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岳* 男，28岁，本村人。 2016. 1.7日，车祸，颅脑损伤入三甲医院。重症监护室17天，未手术。第53天出院回家。 出院诊断：急性内开放性颅脑损伤、广泛轴索损伤、重症脑干损伤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤、颅底骨折伴鼻漏。 出院前，累计体针、电针治疗14天。出院带药胞磷胆碱、脑复新片；继续去医院高压氧治疗一日一次。
2016.3.7日初诊。 问：醒睡节律，大致正常。语言，偶尔说一到两个单字。认人，少数亲属可以辨认，不能语言表达，偶尔可以点头示意。进食，需要辅助。二便失禁，例如大便失禁后知道身后有大便，侧身不动，亲属清理后，立即翻身。一些习惯性动作，例如上车时主动低头，进车后自动拉闭车门；辅助穿衣时主动配合等。 望：眼神呆滞，凝视前方，偶尔转动。两眼视物时向内侧集中，状如“对眼”。室内散射光下，瞳孔中等散大，手电筒对光反应迟钝。两眼可以向左侧转动，但是右眼不能向右侧外展。 左侧半身肌力和肢体运动正常。右侧下肢在扶持下可以缓慢步行约30米，稍停留后可以继续走30米远。步态大致正常，显著无力。上肢不能上举（因为无法交流），握拳。问及晨起时右臂偶有抬举动作，可以握拳辅助支撑移动身体。 把瓜子放到手中，可以识别，如给以瓜子皮，主动扔掉，给以瓜子，能够自己送入口中，正常磕破后吐掉瓜子皮。
分析： 意识：无法描述，只能勉强叫做障碍，似乎高级意识缺失，低级意识清晰。 失语：能够准确理解语言，不能表达，没有构音性障碍，属于运动性失语。 视觉：能够判断一般物体，视物时的“对眼”状态，与眼球运动障碍和瞳孔收缩不良有关。 根据我对中风病人康复的经验判断，肢体偏瘫状态，随着时间推移和通常的锻炼，应该能够恢复到基本正常，不是当前治疗的主要问题。 关键是高级意识的恢复、眼球运动的障碍，最关键的是语言障碍。
病人拒绝服药，西药片粉碎后装入西红柿等食品中，哄骗其吃下，所以中药无法用。唯一的治法首选电针。
近年来我极少用针，14年电针两例，15年电针一例。本例没有经验可据，只能借鉴我的电针治疗中风病例的经验和认识。
病人在医院时，全身手足上下肢每次扎十几针，通电30分钟，头部每次一针，不通电。
决定使用我自己的头针方法。需要两人按压全身，我同时固定头部才能完成，患者强烈挣扎抗拒。
每次两组四针。 一组：前头顶区。单日，两针离中线约两横指，一针向后，一针向前。双日，在入发际一厘米处一针向左，一针向右。即，单日左右连接，双日前后连接，刺激相当于婴儿前囟部位。意在醒脑开窍。 二组：百会斜刺向左下，连左侧耳尖上方约5厘米处自前向后；意在刺激正规头针的语言区，改善患侧脑功能。
每次通电20分钟。使用密波、疏波、疏密波。电量由小到大，逐步递增，在观察患者耐受性的同时，结合以往治疗清醒患者时的电量刻度。 每次只通电一组，大约5分钟，轮换另一组；然后交换两电极。
在电针结束后，休息5分钟，按压转身，快速针刺风池穴，大幅度捻转、提插后出针，每日一侧，然后按摩约两分钟。由于患者反抗强烈，为防止颈椎损伤，四次后放弃扎针，改为单纯按摩两分钟双侧风池穴。
电针反应： 从第三次开始，注意到眼球转动较为灵活，例如对旁边的儿童哭声，在我固定头部的情况下，迅速转动眼球寻声。 第四次，开始前，注意到在同等室内散射光条件下，双侧瞳孔稍微缩小约1到2毫米，仍大于常人。 第五次，电针过程中，出现颜面泛红，额头微汗。 我回想起四天来电针过程中，尽管患者奋力挣扎，甚至稍见喘促，但是没有面红和汗出现象？这是阳气回复的指征，毕竟只有温、润之象才是春意盎然，生气勃勃，有望康复的佳象！相对而言，前几日的面色苍白，足部冷凉是秋杀之象。所以在原来每晚家属用热水泡脚的基础上，加入花椒煎汤泡脚15分钟，然后使用可以发热的膏药每晚两足心各贴一个。 第六次，在按压患者准备扎针时，开始面色泛红，额头微汗。今天，第七次，扎针前，可见面色红润，额头血管微微隆起可见，准备扎针，刚刚按住患者，已经额头明显出汗。所以从六次起，电量只使用原来的大约1/2---2/3啦。
一周来，尤其是第四天开始，家属高兴地诉说各种进步迹象。行走显著加快，60米内没有疲劳感。眼睛较为有神，例如今天下午扎针时，20分钟之内，眼球时时转动，对周围人的呼唤、点头等明显灵活。昨晚第一次，父亲想起试试写字，患者用左手在纸上虽然歪歪斜斜，但是正确地写出自己的名字，这是正常人也比较困难的动作。 自动两手交叉活动，主动小幅度摆动患侧肘关节。以往小儿子近前，患者推开，昨天开始儿子近前捣乱，患者主动亲近抚摸。在小便和大便以前，虽然不能明确地示意，但是显然坐卧不安，似乎有些感觉啦。治疗前，患肢可能痛觉过敏，不让动，这两天可以任人动作，不再抗拒。可以在劝说下服下粉碎的药片。 唯一改善不明显的是语言问题，妻子问他，你是知道说不出来吗，患者点头。
显然患者正处在神经功能恢复的最佳阶段，自然恢复是主导。但是，这些进步都超出以往的恢复速度，至少可以理解为电针明显地起到了促进康复的作用，也使家属对其康复有了过高的希望。然而对我来说，压力倍增。今晚查阅了手头的神经病学与康复书籍，可惜最后还是只能落实到下周扎那个部位的问题。
下周，拟以电针语言一区、二区、三区为限。本来应该刺激枕部，追求眼球运动障碍的改善，由于仰卧按压较为安全，侧身按压因为患者不配合，为防止造成颈椎损伤，所以只在针后按摩风池穴和头针的视区。
这种病例，没有经验。我的电针方案，既不是规范的头针，也不是规范的体针。 欢迎批评，希望指教！
13.3.16，喜出望外： 本周一开始，一组：头针运动区下2/5；即语言一区，上下两针连接；二组：语言二区一针连接语言三区一针。20分钟后，按摩双侧风池穴。开始训练应答发音。
昨天电针时，我教学发音“啊”，病人模仿，只会呼气，不能发声。如果其父用手拧切肌肤，患者可以发出啊、痛等单字。 昨晚9点多，其父教学发声，患者突然发出“啊”、“爸爸”“姐夫”“奶奶”等单词，家属高兴的打电话告诉我。 今天我去扎针，看到患者对几乎所有提问都可以做出明确或者含糊的，一到几个字的回答。尽管多数是含糊不清的咕噜声，毕竟这才让人感到只有这种“交流”才算个完整的“人”。家属和邻居，当然包括我，喜出望外。
至此，说明患者的脑内语言通路是“通”的，其余仅仅是个时间问题。本来我前天的设想是最好在两周以内完成主动交流的“啊”，然后希望逐步完成“喔”“哦”--。
在中风病人的康复过程中，最难恢复的就是失语和手功能，本例的语言障碍看来已经不是问题啦。正确的治疗只是外部条件，起到一个“唤醒”的作用，内在的实质性损害才是关键。所有医疗手段，都是建立在脑内神经通路解剖结构完整性的基础之上，解剖结构受损者，单纯依赖功能代偿和功能重建毕竟是十分渺茫的希望！
康复学界，通常把6个月之内的功能恢复视为原有功能的康复，而6个月之后的功能恢复，视为功能代偿和功能重建的作用。
3.20：一周小结： 两个更正： 前面高级意识缺失的说法是错误的，勉强叫做高级意识欠佳？ 二便失禁，也不准确，只能笼统叫做排便障碍？
进步标志： 意识：明显改善。 语言：可以正确地表述，能够较为清晰或者含糊不清地说出5个音节以上的短语。 计算：可以识别和计算5、10、20元钱的加减。识别和说出麻将各个牌的准确名称。 运动：可以在不扶持下独立行走5步。患侧肢体自主活动明显增多，肌力增强。 醒睡：节律正常。从前天起，白天睡眠时间明显减少，通常活动后不再卧床休息。更多的要求外出。 二便：三天来，只要经常提问是否要尿，病人可以分别回答尿或不尿，排尿结束后自动提裤。三天来只有一次尿湿裤子，夜间尿床。大便，有明显便意时来不及表达，三天来只有一天没有拉在裤子里。 情绪：比较上周，更容易闹情绪，经常表示不满或者气愤。 吸高压氧时，故意捣乱不吸，只好暂停。电针时抗拒明显减少，今天下午，进针时需要按压，其余时间可以在劝说下保持相对安静，不再按压。 面色红润，头部易汗，手足温暖。嚎哭时无泪。
下周目标，集中在二便问题。 排便障碍，主要是脑干或者大脑级别的障碍，上行通路和中枢不敏感问题。 电针考虑刺激下腹部、会阴、腰骶部穴区。但是考虑患者的对抗情绪，这些部位电针尚且不方便，只好从下肢考虑。
从中医角度分析，两周都是刺激头部，例如百会穴属天。以第五次出现的面色泛红，头汗作为标志。面色泛红，眼神灵活，头部易汗，恼怒增多，都是阳象。 从躯干来说，百会代表天，对应长强属于地。从全身来说，涌泉属于地。 从穴区主治二便来说，拟用： 太冲（肝经）连接中封（肝经）为一组；水泉（肾经）连接三阴交（脾经）为一组；两组交替通电。意在改善二便功能，刺激足三阴经，益阴和阳？
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发表于 2016/3/23 21:39:37
楼主