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中医研究院东直门医院:王永炎讲中风的中医治疗

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发表于 2020/5/28 20:17:03 | 显示全部楼层 |阅读模式
刘臣彬打字整理
中风又名“卒中”。“风”字含有来势快,变化多,晕仆、抽风等意思。由于本病是以突然昏仆,不省人事,或突然发生口眼歪斜,半身不遂,言语不利为主要症状,其起病急骤,病情变化迅速犹如风之疾速,矢石之中的,故把这种疾病称为中风。
由此可见本病的概念:
1、具有风为阳邪,善行数变的特点。
2、具有昏仆,半身不遂……等特定的临床表现。
3、《伤寒论》中记载的,以发热、恶风、汗出、脉浮缓为主症的中风,是由风邪袭表所致,不属于本病范围,不可以混同。
中风包括近代医学的脑血管病(脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、暂时性脑缺血发作等)和面神经麻痹等病。
一、病因病机
主要是内因与外因之分,内因为本,外因为标。
1、简述关于中风的病因学说。
关于中风的病因学说,历代文献记载,颇不一致,大体可分两个段落。
1)、在唐宋以前,多以“内虚邪中”立论。如《内经》说:“虚风之贼伤人也,其中人也深,不能自去”。“营卫稍衰,则真气去,邪气独留,发为偏枯”(注:偏枯即指半身不遂,偏身麻木)。又《金匮要略》谓“脉络空虚,风邪乘虚侵入,可以发为中风。总之,这一历史时期,多论述外风,但外邪致病仍以人体的内因——气血不足做为根据的。具体的说,是在人体气血亏时,由于脉络空虚,外卫不固,因而招致“风邪”入中脉络,出现口眼歪斜,半身不遂,偏身麻木诸症。
2)、在唐宋以后,金元时代,有许多医生对外风入侵的理论提出了不同的看法。如刘河间主张“心火暴胜;李东垣认为“正气自虚”;朱丹溪则认为由于“湿痰生热”所致。三种见解都是根据他们各自的临床实践总结出来的,看法虽不一致,但都是着重于从内在因素立论。元代医生王履(王安道)提出:河间、东垣、丹溪所说的中风不是外风入中所致,是“类中风”,而唐宋以前所说的由于外风入中所致的病症是“真中风”,这是错误的。还有明代张景岳强调本病内在致病因素,提出把中风病名改为“非风”。张景岳《景岳全书.非风篇》指出:本皆内伤积损颓败而然,原非外感风寒所致”,“凡此病者多以素不能慎,或七情内伤,或酒色过度,线上五脏之真阴”。“阴亏于前,而阳损于后;阴陷于下,而阳乏于上,以致阴阳相火,精乏不交”。这些见解不够全面,并且对于临床实践指导意义不大。但为了阅读中医文献方便起见,我们提一下。清代叶天士综合前人诸说,结合临床经验,认识本病多由于精血耗衰,肝阳偏亢,“内风动越”,“内风旋动”所致,明确指出本病多属于“内风”,叶天士:“精血衰耗,水不涵木,故肝阳偏亢,内风时起”。汪清任则主张中风本身不随,偏身麻木是由“气虚血瘀”所成。说明了中风的基本原因在于机体的气血、脏腑的虚损。
综合上述,我们认为在人体肝肾阴虚时,由于肝阳偏亢,在情志、气候、劳累等诱因作用下,使肝阳暴张,进而形成火行风动,气血逆乱,挟痰挟火,走串经络则突然发生偏瘫、面瘫、偏身麻木、失语等症,若上扰清窍则突然昏仆,不省人事。
总之,关于中风的病因学说,不管是唐宋以前以后,大多是由于正气内虚,外风入中,气虚血瘀,肝风内动,挟痰挟火,气血逆乱所致。
外风(少数):气血虚亏,脉络空虚,卫外不固,“风邪”乘虚入中脉络,病情轻。
内风(多数):肝肾阴虚或心火暴盛,在情志劳累等诱发因素作用下,肝阳暴亢,火升风动,以致气血逆乱,挟痰挟火,横串经络而发为中风,病情重。
如果把外风与内风作为中风的病因来讲,内风型是决定的因素,而外风只是诱发的因素。验证于临床实践,是以内风引起的为多见,与外风有关的则少见。所以,本病应以“内风”为主。外风是诱因,内风是决定的因素。
2、依据临床观察,中风的发生常与以下情况有关:
1)、不重视身体锻炼,不注意劳逸适度,情绪不稳定及自然衰退等因素,使人体阴阳失调,尤其是肝肾之阴不足,心火、肝阳偏亢。下虚上实,气血奔走于上或血菀于上(菀音郁),最后造成肝风暴张发为本病。
2)、饮食不节,尤其是摄食脂肪太多(过食肥甘醇酒),劳倦内伤,使脾失健运,聚湿生痰,痰郁化热,肝风挟痰上扰,蒙蔽轻窍,流串经络而猝然发病。
3)、脉络空虚,风邪入侵所致。或原系阴虚阳亢,痰浊素盛之体,加上外感风邪,外邪引动内邪而发病。应说明这一类很少。
3、病机示意(见附表)。
概括一下病因病位和证候属性:
病因:风(以肝风为主);火(心火、肝火、肾火);痰(风痰、热痰、湿痰);气(气虚、气郁、气逆);血(血菀、血瘀)。
病位:主病在肝与心、脾、肾密切相关。
(经络涉及到足阳明胃经,足厥阴肝经,足太阴脾经,手少阴心经,足少阴肾经)
证候属性:以本虚标实,虚中挟实为主。
二、辨证论治
中风多属本虚标实之证,在标为风火痰湿壅盛,气血郁陷;在本,则属肝肾不足,气血衰少。但病情有浅深轻重之不同,本虚标实也有先后缓急的差别。在辨证论治时,必须加以注意。临床上常将中风区分为中经络和中脏腑两大类。按《金匮要略》的记载:“邪在于络,肌肤不仁,邪在于经,即重不胜(注:肢体重滞不易举动);邪在于腑既不识人;邪入鱼脏,舌即难言,口吐涎”。再参考历代文献是口眼歪斜属中络;半身不遂属中经。至于中腑中脏两者都有昏仆,而许多医家主张中腑者多著四肢,中藏者多滞九窍。为此我们在临床上是这样分法:
1)、中络:口眼歪斜相当于周期性面瘫。
2)、中经:以半身不遂,偏身麻木为主,无意识障碍。
3)、中腑:半身不遂,偏身麻木、而意思朦胧思睡者。若起病时有意思朦胧思睡,而后转为神志清醒,是先属中腑证而后复为中经证。
4)、中脏:半身不遂,偏身麻木而昏迷、浅昏迷者。或以九窍闭塞突出者如目瞀(复视、偏盲)。目不能眴(眼球活动受限),言语蹇涩(构音不清,表达性失语)。吞咽苦难,尿闭便秘等。
我们认为中络、中经、中腑、中脏的证候分类,可以说明中风病情的浅深轻重,我们在临床上运用此分类法,进行动态的观察,可以掌握患者病情的发展过程,对估计预后也有一定帮助。至于用以指导治疗的辩证概念,我们还要在中经络和中脏腑的两大类别中,分辨寒热虚实,再予立法处方。
(一)、中经络(外风)
1、络脉空虚,风邪入中
主症:多为突然口眼歪斜,麻木不仁,也可有说话不利落,口角流涎,或有的出现半身不遂(轻偏瘫)。或兼有恶寒、发热、无汗,肢体拘急,肌肉关节酸痛等症,舌苔多薄白,脉象弦细或浮数。
分析:由于正气不足,络脉空虚,外卫不密,风邪乘虚入中于络脉,气血痹阻而发生口眼歪斜。如《金匮要略》所说:“络脉空虚,贼邪不泻,或左或右;邪气反缓,正气即急,正气引邪,歪辟不遂”。恶寒发热,肢体拘急,肌肉关节酸痛,脉浮,是风邪侵入,正邪相争出现的表证。表证可与上述症状相兼,也可以现有表证,以后出现口眼歪斜。有无表证是区分外风入中和肝风内动的重要依据。
一般说中络者病邪较浅,很少出现半身不遂,主要病变在口、面、眼部,有的舌头也感到麻木,是病情最轻的一种。即西医原称面神经麻痹属于本证。若经脉、络脉皆受邪者病情较重,也可以出现半身不遂。
治法:养血和营,祛风通络。
方药:无表证,口眼歪斜为主者,以牵正散加减。药用全蝎、僵蚕、羌活、防风、当归、赤芍。方中全蝎、僵蚕祛湿活络,羌防帮助散风祛邪,归芍养血活血通络,即治风先治血,血行风子灭之意。
有表证或兼半身麻木不随着,可用大秦艽汤加减。本方以大队风药合养血、活血、清热之品组成,以秦艽为君,祛风而通行经络,羌活、防风散太阳经之风,白芷散阳明经之风,细辛、独活搜少阴经之风。风药多燥配以当归、熟地补血,川芎活血,白芍敛阴养血,复用白术、茯苓、甘草益气健脾以助生化之源。而黄芩、生石膏、生地凉血清热,是为风邪挟热而设。
方歌:
大秦艽汤羌独防,芎芷辛芩二地黄,
石膏归芍苓甘术,风中经络正可商。
药用秦艽、羌活、防风、白芷、当归、川芎、赤芍、细辛、白附子、全蝎。方中以秦、羌、防、芷发表散风,白芷还有引药力达面部的效能。白附子、全蝎去风痰,通经络,归、芎、芍养血活血。细辛能深入病所搜风,辛窜力强,能祛风邪外达。
如有热象者,可酌加黄芩、生石膏等;如颈部感到拘急麻木者可加葛根、桂枝;如有风热表证,可去羌活、当归,加薄荷、桑叶、菊花等;痰湿重加半夏、南星。
汤药的药渣,可以用纱布包之,热敷患处,以助药效。
2、肝肾阴虚,风痰上扰痹阻(内风)
主症:平素头晕头痛,耳鸣目眩,少眠多梦,突然发生手足沉重麻木,舌强言蹇(音浅),
口眼歪斜,半身不遂,舌质红,苔白或白腻,或薄黄,脉弦滑或弦细而数。
分析:由于肝肾阴虚,肝阳上亢,阴阳失调,血菀于上形成上升下虚的情况,故可见头晕、头痛、耳鸣、目眩,少眠多梦驻症外,还可出现面部烘热,心中烦热、易怒走路脚步不稳,似有头重脚轻之感等阴虚阳亢,下虚上实的症状。肝为风脏,体阴用阳,肝阴亏肝阳亢进而肝风动,以风为阳邪,若肝风挟痰上扰,风痰流窜经络,故突然发生舌强言蹇,口眼歪斜,半身不遂等症。从脉象看,弦主肝风,滑主痰湿;如弦细而数者为肝肾阴虚(细)而生内热(数),热动肝风(弦)之象。舌质红为阴不足,舌苔腻是兼痰湿,苔薄黄是化热。
治法:滋阴潜阳,镇肝熄风。
方药:用镇肝熄风汤加减。
镇肝熄风汤《衷中参西录》
怀牛膝、生龙骨、生牡蛎、生白芍、天冬、生麦芽、生赭石、玄参、川楝子、青蒿、甘草。
药用怀牛膝、生赭石、生龙骨、生牡蛎、生龟板、生白芍、玄参、钩藤、川楝子、生麦芽、茵陈、菊花。方中以龟板、玄参、白芍滋养肝肾之阴;龙骨、牡蛎、赭石镇肝潜阳,并配钩藤、菊花以熄风;又重用牛膝、辅以川楝子引气血下行,合茵陈、麦芽以清肝舒郁,助胃和中。痰胜者可去龟板,加胆南星、竹沥;心中烦热者可加黄芩、生石膏;头痛重者可加生石决明、夏枯球;舌苔黄腻大便秘结可加全瓜蒌、生大黄;舌苔白厚腻者,滋阴药应酌情减少。另外,还可适当加用通窍活络药物,如菖蒲、远志、地龙、草红花、鸡血藤。
(二)、中脏腑
中脏腑的主要临床表现是突然昏倒,不省人事,有闭证和脱证的区别。闭是邪闭于内,属实证,急宜祛邪。脱是阳脱于外,属虚证(正虚),急宜扶正。闭证、脱证均为急症危重,治法不可混同,所以必须分辨清楚,才能正确处理。
1、闭证
闭证主要是症状是突然昏仆,不省人事,牙关紧闭,口禁不开,两手握固,大小便闭,肢体强劲。临床上还要根据寒象和热象的表现,区分为阴闭和阳闭。
1)、阳闭
主症:除具有闭证的一般症状外,还有面热身赤、气粗口臭,燥扰不宁,舌苔黄腻,脉象弦滑而数等。
分析:肝阳暴张,阳生风动,气血上逆,挟痰挟火上蒙清窍则突然昏仆,不省人事。即《内经》所说“血之与气,并走于上,则为大厥”。“血菀于上,使人薄厥”的证候。阳闭为风火痰热之邪上扰清窍而内闭,所以证见面赤、身热,气粗、口臭、口禁、便秘、苔黄脉数等。
治法:辛凉开窍,清肝熄风,滋阴潜阳。
方药:先灌服或鼻饲局方至宝丸一丸,以辛凉开窍,并用羚羊角汤(羚羊、龟板、生地、丹皮、白芍、柴胡、薄荷、蝉蜕、菊花、夏枯球、石决明)加减清肝熄风,滋阴潜阳。药用羚羊角、石决明、生赭石、菊花、黄芩、夏枯球、钩藤清肝熄风;龟板、白芍育阴;生赭石潜镇;丹皮凉血清热;天竺黄清化热痰。有抽搐者可加全蝎、蜈蚣(止痉散)一次五分。痰多者可加竹沥、胆南星;痰多昏睡者,可用竹沥水鼻饲,每次30——50毫升,每4——6小时一次。或竹沥二两,加生姜汁数滴开水冲服。
2)、阴闭
主症:除闭证一般症状外,还有面白唇暗,静卧不烦,四肢不温,痰液壅盛,舌苔白腻,脉象沉滑或缓。
分析:素体阳虚阴盛,湿痰属阴,邪从阴化而为阴闭。阴闭为湿痰偏盛,风挟湿痰之邪,上壅清窍而内闭之证,所以见痰液壅盛。面白唇黯,四肢不温,静卧不烦等症。舌苔白腻是湿痰盛,脉沉主里主阳虚,滑主湿痰重。
治法:辛温开窍、除痰熄风。
方药:先用苏合香丸一丸灌服或鼻饲以辛温开窍并用涤痰汤加减。
涤痰汤《济生方》。
半夏、胆南星、橘红、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、竹茹、生姜、大枣。
导痰汤《济生方》。
陈皮、半夏、茯苓、枳实、胆南星、甘草。
药以制南星、半夏、茯苓、枳实、地龙、钩藤、石菖蒲、郁金。方中星、夏、陈、苓,除痰理气,地龙、钩藤熄风活络,菖蒲、郁金开窍豁痰,以枳实降气和中,气降则痰消。
关于阳闭与阴闭的鉴别,临床以舌诊、脉诊意义较大,阳闭苔黄腻,阴闭苔白腻;阳闭舌质偏红,阴闭舌质偏淡;阳闭脉数而弦滑,常表现为偏瘫侧脉大(有力),阴闭脉缓而沉滑。临床见部分阴闭的病例,可以转化为阳闭,也主要是舌苔和脉象的变化。在临床上治疗闭证用“开法”,阳闭用“凉开”,阴闭用“温开”,兼以熄风化痰。
2、脱证
主症:突然昏仆,不省人事,目合口张,鼻鼾息微,手撒肢冷,汗多,大小便自遗,肢体瘫痪,舌痿,脉微或弱。
分析:脱证指气虚脱而言,正气既要虚脱,所以出现目合、口张,鼻鼾息微,手撒,遗尿等症。过去医家认为这是五脏之气衰微欲绝的证候。上述诸症中呼吸微弱,汗多不止,四肢厥冷,便尿自遗,脉微欲绝是脱证的主要依据(阳气将脱),或兼见肢冷汗出,痰壅面赤,脉浮大无根或沉细欲绝,这都是阴竭于下,孤阳上越有暴脱只危象,预后不良。
治法:急用回阳固脱,以壮水制火。
方药:立用大剂参附汤。
药用人参三至五钱、或党参一两至二两,附子三钱至五钱,急煎灌服或鼻饲。目前也有用参附制剂点滴的更好。方中人参大补元气,附子回阳救逆。汗多不止者可加生黄芪、龙牡、山萸、五味子以敛汗固脱。待阳回之后,如患者又见面赤足冷(面部烘热而面赤),虚烦不寐,尺脉弱或虚大无根,是由于真阴不足,阳无所附而出现的虚阳上浮,可以改用地黄饮子加减,滋补真阴,温补肾阳。药用熟地、山萸肉、麦冬、五味子、石斛、牛膝、肉苁蓉、附子、肉桂、远志、菖蒲、茯苓。方中以地、萸、麦、斛、五味滋补真阴;苁蓉、附、桂温补肾阳。菖、远、苓化痰开窍醒神。另外,山萸、五味子补阴之中兼能摄纳肾阳,以防虚阳浮越,牛膝、肉桂补阳之中兼能引火归元。诸药共达滋补真阴,回阳固脱的功效。
地黄饮子《宣明论》。
熟地、萸肉、五味子——补真阴。
石斛、麦冬——滋阴液。
菖蒲、远志——豁痰开窍。
肉桂、附子——引火归元。
巴戟天、茯苓、肉苁蓉、薄荷、生姜、大枣。
地黄、萸肉、巴戟苁蓉滋肾阴,补肾阳,安神开窍补肾脏之不足,而以桂附之辛热协上药以温养真元,摄纳浮阳(引火归元),麦冬、石斛、五味子滋阴敛液。菖蒲、远志、茯苓交通心肾,开窍化痰。少佐薄荷,除其浮散不尽之邪(虚人易感外邪,以少量薄荷驱散之),姜枣为引,和其营卫,益正除邪。此方温补下元,摄纳浮阳,交通心肾,开窍化痰(以温而不燥为其特长,但毕竟偏温补,若有气火上亢,肝阳偏亢,猝然暗厥者勿用。
中风昏倒,不省人事者,首先要注意分辨闭证与脱证。一般说闭证比较多见,脱证比较少见。但是,闭证和脱证可以互相转化,又可以同时互见。若闭证治不及时或误治,或正不胜邪,可以出现闭证的症状转为脱证,由闭改脱主要是风火痰热进一步灼阴耗气,或湿痰壅盛耗阳气所形成。当然脱证经过治疗,或正气渐复,正邪交争,也可以出现闭证的症状,或转为闭证。所以在闭、脱转化的过程中,往往出现闭、脱互见的的证候。因而在治疗时,要随着时注意正确掌握标本缓急和扶正祛邪的原则。一般情况下,闭证以开闭祛邪,治标为主;脱证以固脱扶正,治本为主。闭脱互见者,要标本兼顾。闭证中如出现了脱证的症状(如汗出,遗尿)是病情有转重的趋势,则要在祛邪为主的同时,注意兼顾扶正,或不要伤正。脱证经过固脱扶正的同时,注意考虑祛邪的一环(或熄风、或化痰、或活血)。总之,要灵活掌握,不可拘泥,要做到具体问题,具体分心。
(三)、后遗症
中风急性期过后,往往仍留有半身不遂,偏身麻木,言语不利,口眼歪斜等后遗症,必须抓紧时机给予积极的治疗。根据辩证施治的原则,随症加减用药外,常以活血、化瘀、通络之品为主。另外尚可配合体针、头皮针、推拿按摩、被动活动、理疗、超声波等治疗。
1、半身不遂(血脉痹阻、经隧不同)
主症:无寒热及其他明显不适,唯一侧肢体不能自主活动,或活动不灵,有的偏身麻木,甚至毫无感觉,有的肢体强痉屈伸不利(肌张力高,腱反射亢进),有的肢体松懈瘫软(肌张力低,腱反射低)。舌质或正常或发紫黯,或有瘀斑,舌苔较腻,脉象多弦滑,也有滑缓而少力的。
分析:半身不遂古陈“偏枯”。因风痰流窜经络,血脉痹阻,血瘀气滞,经隧不同,气不能行,血不能荣,故肢体废而不能用。一般说肢体强痉屈伸不利者,多为血不养筋而气阳不足者。偏身麻木是气血不足,失去温煦濡养,舌质黯而有瘀斑,是血瘀阻络,舌苔较腻是痰湿较重。脉象弦滑是风痰阻滞,多见于体强痉者,脉滑缓无力是气血虚弱或有痰湿,多见于瘫软无力者。
治法:益气养血,祛瘀通络。、
方药:补阳还五汤加减。
方歌:
补阳还五赤芍芎,归尾通经佐地龙。
四两黄芪为主药,血中瘀滞用桃红。
药用归尾、川芎、黄芪、桃仁、地龙、赤芍、红花。
本方重用黄芪以益气,配当归以养血,合芍、芎、红花、地龙,以活血化瘀通络。若半身不遂日久,超过三个月以上可加穿山甲、水蛭、桑枝等加重活血通络,破瘀生新。兼痰湿者加入薏仁、茯苓、陈皮除痰理气。兼言语不利者加菖蒲、远志化痰开窍。兼口眼歪斜者加僵蚕、全蝎。有大便干或便秘者加麻仁、杏仁、酒大黄。若半身不遂日久,脉虚缓无力者,重用黄芪加参术。
若以下肢偏瘫为主者,加入补肝肾药如:川断、牛膝、补骨脂、肉苁蓉等。
若偏瘫逐渐恢复也可服丸药,可给散风活络丸浓缩丸,每服一钱,一日三次。
2、言语不利
主症:舌欠灵活,言语不清,或不能出声,或舌喑不语,舌形多歪偏不正,舌苔或薄或腻,脉象多滑或尺弱。本证有的独见,由与半身不遂同见,有的见有意识障碍。
分析:本证又名中风不语。因心、脾、肝、肾之经络皆网络于舌,故与四经有关(心经络脉通里系于舌根;脾脉连舌本散舌下;肝脉循喉咙之后上入颃颡;肾经循喉咙挟舌本)。如兼有意识障碍,时昏时清,善忘喜笑者,为风痰蒙心之证。如意识清楚,唯有唇缓、流涎,舌苔腻,语言蹇涩,体胖脉滑缓者,为湿痰、风邪伤脾之证。如兼有肢体痉急,腰足萎废或耳聋、遗尿,舌短失灵,脉弦细,尺脉弱者,为肝肾气厥,风痰上扰之症。
治法:祛风除痰开窍。
实证——风痰阻络——解语丹加减。
虚证——肝肾阴虚——地黄饮子加减。
方药:解语丹加减药用天麻、全蝎、白附子、菖蒲、远志、炙南星、郁金、天竺黄、茯苓,方中以天麻、全蝎、白附子熄风除痰以平肝;炙南星、天竺黄豁痰宁心;菖蒲、郁金芳香开窍;远志交通心肾;茯苓健脾化湿。病邪偏在脾者可去竹黄、郁金,加入苍术、半夏、陈皮。偏在心者,可去白附子,加入珍珠母、琥珀面冲服。偏在肝肾者,可改拟地黄饮子加减。
3、口眼歪斜(风痰阻于经络):
治法:祛风除痰通络。
方药:
1)、牵正散:
白附子、僵蚕、全蝎各等分为细末,服一钱,日二、三次热汤调服。白附子入胃经,祛风化痰,燥湿定惊。
2)、歪嘴药膏:马钱子湿润后切薄片18——24片(约1——2钱),排于橡皮膏上,敷于歪嘴的相反方向。
关于中风的发生,中医认为主要与平素撙息失宜,进而阴阳失调,阴竭于下,阳亢于上,若遇外来因素的影响从而诱发。在未发之前,如有中风预兆,必须加强预防。朱丹溪说:“眩晕者,中风之渐也。”李用粹认为:“平卧手指麻木,不时眩晕,乃中风先兆,须预防之。宜慎起居,节饮食,远房事,调情志。”所以临证时,对40岁以上患者,经常出现头痛,眩晕、肢麻、肉瞤以及一时性偏身麻木,言语不利,偏身活动失灵等症,多属中风先兆,且宜注意预防。在药物治疗上多以平肝熄风化痰活络为主,可选用天麻钩藤饮加减,以预防中风的发生。治疗本病,切勿专用风燥之品,避免阴伤血燥,对病情不利。

 楼主| 发表于 2020/5/28 20:20:22 | 显示全部楼层
十多年以前,我学习中医,父亲为我留下来《中医学讲义》,大约是上个世纪70年代,全国参加学习的资料,我每个字,打到电脑里,保存至今。供喜欢的学习的中医参考!
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