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慢性肾功能衰竭熊某，女，44岁。
一诊：1991年10月26日。
患糖尿病10年、甲亢半年。现以“糖尿病肾病”
年9月27日肾图示双肾功能中度受损）和“周围神经炎”
住某大医院治疗，常规服用门冬氨酸钾镁、速尿、肌醇片、慢心律、吗丁琳、他巴唑、胰岛素及大活络丸等无效，病渐加重，遂邀请我会诊。症见小便闭，非速尿不解，每服速尿次，2小时后可解小便5～6次，停用即尿闭而全身胀痛难忍，面部肿胀，髋、骶、小腹及双大腿内侧痛剧，不能行走，腰胀特甚，得尿则诸痛稍减。头昏、心悸、神疲乏力，身寒肢冷（自云虽盛夏亦须重衣厚袜），不饥，口淡乏味，进食即恶心（每日勉强进食2（）0～250克），口不渴，喜热饮食，大便过去完谷不化而近时干结，非服果导不下。舌红嫩、苔白黄稍腻，脉浮滑数而重按无力。投以自制麻黄五苓汤加味：麻黄10克，杏仁10克，桂枝30克，苍白术各克，茯苓30克，泽泻30克，猪苓30克，木通30克，大腹皮15克，郁李仁30克，王不留行15克，穿山甲15克。
另用红参10克煎汤代茶。
二诊：11月6日。
服上方4剂，停速尿能自解小便，夜尿6次，尿黄尿短尿痛，大便仍结甚，大腿内侧痛减，知饥识味，纳增不恶心，身寒心悸好转。守上方去红参、郁李仁、王不留行、穿山甲，加生大黄10克，车前草30克，瞿麦、滑石各15克。
三诊：11月9日。
服上方3剂，小便频数短少浑浊，昨夜尿7次，量达痰盂，大便软、日二行，全身发胀减轻，但下半身痛又增，脉数，苔白腻。守二诊方加当归15克，赤芍30克，延胡索克，枳壳15克，陈皮15克。
四诊：11月13日。
服上方4剂，停用速尿已18天，‘小便仍频数短少而黄，约每小时1次，每次尿痛持续约10分钟，每日尿量约1大痰盂。大便前日3次稀溏，昨日1次软烂，小便前后及尿时下半身及大腿内侧仍痛，全身胀痛，手指及面部仍微有肿胀，上半身时自汗出，下半身无汗。11月8日肾图示：右肾功能正常，左上尿路排泄延缓。改方用八正散合五苓散加减：木通10克，车前草30克，篇蓄15克，瞿麦15克，滑石15克，生大黄5克，甘草10克，桂枝10克，猪苓克，泽泻10克，茯苓30克，白术10克，黄芪30克，党参克。
五诊：11月16日。
服上方4剂，尿频、尿短、尿痛、身痛、两手发胀均见好转，仍头昏自汗，纳少乏味，大便稀溏色黑日二行，肢冷，舌淡红、苔白腻，脉转沉迟（52次份）、右细弱。守上方去大黄，加重黄芪为60克，桂枝为15克，再加生姜片；红枣5枚。
六诊：12月25日。
服上方38剂，尿逐渐转清长，浮肿消失，尿痛减轻，下半身痛上午明显，下午轻微，形寒改善，知饥识味，纳增，大便成条，近周牙疼口干（自云与吃辣椒有关），昨日肾图示：双肾功能轻度受损。守上方减桂枝为10克，再加葛根30克，升麻15克，桑枝30克，延胡索15克。
七诊：1992年1月22日。
服上方20余剂，病情显著好转，多饮喜冷，但仍小便不畅，腰、骶、腹部、膝弯、腋窝、手指胀痛尚未全除，前半脚板麻木冰凉。改方用补中益气汤合五苓散加味：黄芪克，党参30克，焦白术15克，炙甘草10克，升麻克，柴胡10克，陈皮15克，当归15克，桂枝15克，猪苓克，泽泻30克，滑石15克，茯苓30克，木通15克。
车前草30克，青木香30克。
八诊：3月12日。
服上方40剂，复查双肾功能已正常。诸症基本消失，但仍有轻微腰腿胀痛，脚板麻木、夜间挛急，肢冷，渴喜冷饮，食欲不佳，舌红苔薄黄，脉滑稍数。守上方去猪苓、茯苓、泽泻、滑石、木通、车前、木香，加赤白芍各30克，鸡血藤30克，川牛膝15克，木瓜15克，生苡仁30克，泽兰30克，山楂30克，麦芽30克，六曲10克。
九诊：4月30日。
服上方20剂，前10剂尚好，后10剂又小便不利，浮肿，大便难，肢冷，腰腿胀痛，脚麻，头昏，纳差，脘痞。
改方仍用五苓散加味：桂枝15克，苍白术各15克，茯苓克，泽泻15克，猪苓15克，杏仁15克，郁李仁30克，莱菔子30克，陈皮30克，枳实10克，大腹皮15克，白蔻仁10克，砂仁10克，泽兰30克，生大黄5克，谷麦芽各克。
十诊：6月27日。
服上方50余剂，二便畅利，诸症悉除。
本例病机主要是寒湿郁热闭阻上、中、下三焦，尤其下焦气机，以致二便尤其是小便不通，诸症丛生，故其治法在开上、运中尤其是利下（二便）中始终坚持了麻黄、五苓、八正等方，并收到了预期效果。但在七、八诊时，由于病情显著好转，小便已转清长，但感排尿无力，考虑到本证原属实中兼虚之候，前期邪气盛实，自应以祛邪为先；后期邪气衰退，则当以扶正为先。故改用补中益气汤为主，七诊时合用了五苓散方，尿尚清长；八诊时去掉了五苓散方，小便又不利而浮肿复起，几至反胜为败。幸经九诊时即改投以五苓散加大黄等，连服2个月，才达到了二便畅利，诸症全除的目的。
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发表于 2013/7/22 09:21:44