中醫問診單
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這一版問診單是比較詳細的問診資料，由某位愛喝黑松XX的大師所擬定。
對自己身體健康有疑問的亦可照此表格逐項檢查，這些檢查項目正是中醫所關心的健康指標，比西醫的檢查儀器高明太多了。
一、
- 性別 年齡
婚育
身高
體重
- 病史及用藥史
- 目前主要不適處
- 西醫檢測數據（例如：血壓、心跳數值）
二、
- 表情：急躁？坐立不安？安靜？沈靜？
- 情緒：喜？怒？煩躁？憂悲？緊張？恐慌？
- 體溫：體溫多少？畏寒或熱？手足發熱？溫？冰冷？手足心溫度？
- 汗：身熱 寒？有汗 無汗？易出汗嗎還是不易出汗？會流汗不止？半夜盜汗？
- 呼吸：呼多？ 呼少？吸多 吸少？胸悶？喘？急促？
- 痰飲：有無痰？痰多少？?色？痰黏？
- 咳嗽；痛而咳？癢而咳？先咳後痰？先痰而咳？
- 聲音：沙啞？ 喉嚨痛說不出來話？
- 飲：口渴？口乾？喜飲？不喜飲？喜歡冷？熱？溫水？不渴常會忘記喝水？還是再怎?喝也不能止渴？有無特別時段會口渴？
- 食：食欲旺盛？食欲不振？多吃易餓？易餓又不想吃？食入即嘔吐？饑飽時皆痛？消化不良？喜熱喜冷？有無特別喜歡什?味道的食品？喜米？喜面？喜粥？食量多？少？體胖？瘦？
- 大便：每天大便次數？時間？大便?色？臭？無味？便秘？稀軟便？便血？散便浮在馬桶上？黏便到馬桶裏需要用刷子刷乾淨？
- 小便：小便多？少？?色？痛？澀？頻尿？虛腫？水腫？一天幾次？
- 睡眠：心煩睡不著？多夢失眠？嗜睡？精神好不想睡？一般會幾點醒？第二天早起精神好嗎？還是無法集中精力？
- 月經：經期早？遲？量多？量少？?色？經來腹脹痛？抽痛？經來腹脹不痛？白帶分泌多或少？色紅黃？淡白？白濃？腥臭？是否伴有癢？乾？痛？
- 疼痛反應：熱腫痛？抽痛？脹酸無力？脹緊麻木？酸？無知覺？
- 身體經常有如下哪些症狀：
- 發熱
- 出汗
- 怕冷
- 怕風
- 怕熱
- 哮
- 喘
- 咳
- 氣短
- 有痰
- 打嗝
- 嘔逆
- 惡心
- 腹瀉
- 便血
- 尿血
- 吐血
- 鼻血
- 牙齦出血
- 煩躁
- 肢體震顫
- 肢體僵硬
- 乏力倦怠
- 頭重腳輕
- 少氣懶言
- 嗜臥
- 厭臥
- 半身不遂
- 時冷時熱
- 長期低燒
- 淋巴節腫大
- 胸骨刺痛
- 站立覺累
- 靜脈曲張
- 骨發空
- 骨發熱
- 夢遺
- 早泄
- 陽痿
- 不孕
三、
- 面色：青？赤？黃？白？黑？ 滿面赤色還是顴骨處赤色？
- 目：乾？潤？紅？酸？痛？癢？澀？易疲勞？迎風落淚？有無分泌物（眼淚，眼屎，眼油）？眼皮或眼下腫大？眼周?色？近視？遠視？視力模糊？
- 耳：耳鳴？聾？癢？痛？紅？腫？有無分泌物及?色？左？右？
- 鼻：涼？熱？痛？癢？乾？塞？塞而逆流？易噴嚏？流涕？左？右？
- 舌：舌苔及?色？舌苔中有裂紋？舌體?色？暗紅？淡紅？紫色？舌體形狀？肥大？瘦？ 尖紅？舌體質地？滑濕或乾？舌邊有齒痕？舌下脈有曲張？
- 齒：痛？ 酸？齲？松動？牙根有無外露？咬物無力？牙齒?色？大小？
- 口唇：口角潰爛？流膿水？舌瘡？口腔潰瘍？何時易長？紅腫？痛？是否會想用舌舔瘡口？口苦？口乾？冒酸水？泛甜水？清口水？
- 咽喉：紅腫熱痛？乾？癢？吞咽困難？
- 頭：脹？痛？緊？暈？昏？
- 項肩：強？痛？酸？發硬？左？右？臂前伸時痛？還是梳頭時痛？還是後舉時痛？
- 心：煩？悸？慌？緊？痛？涼？熱？跳快？
- 胸：悶？滿？脹？熱？涼？痛？吸氣痛？咳則發緊？
- 胃：脹？痛？滿？酸？食道有灼熱感?涼？熱？噯氣？胃不舒服？打嗝？口水多？
- 乳：脹？痛？ 增生？ 腫塊？左？右？女性有無經前乳脹？
- 脅：脹？痛？熱？涼？左？右？
- 背：痛？酸？重？脹？緊？涼？熱？左？右？
- 腰：酸？重？痛？脹？緊? 涼？熱？左？右？中間？
- 腹：痛？脹？滿？硬？臍上 臍下或臍周？腹瀉或便秘？喜按或拒按？
- 外陰：脹？痛？腫？熱？涼？如燒？墜脹？攣縮？
- 腿：痛？酸？重？麻？木？腫？脹？僵？軟？涼？熱？左？右？內側？外側？
- 膝：痛？腫？涼？熱？軟？骨痛？無力？左？右？
- 手足：筋痛脹 酸 緊 麻 癢？涼？熱？乾？出汗？顫？萎縮？左？右？足跟痛？
- 指趾：緊 麻 脹 刺感 有力或無力？指/趾痛？甲痛
