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【茗德中医】类风湿性关节炎及强直性脊柱炎的临床治疗与研究

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发表于 2014/3/21 22:56:25 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 茗德中医 于 2014/3/24 18:32 编辑

前言
    对于这两个疑难病的治疗,我从上世纪80年代中期就开始接触,后来在临床中一直使用治疗“类风湿性关节炎及强直性脊柱炎”的国药准字药——通络开痹片,该药有一定的临床效果,但是治愈率偏低;在我的病人的强烈要求下,我尝试用中草药对该病进行治疗研究,开始时参考焦树德老师的方法,后来又参考李可老师的路子,可能是自己和老师们的缘分不够,仍然没有取得治疗上的突破,期间病人们灰心丧气,我的研究动力也受到了影响,可是看到患者的痛苦和无助,我不忍心放弃对该病的研究,于是下定决心,重新设计研究方向,抛开原来的思维模式,按照中医传统的理法方药,结合每一个患者的具体体质和病患情况,量身定制适合的治疗方案,结果一试应验,经过这几年来的临床治疗和研究,总算是在临床上取得了病人和我都满意的治疗效果,不但患者变形受损的筋肉关节得到了修复,庝痛消失,最主要的是恢复了健康状态,能够正常的参加劳动和工作,还有很重要的一条就是整个治疗全部应用中草药,不用西药止痛药和激素。现在病人们陆续将化验单无私的交给我,他们都非常支持我对此病的经验总结和临床研究,鉴于此我把对此病的一些治疗方案整理出来,献给民间中医网的各位同参,愿能够和各位一起分享和共同学习,同时也希望能够得到高手大德的指点。

    病案1:类风湿性关节炎合风湿性关节炎例

    患者丁女士,48岁,病史3年;2011年底患者感觉晨起时两手指掌关节痛庝,僵硬感,活动后缓解,当时并未在意,之后一两个月里反复发作,并愈来愈重,同时双肩、双膝足踝都出现庝痛,庝痛时有游走,到医院检查化验血沉、类风湿因子、C—反应蛋白、抗“O”全部阳性(具体数据参看列后的化验单),诊断为类风湿性关节炎合风湿性关节炎,到部队256医院接受治疗,医院给开了中草药和西药同时服用(我了解过,治疗几乎是一样的,中草药中有乌蛇、白花蛇、小黄藤、雷公藤、全虫、蜈蚣、红花、川草乌等一大包,然后用白酒泡,再上锅蒸,最后用滤出的药液口服)。患者前后共服用了一年多,症状时好时坏,化验的指标没有一项降为正常,同时患者的体质也不如从前,服用的西药止痛药和激素,从来都不敢停服,停服则痛庝加重。一次偶然的机会,听他的乡亲介绍找到我,20134月到诊所接受治疗,接诊时的情况:精神状态一般,面色萎黄,双手指中节肿大庝痛,以食中指为甚,指掌关节肿大、腕关节漫肿变形,肘、肩、下颌、胸锁、膝、踝、足趾等关节肿胀痛庝夜间痛甚,其中踝关节、足大趾趾掌关节处肿胀,皮肤发红,扪之发烫,患者自觉这两处最痛,行走困难。患者食纳尚可,二便正常,体温正常,睡眠较差,倦怠乏力,脉沉细,舌质淡苔薄腻。化验检查情况如下:

1、血沉:(参考值020mm/h                    

201244      62mm/h

2012615    41mm/h

201282      31mm/h            

20121010  39mm/h

20121116  43mm/h

2、类风湿因子:

201244日    >300.047IU/ml(参考值<30

2012615   284  IU/ml(参考值020

201282    187.9IU/ml(参考值020   

20121010  294.4IU/ml(参考值020

2013220   270.1 IU/ml(参考值<30

2013329   275.0 IU/ml(参考值<30

3、抗“O  (参考值0200IU/ml)

201244日    420.4IU/ml

2012615   80  IU/ml

201282    78  IU/ml         

20121010  76  IU/ml

2013220   338.8 IU/ml

2013329   346.5 IU/ml

4、C反应蛋白(参考值010mg/l

2012615   2.43 mg/l

201282    1.2 mg/l

20121010  7.3mg/l

    综合以上表现及检查情况诊断为:1、类风湿性关节炎(活动期),2、风湿性关节炎。

    根据患者的临床表现,结合脉象舌象,我首先拟方:“当归拈痛散”和“三藤汤”加木防己,海桐皮,元胡,川芎等。服药的同时停用一切止痛药和激素药。处本组方时考虑到,患者踝关节、足大趾趾掌关节处肿胀,皮肤发红,扪之发烫,属于阶段性的湿热痹,应先祛风清热,利湿宣痹,待湿热痹消除后再求它治。服药一个月后,踝关节、足大趾趾掌关节处肿胀开始减轻,效不更方,继续服用一个月后肿胀、发热的感觉消失,痛庝明显减轻,中间做了一次化验,2013524日,血沉45mm/h,类风湿因子201.5IU/ml(参考值<30),抗“O363.6 IU/ml  (参考值0200);看到类风湿因子稍有降低,其余血沉和抗“O”变化不明显。根据患者症状减轻的变化,和舌脉结合,认为此阶段患者当以温养气血、调营卫、通经络,拟方:“桂枝汤”合“十全大补汤”加威灵仙、木瓜、海桐皮、丝瓜络、木防己。并据临床情况加减,共服药5个月,全身病变关节肿胀逐渐消除,功能恢复,疼痛消失,可以参加一般劳作。截止201312月,化验两次,类风湿因子、持续下降接近正常,血沉降为正常,抗“O”正常;具体化验结果是:2013913日,血沉15mm/h,类风湿因子62.7IU/ml(参考值<30),抗“O170.0 IU/ml (参考值<200)2013126日,血沉13mm/h,类风湿因子99.7IU/ml(参考值<30),本次未做抗“O”。

    效不更方,继续服用上方到20142月,患者感觉全身关节活动自如,没有疼痛感觉,精神状态很好,我决定让患者停服汤药,将上方用50度高粱酒,加蜂蜜250克共泡3天后服,每次10毫升,一日三次,逐渐加量到每次30毫升。患者于2014224日做了最近一次化验,情况是:血沉11 mm/h,类风湿因子<10IU/ml(参考值<30),抗“O145.61 IU/ml  (参考值<200);各项结果全部正常。至此该患者临床治愈。

    按:类风湿性关节炎、风湿性关节炎类似祖国医学中“痹症”、“历节”的范畴。《素问·痹论》云:“风寒湿三气杂至,合而为痹也”,本病在急性期,常以热邪偏盛,或湿热蕴蒸为主,是外邪入里化热,或热为邪郁所致,若热邪久留不去,损气耗阴,则出现气阴两虚的症候。病邪的发展,一般是由表入里、由浅及深、由经络而脏腑。若病邪郁于肌肤筋脉,则出现皮下结节。侵入营血。损伤脉络,故见皮下红斑。侵袭经络关节,则关节庝痛,不能屈伸。若病邪继续发展,袭于脏腑,可出现心脏和神经的损害。痹证日久,肝肾亏损,筋骨失养、痰湿凝结,以致关节畸形僵硬。结合本案,我认为患者首先是体内正气不足,风寒湿三气杂至,导致疾病的发生,由于治疗不当,出现了病邪的入里转化,邪郁久留合湿化热,湿热下注,流于足踝、足趾处,引起局部红肿疼痛,但我认为这只是整个疾病过程中的局部的阶段性变化,治疗上当以首先治此,此处不愈,后面的温养气血,调和营卫的治法就有碍使用。当归拈痛散的药物组成:当归、苦参、党参、猪苓、泽泻、羌活、黄芩、苍术、白术、茵陈、葛根、升麻、防风、知母、茯苓、甘草。《经》云:湿淫于内,治以苦温。羌活苦辛,透关利节而胜湿;防风甘辛,温散经络中留湿。水性润下,升麻葛根苦辛平,味之薄者,阳中之阳,引而上行,以苦发之也。白术苦甘温,和中除湿;苍术体轻浮,气力雄壮,能去皮肤腠理之湿,三藤(青风藤、海风藤、络石藤)祛风通经络,木防己利湿消肿,海桐皮祛风湿止痛。血壅而不流则痛,当归辛温以散之,使气血各有所归,元胡活血通十二经而止痛,川芎活血祛风理气止痛。人参甘草甘温,补脾养正气,使苦药不能伤胃。仲景云:湿热相合,肢节烦痛,苦参知母茵陈者,乃苦以泄之也。治湿不利小便,非其治也,猪苓甘温平,泽泻咸平,淡以渗之,又能导其留饮。以上诸药配合,上下分消,内外同治、藏经共调,使其湿气得以宣通,风去寒散脏腑经脉得以协调矣。

    但此法在整个治疗中,只能算是整个战役的一个局部战场,也算是对症治疗,或者是“急则知其标”的方法;继后“桂枝汤”“十全大补汤”加味,可以说是整个战役的主体部分,所以应用时间更长,主要是温补气血,调和营卫,使内脏、经络、关节、皮肤等组织得到温养,抵抗力提高,用自身的正气祛邪愈病,配合威灵仙、木瓜、海桐皮、丝瓜络、木防己祛风除湿通络一干众将,正复邪去体安矣。至此病案1结束,下面将有病案2(待续)。另有化验单照片附后。

 楼主| 发表于 2014/3/24 18:37:42 | 显示全部楼层
本帖最后由 茗德中医 于 2014/3/24 18:40 编辑

附照片如下:

                               
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发表于 2014/3/25 19:48:58 | 显示全部楼层
辨证为正虚邪实,治疗分段进行,首驱下注湿热,俟关节红肿疼痛消除之后,再图治本。立法选方用药亦有特色,“温养气血,调和营卫”配合通经络、透关利节、祛风利湿,活血止痛等品。如此顽疾,先生临之效若桴鼓。真良医也。
 楼主| 发表于 2014/3/25 20:23:32 | 显示全部楼层
回复 丹溪叟 的帖子

    多谢老友夸奖,写这篇帖子我费了不少思量,首先是自己不会上传照片,在请教了他人后终于学会了照片的上传,可谓一进步;其二关于为什么要上传这些化验单,有人可能觉得是多余,有觉得是卖弄,这都不重要,君不见医院里的病例后面不都是有专栏黏贴各项化验单、CT结果、X光检查结果吗,我认为病案这样更完整,更能说明治疗过程中的病情变化,也好为今后跟踪病理打下基础。    后面将陆续介绍治疗类风湿性关节炎的病例,大家会发现同样是这个病,使用的方剂不一样,就是同一个人在不同的治疗阶段选用的方剂也不一样,这可谓是祖国医学的“同病异治”吧。这里面的一些病位的特殊治疗,同样适用于其他疾病中的治疗,这又可谓“异病同治”,希望各位高手多提意见,也衷心希望年轻后学能够从中领悟一二,甚至举一反三。


发表于 2014/3/25 20:41:57 | 显示全部楼层
有了这些单据更能证明疗效。很好,疗效不错。赞一个!
 楼主| 发表于 2014/3/25 22:42:47 | 显示全部楼层
回复 lclinhui 的帖子

致于你说的会不会拐弯不要紧,我认为真正重要的是要辩证施治,灵活应对,不囿于一方一法,这也算是我们中医的基本功吧!
 楼主| 发表于 2014/4/9 21:37:17 | 显示全部楼层
案例2
齐某,男,60岁,该患7,8年前曾出现手腕痛,没有在意。2013年2月份时双侧手腕、双膝、双足踝肿胀痛疼,尤其是后来双膝出现肿胀明显,以至于不能自由行走,于5月22日在某医院X光检查双侧手腕、双膝盖、双足踝,见“双手诸骨骨质疏松,双手腕关节骨质破坏,右手重,双踝关节间隙变窄模糊”;5月24日在家乡县医院查
血沉67mm/h(参考值<20),
类风湿因子134.4IU/ml(参考值<30),
抗链“O”120.4 IU/ml(参考值<200),
超敏C反应蛋白59.30mg/l(参考值<10);
诊断为类风湿性关节炎,给予中草药内服,具体处方如下:黑附子10g川乌10g草乌10g细辛5g独活10g秦艽10g寄生30g防己10g土元10g乳没各10g蜈蚣1条鸡血藤30g黄芪30g桂枝10g炙甘草20g水煎服。患者服用此方20剂,非但各种症状没有任何改善,各个关节疼痛加剧,膝关节肿大加剧,皮肤发亮,不能起坐站立。疼痛难忍靠吃激素和止痛药维持,不敢稍减。在亲友介绍下与6月20日到门诊就诊;刻诊所见:患者由家人背负进到诊所,坐下后见精神状态很差,面色黄,手腕肿大,双膝盖肿大饱满,皮肤发亮,浮膑试验阳性,双足踝肿大,患者坐下不能站起;手足不温,舌质偏红,苔根部厚腻,脉象,沉细,尺部尤甚。结合症状,舌脉,检查结果,诊断为类风湿性关节炎(活动期)。
治疗过程:考虑到患者曾服用过益气活血,温经散寒,祛风止痛类药物,效果不好,结合实际情况,患者当前最关键的是膝关节肿胀积水,疼痛不能行走,致使患者心情郁闷,根据“急则治其标,缓则治其本”,当务之急就是先消除膝关节的肿胀积水,根据当年我恩师治疗膝关节的肿胀积水的经验,我首先采用“木香流气饮”加减治疗,患者服用一周后,二诊时患者没有让他人背负,自己拄杖来到诊室,诉说服药后病情减轻,现在膝关节肿胀程度小了,胀痛减轻了,最主要的是可以拄杖走动了。诊脉与前次没有太大变化,效不更方继续服用。本方一直服了28剂,患者膝关节肿胀完全消失,而且腕关节,踝关节肿胀同时减轻,患者心情很好,精神饱满,查舌淡苔变为薄白苔,脉象不似一诊时的沉细,中取可以见脉。至此,第一阶段的治疗完成,接下来要治疗最关键的类关了,综合分析后认为,患者属于阳虚体质,病情不久,筋骨关节损伤不重,应重用温阳通络,辅以利湿健脾之法。处方采用麻黄附子细辛汤合三仁汤合当归补血汤加威灵仙,木瓜,破故纸,元胡,川芎,炙甘草,生姜,大枣等味,水煎服,日一剂,早晚分服。如此两个月后,患者诸肿胀关节全部消肿,恢复正常,疼痛程度很小了,患者恢复了正常的活动,蹲下起立都没有问题。于9月25日进行了化验检查,结果如下:
类风湿因子20.0IU/ml(参考值<30),
抗链“O”132.0 IU/ml(参考值<200),
超敏C反应蛋白5.00mg/l(参考值<10);
所有指标都回到正常范围,效果显著,为进一步巩固疗效,继续服用两个月。12月10日患者复查,手腕,双膝,双踝关节均不肿胀了,挤压手腕关节没有痛感,脉象中取有力,综合判断为临床治愈。予以原方加白酒3斤,蜂蜜半斤同泡,3日后每次饮10ml,日3次,以后逐渐增加至每次30ml,坚持服用3个月。上周日(4月6日)复诊,观患者关节活动自如,已无疼痛,可以停药。
【按】此患者与案例1不同,主要是病邪损伤的部位和程度不太一样,该患者虽然初诊时表现的症状很严重,以至于都不能自己行动,需要家人背负,但是为什么恢复的效果较快较好呢?主要的原因是其患病后,没有过多的胡乱用药,这使的他的治疗算是比较及时,我说的胡乱治疗,是指一说到类风湿,就用那些祛风胜湿,活血通络等等,这些人实际上是把类风湿看做风湿来治疗,其结果当然就是南辕北辙了。在这个案例中,我首先选择了“急则治其标”用“木香流气饮”来治疗膝关节肿胀积水证,从效果上看还是理想的,积水消退的比较快,后来也没有反弹,在医院里像膝关节积水一症,西医常常会采取抽取积水的方法,其结果往往是抽的勤,生得快,明显的对症治疗。木香流气饮的处方组成是:半夏10g,陈皮10g,厚朴(姜制)12g,青皮10g,甘草10g,香附10g,苏叶10g, 人参10g,茯苓15g,木瓜20g,石菖蒲10g,白术15g,草果仁6g,肉桂6g,槟榔10g,木香10g,甘草10g。关于该方的解释是“调顺荣卫,通流血脉,快利三焦,安和五脏。治诸气痞滞不通,胸膈膨胀,口苦咽干,呕吐少食,肩背腹胁走注刺痛,及喘急痰嗽,面目虚浮,四肢肿满,大便秘结,水道赤涩。又治忧思太过,怔忪郁积,脚气风热,聚结肿痛,喘满胀急。”从这些解释上我们没有看到治疗“膝关节肿胀积水证”的相关描述,但是我在临床上无论是类关,还是老年退行性关节炎(骨质增生性),抑或是运动劳损的膝关节肿胀积水证应用该方都是“效如桴鼓”,该方是我师傅当年常用的一首方,但是我只是会用,至今仍未能解释清楚为什么该方能够治疗此症,也请高手大德予以解释。
对于主阶段的治疗,采用麻黄附子细辛汤合三仁汤合当归补血汤加威灵仙,木瓜,破故纸,元胡,川芎,生姜,大枣等味,主要是用麻黄附子细辛汤温经通络,三仁汤利湿邪,当归补血汤益气活血,威灵仙,木瓜,破故纸,元胡,川芎祛风活血,炙甘草制附子之毒同时合生姜,大枣补中益气。上面诸药配合,在治疗的主阶段发挥了重要作用,使得病情得到控制,乃至治愈。
 楼主| 发表于 2014/4/9 21:51:31 | 显示全部楼层
本帖最后由 茗德中医 于 2014/4/10 16:08 编辑

案例2



      齐某,男,60岁,该患7,8年前曾出现手腕痛,没有在意。2013年2月份时双侧手腕、双膝、双足踝肿胀痛疼,尤其是后来双膝出现肿胀明显,以至于不能自由行走,于5月22日在某医院X光检查双侧手腕、双膝盖、双足踝,见“双手诸骨骨质疏松,双手腕关节骨质破坏,右手重,双踝关节间隙变窄模糊”;5月24日在家乡县医院查
血沉67mm/h(参考值<20),
类风湿因子134.4IU/ml(参考值<30),
抗链“O”120.4 IU/ml(参考值<200),
超敏C反应蛋白59.30mg/l(参考值<10);
    诊断为类风湿性关节炎,给予中草药内服,具体处方如下:黑附子10g川乌10g草乌10g细辛5g独活10g秦艽10g寄生30g防己10g土元10g乳没各10g蜈蚣1条鸡血藤30g黄芪30g桂枝10g炙甘草20g水煎服。患者服用此方20剂,非但各种症状没有任何改善,反而各个关节疼痛加剧,膝关节肿大加剧,皮肤发亮,不能起坐站立。疼痛难忍靠吃激素和止痛药维持,不敢稍减。在亲友介绍下与6月20日到门诊就诊;刻诊所见:患者由家人背负进到诊所,坐下后见精神状态很差,面色黄,手腕肿大,双膝盖肿大饱满,皮肤发亮,浮膑试验阳性,双足踝肿大,患者坐下不能站起;手足不温,舌质偏红,苔根部厚腻,脉象,沉细,尺部尤甚。结合症状,舌脉,检查结果,诊断为类风湿性关节炎(活动期)。
    治疗过程:考虑到患者曾服用过益气活血,温经散寒,祛风止痛类药物,效果不好,结合实际情况,患者当前最关键的是膝关节肿胀积水,疼痛不能行走,致使患者心情郁闷,根据“急则治其标,缓则治其本”,当务之急就是先消除膝关节的肿胀积水,根据当年我恩师治疗膝关节的肿胀积水的经验,我首先采用“木香流气饮”加减治疗,患者服用一周后,二诊时患者没有让他人背负,自己拄杖来到诊室,诉说服药后病情减轻,现在膝关节肿胀程度小了,胀痛减轻了,最主要的是可以拄杖走动了。诊脉与前次没有太大变化,效不更方继续服用。本方一直服了28剂,患者膝关节肿胀完全消失,而且腕关节,踝关节肿胀同时减轻,患者心情很好,精神饱满,查舌淡,苔变为薄白苔,脉象不似一诊时的沉细,中取可以见脉。至此,第一阶段的治疗完成,接下来要治疗最关键的类关了,综合分析后认为,患者属于阳虚体质,病情不久,筋骨关节损伤不重,应重用温阳通络,辅以利湿健脾之法。处方采用麻黄附子细辛汤合三仁汤合当归补血汤加威灵仙,木瓜,破故纸,元胡,川芎,炙甘草,生姜,大枣等味,水煎服,日一剂,早晚分服。如此两个月后,患者诸肿胀关节全部消肿,恢复正常,疼痛程度很小了,患者恢复了正常的活动,蹲下起立都没有问题。于9月25日进行了化验检查,结果如下:
类风湿因子20.0IU/ml(参考值<30),
抗链“O”132.0 IU/ml(参考值<200),
超敏C反应蛋白5.00mg/l(参考值<10);
    所有指标都回到正常范围,效果显著,为进一步巩固疗效,继续服用两个月。12月10日患者复查,手腕,双膝,双踝关节均不肿胀了,挤压手腕关节没有痛感,脉象中取有力,综合判断为临床治愈。予以原方加白酒3斤,蜂蜜半斤同泡,3日后每次饮10ml,日3次,以后逐渐增加至每次30ml,坚持服用3个月。上周日(4月6日)复诊,观患者关节活动自如,已无疼痛,可以停药。
    【按】此患者与案例1不同,主要是病邪损伤的部位和程度不太一样,该患者虽然初诊时表现的症状很严重,以至于都不能自己行动,需要家人背负,但是为什么恢复的效果较快较好呢?主要的原因是其患病后,没有过多的胡乱用药,这使的他的治疗算是比较及时,我说的胡乱治疗,是指一说到类风湿,就用那些祛风胜湿之类的药等等,这些人实际上是把类风湿看做风湿来治疗,其结果当然就是南辕北辙了。在这个案例中,我首先选择了“急则治其标”用“木香流气饮”来治疗膝关节肿胀积水证,从效果上看还是理想的,积水消退的比较快,后来也没有反弹,在医院里像膝关节积水一症,西医常常会采取抽取积水的方法,其结果往往是抽的勤,生得快,明显的对症治疗。木香流气饮的处方组成是:半夏10g,陈皮10g,厚朴(姜制)12g,青皮10g,甘草10g,香附10g,苏叶10g, 人参10g,茯苓15g,木瓜20g,石菖蒲10g,白术15g,草果仁6g,肉桂6g,槟榔10g,木香10g,甘草10g。关于该方的解释是“调顺荣卫,通流血脉,快利三焦,安和五脏。治诸气痞滞不通,胸膈膨胀,口苦咽干,呕吐少食,肩背腹胁走注刺痛,及喘急痰嗽,面目虚浮,四肢肿满,大便秘结,水道赤涩。又治忧思太过,怔忪郁积,脚气风热,聚结肿痛,喘满胀急。”从这些解释上我们没有看到治疗“膝关节肿胀积水证”的相关描述,但是我在临床上无论是类关,还是老年退行性关节炎(骨质增生性),抑或是运动劳损的膝关节肿胀积水证应用该方都是“效如桴鼓”,该方是我师傅当年常用的一首方,但是我只是会用,至今仍未能解释清楚为什么该方能够治疗此症,也请高手大德予以解释。
    对于主阶段的治疗,采用麻黄附子细辛汤合三仁汤合当归补血汤加威灵仙,木瓜,破故纸,元胡,川芎,炙甘草,生姜,大枣等味,主要是用麻黄附子细辛汤温经通络,三仁汤利湿邪,当归补血汤益气活血,威灵仙,木瓜,破故纸,元胡,川芎祛风活血,炙甘草制附子之毒同时合生姜,大枣补中益气。上面诸药配合,在治疗的主阶段发挥了重要作用,使得病情得到控制,乃至治愈。

(案例3待续中)
 楼主| 发表于 2014/4/9 21:54:41 | 显示全部楼层
本帖最后由 茗德中医 于 2014/4/9 21:56 编辑


                               
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发表于 2014/4/9 22:13:17 | 显示全部楼层
       早见茗德兄曾在留言中预告重要文章,根据题目到您的空间搜寻,一直不得,这应该是其中一篇吧?类风湿所谓“不死的癌症”,诸医家无论中西,皆视为难症,而兄之成果甚为可喜,有勇气公诸于众,更是其风可长。您和丹溪叟的德、术皆是我等后学的好老师。
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