本帖最后由 jackgejin 于 2017/3/5 09:12 编辑
黄疸的突出病证即为身体发黄，可以是全身发黄，也可以是手足、目等身体部分发黄。对于黄疸“必是湿热”的说法也不宜盲从，黄疸既可以是湿热，也可以是湿寒、燥热、瘀血、虚劳（包括虚寒、虚热两种情况）等多种的证情。 对于黄疸的治疗，我认为还是“责之在脾”，仲圣在《伤寒论》中主要谈及黄疸是在阳明病篇的茵陈蒿汤、栀子柏皮汤和麻黄连轺小豆汤三方，在《金匮要略》中则有黄疸病篇加以论述。主要方法有汗法、下发和清法，下面谈谈我对这三个方法的理解，由于本人仅仅是中医爱好者，可能有纸上谈兵之嫌，不对的地方请大家指正。 汗法又分两个，一个是表虚，以桂枝黄芪汤、黄芪建中汤、小建中汤等为代表，鉴别特点是黄疸伴随明显的脉浮、恶风的太阳桂枝证特征。下面举一个桂枝黄芪汤的例子： 一般传统理论认为“诸病黄家，但当利其小便”以清利在里的湿热为多，临床病例也多数如此。后世经方派同时也指出：黄家表实，用麻黄连翘赤小豆汤，表虚才用桂枝加黄芪汤。提示黄疸也有在表之说，只是临床上罕见有表虚黄疸的报导。本人在多年的临床实践中遇到过若干顽固性黄疸，都是在“利其小便”无效之后才反过来用此方治疗有效的。今选数例不同疾病试述如下：
1 心源性肝硬化黄疸
周××，女，50岁。发现风湿性心脏病、二尖瓣狭窄5年，近3年来渐而出现黄疸、浮肿、肝脾肿大，经我院感染内科住院检查确诊为肝硬化脾大。治疗月余黄疸不退，于1999年7月15日转入我科住院。刻诊：面目黄暗，面浮肿，下肢亦肿，腹胀，胁下症瘕，饥而少纳，舌红无苔而胖润，脉浮细。曾先用小柴胡汤，茵陈五苓散等调治无效。后细思此证邪出瘀血转变面黄肿，血不行则为水，水不行则发黄，可解释症瘕黄疸。而饥而少纳，舌红无苔为胃阴受损，舌胖而润又面浮足肿肤黄又是湿困于络。拟下方调和营卫，活血通络，散症和胃：桂枝10g,白芍10g,生姜10g,红枣4个,北芪30g,炙草8g,三棱10g,莪术10g,花粉15g,浙贝10g,土茵陈30g。此方进退加减2个月余，中途因外感引起肺炎改变治疗3周外，基本以此方加减调治2个月，黄疸浮肿基本临床治愈。
按：桂枝加黄芪汤治黄疸脉浮、病从血痹而来有古训，但有症瘕在内，不加三棱、莪术散结则不能助其退黄之效，这是个人的点滴经验。 汗法第二个方法就是表实，鉴别特征就是脉浮紧，表闭将病邪郁于体表，当以麻黄解之。以麻黄连轺赤小豆汤、千金麻黄醇酒汤为代表，下面举一个麻黄连轺赤小豆汤的例子： 郝万山医案：地坛医院我的同学给我打电话说，我们这里有一个黄疸的病人，已经好几个月了，黄疸不能退。按说不应当这么长时间。我说你想怎么办呀？他说要请刘老来看一看，那我就跟着刘老就去了。 这个病人是阳黄，急性黄疸性肝炎，又是大夏天，敞着胸，那个黄的颜色，鲜黄如橘子色，你只要看上一次你会终生不忘，那种黄就是黄如蜡染。对于一个传染病我总是胆怯。 刘老师说你摸摸脉，摸摸脉。我就大着胆子摸摸脉。膜完脉了，回到医生办公室，老师说脉怎么样啊。我说这脉有点浮，那脉浮怎么办呀？我说他现在是黄疸性肝炎，湿热在里，没有表证，你说他身上痒不痒呀。我说他身上痒。他说身痒、脉浮，这就是表证，我想他是黄疸性肝炎，胆盐沉积在皮肤，刺激那个神经末梢，他当然身上痒了。可老师就把这种身上痒就把这种脉浮当作了表证来看待。那么我说老师怎么治疗？他说你会治疗啊。我说我会了，用麻黄连翘赤小豆汤。老师说，啊，这才学会，所以我学会用麻黄连轺赤小豆汤用三遍，老师经常说，你的悟性够差的。其实这么个人，也就是用这张方子发了 7 天汗，从此黄疸指数一天比一天低，一天比一天低。 所以脉浮主表在临床上具有普遍的指导意义，我们不要认为只是感冒才叫表。皮肤病、皮肤的过敏、身上瘙痒，我们都可以，只要脉浮，都可以用解表的方法来治疗。 黄疸的下法，主要方剂集中在阳明，就是通过泻下的方法给邪以出路，这个分为三类，一个是以热盛为主，就使用大黄这个“将军”来涤荡藏腑，包括大柴胡汤、大黄附子汤、栀子大黄汤、茵陈蒿汤，下面举一个大柴胡汤的例子： 九、黄疸（急性肝炎） 林松冈医案：陈某某，女，13岁，1988年1月30日诊。两日来面目肌肤皆黄，尿短赤，寒热往来，脘胁胀闷，纳呆，倦怠。脉弦数，舌红苔黄厚。肝于右肋下2．5cm触及，压痛。肝功能试验，黄疸指致20u，谷一丙转氨酶300u、麝浊18u、麝絮++，诊为急性肝炎，中医辨证拟为肝经湿热，邪涉少阳的黄疸。治以泄热利湿，和解少阳。大柴胡汤加减：柴胡、生大黄（后下）、枳实、黄芩、白芍、茵陈各10克，制半夏6克，生姜3片，大枣2枚。2剂'大便通畅，寒热除，胀减；再进1剂，胀消纳增黄减；继服五藤合剂（茵陈、夜交藤，忍冬藤，白毛藤，葡萄藤）3剂。不再进药，豆油腻之食，两个月后复查肝功能已正常。（福建中医药1989；(3)：52） 按语：湿热内生脾胃，熏蒸于肝胆，用大柴胡汤疏利肝胆气机，泄下脾胃湿热，临床常合茵陈蒿汤使用 如果病邪更近一步，已成结块，这是就需要使用硝石这味药来软坚散结，包括大黄硝石汤，硝石矾石汤，下面举几个硝石矾石汤的例子： 一、黑疸 张璐医案：有伶人黑疸，投以硝石矾石散作丸，晨夕各进．5丸，服至4日，少腹攻绞，小便先下瘀水，大便继下溏黑，至11日瘀尽，次与桂、苓、归、芍之类，调理半月而安。(《张氏医通》) 按语：仲景在本方方后云：“病随大小便去，小便正黄，大便正黑，是其候也。”本案所见，正合此候。盖小便正黄，正为瘀热下泄之佳兆；大便正黑，系服药后皂矾所染，非是便血也。 二、女劳疸(早期肝硬化) 张谷才医案：薛姓，男，32岁。去夏患黄疸性肝炎，经用清热利湿药治疗黄疸消退，病后失调导致肝区胀痛，常服舒肝理气药，疼痛稍轻。至冬再度出现黄疸，仍用中药调治。久服清热利湿退黄诸药，黄疸始终不退，有时虽退亦不尽。今春黄疸加深，经某医院检查，确诊为早期肝硬化。用西药治疗一个时期，症状未见减轻，面色灰滞而黑，巩膜黄染，食少，便溏，有时呈灰黯色，脘腹胀满，肝区胀痛不舒；有时牙龈出血。舌质右边有紫斑，舌苔白腻。此《金匮》之女劳疸。病因湿热内蕴，熏蒸为黄疸，黄疸日久不愈，邪由气分进入血分，血瘀湿滞内郁为病。治当化瘀燥湿。仿硝石矾石散法汤散并进，以希速效。若见腹水则不可治。处方：明矾3克，硝石3克，研细胶囊装，分3次服，大麦粥汤送下。柴胡6克，鳖甲15克(先煎)，白芍10克，桃仁6克，红花6克，白术12克，茯苓，牛膝各10克，茵陈12克。 1日1剂连服15剂，黄疸渐退，面色灰黑渐转灰滞，脘腹胁部胀痛减轻，饮食增多。瘀湿有消退之机，脾气有来复之象。原方既效，当加减继服，再进20剂，黄疸基本消退，，面色灰滞，渐转红润，腹胁胀痛轻微，大便正常，食欲如常。血瘀湿滞，渐化将尽，脾气健运，病情日趋稳定，改用鳖甲煎丸与硝石矾石散常服，以善其后。嘱注意饮食起居，防病反复。(辽宁中医杂志1980；<7)：2) 按语：张氏认为，肝炎反复出现黄疸，日久不愈，则面目灰滞黯黑，肝脾肿大。病属湿热内蕴，气滞血瘀，所以用硝石矾石散治疗。但病重者用之多疗效不显，原因本方性燥，破瘀力差，必须在方中配以鳖甲、柴胡、桃仁、白芍、茯苓、牛膝等活血软坚，方获有效。 三、阴黄 张锡纯医案：王某某，年32岁，于秋季得黄疸证。病因：出外行军，夜宿帐中，勤苦兼受寒凉，如此月余，遂得黄疸证。证候：周身黄色甚暗似兼灰色，饮食减少，肢体酸懒无力，大便每日2次，似完谷不化；脉象沉细，左部更沉细欲无。诊断：此脾胃肝胆两伤之病也，为勤苦寒凉过度，以致伤其脾胃，是以饮食减少，完谷不化，伤其肝胆，是以胆汁凝结于胆管之中，不能输肠以化食，转由胆囊渗出，随血流行于周身而发黄。此宜用《金匮》硝石矾石散以化其胆管之凝结，而以健脾胃补肝胆之药煎汤送服。处方：用硝石矾石散所制丸药，每服6克，每日服2次，用后汤药送服。汤药：生箭芪18克，白术12克(炒)，桂枝尖9克，生鸡内金6克(黄色的，捣)，甘草6克。共煎汤1大蛊，送服丸药1次，至第二次服丸药时，仍煎此汤药之渣送之。 复诊：将药连服5剂，饮食增加，消化亦颇佳良，体力稍振，周身黄退弱半，脉象亦大有起色。俾仍服丸药每次服4．5克，日2次，所送服之汤药宜略有加减。汤药：生箭芪18克，白术9克(炒)，当归9克，生麦牙9克，生鸡内金6克(黄色的，捣)，甘草6克。共煎汤1大蛊，送服丸药1次，至第二次服丸药时，仍煎此汤药之渣送服。 效果：将药连服6剂，周身之黄已退十分之七，身形亦渐强壮，脉象已复其常。俾将丸药减去1次，将汤药中去白术加生怀山药15克，再月艮数剂以善其后。(《医学衷中参西录》) 按语：张氏认为，本方能“化胆管之凝结”，“不但治女劳疸甚效，即用以治各种内伤黄疸，亦皆可随手奏效”。但不论何种黄疸，必有瘀血湿阻明显者，方可暂用本方。 四、阳黄(急性黄疸型肝炎) 王震权医案：刘某某，男，15岁。1988年5月15日诊。因恶心呕吐、纳差、乏力、厌油5天，巩膜发黄，尿黄如浓茶而入院。入院时巩膜深度黄染，肤黄，其色鲜明，上腹胀满，不思饮食，口于欲饮，全身无力，肝区隐痛，大便干。舌质红，舌苔黄腻，脉弦数。肝肋下1·5cm，剑下3cm，质软，脾未扪及。肝功能：ALT>200，。T'I、T6，TFT‘卅，ZnTT8，I I 36，胆红质4，凡登白试验直接立即反应，HB~Ag阴性。西医诊断：急性黄疸型肝炎。中医辨证：湿热蕴结，肝胆疏泄不利，脾胃健运失司。治拟疏利肝胆，清热利湿，健脾和胃。方用硝矾丸3克，并以茵陈30克，栀子15克，甘草5克，煎汤300毫升送服，日服3次。药后2周，黄疸消退，食欲如常，自觉无不适，查肝功能正常，巩固治疗1周后痊愈出院。(江苏中医1993；(5)：6) 按语：硝矾丸治疗病毒性肝炎，临床应用范围广，以之加味可以执简驭繁，并可单独使用，经临床观察，不仅对改善消化道症状作用较好，而且改善肝功能有显著效果，尤其对降低谷丙转氨酶疗效稳定，对急慢性肝炎均有较好疗效。 还有一类下发就是黄疸伴有淤血，采用的方剂可以是大黄蛰虫丸，下面举一个例子： 四、黄疸(总胆管坏死性肝炎后结节性硬化症) 汪达成医案：钱某某，女，63岁，干部。1993年12月3日初诊。1992年10月因形寒发热，巩膜肌肤黄染明显，谷丙转氨酶急剧升高至1000u以上入住某医院，经治疗无好转。转某院普外科行剖腹探查，术中见大量胆汁性腹水，肝脏呈肝炎后结节性肝硬化，肝门部有一肿块，质硬。因无法切除而关闭腹腔，“T”形管引流。术后愈合良好；但黄疸、低热依然。于1993年9月2日保留“T”形管出院，继续西药抗感染治疗。现经介绍请汪老诊治。诊见巩膜皮肤一身悉黄，色晦暗，胃纳极差，时有恶心，右胁疼痛，呻吟不止，小便深如红茶，大便少。右上腹保留引流管尚通，一日约400ml绿色胆汁。舌苔薄白、根微黄，脉弦细。病理报告：总胆管少许坏死组织，肝炎后改变。辨证属湿热阻遏中焦，肝胆失于疏泄，乃致气血瘀滞。治法：疏泄肝胆，清利湿热，调气活血。处方：柴胡10g，小青皮6g，广郁金15g，金铃子10g，延胡索10g，茵 陈15g，泽泻12g，蒲公英15g，猪苓30g，炒川柏12g，黑山栀10g， 大黄廑虫丸(包)5g。守方1月余。 1994年1月15日诊时，病情大有转机，食欲渐增，胁痛明显减轻，大便基本正常，小便亦清，引流胆汁日减。汪老嘱闭引流管观察3日，后无异常而拔除。其间再以原方加减进服。24日患者步行至医院诊治，面色如常人，精神振作，舌脉正常，纳食，二便正常，病情已趋恢复。再以前法加减调治，随访至今已恢复工作，一切如常。(江苏中医1995；<9>：3) 按语：(原按)本例在某医院治疗，医者已束手无策。汪老认为久病黄疸，湿热瘀浊郁于肝胆，非疏通泄达，清热消积同时配合祛瘀生新不可。故其运筹帷幄，始终处以疏泄肝胆，清热利湿及活血祛瘀之大黄廑虫丸为剂，收效较佳。 此外，我认为黄疸下法中，如果是脾约的话，那么就是燥结的轻证，可以用麻子仁丸的思路来泻下，猪膏发汤就是这样代表，下面举一个例子： 二、黄疸 徐彬医案：予友骆天游，黄疸，腹大如鼓，百药不效，用猪膏4两，发灰4两，1剂而愈。 (《金匮要略论注》清光绪乙卯年版) 按语：黄疸日久，必湿从燥化，终用猪膏发煎取效。 黄疸的清法，就是使用苦寒的药物，治热以寒，其中也可以分为两类，一类是以黄芩黄连黄柏为主、清理三焦特别是中焦的热为主的方剂，包括小柴胡汤、半夏泻心汤；还有一类以栀子为主的方剂，清理的主要是以上焦邪热为主，包括栀子柏皮汤、栀子厚朴汤，下面举一个半夏泻心汤的例子： 五、黄疸 熊魁梧医案：夏某某，女，41岁，1980年6月13日初诊。患者于三月前因高烧出现黄疸，巩膜、皮肤、小便皆黄，黄疸指数26u，大便白而疑为阻塞性疾病，住院80天，因惧其手术而出院。现头昏-口苦'恶心呕吐、胸闷、纳差，胃脘部有痞塞感，右胁痛，不能右侧卧'大便每日一次，色白，舌质红苔黄，脉缓弱，治宜辛开苦降，疏肝解郁，拟半夏泻心汤加味。 党参l5克，法半夏9克，黄连6克，干姜6克，黄芩9克，柴胡9克，杭芍9克，枳实10克，炒三仙各9克，鸡内金9克，郁金9克，甘草6克。 服药约半年，终以此方加减（曾加用过香附、山楂、丹参等利胆祛淤之品），大便逐渐由白变黄，胁痛消失，黄疸指数6u，病基本告愈。（云南中医杂志1983；(4)：37） 按语：黄疸属湿热者固多，然虚寒者亦不少，仲景虽有“诸病黄家，但利其小便”之训，但此是常法。本案乃脾胃升降失其常度，土壅木郁，致肝气不得疏泄，胆汁不循常道而外溢，因而发黄。若继用清利，必不能愈，当疏利肝胆，调其脾胃升降功能，则不治黄而黄自退，此乃变法。知常达变，方不致误。 还有一类就是以白术为主，白术可以燥脾，包括理中汤、当归芍药散等，下面举一个理中汤的例子： 九、黄疸（血吸虫性肝硬化） 沈敏男医案：张某某，男，59岁，于1976年11月25日诊治。患者从小生长在血吸虫病流行区，年幼发现脾肿大，曾有消化道出血、腹水及血吸虫病治疗史。面目黄染发现半月，精神不佳，胃纳少，大便溏，小便略黄，舌质淡紫苔薄腻，脉小涩。检查：慢性病容，苍老，巩膜轻度黄染，心肺无异常发现，肝未及，脾肿三级，腹部无移动性浊音，腹壁静脉可见，肝功能：黄疸指数30单位，硫酸锌浊度17单位、血清白蛋白2．05克、球蛋白3．65克，谷一丙酶正常，诊断为晚期血吸虫病肝硬化巨脾、肝功能不良之黄疸。此属中焦虚寒兼有瘀滞之虚黄。自拟丹茵理中汤加减治之：党参、炒白朮各10克，干姜5克，丹参30克，绵茵陈15克。 服5剂后，黄疸稍退，诸恙略减，续服前方半月，黄疸退尽，症状消失，肝功能：黄疸指数8单位、硫酸锌浊度15单位、血清白蛋白3．25克、球蛋白3．20克、谷一丙酶正常。 按语：《医学纲目》云，“内伤黄疸，因劳役伤形，饮食失节，中州变寒，病生黄。”本案虫卵积聚，肝络瘀滞，木郁乘土，脾胃虚寒，湿从内生，阻于肝胆而发黄。其病机关键是中焦虚寒，血瘀络阻。故以理中汤加丹参、茵陈治之。
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发表于 2017/3/2 17:30:56
发表于 2017/3/2 20:20:50
，给我们长点时间总结