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不寐一证，也属于常见病,普遍存在的病。近些年来在临证实践中不断的发现本病的发病率越来越高，呈上升趋势，请同道们引以关注。究其病因病机不外“肝失疏泄，脾失健运，肾失气化，生化乏源，脏腑紊乱，气血失调，心肾不交”。
不寐有虚实之分，痰瘀之别，从长期的实践中认为虚证多于实证，虚指正气虚，实指邪气盛。在临床上辨证属心阴虚心火盛，便用黄连阿胶汤滋阴降火治疗；辨证属肝阴虚，肝血不足，便用酸枣仁汤滋阴补血治之，辨证属痰火偏盛，则用湿胆汤加栀子、黄芩治疗，瘀血阻滞心脉而致健忘、失眠者则用抵挡汤或血府逐瘀汤治疗。若肝郁化火导致不寐的则用小柴胡加青皮、香附、黄连疏肝清火治之，若中宫失运，升降失职，导致上盛下虚，或肝肾阴阳俱虚，则宜用小建中汤来开发中焦，恢复升降，交通上下，平衡阴阳。或者表虚阴阳不和而致营卫失调的，则用桂枝汤来调理营卫气血。笔者根据个人多年的临证经验体会来探讨导致不寐的几种病机以示同道：
【1】心阴虚、心火旺：
心属火，主血、主神明。即心血充盈才能载气、气血充盈、阴阳谐和，人才能昼精夜寐。若心阴虚，或多思常虑，心情抑郁，或食辛辣肥甘，或寒邪外袭，入里化热，都可导致阴火内生，心火旺盛，便会出现烦躁不宁，夜寐不安，则用黄连阿胶汤滋阴降火治疗。若火盛刑金，煎津为痰，痰火内犯神明，则会出现心悸，烦躁，夜不能寐，便用温胆汤加栀子，丹皮，黄芩，清热除烦化痰治疗。
【2】肝阴虚，肝血不足：
肝属木，藏血，主疏泄，故体阴而用阳，肝与心在生理上为母子关系【木能生火】，所以心主血脉与神明的功能正常与否与肝有着密切的关系。五志皆可化火，如肝志为怒，若情志失调，怒伤肝阴，久之可致肝血不足，或脾失健运，生化乏源，土不能荣养肝木，或肾水不足，水不能涵养肝木，均可导致肝阴虚，肝血不足。母病及子，肝阴虚，肝血不足，可导致心阴虚，心血不足，致使神不守舍，魂不归肝，故夜不能寐。其症候表现，心烦不寐，卧起不安，五心烦热，眼目干涩，口咽干燥，尿赤便秘等症。则用酸枣仁汤加减治疗。
【3】脾虚不运，脾胃失调：
脾为后天之本，气血生化之源，因脾为太阴湿土，胃为阳明燥土，燥湿相济，才能生化，故为表里。脾喜燥则升，胃喜润则降，必赖肝的疏泄才能正常升降，因肝体阴而用阳，胃得肝阴则降，脾得肝阳则升，即土得木疏，才能升降不息的运化水谷精微，奉心化血，血能载气，气能生神，则昼精神，夜不能寐。
若脾虚不运，导致肝胃不和，或肝郁而致脾胃不和，胃络通心，胃不和则卧不安。如胃中寒与食积或痰积，则用理中加枳实厚朴消积化痰，如胃中热与食结或大便数日不行，则用调胃承气汤软坚散结，通腹泻实，六腑以通为顺，腑气通则胃和，胃和则神安。
【4】脾肾阳虚，元气不足。
脾胃不仅是机体气血生化的源泉，而且是机体气机升降出入之枢纽，在这个枢纽升降出入的作用下，肝主升发疏泄机体的气机和调节血量，肾主升发蒸腾气化脾胃运化水谷精微，荣养五脏，滋养六腑、濡润四肢百骸，五官九窍。脾气散精，上归于肺，水精四布，五津并行，通调三焦水道，下疏膀胱，行秋冬之令。内经云：“地气上升为云，天气下降为雨，雨出地气，云出天气”。肝脾肾三脏之气上升，心肺胃三脏之气才得以下降，水火互济，金水相生，相互气化，升降不息，疾病不生，人才有生机。
肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，若先天禀赋不足，或其他脏腑发生病变，久病穷必及肾，肾精被夺，肾阳亦虚，命火式微，何能蒸腾气化脾胃呢？肾阳虚导致了脾阳虚，脾肾两脏阳虚。肾与心同属少阴，从经络上讲，足太阳膀胱经，属膀胱、络肾，故肾与膀胱相为表里，由于肾为寒水之脏，因此足太阳膀胱经为寒水之经。足太阳膀胱经挟督脉下行于人体背部的两侧交足小指外侧的至阴穴，由于心为君火，火为阳，人体的背部亦属阳，故背为阳中之太阳心也，这就不难看出肾与心再经络上的相互络属。
肾属水，心属火，水升火降相互气化，营卫和调则夜能安寐也，若水亏不能济火，相互失于气化，则心烦不能寐也，故用黄连阿胶汤滋水降火则可治疗。若肾阳虚不能气化，则心阳亦虚，卫属于阳，阳虚，卫气亦虚，卫阳虚不得入于营阴，故夜不成寐也，则用自拟的“扶阳益元汤调理阴阳则可治疗”。
方药组成：生口芪30g 桂枝15g 麦冬15g 炙草12g 白芍30g 炒白术24g 研五味子20g 党参15g 怀牛膝20g 当归24g 破故纸30g 九地30g 芡实30g 枸杞20g 鹿胶10g另冲 研炒枣仁30g 川芎15g 生姜15g 大枣15个切 若元气虚甚加仙茅20g 菟丝子20g 胃不和加姜半夏20g 知犯何逆，随证用药。
方中黄芪、白术温补脾土以升脾气，党参、麦冬以益气生阴，用五味子补心安神以除烦，敛肺平木以生水，桂枝、炙草、生姜辛甘以化生阳气合白芍外和卫气，内调营血，营卫和谐，气血调畅，阴阳自和病自愈。用故纸、芡实、仙茅、鹿胶温补肾阳，以生肾气，但是 补阳必于阴中求阳，所以在补阳的基础上增入九地、枸杞、当归、枣仁、川芎，大枣补血养阴，以使阴生阳长。用怀牛膝下行补益肝肾，以防补中生滞，诸药共凑扶阳益元生营卫，阴阳和谐病自愈。脑为元神之府，心为虚灵之脏，必得清阳之气的滋养，才能达到昼则精神，夜则安寐。若元气不足，清阳之气不能上升滋养心脑，气不足如何化精生血？心脑得不到精血的充实供养，则昼无精神，夜不能安卧，虚烦不寐之证作也。或元气亏虚，阴火乘元气亏虚而上冲，扰乱神舍而不寐。治疗上亦可用补中益气汤加知母、黄柏补益元气，潜降阴火，则神舍清，寐能安。
【5】心阳不足，水气凌心：
心于脾乃母子关系，脾胃的生化要靠心阳来气化，才能制约和运行水湿，而水不至于泛滥。若心火衰不能生脾土，脾土衰不能运水归三焦水道，则上犯凌心，阻遏心阳导致“咳逆倚息，，短气不得卧，不能眠”。水饮侵脾，则中气不足而少气，肌肉湿胜而身重，水饮犯肾，肾气不化，脐下冲逆而悸动不安，故不能寐。在治疗上，水气凌心，阻遏心阳，而致咳逆倚息，短气不得卧不得眠者，就用小青龙汤温化水饮，外解表寒。若水气侵脾，致中气不足，少气身重不能眠者，则用苓桂术甘汤加减健脾气化利水。若水饮犯肾，肾气不化，而致脐下冲逆悸动不能安寐者，便用茯苓桂枝甘草大枣汤加减治疗脐下冲逆悸动的不寐证。素问，逆调论曰：“诸水病者，不得卧，卧则惊，惊则咳甚也”。即用半夏加茯苓汤化其水饮。汉张仲景在巨著伤寒杂病论中继承和发展了内经的理论，对水饮导致不得卧，不得眠，结合自己的实践论述颇详，由于篇幅，在这里就不多赘述了。
【6】营卫不和，调理营卫：
素问阴阳应象大论曰：“阴在内阳之守也。阳在外，阴之使也”。阴即营血也，行于脉中，（在内）卫即卫气也行于脉外，守护营阴，卫气在外，不仅能够抵御外邪的侵袭，而且还能推动营血在脉中的正常运行不致外泄而伤正气。
营卫出于中焦，上归于肺，循行始于手太阴肺，故有肺朝百脉之说，终于足厥阴肝脉，昼行25度，夜行25度，昼夜共行50度而复大会，循环无端，运行不息。
阴阳调和则人无病，阴阳不和则营卫俱病，在伤寒论太阳篇中仲师运用桂枝汤调理阴阳不和、营弱卫强的自汗恶风证，比比皆是。既然桂枝汤是调和营卫阴阳不和的群方之冠，那么不寐证的病因病机亦属于阴阳不调，营卫不和，阴弱不能敛阳，卫虚不能入营的证机。仲师虽然没点明桂枝汤能治疗不寐证，但学习伤寒论关键在于医者有没有悟性？如有的条文有证有方，但无脉，就是要让学者悟该证，用该方，应出现什么脉象？有的条文有证有脉但无方，就是要让学者按此证脉该用何方？所以说学习经典不能死于句下。
就病常自汗出一证而致不寐是卫气不共荣气谐和故尔，以荣行脉中，卫行脉外，故用桂枝汤复发其汗，荣卫和则愈。下面就桂枝汤组方用药，谈点个人肤浅认识:
组方：桂枝12g 白芍12g 炙草6g 生姜12g 大枣12个切。方解：方中桂枝辛甘温、与等量、苦酸微寒的白芍相伍，一温一寒、一散一收、一阴一阳相配，相反相成来调理营卫不和。桂枝与炙草相合，辛甘以化生阳气，阳当上升，向外，以充实卫阳使之入阴，白芍与炙草相伍，酸甘以化生营阴使之和阳，生姜外助桂枝以实卫，内入胃腑以和阳；大枣内助白芍以和营，益气化血生脾阴。因营卫生于脾胃，脾胃调和，营卫和谐，阴阳自和，病必自愈。
下面例举一案，请同道赐教：李某、女、27岁、职工、患不寐证约七载也，遍求医用药无效，07年3月来我室就诊，患者面色无华，头发枯蒿，舌质淡，边有齿印，无苔，口淡无味，食欲差，打嗝，脘胀，夜不能寐，小便失禁，大便秘，易发感冒，高热，平时不是咽喉痛，便是口舌生疮，或某部生疖子，手足常逆冷，夜间五心烦热，六脉微弱似无。诊断为脾肾阳虚，元气不足，虽发热自汗，非真热也，乃内有真寒，格阳于外，故发热，阳虚不能固表，阴虚不能内守，故汗出，五心烦热。元气不足，正气亏损，则阴火上乘阳位，故咽喉疼痛，口舌生疮，甚或它处长疖子。脾胃气虚，生化无源，血气不能上荣于发，故头发枯蒿，掉发不止，气血不能上荣于面，故面色暗淡无华，唇白、舌质淡、无苔、口淡无味、纳差。中阳虚，升降失调，寒气上冲故呃逆，浊阴不降则腹胀，肾司二便，肾阳虚气化无权，故小便多，大便秘。邪之所凑，其气必虚，由于正气不足，抗邪无力，故常外感，寒邪入里化热，故高热，手足白天逆冷，夜间发热，是阴阳不相顺接。
由于脾肾阳虚，气化无力，化源不足，下不能养肝藏血，上不能奉心化血，心血不足神不守，肝血不足魂飞扬，神魂浮荡，故夜不寐，昼不精，经血稀少，诸证逢生。治疗上先开发中焦之化源，滋生气血，荣养气化脏腑，待元气恢复，继疗它病。方用黄芪建中汤出入化裁：方药：生口芪30g 沙参20g 桂枝15g 白芍30g 炙草15g 生姜15g 饴糖30g 大枣15个切 半夏20g 厚朴20g 首乌24g 破故纸24g 研炒枣仁30g 当归24g 丹参18g 川芎15g 每日一剂，煎三服，10剂后呃逆、腹胀基本消失，饮食又增，精神稍加，发热自汗稍好，但眠睡，不足三小时，夜间小便多，烦热仍旧。在原方基础上去厚朴、半夏加生龙牡各30g 锁阳子20g 生芡实30g 又服10剂夜寐略好，小便有减，烦热有所缓解。接着在调理后天脾胃的基础上大补肝肾。与此同时，加针刺三里、太冲、三阴交、血海、太溪等穴，直到今年5月中旬，七年之久的顽疾，终于病告痊愈。治疗该病本着金匮“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”的宗旨，一步一步的终于克敌制胜。
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发表于 2013/7/27 14:38:32