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方证是辨证的尖端,同时也是中医界的悲哀

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发表于 2017/7/31 10:29:30 | 显示全部楼层 |阅读模式
偶读《皇汉医学学术思想探究》,感到里面隐藏着一些东西,特节选一些供大家深思。

 楼主| 发表于 2017/7/31 10:30:29 | 显示全部楼层
秦汉时,中医学纳入了以阴阳五行为核心的思辨合理主义哲学,促使了医与巫的分离,并产生了朴素的中医理论,但随之而来的,则是思辨合理主义的滥用,尤其是程朱理学兴起后。金元四家及清代的叶天士等,俱有丰富的经验事实,以售其术,不得不牵引此说,故引《内》、《难》之文多断章取义;正因其为医不为理论所拘,故能有所创新,终成一家之言。至其末流,不得先事实后理论之要领,则想当然而曰:桑叶多络脉,禀霜秋之气,故善清肺络;以鼓皮之败,故能治臌胀;麻黄之处,不为雪覆,故能通阳;莲心倒悬,故能下济肾水;百合昼开夜合,故能治失眠,种种谬论,不胜枚举,陷此泥潭,不能自拔。建国后,我国中医界对中医屡加改良,力图恢复朴素的中医,非玄学的中医,并提出辨证论治以与西医的辨病论治相抗衡。近十几年来,思辨合理主义重新泛滥,辨证论治独处一尊,以致中医界很多人士空谈理论,泥于章句,论病则侃然挥霍,处病则茫然无措。古方派斥思辨合理主义为空说臆语,并朴素之中医理论亦弃之不用,由古方出发,专究方证与药能之事实。其所为亦甚极端矣,然正因其极端,故所入亦深焉。因此,笔者欲采其方证之论说,取其务实之精神,以期能为我国中医发展之鉴。
 楼主| 发表于 2017/7/31 10:32:31 | 显示全部楼层
《皇汉医学》出版前中外关于方证相对学说的研究概况方证相对,首见于《伤寒论》,诸如“桂枝证”、“柴胡证”;历代名医续有阐发,而对后世影响深且重者,则有孙,朱,柯,徐四大家。唐朝初年孙思邈因 “江南诸师秘仲景要方不传”,至其晚年方得《伤寒论》全本,以其“旧法方证,意义幽隐”,且“此之三方(桂枝汤,麻黄汤,青龙汤),凡疗伤寒不出之也;其柴胡等诸方,皆是吐下,发汗后不解之事,非是正对之法”,疗伤寒正对之方有三而变证繁杂,故以“方证同条,比类相附”之法重新编辑《伤寒论》,令“须有检讨,仓卒易知”,以应万变;所论虽较为粗糙,然开类方之先河,后世的朱肱、柯韵伯、徐灵胎、以及日本古方派大师吉益东洞、汤本求真俱受其影响。南宋朱肱将症与方同条,只是没有类方,但明确解释了方证相对的具体含义:“所谓药证者,药方前有证也,如某方治某病是也。”“须是将病对药,将药合病,乃可服之。”指出方证相对即是方药与症状的相应。及至清初,柯韵伯著《伤寒来苏集》,认为 “仲景之方,因病而设,非因经而设,见此症便与此方,是仲景活法”,“窃思仲景有太阳证,桂枝证,柴胡证等辞,乃综此义,以症名篇”,故始循仲景之例,方证相连(如泻心汤证、抵当汤证等),以30类统仲景百余方(如桂枝汤类方、麻黄汤类方),为系统类《伤寒》方的第一人,亦是系统以方名证的第一人。清朝中叶徐灵胎,承柯氏之余绪,著《伤寒论类方》,以12类统仲景113方,其书之精密更甚于《来苏集》;关于重“方证同条”而不重“类经”之因,其有言曰:伤寒“误治之后,变证错杂,必无循经现症之理”,仲景“当时著书,亦不过随症立方,本无一定之次序也”,故“不论从何经来,从何经去,而见症施治,与仲景之意,无不吻合,岂非至便之法乎”!关于类方之目的,在于综合参校,以明“病情、药性”,即由此而知方、药所对应之主症。综上所述,所谓“方证同条”,就是将方散诸证下,打破原书前论后方的格局,且把某方的所有条文汇集在一起;所谓“比类相附”,就是指将主药相同的方剂汇集在一起,如此,则相类之方汇为一编,证散诸方下。方证同条的原因是变证繁多,难以凭病辨治,亦难以依经辨治,不如方证相对来得简捷,方便;类方的目的是为了更好的把握方、药的主证以及区分类证,以便具体运用时方与证能精确地相应,达到丝丝入扣的程度,尽量减少误差。与徐灵胎几乎同时,日本的古方派大师吉益东洞总结前贤经验,也完成了一部划时代的巨著――《类聚方》,对日本的汉方医学产生了巨大的影响,如《皇汉医学》的方剂排列顺序即大抵遵循此书。这部书与《伤寒论类方》有许多类似之处,如力倡方证相对,曰:“夫医之处方也,随证以移,惟其于同也,万病一方,惟其于变也,一毒万方”,故此书本不“别病颁方”也;将证汇于方下,曰:“仲景之书,方之与证,其所载也,散在诸篇,如睹其证之全也,固非急索焉而所能得矣;今之于荟萃也,无有孑遗矣”;以类聚方,曰:“诸方以类就位,又以类之变,犹八卦之旋为六十有四乎!其慎斯术也以往,其方之用,与药之能,可得而言矣”;伤寒学术发展至此,正如《易•系辞》所说“天下同归而殊途,一致而百虑”,真英雄所见略同,中外圣贤,其揆一也。但是,二者有一个根本上的不同,徐灵胎说:“其方之精思妙用,又复一一注明,条分而缕析之,随以论中用此方之症,列于方后,而更发明其所以然之故,使读者于病情,药性一目显然。”其方证相对是病机层次上的相应,关于方证为何相应,徐氏皆以《内经》之理求“其所以然之故”;而吉益东洞说:“昔者张氏之书,其散逸也久矣,晋太医令王叔和,集为之次……加以私言,武夫燕石,俄然收之,悲夫!乃今悉取其空言虚语也,臆说理义也,痛极删削”,将《伤寒论》,《金匮要略》中所有说理的内容全部删除,认为“素灵二书……六朝以降之书,与《伤寒杂病论》本不相关,于方证相应之理,“不论其所以然者”。其方证相对是方药与症状的直接对应,以经验、实验为基础,故吉益东洞又说:“凡其不试者,十有八方也,附之于后,以俟后世之君子,不敢空断矣,又不敢撰次矣。”
 楼主| 发表于 2017/7/31 10:33:15 | 显示全部楼层
皇汉医学》出版后中外关于方证相对学说的研究概况。章太炎说:“令仲景而在,其必曰,吾道东矣”;曹颍甫说:“汤本氏独抒卓见”,“其所撰著必有足以启导吾人研究之方法与趣味者”;余云岫说:“此书是中国旧医的救命符,大可助长反对新医之威势,大可当作拒敌医学革命军之利器”;陈存仁赴日考察,收集日本汉方医书93种,编撰而成《皇汉医学丛书》,于1937年出版;陆渊雷循此书体例作《伤寒论今释》,《金匮要略今释》,创“症候群”学说,影响深远;余无言受其影响,作《伤寒论新义》,《金匮要略新义》,析清《内经》与《伤寒》的关系;胡希恕“后得《皇汉医学》……于是朝夕研读,竟豁然开悟,而临床疗效从此则大为提高”,被日本汉方医学界誉为“中国具有独特理论体系的,著名的《伤寒论》研究者和经方家”;故本论六经之名,譬犹人之姓名,不可以表示其人之行为品性,热病之六经,亦不可以望文而释其义。”陆氏认为“大论精粹,在于症候方药”,反对以《内径》解释《伤寒论》,反对空谈玄理,重视实验, “金元以后医家,困守《内经》,莫能自拔,单词只义,奉为金科,驰骛空言,不验实效,其谬于科学者宜矣。”“乃知中医取戾之道,固在医经,不在经方。”无论张仲景《伤寒论》的六经,叶天士《温热论》的卫气营血,吴鞠通《温病条辨》的三焦,都是证候群的代名词,是他们根据长期临床经验,把错综复杂的症候,归纳成一簇一簇的证候群,并找出实验有效的治疗方药。胡希恕对《皇汉医学》汤本求真之论极为赞赏,不仅将方证相对付诸临床,认为 “辨方证是六经,八纲辨证的继续,它既是辨证的具体实施,也是辨证的基本功,因此,方证是辨证的尖端”;并且从理论上对方证相对的产生作了明确的阐述:“中医治病之所以辨证而不辨病,是与它的发展历史分不开的。为了证实方证相对是一与《内经》不同的、独特的理论体系,胡希恕的弟子冯世纶近年来多次撰文指出:《伤寒论》与《内经》辨治方法不同,为两个不同的理论体系,认为:“《内经》集古代哲学,医学理论之大成,其中阴阳、五行、六气对后世影响深远,不仅用其推衍疾病的生理、病理、治疗用药,而且用于推衍防病、养生等。由于六经辨证是根据症状反映来分析病情、病性的,所以《伤寒论》的辨证论治的实质:于患病人体一般的规律反映基础上,而适应整体,讲究疾病的通治方法。即《伤寒论》只是根据疾病所反映的症状治病,不再应用《内经》中的五行、六气推衍治病。”又经过大量的考证,梳理了《伤寒杂病论》的形成经过,认为:“张仲景是以《汤液》的方证为基础,批判地继承了史前的道家,医家的方证经验和八纲,五脏辨证理论,并且在弘扬八纲辨证,摒弃五脏五行辨证的基础上,加入了半表半里病位概念,创建了以八纲为基础的六经辨证理论,撰成了《伤寒杂病论》。”黄煌教授受日本汉方医学影响颇深。近年来致力于方证,尤其是药证的研究,成绩斐然。他认为仲景学说是中医的精华,方证相应是仲景学说的精华,如果要更好地把握方证相应,只能从药证相应入手。他从最简方、最大量方、加减方、类方四个角度探讨仲景用药规律,进而提出了桂枝体质、柴胡体质、黄芪体质、柴胡带、芍药足、附子脉、黄连舌等概念,将药与人的体质相对应,极大地丰富了中医的体质学说。
 楼主| 发表于 2017/7/31 10:35:40 | 显示全部楼层
国内对方证相对学说的研究概况略述建国50年来,国内致力于对证的本质的研究,近年来,探求证的本质的研究日益减少,而对方证相对的研究,却如火如荼,但都是以病机层次上的相应为归宿的。2006年度国家自然基金“中医药学几个关键科学问题的现代研究”项目招标指南中,“病证结合,方证相应”研究被列入重大研究计划,并将予以重点资助。这充分体现了国家对方证相对学说的重视,但其目的,是为了探求方证如何在病机层次上对应。如王永炎等人撰文指出:“方证相应体现了直接与间接对应关系,直接对应是方剂主治证候与患者病症表现的对应,间接对应是方剂之理法与证候的理法(病机治法)相统一。方证相对的关键是主要的,关键的病机层面上的对应,方剂所治病证有一定的病机,证候所体现的病机应与方剂所针对的病机吻合,方能取得疗效。无论是直接对应,还是间接对应,实质都是强调了“理法方药的统一”。综上所述,王永炎院士等人论述的方证相对,与《伤寒论类方》的一脉相承,可以说是我国传统方证相应的继续,而贯穿整部《皇汉医学》的方证相对则是几乎抛却一切病机的方证相对(只采用八纲,以八纲释方证,所以说几乎),与此名同实异。
 楼主| 发表于 2017/7/31 10:37:39 | 显示全部楼层
日本对方证相对研究概况略述需要注意的是,日本汉方医在临床上把方与症直接对应,见症投方,不求其所以然,指的是不以阴阳、五行、脏腑、经络、气化、药味功效、升降浮沉、引经报使等作为理论基础而求其所以然,而是通过缜密的科学实验来探求其之所以相对的原理。如1961年间中喜雄认为,瘀血证中常见到的右胸胁苦满与左下腹硬结这种交叉症状,是由于肝脏浆液性炎症引起肝循环阻力增高,使门静脉高压,招致消化功能障碍,形成下腹部硬结。因此,临证进行腹诊,遣方勿忘柴胡是有其一定道理的。但是,汉方医认为方证相对的有效,不在于理论的指导,即使不能解释清楚其作用机制,只要方证丝丝相扣,就可以取得良好的效果。
 楼主| 发表于 2017/7/31 10:39:57 | 显示全部楼层
古方派重视腹诊亦在自然之中,汤本求真一一予以定义阐发。以之为诊治之基本,再参以脉应、舌证、外证,即可决定其治法,而确定其方剂,则腹证与方剂,恰如影之随形,不能离矣。古方派将腹诊置于脉应、舌证、外证之上,良有以也。
病势病势即病性,乃指阴阳虚实而言,此四概念源于中国,其内涵亦与中国医学有着千丝万缕的联系,但阴阳非阴阳五行之阴阳,虚实亦非我国所泛指者,而是已经被赋予了特定的含义。汤本求真说:阴阳之阴,即阴证之谓,是消极的或寒性之义,病势沉伏,难以发显,其脉多沉迟、沉弱、沉细、沉微而无力,其证多恶寒厥冷等;阳即阳证之谓,是积极的或热性之义,病势发扬,无不开显也,脉亦准之浮数、浮大、滑大、洪大而多发热也阴阳五行之阴阳,乃一对哲学范畴,所指者广,若夫阴证、阳证,只其一端耳;以此,东洞翁称己道为疾医,称论阴阳之造化者为阴阳医
 楼主| 发表于 2017/7/31 10:45:01 | 显示全部楼层
东洞翁晚年方总结了仲景方之常用药五十四味,出版《药证》一书关于《药证》之征,其义有二,一则证也,一则验也;以己试方之实践,考诸仲景之方证,而征验药之主证与兼治也。药证既明,则方证益明矣,而方之加减亦了然矣。汤本求真所言之药物医治效用大半本乎东洞翁,而完善之、阐明之。举二例以明之。东洞翁通过对使用石膏为主药的方剂的总结,再参以己之实验,定其主治为烦渴也,旁治谵语、烦躁、身热发狂、齿痛、头痛、咽痛等。凡见上述旁治之证,而见烦渴者,皆可投以石膏。方膏主治既明,则木防己汤之主证于喘满、心下痞坚、面色黧黑、其脉沉紧,又加一烦渴矣,如此木防己汤证始定。然而汤本求真通过大量实践得出不必定见烦渴,而凡见口干舌燥、小便赤浊者,不拘苔之黄、白、厚、薄,皆能用之而其效得核焉。关于其药理,则东洞不言,而汤本亦曰难明。

 楼主| 发表于 2017/7/31 10:57:27 | 显示全部楼层
本帖最后由 qhzjliu 于 2017/7/31 11:05 编辑

胡希恕以八纲释六经,说:方证是辨证的尖端”,方证对应虽然得到多数人的认可,并被认为是当前经方派的权威、突破和荣耀,但这恰恰说明了中医界仅仅停留在“表”的层面,病机药理的本质并不清晰明了,所以才有“这充分体现了国家对方证相对学说的重视,但其目的,是为了探求方证如何在病机层次上对应。”张仲景说的“见病知源”仍离现实很遥远,这不得不说是中医界的悲哀。

发表于 2017/8/19 21:43:12 | 显示全部楼层
有道理,辨方证发扬了经方的特长,疗效可靠,但在认识病机病理是个短板,有待研究。
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