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呕吐

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发表于 2020/7/1 20:22:58 | 显示全部楼层 |阅读模式
刘臣彬打字整理
中医研究院广安门医院:戴希文
呕吐是由于胃失和降,气逆于上而引起。《灵枢、上膈篇》:“气为上膈者,食入而还出。”李东垣曾把呕、吐、哕(即恶心)分别论述,他认为:“呕属阳明,气血居多之乡,故有声有物,气血俱病也。吐属太阴多血少气之所,故有物无声,血病也。哕属少阳多气少血之部,故有声无物,气病也。”又说:“干呕即哕之征,哕即干呕之甚。”因此,呕吐与恶心两者虽有区别,实质上不过是症状表现的轻重不同,恶心常为呕吐的先兆,呕吐也多为恶心的进一步发展。
呕吐可见于多种疾病,如急性胃炎、贲门痉挛、幽门梗阻、肝炎、胰腺炎、胆囊炎等。呕吐也是人体的一种防御功能,在有害物体进入胃体内时,如痈脓、痰饮、食滞时引起的呕吐,则是排除有害物体的正常反应,不需立即制止,有害物体排出后,呕吐会自然停止。
一、病因病机
胃为六腑之一,以通为用,以降为顺。由于外感和内伤,造成胃的功能紊乱,导致胃气上逆,都能引起呕吐。
(一)、外邪犯胃
《素问、至真要大论》:“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。”《素问、举痛论》:“寒气客于肠胃,厥逆上出,故痛而呕也。”《古今医统》:“卒然而呕吐,定是邪客胃腑。在长夏暑邪所干,在秋冬风寒所范。”风、寒、暑、湿之邪,以及秽浊之气,侵犯胃腑,均可使胃失和降,水谷随气上逆,发生呕吐。
(二)、饮食失调
《济生方》:“饮食失节,温凉不调,或喜腥脍乳酪,或贪食生冷肥腻,动扰于胃,胃即病矣,则脾气停滞,清浊不分,中焦痞塞,遂成呕吐之患。”饮食过多,或生冷油腻之物停滞不化,以致胃气不能下行,上逆而呕吐;或脾胃运化失常,导致水谷不能化为精微,停痰留饮,积于中脘,痰饮上逆,也可发生呕吐。
(三)、情志不和
忧思恼怒,以致肝失条达,肝气郁结,横逆犯胃,胃失和降,食随气逆,导致呕吐。
(四)、脾胃虚弱
久病使胃气暗耗,或胃阴不足,胃失濡养,不得润降,因而不能承受水谷,食后多引起呕吐。
张洁古认为呕吐宜从三焦分气积寒三因,“上焦吐者,皆从于气,脉浮而洪,食已则吐,渴欲饮水,治当降气和中;中焦吐者,皆从于积,有阴有阳,气食相假,其脉浮而弦,其证或先痛后吐,或先吐后痛,法当去积和气;下焦吐者,皆从于寒,其脉大而迟,其证朝食暮吐,暮食朝吐,小便清利,大便不通,当通其闭塞,温其寒气。”
叶天士则认为:“胃司纳食,主乎通降,其所以不降而上逆呕吐者,皆由于肝气冲逆,阻胃而降然也。”
总之,呕吐之产生主要是外邪或内伤引起浊气上逆,胃失和降而产生。
二、辩证施治
呕吐分虚证和实证两大类,实证多为外邪或饮食所伤,其发病急,病程短,治当祛邪化浊,和胃降逆;虚证多为脾胃运化功能失常,发病较缓,病程较长,多有胃阳不振,或胃阴不足,治宜温中健胃或滋养胃阴。
(一)、实证
1、外邪犯胃
多见于肠胃型感冒,伤暑或急性胃炎。
主证:突然发病,恶心呕吐,有时伴有恶寒发热头痛,胸闷懊恼(憹),胃脘疼痛,口黏腻,舌苔薄白,脉浮或数。
治法:解表和胃,芳香化浊。
方药:以藿香正气散为主方。方以藿香、紫苏、厚朴解表化浊,半夏、陈皮、茯苓、大腹皮降逆和胃。
如兼有宿滞,胸闷腹胀者,可加神曲、鸡内金、焦三仙;如表邪偏重,寒热无汗,可加防风、荆芥,以祛风解表;如有化热现象,心烦,呕吐不止、口苦、脉数者,多为胃火上逆,可去厚朴等香燥药,加栀子、枇杷叶、芦根、黄连等。
如发烧明显,伴有胸胁苦满,上腹疼痛,呕吐频繁,舌质红,苔黄,脉弦或弦数者,多为胃热,常见于急性胃炎。治当和解表里,方用小柴胡汤加减,或小柴胡汤合温胆汤。《金匮要略》有:“呕而发热者,小柴胡汤主之。”高烧呕吐者,多食入即吐,要加生石膏、黄连、大黄,生大黄可止呕。《金匮要略》有:“食入即吐者,大黄甘草汤主之。”尿毒症引起之呕吐,多为正虚邪实,常用大黄以清热解毒,用生脉散以扶正。中暑呕吐多为感受秽浊之气,来势较凶,可用玉枢丹(紫金锭)三分至八分,以避秽止呕。
1、 饮食停滞
多见于急性消化不良。
主证:胸脘痞闷,呕吐酸腐,嗳气厌食,疼痛拒按,得食尤甚,吐后反感舒畅,大便秘结或泄利腐臭。舌苔厚腻,脉滑实。
治法:消食化滞,和胃降逆。
方药:以保和丸为主方。
如积滞较多,腹满便秘,可加枳实、大黄,或用调胃承气汤,以导滞通腑,使浊气下行。也可用越鞠丸以行气解郁,清热导滞。如食积化热,食入即吐,口渴,脉数,苔黄腻者,可加栀子、大黄以清热。小儿食积呕吐腹泻多用焦三仙加栀子、大黄。
3、痰饮内阻
多见于慢性胃炎。
主证:呕吐痰涎清水,脘闷纳差,兼有头眩心悸,苔黄腻,脉滑。多由长期饮食不节,伤及脾胃,脾失运化,痰饮内停引起。
治法:温化痰饮,和胃降逆。
方药:《金匮要略》:“卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者,小半夏加茯苓汤主之。”用小半夏加茯苓汤加桂枝、草蔻、丁香以温化痰饮,健脾利湿。痰粘稠者,可用指迷茯苓丸(半夏、茯苓、枳壳、风化硝)。苔厚腻,腹胀满者,用平胃散合二陈汤。痰湿化热,口渴、心烦、头晕、呕吐者,可用温胆汤。
美尼尔氏症之呕吐,多伴有眩晕,苔白腻,脉滑,为水饮上蒙清阳,治宜健脾利湿,温化痰饮。方用半夏白术天麻汤(陈皮、半夏、茯苓、白术、天麻、甘草),或用苓桂术甘汤加旋复花、代赭石。兼有脾气虚者可用春泽汤(五苓散加党参),并加龙骨、牡蛎。痰郁化热者,可用温胆汤。
4、肝气犯胃
多见于胃神经官能症,慢性胃炎或肝炎后综合征。
主证:呕吐、吞酸、嗳气,胸胁满闷,心烦易怒,舌边红,苔薄腻,脉弦。多由于肝气不舒横逆犯胃所致。
治法:调肝和胃
方药:四逆散加味。如气郁化火吐酸,可用左金丸;或加胆草、黄芩、陈皮、半夏、蔻仁、瓜蒌等;有心下痞满,也可加小陷胸汤(瓜蒌、黄连、半夏)。舌苔厚腻,胃湿较重,可用柴平汤。呕吐肠鸣,心下痞者,多为寒热错杂,上热下寒,脾胃升降失调,可用半夏泻心汤(半夏、黄芩、黄连、人参、干姜、大枣、甘草),苦温并用。
(二)虚证
1、脾胃虚弱
多为慢性病引起。
主证:面色晄白,倦怠乏力,四肢不温,饮食稍多,即脘胀不舒,甚则恶心呕吐,口干不思饮,喜暖恶寒,大便溏薄,舌质淡,苔白腻,脉细软或濡。多由于脾胃虚弱,中阳不振,运化不足,中焦虚寒,气不化津所引起。
治法:温中健脾,和胃降逆。
方药:香砂六君子汤为主方,或加生姜、吴茱萸以温中降逆止吐,吐甚可加伏龙肝一两先煎,连汤煎药。也可加旋复花、代赭石。慢性溃疡病呕吐,可用理中汤加砂仁、半夏。脾虚寒滞或有肝经症状,头痛不止者,可用吴茱萸汤(吴茱萸、人参、生姜、大枣)。见《金匮要略》:“呕而胸满者,茱萸汤主之。”
2、胃阴不足
多见于热性病后期或放疗、化疗后之肿瘤病人。
主证:反复呕吐,有时为干呕,或进食则呕,口燥咽干,饥而不饮食,舌红津少,脉细数。多由于热病之后,肝郁化火,耗伤胃阴,胃失濡养,气失和降所致。
治法:滋养胃阴,降逆止呕。
方药:用麦门冬汤为主方,方以人参、麦冬、粳米、甘草等滋养胃阴,半夏降逆止呕。也可将人参改用沙参(西洋参好,太子参也行),并加竹茹、知母、花粉、石斛等以生津养胃。心烦,余热未清者,可用竹茹石膏汤。

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