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姓名(qq名、网名): 性别: 年龄: 身高: 体重: 婚否: 职业:
一、手淫经历:
从 年开始至 年 月有手淫的习惯,前后有 年。一般一星期手淫 次。现在 (已、仍未)完全戒除。
二、五脏六腑及身体总体情况:
1、身体耐力 (差、好), (容易,不易)疲劳,整天精神 (充足、萎靡不振);
2、记忆力 (差、好、一般),健忘的情况(没有、严重);
3、胸(闷、不闷);腰(疼、不疼),(有、没有)痛点,痛点(固定、不固定);
睡后(多、少)梦,(有、没有、严重)失眠的情况;
4、眼睛(干涩、易疲劳、怕光、正常),分泌物(多、少);
肝功能(有、没有)乙肝(大、小)三阳;(有、没有)胆结石、胆囊炎、胆息肉;
5、脾胃功能(好、差、一般), (能、不能)吃冰冻、寒性的食物,吃冰冻、寒性的食物(容易、不会)腹泻;
6、 (容易、不易)感冒,一年中患感冒约有 次,感冒时发烧的机会 (多、不多),恢复的过程(比较长、一般、短);
慢性咽炎(有、无),平时喉咙(多、少、无)痰,口腔溃疡(多发、少发、偶发);
平时(容易、不易)出汗,稍一运动出汗量(多、不多);
头发和脸(容易油,不油), 脱发现象(严重、一般、正常);
7、身体(怕、不怕)冷,手心、脚心(有、没有)发热的现象;
(有、没有)前列腺症状,尿(有、没有)滴白的现象,尿管(有、没有)痛的现象;(有、没有)精索静脉曲张的现象;
晚上起床小便次数 次(睡前和起床后的不计);大便(便溏不成形、成形);
(有、没有)肾结石、膀胱结石; (有、没有)耳鸣的情况;
平时(有、没有、几乎没有)晨勃,晨勃硬度(强、弱),持续时间(长、短);
性生活(有、无),一星期约有 次,(有、没有)阳痿,(有、没有)早泄;
(有、没有)遗精的现象,一个月约有 次(或一星期约有 次);
三、身体主要不适或存在毛病的描述(综合上面的情况):
四、以前治疗和用药情况(注明治疗的时间长短和用过什么药,吃过多少付药,效果如何等等):
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GMT+8, 2024/5/17 18:43
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