《经方研习书系·伤寒要旨——御气行运话伤寒。马有煜著》

益民老人

《经方研习书系·伤寒要旨——御气行运话伤寒。马有煜著》
          2014年9月  中国中医药出版社出版

内容提要
作者把对《伤寒论》的心得体会总结为数篇文章在论坛相继发表。如《五运六气的任务是辨证论治》《五运六气与<伤寒论>》《气化浅说》《平脉辨证说伤寒》《千古疑案南北政》等，广大网友积极参与了讨论，有热心商榷的，有激烈争论的，妙解识珠，人才济济。在讨论中仁者见仁，智者见智，产生了很多精彩内容，本书是对这些内容的精选整理，对于中医理论和实践水平的提高很有裨益。
        
             序
          御气行运话伤寒
医之为物，在于愈病，然后名出。汉民悲罹伤寒，仲景始出，“勤求古训，博采众方”，于民有大功，乃有“论”成，至宋一代，定为千古一尊。
惜五千年文明传承，大多饱经战乱散佚，医书亦不能独存。《伤寒杂病论》遂成半偈、賸义。错简断篇，令人唏嘘；宋桂之争，徒增疑惑。后世医家为彰经义、以救苍生，故有校、勘，发挥之举。《伤寒》发挥之作，蔚为大观。
古人为文，其言也微、其义也深。后世杏林诸家或承家技、或获临证，遂有争鸣之势。王叔和从从病证脉并治着手：“今搜采仲景旧论，录其证候，诊脉声色，对病真方有神验者，拟防世急也。”孙思邈则采用“方证同条，比类相附”的方法：“寻方大意，不过三种：一则桂枝，二则麻黄，三则青龙，凡疗伤寒，此之三方，不出之也。”其他如按方类证（柯韵伯《伤寒来苏集》）、按法类证（尤在泾《伤寒贯珠集》）、按症类证（沈金鳌《伤寒论纲目》）、按因类证（钱璜《伤寒溯源集》）、分经审证（陈修园《伤寒医诀串解》），不一而足。本无高低、对错之分，临床有异而已。
气运之说，始于《内经》七篇大论，以木火土金水五运及风寒暑湿燥火六气运行规律,研其对自然、生物包括人体之影响。或疑为玄学，实医门之秘典，非识达之精微者不能学也。
马有煜老先生，潇湘民间中医，潜心研究气化学说数十载，自出枢机以之诠释伤寒，令人耳目一新。观其所著《伤寒要旨》，以气运带辩证，以伤寒统百病，叙中有商榷、论中有临床，细细读来，“未尝不慨然叹其才秀”，发前人之未发，实为研究仲圣《伤寒论》又一法门，诚可期也
马老先生号“益民”，斯书即成，诚盼其有益于民，善莫大焉。我闻道而喜，故敢不揣鄙陋、弁弁数语以为序，愿达者斧正。
                             杏李园主人李寅  2014年6月于塞外  谨志


自  序
我早年在重庆跟师学医。恩师蒋足鼎，时年七十岁，擅长经方治病。交代我等学徒三人：“熟读《伤寒论》，学医才有根底。”那时我等才二十来岁，死记硬背，觉得枯燥无味。观老师处方，常用的是真武汤，小青龙汤，五零散，桂枝汤等，又觉得刻板。但老师喜用大量的生附子，差不多每天的处方都是生附子当头，而脉案又写得简略。老师也不多讲解，只是反复叮咛：“学医并不难，就是要看书。”这音容笑貌，至今记忆犹新。
学医真的不难吗？难！好在有胞兄马有度给我的帮助，陆续给我讲解了一些他在中医学院学到的一些本领，我也曾到他服务的重庆医科大学附属医院里实习了几回。尤其是当我作为知青下放湖南老家时，胞兄马有度将他珍藏的石印本，陈逊斋先生所著的《伤寒论改正》交给我保管。我在耕牧之余，捧读此书，作了笔记，实践验证，获益匪浅。所以在2011年成为铁杆中医论坛会员后，我的第一篇处女作就是以陈逊斋先生说的“经方以不加减为贵也”为命题，第二篇就是《仲景高徒陈逊斋》，第三篇就是《陈逊斋先生的学术思想及评述》。这三篇专帖，得到广大会员的关注，我也十分高兴，于是继续努力撰稿，终于发表了以气化为基本观点的阐释《伤寒论》的一系列专帖。
还在跟师侍诊时，常有老师的朋友来访聊天，说中医的好处就在于讲究气化。那时年轻学浅，不知道什么是气化，也读不到这方面的书，只在中医学院的教科书里看到一点点介绍，对气化的要旨不明。适值八十年代改革开放，关于五运六气的的书籍才广为流传，尤其是看了方药中的《运气七篇讲解》，方悟出气化就是讲究气候和包括人在内的物候变化，是中医十分讲究的天人合一的整体观念。我通读了《内经》七篇，尤其是《至真要大论》之后，进一步悟出了气化与辨证论治的关系是非常密切的。所以将此揣摩已久的心得体会浓缩成章，在论坛推出了《五运六气的任务是辨证论治》。
五运六气既然是为辨证论治服务的，那么我想，《伤寒论》历来公认为辨证论治的典范，五运六气必然与《伤寒论》有着密切的联系。所以接着推出了《五运六气与伤寒论》，尔后陆续将《伤寒论》六经的辨证论治的要旨，悉以气化来进行阐释。在发帖过程中，感觉到大家对于五运六气的基本知识还了解得少，所以又补充了《气化浅说》，《平脉辨证说伤寒》，《千古疑案南北政》。
冰冻三尺非一日之寒，这些力作绝非一时心血来潮随便写出来的，而是经过艰苦学习，结合临证实践，写了大量的学习心得体会，根据这些才能草就成章的。在发帖过程中，受到论坛领导的大力支持，大家的表扬，当然也有质疑的，也有抬杆的，也有热心商榷的，甚至有激烈争论的，大家讨论得非常热烈，妙解识珠，真可謂人才济济，逢此隆盛嘉会也。承蒙诸多贤达之士的鼓励，尤其是李寅贤士的推荐，和周艳杰编辑的大力支持，才能顺利完成此书。我想，此书若能推进气化说伤寒，则是中医界的热门话题，並能对传统中医的理论和实践水平的提高有所裨益，善莫大焉。值此出版之际，一并向诸位致谢！是为序。
                            益民老人马有煜2013年6月于湖南邵阳


目录
第一部        运气与《伤寒论》
第一章        气化浅说
第二章        五运六气的任务是辨证论治
第三章        五运六气与《伤寒论》
第四章        千古疑案南北政
第二部        伤寒要旨
第一章        平脉辨证说伤寒
第二章        六经总纲说太阳
第三章        燥化为病说阳明
第四章        说说“有柴胡证，但见一证便是……”
第五章        湿化为病说太阴
第六章        水火相争说少阴
第七章        千古疑案话厥阴
第三部        经方以不加减为贵
第一章        经方以不加减为贵也
第二章        仲景高徒陈逊斋
第三章        陈逊斋先生的学术思想及评述
附  黄芪桂枝五物汤
  

益民老人

益民老人

（节选）
四、五运六气不是玄学
    益民老人 现在回复今再来先生的提问。
    历来对五运六气的认知有两种态度。一种是侧重预测学，预测气候物候和病候，甚至用来推算人的寿命长短。完全按照子甲相合进行推算，某年某月有什么气候变化，有何胜复灾变。而对哪些年属平年，哪些年属灾年，众说极不一致。持这种观点来研究运气学说，死搬硬套，虽然皓首穷经也没有多大出息。此走不通的死胡同。评判他是玄学也不过份。另一种态度是极力诋毁五运六气的价值，说它一文不值，说它是《内经》作者的文字游戏。因为按照每年的运气相临推算气化并不很准确，并且运气篇文字特别深奥难懂，因而不愿意学习。
这两种态度都是不对的。首先，历来的著名医家都是十分刻苦学习五运六气的，因为这毕竟是医学书，认真学习它的辨证论治法则，受惠无穷。经云“在天为玄，在人为道，在地为化。化生五味，道生智，玄生神。”什么是“玄”？“玄”即黑色，天色黑了，看不清楚；太空玄远，看不明白，故说“在天为玄”。然而黑色与光明相比较，就黑白分明了。古人立八尺标杆，或用“圭表” 科学仪器来测量日影，这日影就是黑色的。因而观察日影的逐日逐月逐年的盈缩变化，就能把一年分为365天度，分为24节气，这是很科学的数据。因而用这种玄影测算，人们就能掌握天道的运行规律，即“在人为道”。天道主宰地道，地道的物候是随着天道而而变化的，故说“在地为为化”。地道的各种物候变化就能化生五味，故说“化生五味”。人们掌握了天道与地道运行规律，防病治病而养生，说明人类的智慧是来源于天地造化的，故说“在人为智”。归根一句话：“玄生神”，“神”即三阴三阳六气。因而这个“玄”是实实在在的六气轮转规律，不是深奥难知的玄学。
    用玄影测算天度，实际就是依照太阳视运动的规律而测算的阴阳六气。那么五运呢，五运也是在玄夜里看星星看月亮而得知的。以月亮的圆缺而得知的周期长度为354天度，比六气周期的长度少11天度。为了与24节气大致符合，故农历要设置闰月，以与公历的长度相等。故五运六气实际上用的是阴阳合历。只是为了方便与24节气配合，现在的一般运气学者主张采用公历来推算24节气的进程。
这就说明五运六气并不是古人凭空想象得来的，是以科学仪器实际测算和仔细观察得来的。所以一方面要根据已知的数据推算，一方面要依据数据节令进行观象。气化现象在节令之前，就叫做“气化运行先天”，气化现象在节令之后，就叫做“气化运行后天”。
    所以子甲相合，运气相临，司天在泉左右间气，客主加临，是模拟天体和地球的运转，结合实地观象而获得的时空医学，是为中医的辨证论治服务的天人合一的医疗模式。不是深奥难知的玄学。
    日本人研究和运用《伤寒论》治疗疾病，是为汉方医学，死搬硬套，讲究方证对应，重实用轻理论。只按照《伤寒论》条文的证候选方，疗效不怎么好。因为按照条文收集证候，有些过于简略，有些难以收集齐备，更有假象证候，不加以分析而对证用方，难免失治误诊。
    所谓“证”，应该是证据。有了证据，才能立法处方用药。而此证据应该包括证候和病机，只有选方与证候和病机对应，才有好的疗效。而《伤寒论》条文大多数只罗列了证候，必须对证候进行分析，才能推求出病机来。而且《伤寒论》的方证病机，有些是要通过多个条文的综合分析才能得知。
更重要的是，病机是与运气学的标本捆绑在一起的，标本与病机同在。标本辨证又是贯穿于八纲辨证里，只有运用八纲标本辨证对证候进行分析，才能获得病机。通过八纲辨证，就能确定标本病机的所在位置，是在阴还是在阳，是在表还是在里，在寒还是在热，在虚还是在实。标本病机又有先后的变化，方证对应也随之变化。原发病在先为本，继发病在后为标。病机在本则治本，病机在标则治标。标本的病机及证候改变了，对应的方证也就要改变；标本的基本病机及证候没有改变，只是病情的轻重有所变化，治法和处方也基本不变，只在用药的多少轻重上加以调整。如某些慢性病，标本先后的病机没有变化，就得守方守药，长期服用。如果病情发展至极，寒极而假热，热极而假寒，就得针对寒极或热极的病机本质施治，用药宜重。如果病程中没有达到寒极或热极，用药宜轻。如太阴篇里273条：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”这四逆辈当包括四逆汤，通脉四逆汤，通脉四逆加人参汤，茯苓四逆汤等。运用四逆辈并非要等到病情发展到少阴病寒极有假热时。当太阴病自利不渴，还未达到利止脉不出，阳衰阴竭，虚阳浮越而面赤戴阳，但只要病机属脾肾虚寒，阳虚阴盛者，就可以酌情使用。我最近医案一则可证：
    刘× ×，男，56岁。12月4日初诊。大便稀溏，两年。一日三次，每到平旦腰酸痛，微发热汗出即解。每到黄昏时即胸中烦热，背拘急不适感。左脉沉细，右脉弦细而尺弱于寸，舌胖大暗红，少苔。乃阳虚阴盛之证。入夜阴盛时，阳不敌阴，故烦郁腰困，待天明阳旦，得阳升助，则发热汗出而解。宜温补脾肾，四逆汤：
    附片10克 先熬30分钟 干姜10克 炙甘草6克 五剂。嘱一日两剂，只取头煎服用。
    12月12日二诊。服药后大便较前硬，平旦证候好转。脉沉弦细，舌胖大娇嫩色暗红。宜通脉四逆汤加党参葱白：
    附片12克 先熬30分钟 干姜10克 炙甘草6克党参12克 葱白九茎 六剂，服法如前。
    12月22日三诊，诸证进一步好转。守方加赤石脂30克。
    总之，五运六气既讲天地之道，又讲人道，是天人合一的诊疗体系。其八纲和标本辨证是五运六气的精髓，以之来诠释《伤寒论》，是科学，不是玄学。

二泉映月

请问，马有煜和马有度是什么关系？

益民老人

马有度是我胞兄。

益民老人

      （节选）
      言归正传。五运六气的任务是辨证论治，而不是为了气候预测。按照子甲相合六十年的循环顺序，以运气相临（结合）来推算每年的气化特征，虽然有一定的准确性，但准确的程度如何，很难说。如马莳所说：“有定纪之年辰，与无定纪之胜复，相错常变。今独求年辰之常，不求胜复之变，岂得运气之真哉！”是说按运气相临来推算每年的气化特征，求一般的常规比较容易，而运气胜复之变异却很难预测。
    其实，在《内经》的运气七篇里，已有训诫启示：运气相临预测气化不一定准确。
    第一、三阴三阳所代表的气化现象，主要从观察气候物候的变化得来，而不是主要从子甲相合的推算得来。如《素问.五运行大论》说：“子午之上，少阴主之……不合阴阳，其故何也？岐伯曰：是明道也，此天地之阴阳也。夫数之可数者，人中之阴阳也。夫阴阳者，数之可十，推之可百，数之可千，推之可万。天地阴阳者，不以数推，以象之谓也。”
    这说明《内经》讲阴阳，有两种。一种是“人中之阴阳”，另一种是“天地之阴阳”，二者的含义和作用是不同的，即“不合阴阳”。
     “人中之阴阳”，即客观事物的相对属性反映于人脑中的阴阳概念。含有对立统一的辩证法思想，属于认识方法论。一分为二，二分为四，四分为八，可十可百可千可万，可以无限分下去，从而识别世界万物的相对阴阳属性。即阴阳之中又可分阴阳，以与事物的属性相合，“然所合，数之可得者也”，就是这个意思。
    “天地之阴阳”，即客观存在的五运六气之阴阳。将阴阳分为三阴三阳，到三打止，不再往下分。这也就叫做有定数之阴阳。并且，六十年一轮回的运气相临变化，也是有定数的阴阳。可以用有定数的阴阳来推算一般常规气化特征，而气化的变异胜复，主要还是靠对实际气候物候的观察而得知。所以说：“天地阴阳者，不以数推，以象之谓也。”
    医生给人看病也是一样，不能仅凭阴阳的相对概念来固定诊疗模式，不能马马虎虎地判断阴证或阳证就了事。而是要察言观色，号脉问病，考察天时地利，气候物候对人的影响，从而审定三阴三阳何气所属之病因，病位及病性的寒热虚实，才可以对证下药。
    第二、六气轮流司天在泉，为气化之常规，但也可能有他年的气化出现，《素问.至真要大论》称之为“反胜”。所谓“风化于天，清反胜之”；“热化于天，寒反胜之”；“湿化于天，热反胜之”；“火化于天，寒反胜之”；“燥化于天，热反胜之”；“寒化于天，热反胜之”。这是说，厥阴司天的年份，反而出现阳明司天的气候，余皆仿之。这种反胜就是非正常的胜复气化。这又怎么测得准呢？唯一的办法就是戴人所言:“病如不是当年气，看与何年气运同，便向某年求活法，方知都在至真中。”当然胜复之变也可以通过运气相临的相克来推算。但运气之间，既有相克，又有相侮呢！这又怎么算得准？比如乙巳乙亥年，乙属金运，巳亥乃厥阴风木司天，运克气，金胜木，为相逆年，故“清反胜之”。但保不准也可能出现木反侮金的气化现象。所以，运气相临的预测，只能作为参考，实际气化还得靠观象。医生诊病也是一样，既要考虑气化之间是否相克，又要考虑是否相侮，活活泼泼看病，不要认板法。
    那么，另一方面，运气七篇里为何对于气化的预测又津津乐道呢？如《素问.天元紀大论》说：“至数之机，迫迮以微，其来可见，其往可追，敬之则昌，慢之则亡，无道行私，必得夭殃，谨奉天道。”“至数”，即甲子、乙丑……六十年依次来临的定数。“至数之机”，即“至数”蕴含的气化道理。“迫迮以微”，即这些道理是很精细的，并且贴近人身利益的。所以每年的气化特征依运气相临而见到，即使年岁过去了，也可以建立档案，以供气化轮回时的参考比较，即“其来可见，其往可追。”所以训诫人们要重视这个天道规律，养生治病要谨候天道，不要违背。这就充分阐明了对于气化的预测，只是强调天人合一的观念而已。对于气化进行实际观察也好，按“至数之机”进行推算也罢，统统莫逃乎天人合一观念之下。
    天人合一观念指导五运六气的辨证论治。辨阴阳表里寒热虚实即八纲辨证再结合标本辨证，确诊病机，确立治则和处方用药，这就是辨证论治诊疗系统。这一系统在“素问.至真要大论》里阐述得最为完善。兹撮其要旨于下面。     

玉册天机

好书。

益民老人

（节选）
   五运六气的任务是辨证论治，包括八纲辩证论治和标本辨证论治，二者密切结合，是气化辨证论治的特色。这种特色辨证论治，同样适合《伤寒论》。
    根据《内经》标本中见的气化理论，可将《伤寒论》六经的病证划分为标本中三类。每一经的标本中的病候，都要细致地进行八纲辨证，都要按标本中确定病因病位即病机，并且根据病机指针的先后缓急进行论治。这是本文的主旨。
    由于本帖主旨和内容系原创，在论述过程中必然遇到古今医家有所歧义的问题需要解决，为了说理清楚，首先从标本的原始意义讲起。
    一、标本原始意义：
    六气为本，三阴三阳为标，此外还有一个介于标本之间的中见之气，即相表里的气。比如环城公路，起点站是A是本气，终点站也是A却是标气。中转站是B，但相对起点站而言，时位在后，也属标气。如《六微旨大论》说：“少阳之上，火气治之，中见厥阴；阳明之上，燥气治之，中见太阴；太阳之上，寒气治之，中见少阴；厥阴之上，风气治之，中见少阳；少阴之上，热气治之，中见太阳；太阴之上，湿气治之，中见阳明。所谓本也，本之下，中之见也，见之下，气之标也，本标不同，气应异象。”这段话总的来讲，某气司天，就预示着有标本中三种气化的转换关系。把这种转换关系运用到《伤寒论》六经辨证上，就可以观察到每一经的病证都可能向对立面转化。如太阳病由本气之寒，可能转化为标气之热，也可能由标气之热，转化为本气之寒。也可能由标气之实热，本气之实寒，转化为中气少阴之虚热或虚寒，反之也然。其它各经，相仿类推。因此，读气化一般将中见之气化省略，标本连着读。如太阳寒水，阳明燥金，少阳相火，太阴湿土，少阴君火，厥阴风木等。这就是标本先后的原始根据。
    六气标本的气化，应时而产生，而气象是各不相同的，故说：“本标不同，气应异象。”

longxingtm

受教了

益民老人

    （节选）
    二、《伤寒论》中的南北政脉象
    南北政的基本脉象是春弦，夏洪，秋浮，冬沉，再加上长夏的缓脉。这五种脉象也是《伤寒论》原文中出现最多的脉象。脉象有形体可辨，而少阴脉气的变化寓于形体之中，却不容易辨认，需要心灵手巧，才能体会出胃气的冲和，邪气的乖逆。
    少阴脉气反映在尺寸上的的强弱变化，在《伤寒论》中不少见。如第128条，结胸的脉象是“寸脉浮，关脉沉”，结合第135条的结胸脉象是沉紧，可以推断寸脉是浮数，关脉是沉紧。结胸的原因是表证误下，“阳气内陷”，与水饮相结的实热证。
    第124条，呕吐的脉象是“关上脉细数”。按右关主脾胃，左关主肝胆，误用吐法伤害脾胃肝胆之气，逆气上冲则呕吐。伤胃阴而胆气上逆，则呕吐而知饥不食，伤脾阳则肝气上逆，则朝食暮吐。所以脉细数发生在关脉，不仅仅是指胃阴虚，脾阳虚也可以见到。而且，木克土，一般是左强右弱，即右关脉象细数明显一些，当脉证合参辨别。
    第50条，身疼痛，脉浮数，宜发汗。若寸浮数而尺脉沉迟，为气血不足，上下不流通，就不可发汗。若尺中脉微，阳气虚，更不可发汗。
    厥阴篇的麻黄升麻证的脉象是“寸脉沉而迟”，“下部脉不至”。此“下部”不仅仅是指尺脉，还包括足部的趺阳和太溪脉。尺寸或足部脉象微弱者，也可能是假象，可以舍脉从证。无论是尺脉还是足部的脉，只要有一处的脉搏平和，都是元气有根的脉象，也可以救治。兹引仲景高徒陈逊斋的医话医啊案以证明之：
    （一）舍脉从证的医话医案
    伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之（麻黄二两半，升麻一两一分，当归一两一分，知母十八铢，黄芩十八铢，葳蕤十八铢（一作菖蒲），芍药六铢，天麦冬六铢，桂枝六铢，茯苓六铢，炙甘草六铢，石膏六铢，白术六铢，干姜六铢《伤寒论》第357条）。
      此节之症，复杂异常，注家言人人殊。东邻汉医，则谓仲景于不治难治之症，多不出方，麻黄汤必为后人所补，无研究价值。编者于首都主讲国医讲座时，本节证治亦无法解释，姑为缺疑，
      二十五年之秋，有美侨李梦如之子，居江宁镇。曾二次患喉痰，一次患溏泻，均由余治愈。此次患寒热病，历十余日不退，邀余诊治。切脉未竟，已下利二次，头痛，腹痛，骨节痛，喉头尽白而腐，吐脓样性痰，夹红，六脉浮中两按皆无，重按亦微缓不能辨其至数，口渴需水，小便少，两脚少阴脉似有似无。诊毕，无法立方，且不明病理，连拟排浓汤，黄连阿胶汤，苦酒汤，皆不惬意，复拟干姜黄连黄芩人参汤，终觉未妥。又改拟小柴胡汤加减，以求稳妥。书方既竟，正欲开车，适大雨滂沱，久而不止，据电话报告，各站桥梁已断，汽车不能通过，因下榻于李宅附近天主教堂中。电灯闪烁，寝不成寐。爰就原病再三思索，恍然有悟。乃询李父：病人曾出汗几次？曰：始终无汗。曾服下剂否？曰：服之。因初病不欲延医，自服泻盐三四次，自觉胸中舒畅，不意脉象忽然变险，水泻频仍。余曰：得之矣！此麻黄升麻汤证也。病人脾弱易动，素有喉病，是下虚上热体质。新患太阳伤寒，发热恶寒，头痛，体痛，无汗，表未解而误下，且一下再下，表邪不退而外热内陷，触动喉炎旧疾，故咽间白腐，脓血交并。脾弱湿重之躯，复因大泻而成水泻，水走大肠，故小便不利，上焦热甚故口渴，表邪未退，故寒热头痛各症仍在。热闭于内，故四肢厥冷，大下之后，气血奔集在里，故阳脉沉弱，水液趋于下部，故阴脉亦间歇。本方组织，有桂枝汤加麻黄所以解表发汗，有苓术干姜化水饮，利小便所以止利。用当归助其行血通脉，与当归四逆汤之用当归殆同一理。用黄芩，知母，石膏，所以消炎清热，兼生津液，用升麻所以解咽喉之毒，用葳蕤所以去脓血，用天冬所以利咽膜。今日大雨，前方未能购服，明日便可照服此方。李父终疑脉有败症，恐不胜麻桂之温，欲加丽参。余曰：脉搏沉弱是阳郁，非阳虚。加参转虑消炎解毒各药之肘，不如不用，经方以不加减为贵也！
      后数日，父子踵门道谢，馈食品人事数十金，知病已痊愈矣。余用此方，只此一次。中央日报公布医案后，京市医生无不人手一册，传为佳话