程门雪先生遗稿之一

仰望杏林

《伤寒辨要》笺记

一、辨六经

    仲师举伤寒而括阴阳，建六经而标病位，其论至简至易，实为前古不刊之训矣。

    徐洄溪曰：欲读《伤寒论》，必先识六经之本证，然后论中所言源流变态、形证色脉、合并疑似、用药加减异同之故，可以晓然，不致眩惑贻误矣。

    物茂仰曰：三阳三阴阳明厥阴之说，与《易》之老阳老阴有别，盖医家一家言也。

    贺屋恭曰：史迁所记，既有六经之目，而与本书所设三阴三阳自别。所谓三阴三阳，因非经名也。《扁仓传》好言藏府，而是书不言之，其立论之意，大有径庭也。太阳少阳太阴少阴之言，始见于《子华子》、《易言》四象，而不分太少阴阳。三阴三阳，他书无所见，是必医家之所立，设以辨病体者也。

    藤本廉曰：三阴三阳之目，何为而设，凡疾病有六等之差，而地位脉证不相同也。

    吉益猷曰：三阴三阳皆因形状所名之病名，而非六经之谓也，故终篇称某病，而无称某经者，可以知矣。

    雉间焕曰：抑古人言称六经，动及阴阳，其志盖始于取譬，则区别其证之目耳。

    浅野徽曰：伤寒所称三阴三阳者，即仲景所以标病位而分阴阳，故亦单称为六部也。后人以为经络，其意不通。朱肱、王好古、陶华辈凿凿费解，多见其违道矣。夫以六经为经络，则《素问》之义，与标病位而分阴阳者，因别也。

雪按：浅田栗园翁曰：三阴三阳，诸家皆主经络藏府，而各有异同，毕竟穿凿拘泥，无效实用，上所录者，即其所著六经考中征引东国诸家所论也。大旨都谓六经是借标病位，不作藏府经络解。复有中西唯忠、山田正珍二家，意亦差同，其说已另录，兹不赘。其大旨均谓《伤寒》六经与《素问》不同，《素问》是言经络，《伤寒》不本《素问》，但假此以分表里之部位，配脉证以为之统名也。山田又曰：以六经立名，犹数家者流，以甲乙为记号耳。东国诸家所言如此，几若一说，余意不然。六经病证表现与《素问》所言藏府经络主病，合者十九，偶有一二未合耳，谓不必拘于藏府经络之说则尚可，谓必尽指藏府经络之说，则矫枉过正矣。余以为言六经诸家说中，祗程应旄《后条辨》赘余数语为最合，最得真理，盖学识经验并到之警语也。其言曰：“《素问》六经，是一病共具之六经，（谓一病传移于六经时，所各具之状态也。）仲景之六经，是异病分布之六经，（谓六经各自为病也。）《素问》是因热病而原及六经，仲景是设六经以尽赅众病。”数语字字金玉，为诸家所远不及，明乎此，则《素问》与《伤寒》之同异处，（《素问·热论》所言六经病证，与伤寒同者甚多也。）可以了然无碍，一以贯之矣。

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二、辨太阳病

    邪盛于表，谓之太阳，盖邪初犯表，正气不畅，屈而为恶寒，激而为发热，使血脉动惕逆行，是以显脉浮、头痛、项强、恶寒、发热等证也。此病大端有二：

    一则其人腠理开疏，邪不内迫，徒泛漫肌肉，故脉浮缓汗出，是如中风，对伤寒紧缩之邪而称，其轻者尔。

    一则腠理紧闭，邪气佛郁，遂迫骨节，故脉浮紧、无汗、骨节烦疼，是为伤寒对中风散漫之邪而称，其重者尔。此即表病之大纲，而桂枝、麻黄之分也。

    雪按：以下遍记太阳篇诸条方治，文多不录，以无精采处也。

雪又按：太阳正病是大青龙汤，人所未晓。以桂枝麻黄证用之，当可以一二剂解，未有变化续起也。大青龙则有麻黄之外证，而内见烦躁，即原文所谓“脉静者不传，颇欲吐，烦躁脉数急，为传也”之传证是已。一起即有传证，知其来势鸱张，方兴未艾，太阳之大小青龙，与少阳之大小柴胡，阳明之大小承气，同为三阳大邪小邪，正病副候之主要方治。人能知此意，则于原文所载，朗若观星，明如印月矣。

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三、辨阳明病

    （外之身热、恶热、潮热，内之腹满、谵语、燥屎），所谓胃家实是也。

    胃热散漫，未结实，脉洪大浮滑，腹满身重，谵语遗尿，为白虎汤。口干舌燥者，为白虎加人参汤。

    胃热结实者三治：

1．胃气不和，恶热心烦，为结实，调胃承气汤。

2．脉滑而疾，谵语发潮热，大便坚，腹大满不通者，小承气汤。（第二条原有“未至燥屎”四字，不妥，故去之。）

3．脉已实大迟，燥屎转结，手足溅然汗出，身重短气，腹满而喘，谵语如见鬼状者，为大承气汤。

    若不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，为胃实之热。其脉弦者，精气尚存，宜下之；若脉微涩，为精气萎缩不振之候，难治。

此皆太阳少阳之邪渐陷于胃者，其证属缓下之治。

    雪按：大承气以下重证，当移于下面正病自发之中为当。

    若目中不了了，睛不和，或汗多，或腹满痛者，剧热迅传，势近危急，与少阴大承气证，同属急下之例。

    雪按：上大承气证下，腹满而喘，谵语如见鬼状，循衣摸床云云，均当移在此下。

    此阳明之正治也。（雪按：此则正阳明病自发重证，与移传燥屎缓下之候大殊，此见与余暗合，故详录之。）

    雪按：至太阳表证未解之桂枝、麻黄汤，胸胁满而呕之小柴胡汤，是太阳阳明并病、少阳阳明并病，先治太少之例也。栀子豉为阳明初治，介于表里之间；猪苓汤非阳明正文，实引证之例，浅田翁谓是阳明之旁证，未尽合也。惟热入血室、热结膀胱、瘀热发黄诸证，乃真阳明旁证耳。至外导诸方，当列之过汗移传燥实之下，盖即缓下之至轻者也。又阳明胃寒诸条，是另言引证，以别于胃家实之阳明病也。此“阳明”二字，但指胃府解，与指胃家实热之阳明病大相悬殊，勿拘泥为一解也。

    纪晓岚曰：乾隆癸丑间，京中疫，以景岳法治，十死八九；以又可法治，亦不甚验。桐城一医以重剂石膏治冯星寔之姬人呼吸将绝，应手辄痊，有一剂用至八两，一人服至四斤者。踵其法者，活人无算。考喜用石膏，重过于明缪仲淳，本非中道。王懋竑《白田集》有石膏论，力辨其非，不知何以取效如此，此亦五运六气适值是年，未可执为通例也。赵藜村治袁仓山阳明经暑疟，以石膏西瓜，见效亦同。

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四、辨少阳病

    热稍去表，而不传里，邪屯巡表里之间，邪气不借物而结，但与正气更互分争，留于胸胁而上薰，为少阳病。唯小柴胡一方正为的对。故以往来寒热，胸胁苦满，默默不欲食，心烦喜呕为本。以口苦咽干目眩为标。其来路必经太阳（为柴胡加桂枝汤，柴桂干姜汤之法所出也）。其去路多归阳明（大柴胡汤、柴胡加芒硝汤之法所由出也）。其服柴胡已渴者为属阳明，无大热而烦躁者，为陷阴位也。

    刘  庭曰：吴又可主疫邪自口鼻入，盖膜原实少阳之部而达原、三消有地方之宜，或验于今。然审其主证，犹不能出大小柴胡之例也。想当其时邪势暴厉，遽犯半表里，遂立此说耳。董氏《南塘感证》引《伤寒心法》称：见今世甚少太阳症，其书适与吴氏时世相近，可以证矣。世有墨守吴氏法，忌用麻桂，视柴胡为余热之治者，故附识于兹。

    雪按：小柴治余热甚佳，大柴则不尔，人未辨别耳，大柴实少阳主方也。

    《苏沈良方》：小柴胡加减条云：元佑二年时行，无少长皆咳，服此（去参、大枣，生姜，加五味子、干姜者）皆愈。当时上壅痰实，只依本方，食后卧时服，甚妙。赤白痢尤效，痢药中无如此妙者，盖痢多因伏暑，此药极解暑毒也。

    雪按：治咳治痢有效，可信，记以备对症之用，唯谓此药极解暑毒，恐未必然耳。

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五、辨太阴病

    感寒邪从里化，胃气屈弱（雪按：是脾寒证也），腹满而吐，食不下，腹痛自利，故理中、四逆温其藏，为的治矣。（雪按：原文明言藏有寒，藏者脾藏，证治俱符。乃东医诸公欲避去藏府经络不言，遂硬指为胃寒，谓藏即指胃也。如直宽士栗《六经析义》即云尔，实亦太过。三阴指藏，三阳指府，斑斑可考，证治都合，何必硬避不言耶。谓不必拘拘于藏府经络之说可也，必谓不关藏府经络，则大谬矣。）《三因方》、《活人书》皆疗本病用理中丸及汤（《阴证略例》亦然），为能得经旨矣。《金鉴》以厚朴生姜半夏人参为本篇治法，此大邪已去，只剩腹满一证者，与本篇胃寒腹满迥异也。（雪按：《金鉴》说不诬，确是太阴病也，祗稍轻耳。大邪虽去，病位不易，安可谓其非太阴耶，此段盖全本之《六经析义》者引其文也。）至阳明中寒诸证，皆转系太阴，可见太阴阳明，殆同其局，（雪按：脾胃同宫，本极有系属者。）而虚实一转，互相变也。

    按本篇曰：下之必胸下结硬，朱肱曰：近人多不识阴证，但见胸膈不快，便投食药，非其治也。大抵阴证由冷物伤脾胃，阴经受之，主胸填满，面唇皆无色泽，手足冷，少情绪，脉沉细。投快利药，胸膈愈不快，或吐而利，一二日遂致不救，盖不知寒中太阴也，近世此证颇多，余与增损理中丸，救活甚多，因拈古人治验于左。

    《外台》崔氏曰：时行四五日，大下后，或不下，皆患心下结满，两胁痞窒，胸中气急，厥逆欲绝，心胸高起，手不可近，不过二三日便死。用泻心、大小陷胸，并不得疗，此下后虚逆，气已不理，毒复上攻，毒气相搏，结于胸中，纵不下者毒已入胃，胃中不通，复搏于气，故致此病。当先理其气，次下诸疾，与增损理中丸。又曰：用此效的神速，下咽则折，不过六七丸，胸中豁然矣，药之速无如此者。然渴者当加栝蒌，下利者当加牡蛎，不渴不下则除之，于时枳实乃为之贵，疗气理结，重过理中丸。然干姜性热，故减其分，茯苓通津，栝蒌除渴，牡蛎止利，谨审其宜，无不得矣。（以下验案数则，不录）此行功自叙也。余以此丸与枳术汤兼服，理无不验，可以征焉。（雪按：理中治痞，盖本之论中桂枝加人参汤而加减者，加栝蒌牡蛎法，亦出小柴方后加减例中，盖仍由《伤寒论》中悟出者焉。百变不离其中，此仲师所以复绝千古也欤。）

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六、辨少阴病

    雪按：浅田宗伯少阴门无精义，惟附录尚可取耳。药就所记，参诸家而详为分析之。少阴以但欲寐、恶寒自利、脉细沉为候。

1．本经自感表邪，但素阳虚，别无里证者。

    麻黄附子细辛、甘草汤（编者注：指麻黄附子甘草汤）微发汗，温经散邪，治反发热，脉沉无里证者，此是少阴经邪自病。诸家解太阳之表，少阴之里两感者，非也。

    雪按：反发热虽本虚寒，尚有抵抗力也，否则但寒不热矣。

2．深一层，无发热背恶寒，或身体骨节痛，手足寒者，附子汤温阳逐寒。加腹痛下利等里证者，真武汤温阳化水。

3．更进一层，虚寒下利甚，手足厥逆，呕烦，里寒外热，热假寒真者，分二等：其一脉不出，或厥逆无脉；其二脉微欲绝。山田正珍分二法甚佳，今从之：

    白通汤、白通加猪胆汁汤：治寒盛遏阳，厥逆无脉，脉伏不出，自利烦躁等证，是寒闭也。

    四逆汤、通脉四逆汤：治虚寒之甚，脉微欲绝，手足厥逆，反不恶寒，下利清谷，里寒外热等证，是虚寒也。

    又附二法：通脉四逆加猪胆汁汤：治闭脱相兼，症势更重者。吴茱萸汤：治吐利，烦躁欲死，厥冷，厥少相兼者也。

    雪按：吴茱萸重在吐而烦躁欲死，是厥少二阴病也。四逆重在利而厥冷，是少阴病也。一重吐，一重利，为同中之别，此表里纯阴，少阴虚寒治法也。

    至少阴热证三条，最重者一，缓证二，兹列于下：

1．大承气汤：治少阴伏气温毒症，自利清水，色纯青，心下必痛，此少阴伏热，急下存阴之治也。浅田以为阴寒化热，非也。

2．黄连阿胶汤：治心中烦不得卧，是少阴心阴不足，心阳有余之病，多在大病之后。正珍引《外台》治大病差后之文，以证原文二三日以上之误，大有功于本证。盖人皆疑此方此证非二三日所应有，而惜无以证之，得正珍说，乃豁然矣。

3．猪苓汤：治心烦不得眠，咳而呕渴下利，下焦水热相并者。

    雪按：黄连阿胶汤育阴清热，猪苓汤育阴利水，治心烦不得眠同，而兼证相异者也。又少阴本但欲寐为主证，此即心烦不得眠为要点，是正相对举，可资研究者也。此二条皆缓证，与虚寒实热急证重证，远相异也。至四逆散是厥阴少阳相错之治，谓少阴病极不合，“其冒首”三字．必误不疑。又若桃花汤虽唯忠发明，是真武汤证服后不效，继见便脓血者之治方。以日数见证等为言，似甚有理，然终觉牵合，不似仲师原法之率真简白，余谓桃花汤之治虚寒下利便脓血，与白头翁之治热利下重口渴，赤石脂禹余粮汤之治下焦滑脱下利，原不必限定厥阴少阴证也。一是肠寒，一是肠热，一是肠滑不收，同为下利对证治疗之妙法。所云伤寒转杂病，坏症者是也，必斤斤于厥阴少阴云云，反失活泼用方之妙矣。其他咽痛咽疮诸方，不过少阴治标之药耳，浅田言是。正珍谓是叔和掺入，原非属少阴原文，尤爽绝也。瓜蒂散以证相似对示之条，原非本门所有，更不论焉。少阴厥阴门中，因类证辨异之故，所收非本门应有条甚多，后人每作本门病解之，大误也。至本门应有之文，又多散见太阳三篇之内，须意会收辑之，以便归纳而分析焉。

    荻野元凯曰：天明间，瘟疫流行，其证似胃实，而微见阴状，殆与岭南瘴疟类，医用大黄则死，用附子则生。尔后年年所行疫证颇同，多用附子以免危，其以大黄治者十不过二三也。

梯谦曰：天保间，凡疫汛滥，阖门伏枕，大率上盈下虚，及少阴证。当时遵用古方者，专为汗下，或主吴氏《疫论》，荐投駃药，而不顾正气之亏，故服大黄死者十居其九，服附子死者百中一二耳。

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七、辨厥阴病

    盖厥阴者，三阴之极，无有所传，然物极则必变，于是有阴变阳，寒化热之证。（物极必变，阴变阳，寒化热三语，厥阴主旨。）

    雪按：由少阴而厥阴，其极而不变化者，则诚如山田正珍所云：厥阴为至深至急之候，其文虽缺，以意推之，四肢厥逆，烦躁吐利，脉微欲绝等等，固不俟言，当较少阴症为更深急焉。然如篇中所载吴茱萸汤条、四逆汤条、通脉四逆汤条均为少阴篇所固有之证。浅田所谓“治法与少阴极地者无异”是也，然则何必于少阴之外另立厥阴一门哉。知其所重不独在此，而另注目于阴变阳、寒化热之证，此证则厥阴所独。如《素问·热论》：六日厥阴之后渐有来复之机者，则物极必变之理。而厥阴篇中热厥互见诸条所渊源者也。

    又按：先热者后必厥，先厥者后必热，热五日厥亦五日，若厥日少，热日多，为欲愈，则热不退纯从热化，或咽痛，或便脓血，必居其一，此余热蕴留之所致也。若热日少，厥日多，则于病为进，为阳气衰少而有偏，成少阴虚寒厥逆之证之倾向矣。故吾谓厥阴之厥，倘不热而从寒化，则是少阴；倘热胜而从热化，则有向愈之机，转向少阳之机会，原文所谓“厥而发热，下利必自止”，正是阳回胜阴之表示也。山田但知厥阴至深至急一面，而不知另一面实有阴尽阳生之机，故谓厥阴之要文已止，浅田宗伯则知之而未能畅其旨，所论如干姜黄连黄芩人参汤之于吐下，是化热未离于虚寒者也；白头翁汤之于下利渴欲饮水，则已专于热者也，二条尚是厥阴正证。至如小柴胡汤条是呕吐之比较证，栀子豉汤条是烦躁之比较证，小承气是下利之比较证，白虎之热厥条，瓜蒂之寒实厥条，茯苓甘草之心下有水悸厥条，均是因厥一证引为较比者，种种均与厥阴无关，不过以其证相近，列于一处，以资辨列耳。此或后人所排者，非一定原次也。乃浅田均以为寒化热之治法及旁证，岂非大误耶，吾故谓其虽知而未能畅其旨也。

    又按：厥阴消渴，气上撞心一条，直宽士栗以为上热下寒，极合。正珍谓叔和所撰者，非也。乌梅丸主之，厥阴正证也，烦躁有时得食呕吐，吐蛔而厥之蛔厥，亦厥阴正证，乌梅丸所主同也。若藏寒藏厥，脉微肤冷，躁无暂安时者，浅田谓治与少阴无异，则当用四逆白通辈矣。吾谓从躁无暂安时着想，从厥阴藏寒论治，则干呕吐涎沫之吴茱萸汤，大可借用。且少阴病之吐利烦躁欲死者，亦借用此方，则本门之躁无暂安者，不更合耶，当以兼证旁参之。

    三阴皆元气不足，肠胃虚乏，邪气直入，攻夺真元者，故见自利厥逆，脉沉细，呕哕振寒等证，治宜理中、四逆、吴茱萸、白通等，譬飞骑突入重围，使既散之阳复合，以胜阴复阳者也。

    雪按：此但就三阴虚寒一面泛而论之，大概虽尔，非精细辨认也。

    中川故曰：凡每岁自春末至秋初，少阳状者多，此为常。然厥阴状者亦间杂其中，治深以浅，祸不旋踵。又曰：余幼时太阴状者流行，名护屋玄医之徒能治之，大有声誉。其后少阴状者大行，当时余既过冠，故亲疗之。（雪按：此日殆亦少阴状者大行其道之时也，否则，何以人人桂附，乃不为害耶。附记一笑。）然此二者世未有载之书者，故当今虽多有厥阴状者，漫然疗之，无得其治法者也。

    雪按：此说颇新奇，殆即陆九芝所云大司天运气所系之故欤。医家每云见证治证最妙，于此运会推移之说，十九不然，然观今日沪医家之大用桂附，亦殊有效，则此说不为无理，故录以备考。且此以六经治法分属之，似更明白了当。易于仿学者焉。

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八、辨合病

    合者同也，会也，二病三病相混同，谓之合病。盖其初感邪，表里同时受病，故设此目，以为治法之标准也。张介宾曰：今时之病，皆合病并病耳，合并二者治法之紧关，不可不明核，若内外并治，则不止难愈，百坏变出。古人云：发表未除，不可攻里，上盛未除，不可攻下，亦合并之谓也。

    雪按：此说非一定，如经方桂枝人参汤、桂枝大黄汤均表里并治之方也，须审证所要而施，不可一言限定耳。

    又按：三阳合病多是伏邪蕴发热症，如太阳阳明合病，葛根黄芩黄连汤；（而浅田所云：热盛于表，势迫及里，下奔为利，上逆为呕者是也。原文葛根汤是互误，浅田因之，未详审矣。至不下利但呕之葛根加半夏汤证，乃太阳阳明经邪合病轻证，所以示别于必自下利，伏邪蕴发之合病重症也。以二条相连，人多信为一方不疑，不知其大有不同者也。）少阳阳明合病，黄芩汤，（原文是太阳少阳，余早疑是少阳阳明，已见《开美本伤寒》批上）。又阳明少阳合病，大承气汤，均必自下利，均治以苦寒清下之剂。而三阳合病之口不仁，面垢，谵语，遗尿，腹满，身重难转侧，若自汗出者，白虎汤主之，更可见是伏温蕴发，三阳混合之证无疑矣。

    安时云：三阳皆有合病，三阴无合病。刘茝庭曰：三阴病机虽各异，其位相同，此所以无合病。中西深斋曰：三阴不设合并之名，直举其脉证，以具之治法耳。

    雪按：三阴未尝无合病，第温里之药，大概相同，故不举其名，但具之脉证治法中耳。如少阴之吐利，烦躁欲死，则厥少二阴同病也。少阴见厥，十九皆同厥阴。又有阴阳合病者，如下利清谷，里寒外热，身体疼痛，先温其里，乃攻其表，温里四逆，攻表桂枝等条，即是阴阳合病之证也。庞言既非，刘言亦未妥，须辨之。

    雪又按：合病是伏邪各自蕴发，同时而见，其症重剧；并病是一邪转移变化，其症轻减，此合病与并病大异之点。山田诸公但知合病为重，而不解其所以然也，浅田亦然，兹特举之。

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九、辨并病

    张路玉曰：并病者一阳经病未罢，又加一经证见，两经联贯为病也。

    雪按：并病是一邪转移传变，与合病之由蕴伏自发者，大不相同。浅田乃谓合病与并病虽有缓急之别，于其治法，则无有异焉。大谬甚矣。盖由未细审仲师所用合病诸方之故，粗疏之过难辞。

    大法：太阳阳明并病，太阳表证未罢者，当先表后里；太阳证罢，但有阳明证者，始可攻里也。太阳少阳并病，柴胡桂枝汤太少并治。（原文太少并病二条，(l)头顶强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，慎不可发汗，汗则谵语；(2)心下硬，颈项强而眩者，慎勿下之。）

    雪按：不可下，固也，不可汗，汗则谵语，转成胃中燥实，殆指麻黄葛根等大发汗剂而言，若桂枝当不在此例，以桂枝汤不致大出汗，不大出汗，则不致胃燥谵语矣。依太阳阳明并病，先表后里之例，则太少并病，亦当先治太阳，则当用桂枝无疑，今以桂柴各半为治，则最妥当之法矣。

    太阳证罢，但有少阳证者，小柴胡汤和之；少阳阳明并病，先治少阳；（雪按如阳明病胁下硬满，及阳明病胸胁满不去者，均以小柴胡治之是也。烟惟和曰：论中合并之病，阳明多，少阳少，则言阳明病。实则冒首无关系也。）或阳明证多者，则两顾之，而仍以少阳为重，如柴胡加芒硝汤是也。

    雪按：此余节其所言之大概而分析之，得先后之例如上。可见三阳并病，先表后里为必然之理，此就三阳浅深表里见证，而分别论治，固有大用。以现在所见之症，一经单纯者少，转移传并者多，得此大旨，则治无大谬矣。惟合病之旨，深微难解，而症又重剧，较此并病相去霄壤，昔人多以合并并言，岂知其中固远有别耶。余于合病一层，颇多创获，另文详之，此特示意耳。

    辨表热里寒（雪按：浅田此篇无甚发明，且举例亦未清晰妥当，今依其所言，而再为分析之。如下：）

1．表有邪而里寒者，治分二法，其症如外有寒热表证，而里下利清谷者。

    先里后表：例如先服四逆汤治里寒下利清谷，后以桂枝汤治身体疼痛之表，此先里后表之治也。

    表里并治：例如桂枝人参汤一方，中含理中以治下利，桂枝一味，以解表邪，此并治也。

    大概里重于表者，先里后表，如第一例下利是少阴症，故先治里也。第二例下利是太阴症，不若少阴之甚，故可表里并治焉。

2．表热全是假象，里寒却为真寒，因真寒而见假热，如少阴厥阴下利清谷，里寒外热诸条皆是。

    但里无表：例如四逆汤之治内寒外热，下利清谷，通脉四逆汤之治里寒外热亦然，所谓真寒假热，一于救里是也。

    雪按：表热里寒，不出上列二大法，及三种方治。至如桂枝加附子汤、桂枝去芍加附汤等，是表未解而阳已虚，不在此例之中。浅田之言固然，惟桂枝人参汤证，则正是此例中者，乃亦谓在例外，误矣。附子泻心证与表热里寒不合，是寒热错杂之治，不当征引及之也。又首引太阴病脉浮，桂枝汤；少阴病反发热，麻黄附子细辛汤及甘草汤（编者注：指麻黄附子甘草汤）二条，谓是从表治及表里相参之治之例，亦微有不合。二证是阴经本经受邪治法，非表里并病也，惟麻黄附子细辛之治，亦可如桂枝人参汤之例，列在表里并治中乎。则余尚以为不可，盖里寒以自利为主，此无自利也。况原文明谓无里症，不过因阴经受寒，故用温经以散寒耳。当与桂枝加附等汤证，同属例外，乃引为正例，其不当甚矣。此浅田见识所未及，辨认所未真也欤。

    表热里寒，则先里后表。先实里者，恐脱候倏至，邪亦从陷也。里既实，从事于表，亦不为迟。

    雪按：温里之药，且亦兼能散表寒也。

    表热里实，则先表而后里。先攻表者，恐表邪并入，里热壅重也。表已解，从事于里，亦不为迟。设先攻里，则胃空邪乘，为坏病矣。

    雪按：此刘茝庭说也。仲景明律，确如此分别，甚佳。

    畑惟和曰：里寒格阳，虽身有大热，内证口虽干渴，必不喜冷，饮不多；舌虽有黑，苔必滑润；或小水清频，气短懒言，色黯神倦；或错语郑声，或斑如蚊迹，浅红细碎，与紫赤极热者不同，此假斑也；假热之脉必沉细迟弱，或虽浮大紧数，而无力无神。此热在皮肤，寒在脏腑，但使元阳渐复，热必退藏。《外台秘要》曰：阴躁欲坐井中，宜热药，须冷服，热因寒用之法也。

    假热象：大热大渴，舌短舌肿，唇焦齿缝出血，谵语发狂，手足躁扰，捻衣摸床，肌热如蒸如火燎，面目俱赤，烦躁有汗，欲坐卧于水中。

    真寒据：脉七八至，按之则散，或洪而数，弦而大，按之则真虚或全无，舌白苔而滑，或质黑而光润。

    此阳浮于外，阴伏于内，内真寒而外假热，无根之火也。宜用大剂回阳，肾气、参附、四逆之属，冷饮之。虚火归源，诸证自止，此节录李明之说也。

雪按：仲师之言，真寒假热也，必以下利清谷为主候，此真寒之确据也。确据既得，假象可明矣。再以脉之细微欲绝，合之身之大热而手足厥冷，尚何可疑耶。其言简而明，人人可知可举者也。后贤则论过玄奥，甚至谓大便闭结，小便赤涩者，亦有假热象（如畑惟和所云，未录入），即如明之所辨，虽似详备，然均不言下利清谷一主候也。于许多热证证据中，仅凭脉之空虚一点，而投死生系焉之药，戛戛乎难矣哉。与仲师之法平易近人，证据充足者，大相悬异矣。吾意后贤所言，虽高而空，若过信之，一有不当，贻祸非浅，不若仲师之脚踏实地，不矜奇而真确可靠也，吾从仲师矣。

仰望杏林

十、辨外寒里热

1．假寒真热，一名热厥，是阳气郁内，不能四布于外也，以祛里热为主。

    四逆散：邪壅半表里而为厥者也；

    白虎汤：热结在里，散漫无实，大烦渴，脉滑，而厥者也；

    大承气：胃家燥实，热实而厥者也；

    乌梅丸：寒热错杂之蛔厥也，与外寒里热者略异。

    雪按：此言厥非属寒而属热者各方法也。至猪苓汤、白头翁汤、干姜芩连人参汤无厥证证象，浅田翁之误也。

2．外寒里热：例如桂枝白虎汤，一面用白虎清里热，一面用桂枝散表寒是也。此为外寒束其内热者之治。

    雪按：此一条不可无者也，浅田所未及，故为补之，外寒里热，不出二者之外矣。但以第一条为重候焉。

    厥深热深，厥应下之，反发汗，必口伤烂赤，是言热厥证者也。《素问》诸阴之反，脉至而从，按之鼓甚而盛，是论热厥之脉者也。

    假寒象：手足逆冷（即厥也），或畏寒，或战慄，此热极于内，而寒见于外，热极反为寒化也。

    真热证据（脉）沉伏而滑，头上有汗，手虽冷，时复指爪温（朱肱说）。沉滑有力，或滑实有力，舌苔干燥（畑惟和说）。

    （证）大便秘，小便赤，或大便黑色（朱肱说）。声壮气粗，形强有力；苔焦，舌黑干燥芒刺、沉香色；口渴欲冷，口臭，烦躁，小便涩赤，大便秘结；或下利纯水，色青中仍有燥粪，及矢气太臭（畑惟和说）。

    （治）不内实，腹满身重，谵语，遗尿，口干，舌燥，大烦渴者，白虎汤。

    内实燥屎，腹满而喘，谵语如见鬼状者；或下利纯青，心下满痛者，大承气汤；稍轻者，小承及调胃承气选用。或寒热者，大柴胡下之。

雪按：当云：小柴胡加大黄也。