雪山来客 发表于 2014/7/26 17:33:39

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刘渡舟:学习《伤寒论》厥阴病篇的一点体会 by 刘渡舟2014-07-26 中医书友会
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作者/刘渡舟 ⊙ 编辑/司鹏飞
编者按:  《伤寒论》厥阴病篇内容繁杂,向来为历代医家争讼不休,更被陆渊雷称为“千古疑案”。小编今天特意整理了肖相如老师对于厥阴病篇的不同解读(点底部阅读原文),以飨读者。
学习《伤寒论》厥阴病篇的一点体会
《伤寒论》的厥阴病篇历来被医家们所重视,但在认识上还存在一些分歧,所以,它是有争议的一篇。为共同研究起见,谈一谈我们对《伤寒论》厥阴病篇的一点肤浅体会,其中错误的地方希望同道们批评指正。
六经为病的提纲证各有自己的特点,而厥阴病的特点是“消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蚘,下之,利不止”。所以,它和其他五经的提纲证则截然不同。
对这条的解释,注家见解不一,有说是热证的,也有说是寒证的。说热证的有成无己,他说:“邪传厥阴,则热已深也。邪自太阳传至太阴,则腹满而嗌干,未成渴也。邪至少阴者,口燥舌干而渴,未成消也,至厥阴成消渴者,热甚能消故也……此热在厥阴也。”
说寒证的有钱天来,他说:“邪入厥阴,则阴邪自下迫阳于上,故气上撞心,心中疼热而消渴也。消渴者,饮水多而渴不止也。阴中之阳,受迫而在上,故消渴而胃觉饥,然终是阴邪,所以不欲食。客热尚不杀谷,况阴邪乎?”
除上述认为热证、寒证以外,还有认为厥阴病是阴阳混淆、寒热错杂证的。例如,舒驰远的见解就是这样,他说:“按此条,阴阳错杂之证也。消渴者,膈有热也。厥阴邪气上逆,故上撞心;疼热者,热甚也,心中疼热,阳热在上也。饥而不欲食者,阴寒在胃也。强与之食,亦不能纳,必与饥蚘俱出,故食则吐蚘也。此证上热下寒,若因上热误下之,则上热未必即去,而下寒必更加甚,故利不止也。”
以上的热、寒、寒热错杂三种意见,究以何者为是?我认为舒驰远的阴阳错杂的说法是比较正确的,而成氏、钱氏的单热、单寒的说法,就值得商榷了。
为什么这样说呢?这是因为厥阴病的特点和少阴病不一样,如果把厥阴说成或寒或热的一个侧面,那就和少阴病的寒化证、热化证相等同,也就无法反映厥阴病的特点,则有失六经分证的基本意义。
况且,中医学是以朴素辩证法思想作为说理工具的,而中医学能够反映客观的证候,能够反映证候的本来面目,就在于它的阴阳辨证方法的正确。
就以厥阴而言,大家知道,它是三阴经最末的一个,《素问·至真要大论》说:“厥阴何也?岐伯曰:两阴交尽也。”可见厥阴的“厥”字,是有极尽的意思在内的。
这一名称表示了病至厥阴,是阴寒到了极点,而阳气也到了极衰的地步,然而,事物到了“极”,就会发生由量变到质变的突变,也叫“物极必反”,或者叫“物穷必变”。所以,“极”是事物变化的内在条件,如果不认识这点,就谈不上中医阴阳学说的完整性。
为此,我们认为厥阴病应该是在它的阴寒之极的时候,则阴寒开始走向了衰退,而阳气则相反地由衰转复。因为阳气一直处在阴寒压抑之下,所以,当阴寒由盛转衰的时刻,阳气的来复也必然很强。反映在症状上的“气上撞心,心中疼热”等就是一种“郁极乃发”的阳复现象。
但此时的厥阴之寒,犹未从人体完全消除,所以同时又有饥不欲食,食则吐蚘等的寒证出现。由此而论,厥阴之热是来自肝胆的风木相火的上冲,厥阴之寒则是由于脾胃的阳衰和阴寒的不化。所以,这个病是肝胆热而脾胃寒,从而构成了厥阴为病的特点。
厥阴病既是阴阳错杂,寒热混淆的病变,所以在治疗上必须阴阳兼顾而不能偏于一面。我们说,只有通过实践,才能检验理论的是否可靠,对厥阴病来说,也只有通过治疗实践,才能检验我们对其认识是否正确。
比如,像成无己那样把厥阴病的提纲证认为是热证,那么只有用寒凉药去进行治疗了,但是实践证明,这样做是行不通的。钱塘二张的老师张卿子曾说:“尝见厥阴消渴数证,舌尽红赤,厥冷脉微,渴甚,服白虎黄连等汤皆不救。盖厥阴消渴皆是寒热错杂之邪,非纯阳亢热之证,岂白虎、黄连等汤所能治乎?“
张氏以善治伤寒病而闻名于世,他的话确是临床经验之谈。如果像钱天来那样,把本证误认为是阴寒为主,把上热解为下寒引动阴火上冲所致,认为是真寒假热之证,单纯去用姜、附扶阳救逆之法治之,则必助阳热,耗阴液而使消渴、气冲之证更加剧烈,甚或动其肝血,发生吐衄之变。
由此可知,治疗厥阴的寒热错杂证,不能像太阳之汗,阳明之下,以及太阴、少阴之温补那样简单,而必须阴阳兼顾、寒热两治方为合法。
正因为厥阴病以阴阳错杂、寒热混淆为其特点,所以在本篇列有乌梅丸证、干姜黄芩黄连人参汤证、麻黄升麻汤证,以体现治疗方面的寒热并用的特殊治疗方法。
乌梅丸是治疗厥阴正证的,除上述的提纲证外,而又见胸中时烦、吐蚘、手足厥冷等证;干姜黄芩黄连人参汤是治寒格吐利之证,是因里气虚寒,升降失常,胃气上逆,寒热阻格,而以饮食入口即吐为其证候特点;麻黄升麻汤治误下邪陷,阳郁于上,寒凝于下,阴阳两伤,手足厥逆,泻利不止,咽喉不利,唾脓血等证。
以上三方,虽皆为寒热并用之法,以解阴阳混杂之邪。但乌梅丸治在肝而偏于潜敛;干姜黄芩黄连人参汤治在胃而偏于苦降;麻黄升麻汤治在肺而偏于升透,故三方同中有异,不能等量齐观。
阴阳错杂、寒热混淆之证存在于同一人体之中,它们不可能是静止不动的,而是无时无刻不在不停地运动与变化着的。因此阴阳之间就必然发生此长彼消,此消彼长的变化。为此,继厥阴病阴阳错杂的病理特点之后,必然又会有阴阳消长的机转出现。阴阳消长的病机在证候上的表现则是厥与热的胜复,即通过临床的厥利与热的孰多孰少,而了解阴阳消长的具体情况,这是厥阴病的第二特点。
这里的厥与热,厥是真寒、热是真热,不存在真假格戴的问题,也是其他五经所没有的一种情况。厥与利反映阴寒之盛,阳消阴长;发热则反映阳气之复,阴消阳长。厥利见则热去,热见则厥利去,这种厥热往还,俨然如少阳病的往来寒热一样,亦见肝胆在发病中的近似之处。文中以厥、热时间的孰长孰短来辨正邪消长之势。
如厥、利的时间长而发热的时间短,主阴寒之邪占优势,其病为进;如发热的时间长而厥利的时间短,则阳气必占优势,其病为退。若厥与热时间相等,而不偏长于一方的,是阴阳已达到新的平衡,则病可望愈。
若阴消而阳长,阳复太过时,则可出现热证;阳消而阴长,阴盛太过时,则可出现寒证。凡转化为热证的,若邪热上攻于喉,则生喉痹、发热、汗出;若邪热外泛肌肤时,则可发生痈脓之变;若邪热下迫于肠时,则见下利便脓血等证,这就反映了厥阴阳复之热,每有伤阴血的特点。虽然文中未提出相应的治法,而清热凉血解毒之治,自在言外。
如果阳复不及,阴寒为盛,则可出现内拘急,四肢疼,下利清谷,汗出而厥等寒证,治疗可选用四逆汤或通脉四逆汤破阴回阳,通达内外。
厥阴病的第三个特点,叫做阴阳顺逆。阴阳顺逆是从阴阳错杂和阴阳消长中产生的,是和以上阴阳乖戾的病变分不开的。厥阴病的阴阳顺逆,不外阳复阴退为顺,阴极阳亡为逆;阴阳平衡为顺,阴阳离决为逆;阴阳相接为顺,阴阳气不相顺接为逆。
凡阴阳气不相顺接者,则手足必然发生厥逆,而莫一例外。手足厥冷之证虽一,但寒热虚实则各有不同,今分述如下:
“伤寒脉滑而厥者,里有热也”,此证叫做热厥。热厥是热邪深入,阳遏于里,不能外达,所以厥与热成正比,即“厥深者热也深,厥微者热亦微”之义,其证虽然手足厥冷,但周身或胸腹必然发热,以及伴见口渴饮冷、舌红苔黄、脉滑而数等证。治疗可用白虎汤清热生津和阳,则其厥自回。若不审此,误认为寒,投用姜附等剂,则祸不旋踵。
若里热成实,大便秘结,腹中胀满,疼痛拒按,脉沉按之有力,而手足厥冷不温的,则可选用大柴胡汤或大承气汤,泻热破结通阳,以复其厥。论中有“厥应下之”之语,即指此证而言。
至于寒厥,则与热厥相反,它是阳气衰微,阴寒内盛,阴阳不相顺接而出现手足厥冷之证,同时必伴见下利清谷,畏寒踡卧等证。可选用四逆汤,或通脉四逆汤等回阳救逆。
厥阴病除上述的阴阳错杂、阴阳消长和阴阳顺逆的病机特点外,其中还涉及肝气和肝血的问题,这也是不应忽视的一个方面。
厥阴者,肝也。凡肝之病,无不和它的疏泄不利与推动新陈代谢的功能失常有关,因而厥阴病中,亦可发生六腑气机不畅和升降出入运动失常的病证。
具体地讲,它有呕吐、下利、哕逆等病的特点,如以呕吐论:若厥阴肝胃气寒而浊阴上逆时,则有干呕吐涎沫,巅顶疼痛之证出现,治用吴茱萸汤温寒降逆止呕。
若因厥阴之邪,由阴出阳,而脏邪还腑时,则见呕而发热之证,治用小柴胡汤和解肝胆而调胃止呕,如以下利论,亦有寒利与热利之分:若下利清冷,手足厥冷者,则为寒,治用四逆汤等温里止泻。
若因阳复变热,热迫于肠,则见下利后重,大便带脓血,渴欲饮水等热象,治用白头翁汤清热坚阴而治下利。哕之一证,也有虚实寒热之异,如胃虚寒而哕者,多与汗下伤阳有关;如腑实腹满而哕者,则视其二便,知何部不利,利之则愈。
厥阴主肝,肝体阴而用阳。体阴者,指肝藏血,以血为体也;用阳者,指肝以气为用,而有疏泄之能。因此,厥阴病中,不但叙述了疏泄不利的气证,同时也论述了相应的血证。
如当归四逆汤之治“脉细欲绝”的血虚受寒之手足厥冷;当归四逆加吴茱萸生姜汤之治内有久寒。而皆以当归名汤者,则厥阴多病血证的特点亦卓然可见。至于厥阴热证的唾脓血和下利脓血等证,也都是与肝血有着千丝万缕的联系,凡研究伤寒者,亦不可不知。
总的来说,厥阴病篇是《伤寒论》中比较难懂的一章,由于注家的观点不同,更给后人增添了学习上的困难。本文本着中医传统说法,试图用阴阳错杂,阴阳消长,阴阳顺逆和气血不调这一条主线,将厥阴病篇的整个内容贯穿起来,并力求使用这一观点对本篇的证候表现与病机特点进行分析,从而能使读者在纷乱难懂的条文中,有一个比较可靠的纲领可寻。这样,则便于学习和理解全篇内容,以及指导临床辨证论治的应用。
最后,一言以蔽之曰:厥阴病的阴阳错杂、阳明消长、阴阳顺逆等变化,不过是阴阳矛盾运动中的几个不同的表现形式而已,所以,它不能超出阴阳学说之外,这就是厥阴病的根本。
【本文摘自《刘渡舟医论医话100则》,人民卫生出版社授权中医书友会(微信号zhongyishuyou)发表。尊重知识与劳动,转载请保留版权声明。】
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5950616 发表于 2015/5/31 15:06:51

受教了,谢谢!

mayan2000272 发表于 2015/6/1 16:31:17

学习了,谨受教。

tfsufo 发表于 2022/6/27 18:35:13

中医爱好者表示看懂了

刘长清2020 发表于 2023/6/11 09:10:53

学习了,谢谢啦
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