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大师风范:刘渡舟讲痰饮病(中医课堂竟如此精彩)

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发表于 2017/4/13 16:36:26 | 显示全部楼层 |阅读模式
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大师风范:刘渡舟讲痰饮病(中医课堂竟如此精彩)2017-04-13 中医书友会

                               
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中医书友会第1303期
每天一期,陪伴中医人成长

I导读:刘渡舟老在本文中不仅仅是讲痰饮病,更是讲他学中医、用中医的经历、故事、心得。其中的小青龙汤、泽泻汤、木防己汤的医案都很有意思。(编辑/李彦洁)

                               
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刘渡舟讲痰饮病
作者/刘渡舟

痰饮咳喘,是最令人害怕的疾病,不好治。关于痰饮咳嗽,在《素问•咳论》篇就已经说到了,但不系统,也不丰富。到了后汉时期,张仲景的《金匮要略》对其进行了详细论述。

书中讲“四饮”“五水”“痰涎”。“四饮”是指“痰饮”“悬饮”“溢饮”“支饮”;“五水”是“水在心”“水在肺”“水在脾”“水在肝”“水在肾”。然后,又强调了三个,一个是留饮,一个是伏饮,一个是支饮,这样就系统了。

从部位而言,是“四饮”;从脏腑而言,是“五水”;从特殊性而言,有留饮,有伏饮。

由此可见,中国医药学历史悠久,博大精深。这些都是很了不起的贡献,很值得我们骄傲。

同志们,你们是学中医的。对中医这门学术,这门文化,你怎么理解呢?对它的学说,你怎么认识呢?

有一些宝贝,价值连城,不认识它,但也不许丢弃它。中国人应该认识到自己的祖国是一个文明古国,文化历史悠久的国家。

美国的总统,以前我哪有见过呀?见到中国人,这位总统做什么呢?他很客气,就说:“中国是文明的古国,文明在世界是领先的,都是传统的。”大家要明白,我们是中国人,黄帝祖先开创的文明很了不起。

在这个方面,你得要讲,你要发扬光大呀!不要等到成为不肖子孙了,又反过来骂自己,那对吗?不懂得中国文化,你拿本书看看,都是古时候写的,谁写的?为什么写?得看一看。

我们从中医学的四部经典著作,以及其他历史时期的著作来看,是有很多创造性的东西和很多发明的。多到什么程度呢?打一个比喻,像海浪,后浪推前浪,一直在不断前进,敲打的还不总是一个地方,而是很多的地方。海浪源源不断涌上来,敲打沙滩的活动永不停息。




 楼主| 发表于 2017/4/13 16:37:54 | 显示全部楼层
有一次,我在大学里,我们一个副院长就跟我说:“今天有加拿大的学者到学校来,请你接待一下。”我说:“可以,我接待。院长也在,那我就当一个秘书。他要是问到中医的问题,我就解答一下,主持一下。”

这个加拿大人来了,也就是四十多岁,不到五十。他和我这么一谈,就问到了《内经》。不谈别的,就谈《内经》。谈《内经》,谈什么呢?经脉、经筋、经别。

我们讲针灸就讲经脉,很少有人涉及经筋、经别。“手太阴肺中焦生,下络大肠出贲门,上鬲属肺从肺系,系横出腋臑中行,肘臂寸口生鱼际。肺胀膨膨缺盆痛,两手交瞀为臂厥,所生病者为气嗽,喘咳烦心胸满结,臑臂之外前廉痛。小便频数掌中热,气虚肩背痛而寒,气盛亦疼风汗出,欠伸少气不足息,遗失无度溺色赤。”

讲经筋、经别的就比较少了。可是,事情总有一个巧合,我们那个时候带领了一个科学研究,科学研究就是注重一个题材,那个题材就是经络。经络部分交给我了,这个我熟悉。经络里面就包括了经筋、经别、经穴这些内容。

那几天,我正在写这个资料,并不陌生,就回答了,然后就问他:“先生,你为什么要研究这样一个古老的医学课题呢?”他说:“我是学针灸的,我们加拿大没有针灸这个东西。”加拿大人在学经筋、经别,在学经络,这是实实在在的事。后来,我就跟院长汇报了,我说多亏我是做这门科研,要不还真答不上来,这可真是凑巧。

一个外国人研究中国文化,说明中国文化有值得人家学习的地方,有独特的地方,有吸引人的地方,有实用的地方。你看现在有一些外国朋友会说中国话,他们学京剧,甚至演京剧,惟妙惟肖,也有学相声的,为什么呀?他们对我们的文化憧憬。

我们都是聪明人,应该想得到为什么会这样?因为他们重视中国文化,外国没有这些东西。这样来看,我们都是中医人,不要觉得自愧不如,抬不起头来,谈到中医就唉声叹气。

中医是宝,古老文明是最昌盛的,应当扬眉吐气,是不是这个道理啊?应当发扬光大。学中医不要怕难,怕什么呢?怕懒。一天干吗呢?不读书,也不学习,对于前贤留下来的宝贵遗产,也不去继承发扬,这是不行的。懒,不重视,听之任之,随大流,这是不行的。

最重要的是,你们要树立这样一个信念,对中医药的事业要有信心,要有决心,要去研究,要去学习。说到中医的学习,我那个时候没有中医的课堂,都是老师带徒弟。老师每天就说:“你从这个地方,念到那个地方。”哪有什么玩啊!这个得念啊!你到时候得背书啊!你不背下来,一事无成。你一不认真,老师就说:“你学不学中医啊?你回家吧,让你父亲领回去。你不听话,不念书,能学中医吗?你得劳动,不能一天吃喝玩,就过完了一天。”

你想有学问,出口成章,《神农本草经》《黄帝内经》都能背下来,那是硬功夫,得学啊!练啊!不学能行吗?再加上方歌。《伤寒论》的397条、113方,都得背下来。我今天语重心长,跟诸位同道讲,回去要苦练,要读书,要学习,始终都不要忘了学习。

孔子的《论语》说:“学而时习之,不亦乐乎!”你得要学,你那不是生下来就有本事。要学习,首先得建立坚强的信念,相信中医是伟大的、科学的。大家要瞪起眼睛来读书,读《伤寒论》,读《金匮要略》,读《神农本草经》,读《温病条辨》,下苦功,闭门苦读,出来以后,你再看一看,那就不同了,成绩就高了,学问就深厚了,看病的本事就大了。这个一点也掺不了假,叫实事求是。

青山常在,绿水长流,他日相会,后会有期。等我再跟主人见面,学问上去了,本事上去了,行了,那多高兴。

 楼主| 发表于 2017/4/13 16:40:06 | 显示全部楼层
我今天讲的是咳嗽。这是一个常见病、多发病。咳嗽有时候难治,“外科不治癣,内科不治喘”。中医在临床上治咳喘,那还是有办法的,有特长的。有什么特长呢?还是有效。找医生看一看,吃一下止咳平喘的汤药,就治好了。

最有效的,最知名的就是小青龙汤。《伤寒论》中有大青龙汤、小青龙汤。小青龙汤治疗寒饮,“伤寒表不解,心下有水气”。水气上射犯肺,出现了咳喘等症状,治疗就用小青龙汤。

小青龙汤的效果特别好,晚上咳喘,躺不下,“咳逆倚息不得卧”,你就得用小青龙汤。这个方子在医学界,尤其在中医学界是享有盛名的。

不过,小青龙汤这个方子有利也有弊。有什么弊病呢?这个方子发散太过,比如麻黄配细辛,拔肾根,发肾气,动冲气。

因此,《金匮要略》用了好几个条文,来说明吃了小青龙汤以后的种种变化,包括不良反应等。《伤寒论》和《金匮要略》是姊妹篇。《伤寒论》对于大青龙汤的禁忌证有所论述,如第38条的“若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也”,对于小青龙汤的禁忌证却不如大青龙那样说得具体。根据这样一个情况,我首先得介绍小青龙汤的证候与弊端,不至于在临床上捅娄子,发生误治伤人的问题。

老年人易发寒喘,用小青龙汤的机会就多。这个特别值得注意。老年人本身的心肾阳气就不足。心脏和肾脏俱属少阴,足少阴是肾经,手少阴是心经,要是误用了小青龙汤,有时候出问题,就出现心肾的阳气虚衰问题。

我有一个朋友姓鲍,他是陈慎吾的学生。陈老是经方派,用经方看病的。这个朋友被分配到太原的山西省中医研究所当大夫。病人见他是从北京来的,不是当地的大夫,就不重视他,一天的门诊量很少。太原当地有一个大户人家,这家的老太太得病了,就是喘,谁也治不好,棺材也准备好了,就等咽气。

后来就有人介绍说,他是从北京来的一位大夫,据说是名师之徒,这回请他看看行不行。那也没有办法,当地的大夫都看遍了,没有治疗的办法,家人就同意请这位大夫,他就去了。

到了老太太的家里,就说:“我能治,但是有条件。老太太要是活了,这副棺材就归我。”多忌讳啊!大伙一看,哪有大夫要棺材的,这不是怪吗?“也行,只要你能把老太太治好了,棺材就归你。”“第二个条件是,一定得吃我的药,不用改方子。”“这个好办。”

他就开了小青龙汤,头一味就是麻黄,而且用到了一两,又配上细辛、干姜、五味子。这个人一看,对老太太用一两麻黄,这怎么行啊?有点不太敢使。“那不行,棺材都归我了,你就得使。不使怎么行啊?”

后来,家里人一商量:“那就这样吧。反正已经是不行了,试试看吧。”就用了一两麻黄的小青龙汤,试用了以后,当天晚上就能躺下了。麻黄的确有治喘作用。现代研究发现,麻黄对于肺喘病有缓解痉挛的作用。

其实,《神农本草经》早就提出了麻黄治喘。这是中国人提出来的,后来日本的《皇汉医学》也提倡用麻黄治喘。

鲍大夫就这么把病治好了,他说:“我若不给她重用麻黄,根本治不好。她上面的寒气闭塞,开不开了,就得用麻黄。”自此以后,鲍大夫就有名了,大家把他治的这个病当作医案来谈论。七十多岁的老太太,用一两麻黄就把病治好了,你看一看,这得要多大的胆量!这件事以后,鲍大夫既没要名,也没要棺材。他要棺材干吗呢?

 楼主| 发表于 2017/4/13 16:41:13 | 显示全部楼层
我看过一个病人,喘,脉弦,舌苔水滑,面色发黑,显然是小青龙汤证。我就给他开了三剂小青龙汤。

对于小青龙汤,我还是有戒心的,就是既用它,又怕它,为什么呢?麻黄配细辛能拔肾根,能发越少阴的肾阳,故没敢多开。我还嘱咐他:“你顶多吃三剂,见好你就要来,这个药你不用多吃。”这个病人吃了小青龙汤以后,嗓子就清亮了,胸也不闷了,痰也少了,也不咳嗽了,一下子呼吸上力了,简直是换了一个人。

他觉得这个方子见效,于是又吃了第二剂,感觉又好了一些,就觉得这个方子太有用了,就接着吃了第三剂,嗓子里火辣辣的响也消失了,就对这个方子更加喜欢了。于是,他又再来了一剂,越吃越好,越好越吃,吃到了十二剂,也没问我,完全就是自己上药店抓药。

吃到第十二剂的时候,出问题了,鼻子出血了。在老百姓看来,这也不是什么了不起的问题,用点棉花,加上黄皮栀子、连翘、牡蛎子,不就止血了吗?结果堵不住。外面堵不住,从里面咳,一咳就鼻衄,简直是血来如潮,止不住,看着就害怕,赶快的上医院。

上哪个医院呢?同仁医院的耳鼻喉科,那是出名的。同仁医院的专家一看,这血出得也太惨烈了,就赶快准备急救,结果还堵不住。最后,一位专家就用电烙,总算止住了。医疗器械的小电烙是通电的,在鼻腔里有一条血管,这么一烙,血管就黏住了,血就止了,要不然还得出。

因为鼻衄,所以这个人脸上蜡黄蜡黄的,很严重,失血过多。从同仁医院回来以后,他很想让我再给看看,就找我来了。

我就说:“你怎么面色萎黄啊?怎么像贫血似的?”他说:“我鼻衄,出血出得太多了。”服用小青龙汤,发生鼻衄,这是什么道理呢?第一是动血,过服小青龙汤,化热太盛,伤阴动血,肾气、肾阴耗散,不能摄血,阴不摄阳,阴气不能摄纳阳气,故阳气破血,致使血液大量外出,出现鼻衄。

我还看过一个病人,咳嗽,脉弦,舌苔水滑,显然是小青龙汤证。我又开了小青龙汤。吃药以后,头晕,心悸。他这么一说,我这么一看,面色㿠白,脑门出汗,就明白是怎么回事了,这是服用小青龙汤的不良反应。

我赶快问家里有没有红糖,给他冲了浓浓的一碗红糖水。喝了以后,他慢慢地缓过来了,不出汗了,头也不晕了,心也不跳了,心也不慌了。

我为什么要讲这个例子呢?小青龙汤这个方子太有应验了,杀手锏啊!治疗寒饮的咳喘,有投必效,但有一点,这个方子太烈了。因此,南方的人,包括叶天士老先生,他也认为小青龙汤这个方子好,但是在用这个方子的时候,用麻黄就不用细辛,用细辛就不用麻黄,不会将麻黄、细辛这两味药共用。为什么呢?他怕出事。在用小青龙汤的时候,不能掉以轻心。这个方子拔肾根,过服能发生动血,头晕,心悸,鼻衄,用的时候要注意。

 楼主| 发表于 2017/4/13 16:44:08 | 显示全部楼层
本帖最后由 雪山来客 于 2017/4/13 16:47 编辑

下面我就谈谈小青龙汤的适应证。小青龙汤不是可用可不用的,要用这个方子,必须具备相应的证候特点。

反映在气色上,小青龙汤证会表现出水色。病人有了水饮,肺、心、胸膈、心下这些部位就一片汪洋之水,面色会黧黑,这是因为黑在面色中属水,水之色为黑。

同时,病人会出现水环,就是两只眼睛外面一圈黑的,像带了两只黑眼镜似的。水色和水环,这在以前的书籍没有记载。

通过我的临床观察,病人还会出现水斑,就是脸上长了黑斑,像妇女同志怀孕长妊娠斑似的,出现的部位在印堂、两颧、鼻梁,下颌。皮内肉外出现黑斑,怎么擦也擦不掉,如色黑垢锈之状,这叫水斑。水色病轻,水环就加重了,水斑就更重了。

这个斑用一般方子都去不掉,苓桂剂会有效,桂皮是辛温之药,能够通阳化饮,通利血脉,降阴霾之气,化解水斑。

接下来要看舌头,小青龙汤证的舌苔是水滑的。水滑是什么样呢?仔细一看,舌面水润水润的,就像挂了一层津液,水多就滑。为什么会有水滑苔?因为津液不化。

问诊的关键是问痰,做痰检。既然是咳嗽病人,则必须问病人吐什么痰。小青龙汤证的口里有痰,多为泡沫痰,就是白色的、小个的泡沫,吐出来不黏,没有咸味,就是白色的泡沫。这种痰很清稀,落地则顷刻化成水。也有人吐的痰像鸡蛋清似的,很亮,很黏,又很细。蛋清痰“痰冷如凉粉,触舌觉凉而为辨也”,这都是水饮病的痰。

反映在脉象上,小青龙汤证是弦脉。“弦应东方肝胆经,饮痰寒热疟缠身”,弦脉是阴脉,主痰饮。

脉分阴阳,首先得明确脉是阴脉还是阳脉,阴阳就是辨证。什么是阴脉啊?沉涩弱弦微,这五种脉属阴的。什么叫阳脉啊?大浮数动滑,这五种脉属阳的。

“阴病见阳脉者生,阳病见阴脉者死。”

当大夫的有经验,这个病人来了,一切脉,就明白了。弦脉和脸色发黑、眼眶发黑一样,都是阴寒之证。脉学是中国人的看家宝贝,把它背熟了,念熟了,朗朗上口,信手拈来。什么是浮脉?“浮脉为阳表病居,迟风数热紧寒拘,浮而有力多风热,无力而浮是血虚”,这念熟了,大有好处。

有很多病,中医通过脉,就能得知这个人是生是死,大致情况也就出来了。现在的中医连号脉都不重视了,形式上是号脉,拿个手指头摸一摸就撤掉了,那不糊弄人吗?要看“平脉法”“辨脉法”,要看“伤寒例”,要把中医的脉学拿下来。一定要认识到中医脉学的重要性的,要学会了,这个很有用,很有意思。

我当初不相信这个,老师教给我决生死的脉学,“触脉决生死”,我说那也太玄了。年轻人血气方刚,身强力壮,但是他的思维不成熟,很容易否定一切。这也不对,那也不行,看事情很容易不经过大脑思考,藐视一切。

我的中医博士生做实验室研究,研究趺阳脉,就是脚面的那个脉。很多人不信这个,其实那是千真万确存在的。他们真的研究出来了,趺阳脉如何,太溪脉如何,两个尺脉如何,都研究得很到位。“尺脉者,根脉也”,有树就有根的。关于脉学,要看一看《伤寒论》的前四篇,要读一读,认真地读一读。

回到前面讲的小青龙汤的内容上。看完寸关两部脉之后,你再看看他的尺脉,是不是尺脉微啊?是不是尺脉细啊?要是尺脉见微或见细,那就不能发汗,不能够用麻黄、细辛,不能够用麻黄剂,也就是不能够用小青龙汤。

为什么呢?因为他肾虚,肾的阳气不足了,你还给他用麻黄、细辛,这一发散,一升提,少阴的阳气就固不住了,固不住就出娄子,出问题。

宋朝就发生过这样的事。当时,有一个伤寒病的病人尺脉不应。尺脉不应,就是尺脉迟,尺脉微。接诊的大夫是许叔微,他是宋朝的伤寒大家,一看这个病人尺脉不应,寸关俱浮,尺脉沉,尺脉迟,尺脉微,不能发汗,不能吃麻黄汤。不过,病人有表证,有头项强痛,关节疼痛,发热等表现,那怎么办呢?许叔微就给他吃小建中汤。小建中汤不能够治表,表邪不能够一下子去掉,故病人就有怨言,说大夫你要是能够给我发点汗,那病不就好了吗?你用的是甜药,这怎么能行呢?

许叔微能够把这样的医案写进书里,那是很了不起的!那老先生是只为人民服务的,他不敢开麻黄,因为“尺脉迟沉,胃中生冷”。

中医号脉不仅讲胃气,还讲神气,讲根气。他这根脉不行了,敢用麻黄发汗吗?尺脉迟者,发其汗,那是违命的,会犯毛病的。尺脉有力,不微,不细。

微者是阳虚也,细者是阴虚也。既不是阳虚,也不是阴虚,可以吃小青龙汤,吃了就见好,但也不能够多吃。像我刚才说的吃了十二剂,时间太长,搞砸了,鼻子出血了,那就是吃多了。
 楼主| 发表于 2017/4/13 16:48:44 | 显示全部楼层
当大夫很不容易,讲究医理。已经吃了三到四剂了,不能够再吃小青龙汤,但病并没有完全好,怎么办呢?在这个时候,张仲景就另立一方,就是第二方,苓桂剂。

用苓桂剂代替麻黄剂,代表方就是苓桂术甘汤。一个用麻黄,就是小青龙汤,力量峻猛;一个用桂枝、甘草,不用麻黄,就是苓桂术甘汤,它也能够祛水、祛寒,也能够对心肺二脏起到治疗作用,故苓桂术甘汤就是小青龙汤的一个搭配。你必须会用小青龙汤,也会用苓桂术甘汤,这样到了临床上,才会全面考虑,才不会出错。

关于苓桂术甘汤,《伤寒论》记载的主治是:“伤寒,若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者”。

我认为这个方子是治疗水心病的。现在的心脏病很多,包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病等等。

水心病就是水气凌心而出现的心脏病,可以用桂枝、白术、茯苓、炙甘草治疗。《金匮要略》曰:“病痰饮者,当以温药和之。”又曰:“短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。”

张仲景说苓桂术甘汤是治疗水饮病的。在临床上,有些病人不能耐受麻黄汤,会出现拔肾根的问题,甚至导致死亡。苓桂术甘汤不存在这个问题,既补心肺,又利水祛寒。

第一方是麻黄剂,小青龙汤用麻黄,麻黄能开水路,发散水寒之气;第二方是苓桂术甘汤,水路通了,就用苓桂术甘汤,利水通阳下气。

要注意,凡是水饮病,往往和心肺肾相关。心阳不足,肺气治节失调,水路不通,这些问题苓桂术甘汤都可以解决。

苓桂术甘汤由茯苓、桂枝、炙甘草、白术构成。虽然只有四味药,但不要小看,它们有千军万马之势。有时候给病人看病,病人见我给他们开四味药,就不敢相信,那好奇的眼神瞅得我发愣。

有病人就对我说:“老大夫,你能不能再添些药?”我说:“苓桂术甘汤都用上了,还添什么药啊?”病人说:“就四味药怎么行?我用了二十几味药,都不管用。我说:“你那是不对证,对证的话,不在药物的多少。”

苓桂术甘汤治疗水心病的效果是非常显著的。比如说方中的茯苓,可以消饮利小便。《神农本草经》中已经提出了它的利小便作用:“主胸胁逆气(《御览》作疝气),忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满,咳逆,口焦舌干,利小便。”

桂枝是辛温之药,能通阳下气。通什么阳呢?说到关键之处,它能通心阳。心为阳中之太阳,通于夏气,故桂枝能通心中之阳。一个通阳,是扶正的;一个利小便消饮,是祛邪的,故这个方子治疗水心病的效果很好。

苓桂剂的第二个方子是苓桂味甘汤,由茯苓、桂枝、五味子、炙甘草组成。吃了小青龙汤,有了拔肾根的迹象,头目眩冒,脸上发热,气上冲胸,这是肾不纳气,气往上来了,张仲景就用苓桂剂的加减之法来治疗这个病。用什么方子呢?用苓桂味甘汤,就是茯苓、桂枝、五味子、炙甘草。

方中五味子纳气归元,它是酸药,是收敛之品,能够把动的肾阳之气从上面纳到肾脏之处,效果很好。

如果这个人心脏不好,有浮肿,脸肿,身也肿,小便也少了,心阳不足,水气有余,肺气不能够肃降了,有咳嗽,气逆,还可以用苓桂杏甘汤,就是把白术去掉,再加上杏仁。

不要小看一味杏仁,它有气化作用,可以入肺,是利肺气的。肺气一利,肺气一肃降,它就通调水道,下输膀胱,五经并行,疏利开通,小便就通畅了,就有效了。

 楼主| 发表于 2017/4/13 16:49:54 | 显示全部楼层
有一年,我在东直门医院带学生实习,有一个50多岁的病人来看病。什么病呢?就是面肿,脸肿。早上起来以后,脸肿得一看就知道有病。怎么治?这脸肿不好治,消不了,后来让我看。我一看,就觉得他心脏不好,心气不足,水气有余,还有肺气不利,上焦之气不降,膀胱尿少,小便不利,就给他开了苓桂杏甘汤。

这个病人说:“你开这个药方,就吃这个药方。我已经吃了很多的药,总是无效。你这个药方也不知道有没有效?”我说:“那就试试看吧。”吃了七剂,早上起来脸没那么肿了,照方又吃了七剂,好了。

大家在临床上见到心脏病胸闷、咳嗽、水肿,可以用苓桂杏甘汤试一试,这个病就可以治好了。而且,这个方子很平和。

苓桂剂的第四个方子是苓桂参甘汤,由茯苓、桂枝、人参、炙甘草组成。治什么病呢?治心脏病,心慌,心跳,气短,出汗,浑身没有劲,手脚发麻,哆里哆嗦的。我经常开这个方子,效果很好。

如果是水心病,咳嗽多痰,胸闷,可以用苓桂术甘汤加上干姜、细辛、五味子。这三味药是张仲景治疗痰饮咳嗽的药对,简称姜辛味。这个药对与苓桂术甘汤合方,能够化痰祛饮治寒,治寒饮的效果很好。

比如说,这个人是个苓桂术甘汤证,心慌,心跳,胸闷,后背怕冷,又有咳嗽,痰太多,你可以加干姜、细辛、五味子,效果很好。

还有一个就是喘,心脏病气喘,我也用苓桂术甘汤,加上蛤蚧和紫石英,吃了就好了。蛤蚧和紫石英有纳气的作用。

临床上还会遇到心脏病兼血压高的病人。我曾经在太原给一个学校里的教务长看病,这个教务长姓曹,心脏病,还血压高。当时,他正在西医医院看病,对血脂、血压、血糖这些指标很敏感。

他说:“老大夫,我血压高,你得给我降压。”我给他开了苓桂术甘汤,说这个就能降压,加上一味药,就是10克牛膝。吃了以后,血压就下降了。

苓桂术甘汤加牛膝能降压,我们伤寒教研室的很多老师就记住了,也照着这个方法给病人用。如果心脏病出现心绞痛,前胸后背都疼,痛如刀扎,如针刺,舌头的边界都有瘀斑,这是心脏有瘀血,血脉不通则梗塞,血脉瘀阻则疼痛,“痛则不通”,可以在苓桂术甘汤里面加两味活血化瘀的药,一味是茜草,一味是红花,吃了就见效,不用费很大劲。

如果苓桂术甘汤证的同时,火特别大,脸上发红,发热,甚至牙也疼,可以在苓桂术甘汤里面加点大黄。大黄是“荡涤肠胃,推陈致新”的药,能泻三焦之火。吃了以后,尿就黄了,大便也通畅了,上面的热就下去了。

类似的例子很多很多。我写了两篇文章,一篇“水证论”,一篇“火证论”,“水证论”里面举了很多实例。“水证论”是专门讲水证的。治疗寒水痰饮,以麻黄、桂枝为例,麻黄是治喘的,像小青龙汤,然后又发展出苓桂剂来督导麻黄剂,用桂枝来辅助麻黄,来达到治病救人的目的。

张仲景的一大发明就是能治疗多种心脏病。想掌握这些方法,读书不读书的区别还是很大的。读书有两个境界,一个读书能哭,一个读书能笑。这两个阶段都是要经历的。

 楼主| 发表于 2017/4/13 16:50:40 | 显示全部楼层
读书的哭指的是什么?就是苦,读书难,太难了。我那个时候拜师学艺,年龄还不到20岁。有一天,我老师把我叫过去了,拿出一本书《千金要方》。他让我把这本书前面的序言好好看一看。

在旧社会,老师的地位可不一样。现在的大学里,老师和学生的关系挺冷,学生怎么说都可以,甚至是学什么,老师也没意见。

在旧社会,老师可了不得,开口就是金口玉言,学生不能违背。老师的话你不听,那怎么行呢?老师说一就是一,二就是二。一见到老师来了,就好像是老鼠碰见猫,吓成什么似的。

老师叫我看《千金要方》的序言,我能看得明白吗?唐朝时代的文字,要命了。我越看越不懂,还得交差,老师要检查。没办法,只能哭,真叫惨。

这个时候,师娘抱着孩子出来了,问我:“你哭什么呢?”我说:“老师叫我背《千金要方》前面的序言,这对于我来说很难,我看不懂。”师娘说:“你不要害怕,我跟你老师说说。”师娘说什么呢?师娘说:“你给一个孩子讲什么《千金要方》,他能够明白吗?那不是写得多奥妙,换个题吧。”这下我乐了,这个难关就过去了。

读书这个事,在不懂、不明白的时候是苦的,比黄连还苦。一个问题,往往得经过很大的努力,才能明白。

为什么古代的师傅带徒弟,是学得懂的?瓷实。为什么瓷实?认真,很认真。学生都害怕老师,老师对学生要求也很严格,“教不严,师之过”,老师严厉,老师有要求,对学生提出要求,学生才能进步。

读书得有个苦的,然后就是乐的。我后来读书变成乐的了,是乐淘淘的,“日光射漫天,掩映我书田”,多乐啊!亲身体验,面带欢乐,悠悠我心。

其实在前面是苦的,因为我们是学生,所以有很多东西不知道,眼前一片漆黑,学什么也学不进去。

比如说,东方生风,风生木,东方生风跟木有什么关系啊?木生酸,酸生肝,就这么一套海阔天空的东西,学中医那就是很重要的,它就是这样的,那个时候师傅带徒弟就是这样的。

同志们,读书不要怕苦,切记莫说空话。“君子食无求饱,居无求安,敏于事而慎于言,就有道而正焉,可谓好学也已。”

说一个句子,就得经过很多磨练。“故天将降大任于斯人也,必先苦其心志,劳其筋骨,饿其体肤,空乏其身,行拂乱其所为,所以动心忍性,曾益其所不能。”

孟子说又得饿又得寒来锻炼意志。不要怕难,那个难都是临时的。人是万物之灵,学什么,有什么。普天之下的发明家,不都是人干出来的吗?学医要立志,不要怕难。

刚才有几位同志问我念什么书?我要问你们:“《内经》念了吗?”“昔在黄帝,生而神灵,弱而能言,幼而徇齐,长而敦敏,成而登天,乃问于天师曰……”这些你念了吗?现代人不念书,还心高。要谦虚,真正学到东西了,真正入门了,真正有体会了,气势就改变了,就肯定不一样。

 楼主| 发表于 2017/4/13 16:51:30 | 显示全部楼层
第三个,我就讲一讲咳嗽病支饮的问题。什么叫支饮?《金匮要略》将饮分为四种,“有痰饮,有悬饮,有溢饮,有支饮”。在支饮部分,从木防己汤开始,张仲景用了五张药方:木防己汤、泽泻汤、厚朴大黄汤、葶苈大枣泻肺汤、小半夏汤。

它们虽然都是治疗支饮的,但是方义不同,那么读者就得犯糊涂了,就容易搞混淆了。同一个病名,为什么要用五张药方来治疗?在临床怎么用呢?这就带来了很大的困难。我现在讲几个方子,给大家临床来用。

支饮为四饮之一,因其像水之有源,木之有枝,邻于心下,偏结不散,故名之。比如说,银行既有一个主行,还有一些支行。痰饮另起一支,另用一个方法治疗,说明它是一个特殊的病。有什么特殊呢?痰饮这个病,容易发生夹杂之邪,夹火,夹实,夹痰。夹杂之邪不同,张仲景用的方子就不同。我给这五个治疗支饮的方子起了个名字,叫“苓桂五方”。

头一个方子就是治疗夹杂实邪的木防己汤。咳喘,心下痞坚,有这些症状,就得用木防己汤。我在学习的时候喜欢辨,比如说看见苓桂剂,就辨苓桂剂。我有耐心辨,收获就很大,体会也深。对于这个木防己汤就不行,我看到它,就得躲它。我对《金匮要略》是滚瓜烂熟的,但到了木防己汤,卡壳,硬是没通过去。

有一次,我看到一个病人,囊肿,心促,咳嗽,喘烈,看了多个大夫无效,后来找我看病。他大概30多岁了,跟我说:“刘老,我这个喘,咳嗽可剧烈了,晚上躺不下,很多名流大夫、北京名老中医都看过,就是不好。”我说:“我给你看看。”我一把脉,脉弦,是一个痰饮病,随手就开了个苓桂术甘汤。这还有问题吗?苓桂术甘汤,这是我的拿手方剂。结果,病情不但不见好,还变得更加严重,心里憋闷得更厉害了。

病人来找我,说:“刘老,这方我吃了不见好,不舒服,心里憋闷得厉害,不能卧,一晚上没躺下,不能睡觉。”这就是“咳逆倚息不得卧”。后来,我又开了一方,祛痰利气,肃肺降气的,吃了又不见好,还来找我。

这是第三次来找我看病,我就有点坐不住了,他就有点意见了,没准心里在嘀咕:“你门诊量还是比较高的,看了三次还不见好,怎么回事?”这事就有点怪我了。

我仔细一看,他面色比较黧黑,喘促胸闷,心下也胀满,就想起书写的“喘满痞坚面色黧,己三桂二四参施,膏枚二个如鸡子,辛苦寒温各适宜”,显然是木防己汤证,不能用苓桂术甘汤。我没用过木防己汤,万不得已,也只能开了。

结果,这个囊肿的病人吃了就见好了,他非常感激我。这是什么病呢?这是痰饮夹湿。它不叫支饮吗?这是水饮病的另有一支,是痰饮里面夹湿的。木防己汤中的防己是祛湿的。

我上次给大家讲过肝炎,有一些肝炎病人的尿利不下来,就是里面夹湿,光利水不行,还得加上利湿的药,湿一动,尿就下来了。

中医看病,讲究风寒暑湿燥火、五运六气,这特有道理。西医看病,看微生物,这是球菌,就得抗菌,不谈六气。有时候出事了,它不一样了,烧退不了,换医生,是病毒感染,用杀病毒的药,或注射,或输液,就好了。为什么呢?它的病原体不是球菌了,是病毒,得换方法了。咱们中医采用的方法是祛痰、利水、利湿,夹湿就得用祛湿的药。只要咳喘,面色黧黑,眼眶发黑,就用木防己汤,效果非常的好。

湿有在上、在下之分。如果湿邪下移了,到了心下,《金匮要略》中有“心下有支饮,其人苦冒眩”的条文。“心下”不是胸膈,“苦者,甚也”,“冒眩”就是头目眩晕,“苦冒眩”就是晕得厉害。这个病的特点是水里有湿。

 楼主| 发表于 2017/4/13 16:53:34 | 显示全部楼层
这个地方要多说两句。我学《金匮要略》的时候,对于这一条:“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之”就不明白。

这书上说得太简单了。谁知道他是心下有支饮?“苦冒眩”就是支饮吗?不得要领。不过,我会观察,会问。观察来观察去,我就发现泽泻汤主治的是头目苦冒眩,舌体肥大。用泽泻汤,也就泽泻、白术这两味药,治一个,好一个。

因此,我写了关于泽泻汤的文章,在北京中医药杂志发表了。这篇文章解释了为什么泽泻汤证有舌体肥大的表现:舌是属于脾的,脾主湿,脾湿太盛,故舌体肥大。

有一年,我巡诊到河南,河南卫生局局长接待了我。他有一个老朋友,姓王,就是头目眩晕,晕得厉害,眼睛都不敢睁,每天就像腾云驾雾似的,手颤,毛笔字都不能写。为什么呢?后来,卫生局局长就把我推荐给了王老先生。

见到他,我仔细一看,舌体硕大,舌质黯,舌苔白滑厚腻,脉弦沉,就给他开了两味药,泽泻、白术,泽泻汤。卫生局局长就把药方交给了他。王老也是老知识分子,文学修养很好,他拿到药方一看,说:“这都是名家啊!北京下来的名家,那是很了不得的,就开这两味药?我这病这么厉害,什么药没有吃过啊?可都没好,就这两味药能治疗我的病吗?”

后来,他老伴就劝他:“人家大夫给你开的药,两味药也好,三味药也好,给你开,你就吃啊。你不吃怎么行呢?”他勉勉强强地就把两味药熬了吃了。吃药以后,这心里头的堵就感觉有出路了。什么感觉呢?他浑身出汗,出了一身黏汗,出得越多,脑袋就越清爽。这就是湿邪从毛窍而出,就是泽泻、白术的力量。

出汗以后,身体就轻快了,手的震颤也停住了,睁开眼睛一看,眼前一片亮,眩晕的症状就没有了。

他可高兴了:“北京的大夫用了两味药,就把我的病给治好了!”泽泻汤证的诊断依据是舌体肥大,脉沉弦。湿邪外出的时候,会有濈然汗出,说明泽泻、白术有发汗的作用。

再有就是“支饮胸满”,原文很简单,主方是厚朴大黄汤,只有三味药,厚朴、大黄、枳实。这三味药和《伤寒论》中的小承气汤药物组成一模一样,但两个方子剂量不同。小承气汤大黄是四两,厚朴大黄汤是大黄六两。这个人有支饮,咳喘胸满,大黄用到六两这么大的剂量,还用厚朴和枳实,敢用吗?

很多人对于《金匮要略》中的方子都不敢用。有了好方也不敢用,说明他是丈二和尚,摸不着头脑。还就得用,硬着头皮往前贴,要跟这药方贴近,发生联系,这样才行呢。

有的医家作注,说《金匮要略》中提到的“胸满”错了,应当是“腹满”。腹满用小承气汤,不就对了吗?也对也不对。原文应该是“胸满”。支饮咳喘,憋气,胸部里面胀满了。接下来,张仲景没有讲肚子满不满。为什么没有说?张仲景说话是少而精,是启发性的教学方法,他把重点点出来了,其他的就靠你自己去理解。

我在临床上见到这种痰饮病人,咳嗽,气喘,胸闷,病很重,大便干燥,牙疼,舌上生疮,上焦火旺,可以用厚朴大黄汤。这个药吃下去以后,就得拉肚子。大便泻出来了,上面就舒服了。病人会主动地提出加大黄:“大夫,你还给我使一使那药,泻一泻,我就痛快了,拉拉稀,我就会舒服了。”

其实,小承气汤加大大黄剂量,就能治支饮胸满,而且效果是非常之好的。大黄可以用到六两,不要怕。不是要学习古人,继承古人吗?要勇敢一点,古人的经验要继承下来,这是非常必要的。

张仲景治疗支饮用了五张方子,那有没有第六张,第七张,第八张?肯定是有的。那为什么不写了?什么都写,写不完,就得挑重点写。治病时就得体会,会之以义,自然而然就明白了。

总结一下,我们讲了三则内容。第一是从小青龙汤开始,用麻黄剂治疗痰饮,寒痰水饮;第二是用桂枝剂,苓桂术甘汤,祛痰饮,保心肺之气;第三是讲到支饮的五张方子中的三个,治疗支饮病效果是非常之好。

《金匮要略》这本治疗杂病的书,它不是昌平的大道,胸痹、寒疝、血痹、还有阴阳毒等等,看着是零零碎碎的,但是它有针对性的方子,效果是非常之好。

比如说,治疗阴阳毒:“阳毒之为病,面赤斑斑如锦文,咽喉痛,唾脓血。五日可治,七日不可治,升麻鳖甲汤主之。”我在临床上,一个病人找我看病,牛皮癣,这病不好治,“外科不治癣,内科不治喘”。那怎么治呢?我就想起《金匮要略》中的记载,用了升麻鳖甲汤,升麻、鳖甲、当归、甘草、雄黄、蜀椒,就这么治,还真见好。现在治疗牛皮癣的药,如白花蛇舌草、半枝莲、茜草、紫草,都是凉血解毒的药,去不了根,到时还是要复发的。我就治了两例,它不复发了,痒也止住了。

我用的是什么呢?我也用一些凉血解毒的药,但是我配上了升麻鳖甲汤,那就有力量了,方子里面有雄黄、蜀椒,利肺杀虫的效果很好,痒就止住了。

由此可见,《金匮要略》里面有很多非常宝贵的东西,我们要继承,要用。弃而不用,等于没学。要跟它耳鬓厮磨,天长日久,被我所化,就行了,就会用了。

编者按:本文还可以与刘老另一本书《伤寒论临证指要》之中水证篇的相关内容互参,方便大家进一步学习刘老的学术思想与经验。
I 版权声明
  • 本文摘自《刘渡舟伤寒论专题讲座》,人民卫生出版社出版。作者/王庆国等编,编辑/李彦洁,校对/卢林竹、张术强。
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