乌梅丸的临床运用

梁知行

刘英锋 发表于 2002年09月20日 @ 00:00:00 CST

　　江西中医学院中医系中诊教研室 330006
　　
　　
　　众所周知，肝肺两脏有相克关系，其中“肺禀坚金之性，而体反虚，肝禀柔木之性，而体反沉实，故肺养其娇，易遭侵克，肝凭其悍，每肆欺凌，是肺称娇脏，肝为刚脏”（《潜斋医学丛书》）。因此，病理上每因肝旺生发有余，肺弱肃降不及而产生肝病乘肺之证。其中，属肝火犯肺、肝气犯肺者，诊治较易，而属肝风犯肺者，因其临床相对少见，同时又缺少成方，易于漏诊失治。作者在对乌梅丸的专题研究中发现，以此厥阴主方治疗肝风犯肺之证，却有灵活变通之妙。
　　首先，肝风犯肺证与厥阴主证，病机可以相通。厥阴之上，风气主之，厥阴足经司令，肝为主脏，故肝风内扰为厥阴主证的主要病机；又因肝为将军之官，其性刚暴，风木一动，则恃强凌弱而善干他脏，近者侮脾乘胃，远者冲心犯肺，上下左右无所不至。所以，厥阴主症虽以“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不饮食，食则吐蛔，下之利不止”等肝风挟寒挟热而横犯脾胃、纵干心肾之症为提纲，但若进一步循经贯膈，即可上冲胸肺而致呛咳喘逆之象。因此，肝风犯肺，尤其是同挟寒热而虚实夹杂者，正与厥阴病机相关。
　　其次，乌梅丸作为厥阴主方，独具敛肝熄风之功效，可以从肝治肺。因为该方集酸苦辛甘、大寒大热于一体，不仅以辛甘助阳、酸苦坚阴、温清互用而能够调理阴阳，平定寒热，而且重用乌梅（占全方半量）佐以苦酒，突出以酸制风。酸属木味，其先入肝；酸性收敛而主阴静，风性疏散而属阳动，故“酸以制肝”、“风淫所胜……以酸泻之”正属对冶。所以仲景以乌梅为君而名方，旨在敛肝而收风。由此治肺，可以正本清源，风木一旦平熄，余气自复顺降。至于甘味补虚，人参益气助肺、当归养血柔肝，不失体用兼备、虚实兼顾之治。因此，临床运用只要守其意而不拘其方，师其法而不泥其药，随风气兼挟之偏重而稍加进退，即可以从源治流之法，变通治疗肝病乘肺--尤其是风挟寒热、乘虚内动的错杂之证。
　　再从实例论，清代汪昂的《医方集解》已有用该方“治胃府发咳，咳甚而呕，呕则长虫出”的经验记载。叶天士则从“肝厥内风”的理论高度，创造性地运用该方治疗十余种杂病，其中不乏肝病乘肺的实例，如“石，气左升，腹膨，呕吐涎沫黄水，吞酸，暴咳不已，是肝逆乘胃射肺，致坐不得卧。安胃丸三钱（乌梅丸去桂、辛，加川楝、青皮）”（《临证指南医案》）。现代中医杂志中，也有数篇类似的治验报道。作者在从师临证中，也亲身经治过这类病症，此仅举一咳嗽病例，以示一斑。
　　徐某，男，65岁，1989年3月15日诊。反复咳嗽数年，加剧半年。每次发病，咳嗽暴作，胸胁抽痛而左甚，伴有气从心下上冲胸咽，欲咳不已，心烦不寐，口渴而欲饮温，背寒而略少量黄痰。此次病剧，痰中带血，昼日寒战而手足厥冷，入夜发热则手足欲伸被外，至夜半则无汗热退。素有头晕、不欲食、便结。舌红苔白，脉数、中取弦、按之弱。前医以肝火犯肺而屡用苦寒清降，收效甚微。余以厥阴阴阳错杂、肝风内扰乘肺论，治以调和阴阳、酸收熄风、制肝而平肺，用乌梅丸改汤。重用乌梅30g，减轻热药，加川楝、枳壳各10g，服5剂。复诊：厥热除，咳痛减半，口渴、气冲、纳差也显减。守方再进７剂。三诊：诸症渐平，微咳、微晕、腰时坠胀，脉微浮稍数。厥阴已解，阴伤未复，以杞菊地黄丸滋水涵木而善后。
　　总之，厥阴主方乌梅丸，重在用酸以敛肝熄风，佐苦辛甘而温清兼补，正可变通治疗肝风犯肺而寒热虚实错杂之证。无论咳嗽、哮喘、胸痹、上消等肺科诸病，若以肝肺同病而内有风象，疑寒疑热又似虚似实为基本特征者，皆不妨以此方化裁试治，或可取得出奇制胜之效。

梁知行

王希仲用乌梅丸治厥的经验



房成举 发表于 2004年04月06日 @ 00:00:00 CST

　　贵阳中医学院 贵州贵阳（550002）

　　原载于《贵阳中医学院学报》1998年第4期

　　
　　
　　王希仲（1883～1981年），贵州织金人，生前任贵州省人民医院中医科主任，早年从师清末筑城维新大臣李端 先生，悬壶七十余载，与王聘贤、袁家玑、石玉书等齐名。笔者与先生同乡，尝侍于先生之侧，亲见其善用《伤寒》、《金匮》方，运用娴熟，每获奇效，独具匠心。兹举善用乌梅丸治沉疴之疾可窥其一斑。

　　1 脏厥蛔厥之辨

　　乌梅丸是仲景治厥阴病厥热胜复、寒热错杂证的主方。盖厥阴为阴尽阳生之脏，阳气来复时则热，阴气内盛时则厥，故发热厥逆更迭是厥阴病的特点之一。因此，每见先生临证时，必以寒热错杂的虚证肢厥为主证，方可投用乌梅丸。先生云：“辨清肢厥一证，对用好乌梅丸尤为关键，就临床所见，寒热虚实均可产生肢厥”。而肢厥一证的机理，根据《灵枢·逆顺肥瘦》篇所说：“手之三阴，从脏走手；手之三阳，从手走头；足之三阳，从头走足；足之三阴，从足走腹”。可见，阴阳十二经脉均在四肢末端交接，若“阴阳相贯，如环无端”，阴阳气相顺接，则四肢温和；若“阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也”。仲景用心良苦，在用乌梅丸方证时，谆谆告诫后辈临证当辨清脏厥、蛔厥，用药才会准确无误。脏厥者，乃下焦命门火衰，虚阳上越的少阴虚寒所致的吐利而厥，故应以脉微而厥，躁无暂安时为主证，此即仲景所谓“脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也”。历代诸贤认为，此不烦而躁，有阴无阳，为脏厥不治。但先生认为，此乃王冰氏所说“热之不热，是无火也”的“阳虚则寒”证，应用“益火之源，以消阴翳”之法治之。曾见先生治68岁男性的林某某而见上述诸症，用仲圣四逆汤［生附片（另包先煎）12g，干姜10g，炙甘草10g］加性温味酸、收敛元气的山茱萸（去核）30g，并急用生附片灸神阙八壮，使厥疾速瘳。

　　蛔厥之证，亦有肢冷脉微，先生再三嘱咐当与“气上撞心，心中疼热”的上热证和“下之利不止”的下寒证互看，更要注意显而易见的“吐蛔”一症，此为厥阴脏寒吐蛔而厥，与脏厥的独阴无阳相悖，临证当细辨之，此时艰险可用酸苦辛寒热并用的乌梅丸最有卓效。笔者经常见先生用乌梅丸加苦楝根皮、生大黄（另包后下）治蛔虫证（包括胆道蛔虫证），疗效确切。

　　先生常云：“脏厥与蛔厥，有霄壤之殊。脏厥属少阴阳虚阴盛的虚寒证，独阴无阳，四肢逆冷，病重难医，多属死候，用‘理中四逆辈’，十可救一；蛔厥属厥阴寒热胜复证，阳气复时则肢暖，阴气胜时则肢厥，病轻易治，多有生机，用乌梅丸，可以万全”。可见，先生对脏厥、蛔厥之辨，泾渭分明，继承了仲景的精粹，这一经验之谈，使人有所执持而易晓，对后学大有裨益。

　　知常尚易，达变则难，若仅据《伤寒论》条文把乌梅丸视为治蛔厥之专剂，则未免失之局限，胶柱鼓瑟，无异于刻舟求剑，而先生用乌梅丸对杂病论治亦颇有独到的阐发，屡用以救人，殊为神异。

　　2 消渴饮尿之异

　　《伤寒论》厥阴病提纲中有消渴一症，是厥阴病的一个症状，先生用乌梅丸治厥阴消渴一症时，必以寒热错杂、正气不足为病机，应以口渴欲饮、尿频不多、四肢厥冷为主证，方能用之。因足厥阴为风木之脏，内寄相火，若木火燔炽，故上热而消渴。禀赋阳虚或高年阳气不能温煦肢体，肾与膀胱气化功能失调，就肢冷尿清。曾见先生治万某某，男性，花甲之年阳虚气馁，初病外感但热势不高，旋即就出现阳虚形寒肢冷。肾阳忒微之象，虚阳浮越而口渴欲饮，但不多饮，小使频数，但量不多，先生即用乌梅丸中的黄连、黄柏清热，乌梅、人参生津止渴，肉桂、附片、细辛辛热壮其少火，助阳化气而愈。

　　《伤寒论》厥阴篇中之消渴一症，与《金匮要略·消渴病脉证并治》杂证中的消渴病（渴而多饮为上消应治肺，消谷善饥为中消应治脾，尿多味甜为下消应治肾）是两码事，临症应当明辨，不能混为一谈。若懵懵然而用之，祸即旋踵，非徒无益，反而有害，吾愿医者，精思审处，晰理不差于毫厘，用药悉归于中正。

　　3 吐逆腹泻之别

　　先生用乌梅丸治的吐逆腹泻，是属阴阳各趋其极的上热下寒证。肝为厥阴之脏，其母为肾水，其子为君火，若厥阴病时水火不交就上热下寒。治应清上温下，最为合拍。肝为至阴之脏，主升主动，内寄相火，火上而吐逆；《伤寒论》乌梅丸证既云：“又主久痢”，久痢必虚，“阳虚则外寒”，临证也应以肢厥为主症，方可用之。先生谓：“仲景用乌梅丸治久泻久痢，是为肝脾肾之虚证而设，因肝虚风木一动，必乘太阴脾土，使脾升运不健，水谷下注而为痢，另一方面，肾阳忒微，不能温煦脾土，使脾运失健，而致清阳下陷，久泻作矣”。先生治此证的特点还在于药物剂型和服药方法上，每嘱病家将乌梅丸中的乌梅、黄连、黄柏、人参、当归重投为汤剂，每药10g左右，而细辛、干姜、蜀椒、附片、肉桂轻用为丸剂（或粉剂），每药1g上下，然后用汤剂吞服丸剂（或粉剂）。余问其故，先生曰：“欲其速行，则用汤药，取汤者荡也之义，使之速见其效。当汤剂‘饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺’后，乌梅、黄连、黄柏立即发挥酸苦泻热之功，速清其上焦之热，同时，‘上气入胃，浊气归心，淫精于脉’时，人参、当归气血双补以扶其正。而丸者，缓也，使之缓见其效，当中上二焦之药发挥其效时，丸剂（或粉剂）还未发挥其应有的治疗功效，等药到下焦时，就自然而然发挥其温阳止泻之功”。壮哉！一举两得，层次清楚，秩序井然，不愧为名医矣！可见，先生对上热下寒证的临床辨证，既做到细审，尤做到活用，在剂型、份量、服法诸方面都颇具匠心，不但效果佳，又节约药源，可谓上悟圣心，下迪后学。如治黄某某，女，51岁，从沈阳来筑后，10余年来，经常腹泻与胸中烦热交替出现，周而复始。胸中烦热时，每吃冰、冷食品后，胸中烦热可暂除，但腹泻顿作，服止泻药后，腹泻可暂止，但胸中烦热又现。兼见四肢不温，恶心欲吐。多年痼疾，难以根除。先生诊为寒热错杂的上热下寒证，用乌梅丸治之。将乌悔12g，黄连10g，黄柏10g，人参6g，当归3g，共为煎剂；用细辛1g，干姜1g，蜀椒1g，附片3g，肉桂2g，共为丸剂，嘱患者用煎剂送服丸剂，分3次服，日服2次。10载沉疴，3剂而愈。

　　4 高热厥逆之悖

　　《伤寒论》335条云：“伤寒一二日至四五日，厥者必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微……”。这就是说，伤寒一二日至四五日，在厥出现之前必有发热，反过来说，先前外感发热不愈，以后必然会出现厥的症状，此为孤阳操其胜势的阳厥证，其机理是热邪深伏于里，阳气内郁不能外达于四肢所致的真热假寒证。但对此条原文，仲景只有证而未立方。先生明所以然，发仲圣之隐微，认为伤寒至四五日，正气必虚，其经名为厥阴，谓阴之尽也，阴极则变阳，故病至此，厥深热亦深，厥微热亦微，如果“厥微者热亦微”者，先生选四逆散治之；若“厥深者热亦深”者，此发热不罢，是阳复太过，为病进，此乃热盛阳郁热厥证，在正不虚兼烦渴大汗者，选白虎汤，兼腹满便秘者，用承气汤；若正气已虚者，即宜乌梅丸，重用乌梅，与黄连、黄柏酸苦泻热，少佐附片、干姜、细辛以通阳，加丹皮凉血、生牡蛎咸寒涌泻其热，积实辛行苦降、调畅气机，高热肢厥，即可痊愈。5 结语

　　王希仲先生用乌梅丸治以上四证，当以气机的升降失调为依据，其病机特点必以寒热错杂的虚证肢厥为见证，临证方可用之。先生之所以用乌梅丸，因乌海丸寒热互用能和其阴阳，苦辛并进能调其升降，补泻兼施能固其虚实。故用之屡显其效，这是基于先生对经方的大彻大悟，精湛深造，对病证的准确把握，尤其对疑难危重痼疾的治疗，驾驭自如，机园而法活，堪称成功应用经方的典范。

梁知行

从木土相克理论看理肝要剂乌梅丸



简晖 发表于 2002年08月26日 @ 00:00:00 CST

　　简 晖 刘英锋（江西中医学院中医系 南昌 330006）
　　
　　肝主风木，脾胃属土，木能克土“脾……其主肝也”、“土得木而达之”（《黄帝内经》）。故生理上，“木能疏土而脾滞以行”（《临证指南医案》），此乃克以制用之机；在病理上，则因肝性刚暴而易亢，脾性柔缓而易衰，“风木一动，必乘脾胃”（叶天士语），“见肝之病，知肝传脾”（《金匮要略》），即成木乘土位之势。这种木土相克的理论关系，可以在乌梅丸临床运用中得到确实的体现，即乌梅丸作为厥阴主证之主方，其实际运用与木乘土位之证治规律密切相关。
　　厥阴主证之中，有肝风内动，横犯脾胃之机。因为厥阴之上，风气主之，而其足经司令，主脏在肝，“肝病必（多易）犯土”（《临证指南医案》），故厥阴之为病，必以肝风内扰为其重要病机；而于传变，则脾胃中土首当其冲。
　　厥阴提纲之症，多属肝风内扰，乘克脾胃之象。即“厥阴之为病，消渴、气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”。此为厥阴主证的主要表现。其中，（1）消渴、饥而不欲食，乃为肝风内扰，中消脾胃之症。因为风性消散，若犯脾胃，则可传为中焦之“风消”。胃为水谷之海，风消灼于胃，必耗其津而欲以水自救，故现消渴引饮，或不择冷热；脾为仓廪之本而主藏营，风消脾中，必耗其营而仓廪空虚；故现嘈杂易饥，同时木克土伤而中运无力，故又复不欲食。（2）食则吐蛔，乃为肝风内扰，上逆胃口之症。因为胃主纳降，风喜上行，风冲胃口，则胃气上翻，故不能纳谷而反易干呕吐逆，以致蛔随吐出。（3）下之利不止，乃为肝风内扰，下迫脾土之症。因为脾主升运，风性急迫，肝强脾弱，风入土中，则脾气不升，水谷不运而反下注为利、坠急不畅，……。可见，提纲六大主症，肝风乘土者竟有其四。
　　厥阴主方之中，确有泄木安土之法。乌梅丸中，虽药过十味而味具酸苦辛甘，但重心未离治肝与安中。该方，（1）重用乌梅之大酸。以酸属木味，“酸（先）入肝”（《金匮要略》）；酸性收敛而属阴静，与风性疏散而偏阳动者相反，故“厥阴司天，……，风淫所胜，……，以酸泻之”，正属对治。故仲景以乌梅为君而名方，即是敛肝泄风之意。（2）佐苦辛甘，以黄连、干姜之类，辛开苦降相伍，可以升降脾胃，调和中焦；以人参、当归之类，益用甘味可以补虚安中。此总体构成，一泄风木之有余、一安中土之不足，使风木得静则中土自安、脾胃得和则扶土仰木，达到源流并治、治已防变之效果。仲景曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾；……（而不可）惟治肝也”；用药则当“补（体制用而）用酸，助用焦苦（以泄用而益体）、益用甘味之药（扶土抑木而）调之”（《金匮要略》）；陈修园则进而提示：“其法悉备于乌梅丸之中”，可“借以调肝实脾，以明体用之妙也”，即“味备酸甘焦（热）苦（寒），性兼调补助益，统厥阴体用而共治之，则土木无忤矣”（《金匮要略浅注》）：叶天士则一言蔽之：此为“仲景泄肝安胃一法”也（《临床指南医案》）。
　　乌梅丸的运用之中，木土不和是其治验的主要类型。临床大家叶天士，就是从“肝厥内风”的理论角，创造性地将乌梅丸运用于疟、痢、痉、痹、脘腹痛、眩晕、反胃等十余种内伤杂病和痛经、胎动等多种妇科病中。据现存医案的有限统计来看，在以乌梅丸进退治疗的31例病案中，明文提示属于木土不和者就占半数以上。其在病机论述中，一再强调“肝风犯胃”、“致动肝木，乘其中土”之理，并指出“邪陷……伤及厥阴，症见气上撞心，饥不能食，腹痛，全是肝病”、“消渴、呕逆、自利，……全是肝胃受病”，而且，“肝病犯胃，为呕逆腹痛，乃定例也”；论及治法，则称乌梅丸为“制木安土”、“泄肝和胃”之方，其用药妙在“以苦降辛宣酸泄之治”、“酸以制肝，甘以安胃”、“或寒热互用”，以使“风木得和，脾胃可安”。例如：姚某，脉弦，肝风犯胃，水谷下咽即呕，经月不愈，胃气大虚。泄木必兼安胃。人参、川连、黄柏、川楝子、桂皮、乌梅、白芍。
　　我院老院长姚荷生教授，极其擅长运用乌梅丸，广泛治疗多种疑难杂症。作者在有幸随其临症之际，便深感乌梅丸在治验肝脾不和、肝胃不和之类病证中的独特作用。如在不限病种、不拘病症的随机辨证而用乌梅丸法取效的25例病人中，消渴病、胃脘痛、呕吐症、久利等属于风木乘土类型的案例就有15例。兹仅举1例，以示其意。
　　吴某，女，自述心下痛而嘈杂，甚则伴呕。前曾多次就诊于西医和其它中医，均未能取得显效。经追问得知：患者心下痛甚时作，状如刀绞而彻背引胁，得温乃减，但同时心中嘈杂似饥，甚至灼热拒按，嗳气、矢气不减，呕吐食物伴酸涩涎水，虽饥也不欲食，时觉有气上撞心而似悸似慌，口渴少饮，痛甚则阵发肢厥拘挛，伴右额角抽痛，身微汗或恶寒，舌质略红、中心苔薄净、边苔略厚，脉弦细略沉迟涩而不受按。考虑该病人不仅寒热虚实夹杂之状已备，而且内隐有厥阴提纲之症，外也露示肢体拘挛、头角抽痛等风象，其病史之忽作忽止、来去不定、脉之弦细无力，也莫不提示有肝风虚作之机。辨证：厥阴阴阳动荡，肝风乘虚犯胃，兼挟寒多于热。乌梅丸加减，调和阴阳，敛肝熄风，挟土抑木：酸乌梅20g，川黄连15g，川黄柏8g，淡干姜5g，炮附子5g，川花椒5g，嫩桂枝6g，正西党10g，全当归12g。另加吴茱萸8g、三七粉1支（冲服,以温经行血）。2剂。二诊：痛势见平，大便转畅。原方继服4剂。三诊：诸症渐除，以逍遥散加味，调和肝脾气血而善后。
　　由上可见，乌梅丸不仅为厥阴主方，而且是理肝要剂。大凡肝风内扰脾胃而寒热虚实混杂者，皆可以其酸收辛散、温清并补之法，全面加以调理。王旭高所谓“肝病最多，肝病办最杂”之感慨，正是对乌梅丸理肝之法在临床上的广泛用途的天然注脚。因此，才能运用木土相克理论，指导乌海丸的临床活用，师其意而不拘其方，守其法而不泥其药，随机适当进退化裁，就能将其灵活变通于多种消化系统的常见病、多发病以及疑难杂病的有效治疗之中去。要强调的是，运用乌梅丸辨证要紧扣肝风同挟寒热，乘虚内扰脾胃，治疗勿忘重用酸收和调整寒热比例，这是临症取效的保证。

梁知行

本人近读<<黎庇留医案>>一书中,有一则黎庇留老用乌梅丸治疗遗精的医案.经方真是可以说是太神奇了!

达夫

很好的资料。收藏了。谢谢。

金谷子

我用来治妇科病，久病寒热并见，位在小腹者，多效。

神农本草

我跟从老师随诊，有时一上午九个病号，会有六个用乌梅丸。体会最多也是这个方子，可惜我自己还未用过

无量山人B

乌梅丸用于肝郁害及他脏，很有用武之地。

独孤园丁

小看 了 乌梅丸。