本帖最后由 茗德中医 于 2014/3/26 12:40 编辑
【茗德中医】肝硬化腹水诌议
前 言 写下这篇帖子主要是看到，近日网站里有治疗肝硬化腹水的一些内容，大家都很感兴趣，但是觉得大家未必都对肝硬化腹水的产生机理认识的那么深刻；本人早年在部队医院里从事消化内科，重点是肝硬化病房，有幸接触到了大量的这个病，手头上有一些关于肝硬化腹水产生机理的资料，认为有必要整理出来，分享给大家。这篇肝硬化腹水产生机理的帖子，虽然是西医的知识，但是我们中医决不能认为这些是西医的东西就排斥它，相反，我们应该积极的了解和学习它，为我中医所用，并以此协助我们在临床上治疗和研究该病。这些东西对于科班出身的西医来说不算什么，基本在学校里就学习过了，但是除非你是搞消化专科的，否则也未必有那样详细的了解，对于我们民间中医网上自学中医者，可能这些内容你过去没有学习过，我想如果是这样的话，你就确实有必要研究一下，这样当你今后碰到肝硬化腹水时，你就有了一定的理论基础，这样或许会给你认识此病提供点帮助，会给你的治疗方案提供些许支持。
腹水是肝硬化最突出的症状之一，75%以上肝硬化失代偿期患者均有腹水，腹水的产生机理颇为复杂，大致归纳为四个方面：一、肝内血流动力学改变，使腹腔和血管之间液体平衡失调；二、血浆胶体渗透压降低和门脉高压；三、肾血流动力学改变致水与钠潴留；四、肝硬化某些体液因子的变化。下面分而述之。 一、肝内血流动力学改变对腹水形成的影响 （一）肝脏输入血量与输出血量比例失调 正常情况下，肝血流输入道（肝动脉和门静脉）与肝输出道（肝静脉）的血管床容量大致相等，输入血流量与输出血流量呈平衡状态。肝硬化时，肝小叶结构破坏，再生肝结节，纤维组织增生，导致肝内血管床压迫、扭曲、狭窄与改道，最终使肝血管床及肝血流量大大减少。肝静脉壁较薄，故其血管床及血流量受累最为明显，而门静脉次之，肝动脉影响最晚。 肝硬化时，输入系统与输出系统血管床均明显减少，且二者比例明显失调，输出系统血管床重量只相当于输入系统血管床的55%。因而，肝硬化时肝内血流动力学的改变，假如输入血流量与输出血流量呈一致性或按比例减少，则可以不发生腹水或腹水大多为可逆性；反之当输入血流量明显大于输出血流量时，门脉压力增高及毛细血管静脉压增高，则腹水显著常呈顽固性。 （二）肝淋巴液循环障碍 正常胸导管的淋巴液，50%来自肝脏，其余来自门脉系统。肝窦和肝细胞板之间存在着淋巴间隙，称之为窦旁间隙。（即Disse腔）。肝淋巴液由Disse腔中逐渐汇合成小淋巴管与门静脉小分支一起并行而方向相反，逐渐至肝门形成较大的淋巴管，汇入乳糜池，进入胸导管，最后流注入锁骨下静脉。 肝硬化时，由于肝流出道受阻及肝窦淤血，同时因肝内动静脉瘘形成，即肝内门静脉与肝动脉分支间以及门静脉与肝静脉分支间出现交通支，以致肝窦压力大大增加。由于肝窦壁远比毛细血管更具通透性，因此，血浆自肝窦渗透到周围的组织间隙，使肝淋巴液生成过多，汇集后进入胸导管，使胸导管内淋巴液流量及压力增高，管腔明显扩大，导致胸导管汇入锁骨下静脉处发生相对性狭窄，形成功能性梗阻。结果是肝淋巴流量增加的程度，超过了胸导管引流输送的能力，遂造成肝淋巴漏，通过肝脏表面及肝门外溢，形成腹水。 正常人每天约有100克蛋白质从血液滤出到组织间隙，其中95%左右蛋白质复经淋巴系统返回血液。由于淋巴漏，含有大量蛋白质的液体溢入腹腔，从而解释了某些肝硬化腹水液中蛋白质与渗出液相似的现象。根据腹水和胸导管的蛋白质含量测定，可推断腹水的来源，蛋白含量高则提示腹水来源于肝淋巴漏，蛋白含量低则说明腹水来源于腹腔肠系膜血管床。 二、血浆胶体渗透压降低及门静脉高压对腹水形成的影响 血液与组织间隙的液体交换决定于毛细血管压力和血浆蛋白胶体渗透压。正常情况下，自毛细血管滤出的液体总量与自组织间隙返回的液体总量几乎相等，组织间隙液体保持相对恒定。 当门静脉压增加或/及血浆胶体渗透压下降时，此平衡势必打破，致使体液积聚于腹腔，形成腹水。而肝硬化腹水门脉高压患者，当发生胃肠道出血或者任何其他原因致使血浆蛋白降低时，腹水则迅速形成或急剧增长。当血浆蛋白恢复后，虽然门静脉高压依然存在但腹水明显消退。同样，单纯的低蛋白血症，往往仅引起周围组织水肿，而不发生腹水。临床及实验资料表明，门脉高压及血浆胶体渗透压同时存在乃是形成腹水的重要因素，而单纯某一因素存在，常不足以产生腹水。 三、肾脏血流动力学的改变对腹水形成的影响 肾脏因素在腹水成因中的地位越来越被人们重视。肝硬化引起的肾功能改变并无肾实质性损害，且肾脏的组织学改变与肾功能严重紊乱并不一致，因而当前认为肝硬化导致的肾功能衰竭，属于功能性的。肝硬化时，肾脏血流动力学改变的主要特征表现为：有效肾血流量减少，肾内血流量重新分配以及肾小球滤过率进行性下降，最终导致钠和水的潴留，从而促使和加重腹水的形成。 （一）肾有效血容量下降与肾素—血管紧张素—醛固酮系统的影响 普遍认为，肝硬化时水钠潴留与有效肾偱环血流量减少密切相关。导致有效血流量减少的因素有： 1、肝硬化腹水时细胞外液（腹水+血浆+组织液）容量虽然增多，但腹水这部分的细胞外液不同于一般组织间液，处于“分隔腔”内，不参与有效血循环。 2、肝硬化时，肝淋巴液及大量血液分隔在腹腔门静脉系内，以致肾血流量减少。 3、晚期肝硬化并发大量腹水，直接压迫下腔静脉和肾入球小动脉，使肾小球滤过率下降，而加重了肾缺血。 肾脏入球小动脉附近有肾小球旁细胞核致密斑，其主要作用是影响肾素—血管紧张素—醛固酮系统的分泌。它是一种“牵张感受器”，对血容量的变化极为敏感。当肾动脉内灌注压增加时，即受到牵张，肾素分泌受拟制；相反，肾素分泌增加。肝硬化腹水时，由于有效血容量的减少，致有效肾血流量也相应减少，刺激肾小球旁细胞，使肾素分泌增加并释放入血中，作用于血管紧张素原使之变为血管紧张素Ⅰ，经转化酶作用后成为血管紧张素Ⅱ，即具有强烈生理活性，使肾小动脉强烈收缩，肾血流量及肾小球滤过率则减少。另一方面血管紧张素Ⅱ作用于肾上腺皮质球状带，促进醛固酮分泌增加（可比正常高25倍），作用于远端肾小管，使钠的回收大大增加，从而氯和水的重吸收也继发性增加。 （二）肾血管收缩与肾血流量重新分配 当肝硬化时，肾缺血，肾血流重新分配，乃是由于肾血管收缩所致。正常情况下，流经肾脏的血液绝大部分首先通过肾小球，血液经肾小球流出后，有两条不同的循环途径： 1、皮质肾单位系统血管，平时有90—93%的肾血流通过这一通路。 2、近髓肾单位系统血管，位于皮质的内部或深层，当血液离开肾小球后，大部分流入皮质的肾小管毛细血管网，另一部分则流入长的直血管下降进入髓质，可达肾乳头处，水、钠重吸收能力较强，对腹水的形成影响较大，平时约有7—10%的肾血流通过这一径路。 肝硬化腹水时，肾小动脉痉挛，肾血管阻力增加的原因尚不明了。此外，有人推测可能与肝功能减退，“致血管收缩因素”释放或肝脏对其灭能减弱，致使血循环中某些收缩物质如五羟色胺、血管加压素增加有关。 （三）舒血管物质对肾脏潴水、潴钠的作用 当前对于钠、水潴留在腹水形成的作用看法仍不一致。部分认为在肝硬化腹水时，钠、水潴留起主导因素，在门脉高压及血浆蛋白降低等条件下形成腹水，而有效血容量的减少对于持续潴钠并非必要条件。 四、某些体液物质的变化对肝硬化腹水形成的影响 肝硬化失代偿患者，对雌激素，抗利尿激素等的灭活作用减弱，使其含量增加，从而影响水钠潴留。另外影响因素还有（一）继发性醛固酮增多；（二）利钠因子活性降低；（三）组织胺酶活性降低等。 综上所述，可知肝硬化腹水的产生机理十分复杂。肝硬化时，肝脏血流动力学的改变与血浆蛋白降低是形成腹水的主要因素，肾脏血流动力学改变导致的水钠潴留，则是腹水形成的促进因素。此外，肝功能失代偿所致的某些体液物质的形成和灭能作用的改变，对腹水形成和持续也有一定的影响。上述诸因素，常互为因果，彼此影响，企图用某单一因素来解释肝硬化腹水的产生机理是困难的，也是欠妥当的。
【按】上面我们谈了有关肝硬化腹水的产生机理，说实在的，这个病确实非常复杂，这个病的治疗，有点让人越治越寒心，虽然我的恩师黄聚兴老先生家三代治黄，恩师更是治疗了一辈子的肝硬化、肝腹水，我们也曾经使用过“十枣汤”、“己椒苈黄汤”、“鲤鱼赤豆汤”“车前子散”等，还有使用过“雷音丸”和“水臌丸”，都曾取的过效果，但是诚如上面所说，此病太过复杂，有时使用此方有效，但是当病情反复后，往往再使用就不管用了，所以说在治疗此病中应是教训多于经验的。下面我将把大家不常见的“雷音丸”和“水臌丸”
“鲤鱼赤豆汤”“车前子散”的方剂组成及制法、服用法介绍一下，这些方剂我在临床上都使用过，我认为对于早期的肝硬化腹水效果不错，对于反复发作，尤其是反复输白蛋白、用利尿剂的患者，效果非常不好，大家可以在今后临床中参考选用。 1、雷音丸： 巴豆60克（去仁不用，只用豆皮，每豆60克可得皮9—12克，微炒黄色，万不可用豆仁一粒），砂仁（炒）30克，川军9克（半生半炒），姜炭9克，广木香9克，猪牙皂2个（去筋炒）甘遂3.5克（炒黄），上7味共研细末，过筛，醋打面糊为丸，如绿豆大，锅底烟灰研细为衣，晒干，每早空心姜汤送下三四十丸，每服可泄水一二次，日服日消，直至水尽。但须量人老少，壮弱，泄之多寡，加减丸数。凡水臌服药后切忌盐酱百日。醋，用腊醋；锅底烟灰即百草霜；甘遂用甘草水浸3日，日换一次水，要看水无黑色为度，然后用面包住，用火煨之，面具黄色而止。但甘遂与甘草相反，在医者善用之，盖甘遂性烈去其暴也。 2、水臌丸 大戟30g、甘遂30g、醋炒芫花30g、泽泻40g、葶苈子15g（另研） 制法：前四味研细末，后加葶苈子末和匀，酒煮糊丸，梧桐子大，每服20丸，量人虚实加减，其余药剂汤液俱先夜煎好备用，待次日五更空心送服； 第一日，煎商陆汤送下，取黄水； 第二日，煎灯芯汤送下，取黄水； 第三日，煎寸冬汤送下，取白水； 第四日，用田螺四个煮酒送下，取腹水； 第五日，用大鲤鱼二尾煎酒送下，取五脏六腑水皆尽； 第六日，煎木通汤下。忌食盐、酱，忌行房事，再服善后之药7日毕，方服盐、酱。 3、车前子散 制法：车前子100g，砂锅炒至微变色，取出放凉备用，每取一小撮，放口中细细嚼服，不拘时，常与治疗肝硬化药配服。20年前曾治疗我的乡亲，肝硬化腹水，腹大如鼓，小便点滴不畅，卧床多日，我应用活血理气，疏肝散结，健脾理肺之法，配以车前子散，治疗一月腹水尽消，其他辨证论治半年余病痊，今年正月我回老家还看望了他，70岁的人了，人很壮实，饮食二便正常，每日干家务。 4、鲤鱼赤豆汤 制法：鲤鱼半斤，去鳞及内脏，红小豆30g，红皮蒜7瓣，共纳入鱼腹中，用白线绑缚鱼身，加水共煮之30分钟，不加盐和酱油等，喝汤吃鱼。此方当年我曾用过多例，第一次腹水的成功率比较高，反复发作的效果不好。曾治疗某大学校长，肝硬化腹水，服此汤吃鱼一个月，腹水消除，去年我曾见到其儿子，知道其父仍在世，这也是23年了。
【结语】大家看了以上这些，感觉方子都挺好，其实我们在临床上碰到的肝硬化腹水病人，很少有首次患病的，大部分都是反复发作几次了，都在医院输过白蛋白，打利尿针等，所以使用这些方剂的时候，常常是错失了最佳治疗时机，会有效果不好的感觉，这个我希望大家今后遇到此病时多加留心。 | 
发表于 2014/3/26 10:21:30
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