伤寒初学锦囊集——之三——非典型性伤寒

继续在俺这一亩三分自留地上刨刨，看看还能刨出啥宝贝疙瘩来。

 

再回顾复习一下前面两个日志曾提到了《伤寒论》前面五条经文的内容：

 

　　1、太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。

　　2、太阳病，发热汗出，恶风，脉缓者，名为中风。

　　3、太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。

　　4、伤寒一日，太阳受之，脉若静者，一为不传，颇欲吐，若躁烦脉数急者，为传也。

　　5、伤寒二、三日，阳明少阳证不见者，为不传也。

 

这第一条是太阳病的总纲，进而在2、3条将太阳病细分成两种类型，第一种简称“中风”，全称应当是“太阳中风表虚证”，即桂枝证。在太阳证共同的“脉浮、头痛、颈项僵直”症状之上，还得具备“汗出”的不共特征。

 

第二种简称“伤寒”，全称是“太阳中寒表实证”，即麻黄证。这时从脉象看是“浮紧”。“浮”，意味着病在表，“紧”，意味着肌表腠理毛窍处于紧缩的状态，一般将其称为“风寒束表”，风寒被关闭在毛窍里面了。患者一开始自我感受就是非常冷，但其实体温已经在急剧升高，即“发烧”了。由于毛孔紧闭，故未能出汗。麻黄证与桂枝证的根本区别，就在于“汗未出”。

 

其实这两种证，患者都是感受了风寒，只是两者所感受风与寒的比例不同。前者以风为主，后者以寒为主。所以前者以发汗解表之缓剂——桂枝汤，缓缓发汗驱寒，调和营卫。后者以发汗解表之峻剂——麻黄汤，强行打开毛窍，达到发汗驱寒解表的目的。这两者是绝对不能弄错了的。

 

上面的第4、5条，指出了外邪向人体深层进入时，可能的方向：阳明胃经和少阳胆经。并给出了太阳阳明合病时，及少阳胆经受邪时的对策——葛根汤、葛根加半夏汤、小柴胡汤。

 

从俺的临床经验看，一般还是以麻黄证为最多。只要断证无误，都是一剂搞定。一般说法，“一剂知，二剂已”，谁知这“二剂”都是多余的了。

 

治疗最初之伤寒证——桂枝证和麻黄证，服用桂枝汤和麻黄汤，是唯一正确的选择，不存在任何的第二种可能性！！！这看似简单的两道方子里，其实蕴藏着极其深刻的天机，那都不是几句话所能说得清的！

 

世俗认为，中医慢，西医快。有谁知真正中医的经方治疗伤寒，远远比西医快，而且彻底！

 

《伤寒论》在极其简略的五段文字里，已经将风寒外邪入侵人体三阳经的途径与过程活生生地描绘刻划出来了。俺老祖宗1800年前已经将这件事情做得淋漓尽致、完美无缺，而他西医做得到吗？“科学的西医”花费了无数的人力物力，在研究伤风感冒，至今一无所获。

 

亘古不变，放之四海而皆准的《伤寒论》，是治疗伤寒类疾病的唯一真理！

 

 

【非典型性伤寒案例一】

 

上面的几种伤寒病证，特点是其症状都是非常地典型，相互之间是不会混淆的。但做临床的时间长了，慢慢就发现了，又有一些患者，单单用桂枝证套不上，单单用麻黄证还是套不上，两面都不靠谱。而从脉象看，既不是“紧”，也不是“缓”的那种。又以“出汗”来划分，又好像是出过了一点点汗，但是出汗也不是说十分地明显，这就感到很是纳闷！斟酌再三，突发奇想，眉头一皱，计上心来！决定将麻黄汤与桂枝汤两个方子“勾兑”着用，试试看。这一试，还真灵。

 

后来再回头翻阅《伤寒论》，真的还就发现了一个“桂枝麻黄各半汤”！

 

嘿嘿！歪打正着！结果就发现了《伤寒论》里面的“非典型性伤寒”的这样一个大大的系列：

 

见《伤寒论》经文的第23条：

 

23、太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也，脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。（这个是《伤寒论》中的第六道方子）：

 

6、桂枝麻黄各半汤方

 

　　桂枝一两十六铢（去皮）　芍药　生姜（切）　甘草（炙）　麻黄（去节）各一两　大枣四枚（擘）杏仁二十四枚（汤浸，去皮尖）

 

　　上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫；内诸药，煮取一升八合，去滓，温服六合。本云：桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合。顿服。将息如上法。

 

后来在网上看到了郝万山教授讲解的《伤寒论》中也说到了这个事情：

 

 

【有汗的用桂枝汤，不可以用麻黄汤。有汗不可用麻黄，无汗用麻黄汤，不可以用桂枝汤，无汗不可用桂枝，似乎中风和伤寒之间，桂枝汤和麻黄汤之间有明显的界限可分，而不可以混淆。

 

可是当我们在临床上遇到另外一种情况，这个病的病程时间已经很长了，营卫之气已经有所不足，而在表又有轻度的寒邪闭郁，你说这个时候用麻黄汤吧，营卫之气已经有所不足，而闭郁的这种邪气又不太重，用麻黄汤觉得发汗太过头。用桂枝汤吧，桂枝汤是个辛甘温的方剂，发汗力弱，又怕不能够把在表的闭郁的寒邪发越出去，所以单用桂枝汤也不合适，单用麻黄汤也不合适，因此张仲景就创立了麻桂合方，像桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤，桂枝二越婢一汤这三张方子，前两个纯粹是麻黄汤和桂枝汤的合方，用于表有小寒不解，营卫之气已经有所不足，而后一个方子是表有小寒不解，内有阳郁化热，证候又不如大青龙汤证那样严重。这三张方子我们后世医家把它叫做小汗方。这都属于太阳表证的范畴。】

 

这件事情告诉了我，学习《伤寒论》，必须得经过了“学经典，做临床”，再“做临床，学经典”的若干次反复不断地循环，才能不断地发现《伤寒论》中的妙处，从而将《伤寒论》从死的条文，化成了活生生的，活在生活中的《伤寒论》，活在心中的《伤寒论》！

 

清·尤怡（字在泾）所著的《伤寒贯珠集》中说，麻黄汤针对伤寒风寒束表证（实证），属于攻法。桂枝证针对伤寒汗已泄的虚证，属于补法。而桂枝麻黄各半汤，针对微微出过了汗，汗出不彻，介于半虚半实之间的情况，就用它攻补兼施。我们了解一下这个解释也很好。

 

 

【非典型性伤寒案例二】

 

上面说的是介于桂枝汤和麻黄汤的，非典型性伤寒的临床情况。下面介绍一下非典型性伤寒中的属于麻黄汤中间的类型。就是会出现某一些患者，其某一个症状会特别明显，而又没有其它的明显的症状的情况。

 

在某年春节前后，高原的某寺院里，我的一个藏族老朋友，也是一位常住的老修行人，到我的茅棚来告诉我说，他的一个邻居，已经头痛了很长的时间，从前一年的闭关前（约10月底）开始，经过了一个冬天，现在头痛还是很厉害，要我去看看。见到这个患者，我当然首先想到他是否属于某一种类型伤寒的病。于是我就问他，在发生头痛之前，是否受到过风寒？他就说，是的是的，去年10月中旬在高山顶上从事某一个修炼项目时，给风寒吹着了，后来就一直头痛。但也也没有发烧等等症状。

 

于是我就考虑，头痛是麻黄证的一个典型症状，而且没有出汗，那就用麻黄汤给他试试看。给他抓药后，告诉他说，这个药只能熬两次就没用了。过了几天回访他。他说吃了两次后，头就完全不痛了，但他还是将药熬了6-7次都喝了，到最后将药渣渣还全部吃了下去！

 

真的令人不可思议！生活在高原缺医少药的深山里面的藏族同胞，竟然对中药如此地敬畏！而我们大汉民族自己又怎样呢？到处都是在乱买药，乱开药、乱吃药、乱扔药，还什么炒作中药，一点点敬畏心都没有，所以中医药就在汉地不灵了！这又该怪谁呢？

 

【非典型性伤寒案例三】

 

某高原男居士，40余岁，全家迁居高原寺院修行。某年春，其妻儿均到成都去看病，剩下他一个人还在高原。他打算将一家人的居所搬迁到一个新居，搬迁工作进行了几天后，他突然病倒。第二天找到了我，说：“昨天晚上喘气喘得非常非常厉害，几乎都要喘不过来气了！急忙祈祷观世音菩萨，可就连菩萨的圣号都念不下来了。不知是什么病，请你给看看吧。”我就问他：“最近可感冒过没有？”答：“没有明显的感冒过呀！”问：“那其它还有啥不好？”答：“想呕吐，想吐得厉害。”问：“那脖子呢？”答：“不舒服，觉得有点僵。”“那就对了，你肯定是受寒了，吃个麻黄汤吧！”

 

对于他想呕吐的症状，我当时分析，觉得可能是春天肝气旺，肝气犯脾造成了向上嗝逆的症状，所以还给他配了舒肝丸和六君子两种成药，当夜无事。第二天早晨一醒来，我就觉得我的诊断可能有错。他患的是麻黄证系列中的那个重证，葛根加半夏汤证，那也会引起强烈的嗝逆。于是就赶快上他的居所去回访，问他昨夜怎样了？他说一点也不喘了，但是还是有嗝逆的症状，但就已经觉得好得多了。我说，哈哈！昨天我断证半对半错，所以就给你少抓了两味药。他说：“对了一半，好了一半！也还感觉不错呢！”我今天再给你抓上一副“完整版”，这就给他抓了“葛根加半夏汤”：

 

葛根四两　麻黄三两（去节）　甘草二两（炙）　芍药二两　桂枝二两（去皮）　生姜二两（切）半夏半升（洗）　大枣十二枚（擘）（按：一两合现代剂量3克折算。）

 

这道方子，其实就是桂枝麻黄各半汤，去杏仁，加葛根、半夏。葛根是胃经专药，半夏止呕逆。再去掉杏仁这个肺经的专药，以引导药力进入阳明胃经这个“门牌号”！

 

回来再看《伤寒论》相关条文：

 

3、太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。

 

35、太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。

 

这第3条说，太阳伤寒的麻黄证，可以有“呕逆”的症状，而第35条又说，麻黄证也还可以有“喘”的症状。但是麻黄证中的“呕逆”是轻度的，而葛根加半夏汤中的“呕逆”，是比较强烈的。而且，第一次给他服用了麻黄汤后，喘的症状已经全部消失，而“呕逆”的症状还在，如果仅仅是麻黄证，用药后喘与呕逆两个症状应当同时消失，但是还保留了一个“呕逆”的症状在，故断作“葛根加半夏汤”应当正确无误！

 

再过一天回访，患者一切恢复正常！所以第二次的诊断应当是一个正确无误的诊断。我将我诊断的过程也向患者叙述了一番，他说，没关系，没关系！对了一半，治好了一个最要命的喘气，就让我心定下来了。不然还真的要了我的命！

 

这次的临床机会，让我认识到了《伤寒论》中的“葛根加半夏汤”的神奇！

 

嘿嘿！这话还不得不再说回来：

 

“伤寒越读越有味，经方越用越神奇！”

 

一个半吊子民间中医，就是这样老老实实地一个回合一个回合的临床实战中，逐步地成长起来，同时也品味着《伤寒论》的神奇！深深地感念着炎黄老祖宗的伟大！

 

后来，玩伤寒玩的时间长了，才知道，典型性的伤寒病，仅仅是伤寒并的一小部分，多数的伤寒病是属于非典型性的伤寒病，但只有将典型的先玩转了，才能进而对治非典型的那些伤寒病，最后才能进入到游刃有余的程度。伤寒的领域，天高海阔，哥们弟兄，一起努力吧！

 

【非典型性伤寒案例四】

这个伤寒病，最怕的两字就是“疑似”！做临床时，看来看去，觉得患者的病好像都差不多。再回头看《伤寒论》的条文，也都是大同小异。真的不知如何对号入座呢！相信伤寒初学者，都会有类似的过程。下面再举一例，是录自于郝万山教授讲《伤寒论》的案例，就借花献佛了：

 

【桂枝汤的第二个适应证就是指，凡是太阳病，不管是已经治疗过，还是没有治疗过，只要是见到了头痛，发热，汗出，恶风寒的，你就统统的用桂枝汤。

 

那么大家说了，这些症状不就是太阳中风证吗？我们看13条，描述的就是这样的一个证候，打开讲义的第16页，原文第13条，“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之”。

 

一般在解释这一条的时候是说，张仲景又重新补充了太阳中风证的临床表现，强调了太阳中风证应当用桂枝汤来治疗。每当我们读到这里的时候，我总在想一个问题，想一个什么问题呢？张仲景那个时候写书所用的工具，是竹板、木板，他写书所用的工具，不像我们现在这样方便，所以他常常惜墨如金，用的文字是越简练越好，那么第12条刚刚写完了，太阳中风证主治用桂枝汤，第13条再重复一个太阳中风证，他会这样做吗？我就常常这样想。

 

有一天，我在门诊，来了一个小伙子感冒发烧看病，正好我带的同学呢，都是我们本科班二年级正在学《伤寒论》的同学。这个小伙子说，昨天晚上下雨，我从单位回家的时候也没有带雨衣，就淋湿了，我想我身体挺壮的，不怕雨淋吧。没想到回到家里就自己洗了洗就开始睡觉了。睡到半夜的样子，全身冷啊，冷得直打哆嗦，然后打喷嚏，鼻流清鼻涕，身上痛，头痛，随后就发烧，一试表（体温）39.5°，这已经是后半夜了，自己从抽屉找了一片解热镇痛药，他也没说清楚是什么药，反正是解热的退烧的西药，吃了一片也没有出汗，又吃了一片，出了一些汗。第二天早上一起来，头还是痛，身上还是痛，活动活动，喝了一些热粥，身上还是出了一些汗，但是体温呢，38°左右，一上班就到你们这儿来了。

他把这个病（情）讲完之后，我们有的同学说，这是典型的太阳伤寒表实症，因为什么呢？昨天晚上起病之初，先有的寒战，直打哆嗦，后有的发热，而且在寒战发热之后，身上一点儿汗也没有，一直吃了两片退烧药，稍稍出了点汗，这是个太阳寒证，到现在他还有头痛，他还有全身的疼痛。另外一部分同学说，你今天早上怎么来的？小伙子说，我挤公共汽车来的，那你出汗了没有？他说我早上喝热粥的时候出了点汗，这一挤公共汽车又出汗了，现在身上又没汗了。

 

这一拔同学说，你看看，他现在有头痛，有发烧，有汗出，是太阳中风证。这两组同学就争持不休。争持不下的时候，我这个时候突然想到了第13条，张仲景说，“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之”。那么这个小伙子呢，有没有头痛呢？有；有没有发烧呢？有；有没有汗出呢？稍稍动一动有汗出；有没有怕冷呢？他现在还是在怕冷。正好符合第13条的这个症状嘛，所以我突然觉得第13条是不必要去辨具体是中风还是伤寒。你说这个小伙子，你给他辨成中风证吗？他起病之初确实先有寒战，而以后见到发热，一点汗都没有，头痛，全身疼痛，就是个比较典型的太阳伤寒证候。可是，现在呢，他吃了西药退烧药以后，你再说他是典型的太阳伤寒表实症，那就不大合适了。因为他一活动就有汗出，可是你要诊断是太阳中风证吗？他起病又不是典型的太阳中风，所以对于这种情况，就适合第13条的这种状况，就是对症状用方。

 

凡是太阳病，不管经过治疗还是没有经过治疗，不管原来是中风还是伤寒，只要现在症状见到了头痛，发热，汗出，怕冷的，见到这四个症状，你对着这个症状用桂枝汤就可以了。这不是对第12条太阳中风证的重复，而实际上是扩大了桂枝汤的适应范围。它和第12条一样吗？不一样。第12条就是典型的太阳病的中风证，用桂枝汤，那是桂枝汤的适应证之一。而第13条，它扩大了桂枝汤的使用范围。不管这个病原来是中风还是伤寒，经过治疗还是没有经过治疗，现在不大好确诊是中风还是伤寒，只要对着这四个症状，头痛，发热，汗出，怕冷，你就用桂枝汤。这叫“抓主症，对症用方”。我写的不是证候的证而是症状的症。第12条太阳中风，那是既辨病又辨证。第13条只是说太阳病，辨病了没有辨证，你对头这四个症状用方就可以了。】

 

大家看看，就算是《伤寒论》的大家，也不是这样一招一式地磨练出来的？

 

宝剑锋从磨砺出，梅花香自苦寒来！来不得半点虚假，抄不得任何捷径！

 

明儿讲伤寒病由太阳膀胱经，传入阴分少阴经的那个传变过程！