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【茗德中医】医学实践录——临床篇(12)

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发表于 2017/1/3 16:31:25 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 茗德中医 于 2017/1/3 16:32 编辑

   病案研讨
安医师:患者女性45岁,20天前摔伤右胸胁及左髋部,经X光检查未见髋关节及肋骨骨折。近日无诱因出现右侧耳后枕骨上3厘米为中心点的局部疼痛,痛剧难忍,入夜尤甚,伴恶心,但未发生呕吐,食欲不佳,二便正常,到医院行头部ct检查未见异常;刻见:被动体位,表情痛苦,查舌质偏红,薄白苔,左关脉沉弦紧,右关沉细;处方如下:川芎10柴胡10白芍15香附10枳壳10陈皮10炙甘草6郁金10当归6生地15茯苓15黄芩10龙胆草10白芷10半夏6水煎服。另施针刺阳陵泉、直沟、风池、角孙、太阳、头维、阿是穴。以上诊疗是否恰当,望各位老师指导。
    炳炎:我觉得用成药霍香正气丸(每服四粒)加小柴胡丸(10——12粒)。方子最不该用的是龙胆草,患者肝脾皆寒。认为不管什么性质的跌打损伤,都应按伤寒处置,患者的问题就在那一跌,伤了左侧筋脉,因伤而瘀滞,有伤就有寒,不然红花就大多不可用了。
    安医师:有伤则有瘀,不一定有寒,选用红花,是应为其性温,血得热则行。
    炳炎:是的,为了行血,所以即使有热的体质用之也无碍。患者明显有肝胆之寒,用龙胆草,合适吗?小柴胡的黄芩足可清上焦虚热,何用龙胆?三剂用对了,一剂即可去其半。
    安医师:三剂稍好转,复诊时诉说乏力,此方又加黄芪15克。
    炳炎:我的方子是针对头痛呕恶食欲不振的。既然知道有伤,何不作伤来治?所谓治病求本,该患之伤不就是本吗?
    安医师:究竟她的头痛与外伤有多大的关系,我在纠结中。恶心只是在头痛发作时发生的,我觉得是中枢性的。
    茗德中医:该患比较明确的病因是跌打损伤,伤及左胸胁及右胯骨,头痛剧烈伴有轻度呕恶,病位又处少阳经之过处(右侧耳后枕骨上3厘米为中心点),判断为瘀血阻滞应是没大问题。
    炳炎:身一个右侧经头之后,仍然会为右侧,不是典型的体侧少阳之证?
    茗德中医:看了病情介绍和舌脉,本人认为该患用上方不恰当,当以血腑逐瘀为主方进行治疗。
    安医师:病位在头,是否加引经药?
    茗德中医:不用。何谓血腑?
    安医师:血脉
    茗德中医:否
    安医师:请赐教?
    炳炎:血府逐瘀过于阴寒,活血之剂还是寒了些,小柴胡为底方加入当归红川芎花丹参为好。
    安医师:赞同炳炎的说法
    茗德中医:这种舌象(舌质红薄白苔)还怕赤芍,生地之凉吗?小柴胡汤中的黄芩又如何不苦寒?治疗此病桃红芎归生地赤芍,牛膝桔梗柴胡枳壳甘草,足够了。
    安医师:“夫脉者,血之府也”。而这里的血府是指王氏的“胸中血府”之说吧。
    茗德中医:王清任讲的血腑是指膈膜低处 ;患者伤及胸胁,血瘀主要在胸部为主,血瘀又能致气滞,瘀阻胸中,不通则痛出现胸痛;瘀阻胸中,导致清阳不升,头部气血逆乱,引起头痛,该头痛痛点固定,头痛剧烈,痛时呕恶,我认为这个头痛是因瘀阻而发,并非其他。
    炳炎:柴胡有多寒?其本是升清之品,过寒如何能升?
    茗德中医:至于炳炎老师认为的“柴胡有多寒?其本是升清之品,过寒如何能升?”本人认为瘀血化则清阳自升,何必为升而愁。
    炳炎:血府逐瘀不是只有一方啊,上方还可!你的方子不是也有柴胡吗?
    茗德中医:是的, 但柴胡在此方里不是君药了,只起辅佐之用。
    炳炎:头痛,升清同样必要了。
    茗德中医:不同,本在瘀阻,清阳不升是标。
    炳炎:那就不必升了。
    茗德中医:此二方,一方偏疏肝理气,一方重活血化瘀,佐以疏肝理气。在治疗上有一个原则,是不需争议的 ,如果是情志内伤,郁闷导致的胸胁胀痛,应以疏肝解郁理气为主,活血化瘀通络止痛为辅。如果是跌打伤损,瘀血阻滞导致的,则应以活血化瘀通络止痛为主,疏肝解郁理气为辅。这一点我们在临床治疗中要分清楚。
    炳炎:嗯,明白了。如果是情志问题,则逍遥丸为底方了。
    茗德中医:是的。
    安医师:那我就按照茗德中医的意见开处方了:桃仁9克,红花10克,当归10克,生地15克,川芎9克,赤芍10克,柴胡6克,枳壳6克,甘草6克,牛膝6克,合欢皮10克,炒麦芽10克,白芍10克,黄芪10克,三剂。
患者伴有轻度失眠,食欲不佳,偶有心悸汗出,故此方中我考虑应加合欢皮、炒麦芽、黄芪和白芍等味。
    茗德中医:可以,请观察疗效。实际上这个血府逐瘀汤证中就有心悸的症状,这是因为胸胁血瘀阻滞影响到了心脏的正常状态,导致心悸胸闷等症状的发生,所以,瘀血祛除后心悸胸闷等症状也当自愈。
    三天后
    安医师:患者经服上方三剂后,并辅以针灸每日一次,头痛症状基本缓解,其他症状也都有减轻。查脉象较前和缓。拟原方继进三剂。
    又三日后
    茗德中医:安医师,患者近况如何?
    安医师:患者经治疗后头已经不痛了,精神状态也不错,昨天自己骑电动自行车赶集去了。
按:其实安医师的这个处方我们这样看就比较简单了,它由小柴胡汤与四逆散揉合,加入凉血四物汤二陈汤为主方,再配入郁金、香附、白芷和胆草,从方义上看是疏肝理气和解少阳,补血凉血燥湿化痰,辅以清肝祛风。但是从患者的舌脉和症状看,舌偏红为血分有热,但薄白苔末能提示有痰浊之邪,脉沉弦紧提示肝气郁,气机不畅,就这点来说使用小柴胡和四逆散都可以,但突发头痛剧烈,脉沉弦无浮,也未发现恶寒发热流涕的表现,说明未见表证,也未见头痛如裹的痰湿之象,更无气虚和杂病的头痛史。而这个头痛却与之前的跌打损伤有着联系,。伤损致瘀血内滞,气机不畅,这个因果关系要看清楚,是伤损脏腑经络成瘀,而瘀血内留不化,进而影响到了气机的运行,所以如果治疗首当祛除瘀血,瘀去气机才能调畅,否则不先祛除瘀滞但疏肝理气,徒劳无功;所以君药不应是疏肝理气的小柴胡汤四逆散辈,而应以活血化瘀之品为主,所以我选了血腑逐瘀汤,关于这一点,我们认真拜读《医林改错》就会清楚,此方在主治里明确治疗头痛、胸痛,哪一类头痛呢?当然是瘀血阻滞,清阳不升,头部气血逆乱造成的头痛,这种疼痛有个特点,就是刺痛,痛有定处;这个方中注重活血化瘀,芎桃红赤芍当归,都是疗效确切,副作用少,又不难找并且便宜的活化之药,这几个药,王清任用的最多,最是符合王氏用药的简便廉效的思想。在此基础上配入有活血作用,还能引瘀血下行的牛膝,组成了本方的君臣组合,当归生地养阴补血,因瘀久生热,故生地赤芍合用清除瘀热(舌红预示着血分又热),另一组药是枳壳桔梗,一升一降畅通胸中气机,协助化瘀。炳炎老师也提到了这方里不也有柴胡吗?是的,本方中的柴胡也是很妙的,它一方面疏肝理气,针对病人因跌扑而心情郁闷引起的情志变化,另外它还与枳壳相配,也有调畅气机,肝脾兼顾的意思。最后是甘草,甘缓止痛,同时养胃气安中气,还能针对呕恶纳差起到作用,同时它与赤芍搭配,这个酸甘化阴,缓急还能止痛,综合起来看该方体现了活血化瘀为主,行气止痛为辅的治疗作用。
其实这个血腑逐瘀汤也是个复方,大家这样去看便更好理解和运用。它由桃红四物汤合四逆散组成主要骨架,加上载药上行开宣肺气的桔梗,引瘀血下行的牛膝增强了活血化瘀的作用,当然四逆散里的枳实换成了枳壳,是为了理气而不破气,这是因为,气机不畅是因瘀而成,所以选了缓和的枳壳理气就够了,另一个是四物汤中的熟地换成生地,主要之为养血的同时祛瘀热,同时因熟地质地粘腻有碍气之嫌,故换成生地,一举两得;还有使用赤芍替换了白芍,因赤芍凉血散瘀又有柔肝缓和之性符合病机故而用之。当然了,这个血府逐瘀汤不光是在跌打损伤里使用,它在妇科疾病中也是很好用的一首方子,这个我们今后再论。

 楼主| 发表于 2017/1/3 17:02:23 | 显示全部楼层
这是一个真实的案例讨论,首先是在我的微信群里讨论的,后来感觉有些可读性,就由我整理发表出来了。
发表于 2017/1/3 17:53:12 | 显示全部楼层
辨为瘀血停滞甚为准确,因为患者"局部疼痛(疼痛固定),疼痛剧烈,入夜尤甚”,符合瘀血疼痛的特点。方药也对証,因而疗效甚佳。
病案讨论很好,通过实际病例的探讨,同仁间可以相互学习,取长补短,达到共同提高的目的。尤其利于晚辈的学习借鉴。
发表于 2017/1/4 09:37:27 | 显示全部楼层
好久没有登录了,进来就看到老兄的医案,精彩至极!
 楼主| 发表于 2017/1/4 19:23:47 | 显示全部楼层
    丹溪叟老先生的点评永远是那么画龙点睛,"局部疼痛(疼痛固定),疼痛剧烈,入夜尤甚”,符合瘀血疼痛的特点。一语中的。
    这篇文章是我与朋友们在微信里聊天时的实况,后来发现有一定的可读性,就由我执笔进行了整理,发表在这里与大家一起研讨。
    就如姜附子所言,我也是有一阵子没有写文章了,各种原因吧,但最主要的是写文章需要好的素材和医案的积累并追踪,然后归纳总结,所以,我的文章没有那么高产。
发表于 2017/1/5 20:47:24 | 显示全部楼层
木郁土微,两病合一。脉沉细玄应当不固定寒热,当气血看我觉得合适些。左关脉沉弦紧,血之问题,弦紧在左关,血气郁阻,加之病发于耳后因脉沉而故。阳气受阻。右关沉细运转中焦受阻。阴之所克。病人常有脾胃不和,加之骨折,削弱气血瘀阻,当温补,而舌偏红,故不需寒热之药,郁阻自化能化开。  舌偏红未见口渴热应该不大,更何况二便正常,所以活血化瘀为主,引经为辅。对于用药,如果用的是市面上黑生地,我觉得生地比熟地更适合,如果用鲜黄,地道的生地,就不如少用熟地。赤芍白芍我觉得无所谓,应为破血活血的药很多,引经而已。所以我觉得此方可去三味药,红花,黄芪,赤芍。。。以上是个人观点。但我很佩服辩证迅速,换方及时,喝药时间不长,可以断定方子很好。
发表于 2017/1/6 11:11:37 | 显示全部楼层
请问先生弦脉与紧脉如何区分
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