本帖最后由 招牌郎中 于 2014/2/16 15:23 编辑
与水中火先生商榷网诊病案的写法
——兼谈对<经方治高烧40度肺炎一例>的不同看法 水中火先生网诊验案贴出后，引起许多网友的兴趣，跟帖探讨的、问难的，络绎不绝。水先生也热情回答乐此不疲。这对仲景学说的推广，经方的临床运用，无疑是有益的。水先生这么热心于经方传播与普及，确实令人敬佩。但读过水先生的病案，总感觉不出有医案的味道，零零乱乱地出现，缺乏一根联缀它的线条。打个不正确的比方，读水先生的网诊病案，有如拾掇别人时而落地的珠子，边“拾”边等，断断续续,很不痛快。假如将这些珠子事先联缀起来，成为一串饰品,再示之于众,其价值远非分散的珠子可比了。而且水先生的网案灵活有余，理论欠缺，分析肤浅（甚至错误）。每个病例，水先生总像老师考学生似的，先不公布答案，让网友在规定范围内“讨论”.看你能否猜中他所处的方子.(处方不是猜谜语，请同道把处方理由叙述一下，处方范围《伤寒杂病论》没有说明理由的全部删除，因为你的思路是供其他会员学习的。随便说一个方子，就是失去了讨论的意义，也不符合经方方药学习讨论的版规.)笔者看过网友们的回帖，五花八门，几乎没人摸清水先生的辩证思路，没人能猜到水先生所辨的证型，当然也猜不出水先生所用的方药了。这不能说明水先生的中医水平很高，也不能说明众网友中医水平就很低。因为水先生的答案也不一定就是“标准答案”.况且自古就有“同病异治”之说。即使几个大师级的老中医，诊断同一病人，他们开出的方药也未必相同。其实水先生大可不必这样“调教”网友。您应该将您的临床经验写成医案，把每个病按理法方药，写出病因、病机、脉象、症状，辨证思路及要点，主方及加减，方药分析、煎法、服法等顺序，一一列出，让网友痛痛快快的一气呵成地阅读。您大可不必担心网友看不懂，只要是学过中医的网友，您所表达的思想、方法，我想他们大都能读懂和理解，并能从中领会您的识病辩证思路，学会您遣方用药法则。这样一来，就不至于使网友雾里看花，东猜西想了。网友学到了知识，谁都会由衷地感激您水中火先生。 下面再谈谈对水先生《经方治高烧40度肺炎一例》的不同看法。
首先，对水先生将患者定为大青龙汤证，笔者觉得欠妥，据当时患者的临床表现看【发病时的典型症状：咳嗽、高热、高热时头痛，渴，舌苔厚，黄腻，体温38度以上就怕冷。
现在主要症状：
干咳，高热（40度），用了退烧药后38.8，怕冷,喝热水都感觉汗毛竖起来。。舌苔厚，黄腻 】
是不可以定为大青龙汤证的，那么，大青龙汤证的审证标准是什么？先看《伤寒论》原文。38条云：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁，大青龙汤主之。若脉浮微弱，汗出恶风者，不可服之；服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。
大青龙汤：麻黄六两（去节） 桂枝二两（去皮）甘草二两（炙）杏仁四十枚（去皮尖）生姜三例（切）大枣十枚（擘）石膏如鸡子大（碎）右七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去渣，温服一升，取微似汗，汗出多者，温粉粉之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风烦躁，不得眠也。” 将这一条分析看看。 脉——浮紧； 证——发热恶寒，身疼，不汗出而烦躁； 病机——表寒里热（风寒外束、闭热于经太阳之经，非在肺胃） 审证要点——不汗出而烦躁。 治法——双解表里（即解表寒，清里热）； 主方——大青龙汤； 药物——麻黄
桂枝
杏仁
石膏
生姜
大枣
甘草。 服法及护理——1、温服一升，取微似汗。 2、汗出多者，温粉扑之。 3、一服汗出多，停止后服。 4、不可复服，过剂则有汗多亡阳，遂虚恶风，烦躁不得眠等变证。 禁忌——1、脉微弱，汗出恶风禁用。 2、误治变证：厥逆，筋惕肉瞤。 为什么说大青龙汤的审证要点是“不汗出而烦躁？”我们不妨将大青龙汤、桂枝汤、麻黄汤比较一下，三者的区别在哪里呢？其中桂枝汤用于太阳病自汗，脉缓者；麻黄汤用于太阳病无汗，脉紧者；大青龙汤则是用于太阳病无汗烦躁，脉紧者。所以在大青龙汤的主要症状里“脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出”几种症状，很明显就是麻黄汤证。所不同的，就是比麻黄汤证多了“烦躁”。这是由于侵入肌表的外邪比麻黄汤证严重，不仅如此，而且里有郁热。这时就非麻黄汤所能治疗了，故仲景又制大青龙汤，此方是在麻黄汤的基础上，重用麻黄，又加石膏、姜枣，使表寒里热，一汗而两解。所以大青龙汤的使用要点：是要抓住“不汗出而烦躁”这个关键的症状。 该患者有“烦躁”出现吗？没有。所以不该使用大青龙汤。奇怪的是水先生却说，此证必须抓住，高热，恶寒明显，无汗的表证。于此可见水先生的辨证与经文相左，抓错了关键的主症，却误导网友“必须抓住高热，恶寒明显无汗的表证。”难道不是抓错了吗？ 其次，从先生公布的与患者丈夫的短信上，可知患者事先曾服过大青龙汤，并出过汗，【老师好！我夫人支原体肺炎，高烧39.8，前日用大青龙汤一剂，微汗出，体温降低到38.1】本不该再用大青龙汤了，且未见“不汗出烦躁”的症状，水先生不顾仲景“一服汗者，停后服，若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风烦躁，不得眠也”的警告，却孟浪投以大青龙汤，说明水先生对《伤寒论》条文不熟。 再次，本案患者既未出现太少合病，（并无脉微细，肢厥，汗出肤冷，舌淡苔白等少阴症状。）为何要在大青龙汤里加入附片？大青龙本无加入附子一法。
考仲景用附子不外以下几方面：
1、
回阳救逆，如四逆汤。 2、
扶阳解表，如麻黄附子细辛汤、桂枝加附子汤。 3、
温阳利水，如真武汤。 4、
助阳祛湿，如桂枝附子汤。 5、
温下寒积，如大黄附子汤。 6、
回阳救阴，如茯苓四逆汤。 7、
扶阳消痞，如大黄附子汤。 8、
壮阳摄阴，如肾气丸、芍药甘草附子汤。 9、
温中止泻，如附子粳米汤。 10、
温脾摄血，如黄土汤。 水先生大青龙加附子，本于上述何法？全不是。据他自己说：【用大青龙汤加附子汤，防止汗多亡阳。】原来水先生是害怕再次发汗，引起亡阳，便在方中入附子，以保万全。可见水先生对经方奥义，尚未了然。况且这个病例并无什么奇特之处，无论对初学者或临床医生，都无示范性的指导性意义。建议水先生今后应选择有指导意义的案例发贴，并按医案的规范格式书写。这不但对网友有益，对今后水先生出书也省事些。
水先生说：【大青龙汤是我国千百年来专门用来治疗肺炎之类传染病时所使用的最有效处方。】顺便说一句，大青龙汤并非“专门”用来治疗肺炎之类传染病。至少《金匮》里还用它治疗“溢饮”。 综上所述，水先生对中医的传承做了很多有益的工作，笔者对水先生诲人不倦的精神，十分敬佩，但学术上的不同见解，却不敢苟同，只有通过相互商榷、切磋交流，道理才能明晰，认识才会统一。不当之处，敬请水先生及网友批评。 附：柯韵伯对大青龙汤的方解：“此麻黄汤之剧者，故于麻黄汤加味治之也。诸证全在麻黄，而喘与烦躁有别，喘者是寒郁其气，升降不得自如，故多用杏仁之苦以泄气。烦躁者是热伤其气，无津不能作汗，故特加石膏之甘以生津，然其性沉而大寒，恐内热顿除，而表邪不解变为寒中，而协热下利。故必倍麻黄以发表，又倍甘草以和中，更用姜枣双调营卫，一汗而表里双解，风热两除，此清内攘外之功，所以佐麻桂二方之不及也。” | 
发表于 2014/2/16 15:12:11
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