五运六气诊疗问诊单

出生日期：年、月、日（注明阴历、阳历）（必填） 性别：男、女
　　现居住地：省、市
　　寒热：畏寒、怕热、既怕冷又怕热、忽冷忽热
　　小便：清长、浑浊、频数、短少
　　大便：秘、溏

    身高：

    体重：
　　病情简述：
　　女性患者须注明月经及带下等是否正常。

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