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发表于 2015/11/28 18:01:18
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56、不大便六七日，头痛有热者，与承气汤，其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者，必衄，宜桂枝汤。
简句：伤寒不便六七日，头痛有热与承气，小便清知不在里，仍在表当须发汗；头痛必衄宜桂枝
（1）、【释义】“宜桂枝汤”应接在“当须发汗”之后，系属例装文法。
本条着眼点在于辨证。伤寒系指广义而言。六七天不大便多见于阳明病，头痛有热多见于太阳病。太阳与阳明病均可见到数日不大便，头痛有热之证，此当辨其表里属性而定汗、下之法。若在数日不大便，头痛有热的基础上，同时见到小便清利，说明病不在里而在表。太阳经行受阻则头痛，正邪相争则发热，病盛于表，而里气失和，亦可见到数日不大便，治当汗之，宜桂枝汤，调和营卫，解肌祛风。表解里自和，里和则大便自通。反之，其人若见小便短赤，知病在里，是热炽津伤，以致便结不通，故不大便；系属阳明腑实证。里热外蒸，则内外皆热，浊热之邪上犯清阳，则头痛，对此治当下之，可酌情选用承气汤类方药，使里实去，腑气通，则头痛发热可愈。可见，小便清否是辨证之眼目。
“若头痛者，必衄”是用以说明在表之邪热日久郁指拂郁较甚，伤及阳络，则可见鼻衄。可与46条互参，亦属“衄乃解”之列。但不必拘泥“必衄”之语。
【选注】朱震亨：外证未解，不可下，下为逆。今头痛有热，宜解表，反与承气，正是责其妄下之过也，故下文又言小便清者，知其无里邪，不当行承气，又继之曰须当发汗。曰头痛必衄，宜桂枝汤。反复告戒，论意甚明。而成注反直曰故当宜下，想因六七日不大便尔，虽不大便也无所苦，候表解然后攻之，正仲景法也，注意似未莹。
柯琴：此辨太阳阳明之法也。太阳主表，头痛为主。阳明主里，不大便为主。然阳明亦有头痛者，浊气上冲也（后学按：一得）；太阳亦有不大便者，阳气太重也（后学按：二得）。六七日是解病之期，七日来仍不大便，病为在里，则头痛身热属阳明。外不解，由于内不通也，下之里和而表自解矣。若大便自去，则头痛身热，病为在表，仍是太阳，宜桂枝汗之。若汗后热退而头痛不除，阳邪盛于阳位也，阳络爱伤，故知必衄，衄乃解矣。
程应旄：伤寒不大便六七日，宜属里也，而其人却头痛，欲攻里则有头痛之表证可疑，欲解表则有不大便之里证可疑，表里之间，何从辨之！以热辨之而已。热之有无，何以辨之？以小便辨之而已，有热者小便必短赤，热已入里头痛只属热壅，可以攻里。其小便清者，无热可知，热未入里，不大便只属风秘（后学按：“风秘”，新名词），仍须发汗。
周扬俊：头痛，表证也，若不大便六七日，则其痛为阳明腑实，热蒸而痛可知矣。使疑头痛属表，再欲汗之，不令津液愈耗耶！选承气汤下之，热结去而痛已矣。假使仍是表证，热不在里，则小便清可审也，如是可不以麻黄汤汗之乎！何也？舍麻黄无由发也，既发则邪可去，头痛可除矣，若犹未除，则是邪气有余，上攻必衄也。盖寒之伤者，营也，上盛不衰非衄何为乎！此仲景再以桂枝少解其邪而自散矣，此因发汗之后，不得再用麻黄也。由是观之，虽是伤寒既汗之后，余邪未尽，桂枝在所不禁耳。
魏荔彤：此条之衄，乃意料之辞，非己见之证也。
【讨论】各家对本条注释，大体有三；其一，以程应旄、周扬俊等多数注家认为本条着眼点在于辨证，头痛有热，数日不大便，若小便短赤，是阳明里热，治宜承气汤攻下；若小便清利，说明无里热，知病在表，治宜桂枝汤解其表。其二，朱震亨认为证属太阳，仲师示人莫要妄用攻下。其三，以柯琴代表认为是属表里同病，先攻其里，里和而表未解者，宜桂枝汤。
我们认为本条眼目在于辨证，故程、周二氏之说可从。朱氏之说似嫌牵强，柯氏言属表里同病，依据不足。至于头痛必衄，魏氏之说甚是。
（2）、吕志杰《伤寒杂病论研究大成》：【提要】根据小便清与赤辨表里证治。
【简释】外感病，已经有六七日不大便，并见头痛有热，如属太阳病传入阳明所致的里实热证，可用承气汤下之。但又当验之于小便：小便短赤，知为里热，下之无误；小便清长，知不在里，病犹在表，治宜解表，可用桂枝汤。“宜桂枝汤”，应遥接“当须发汗”句下。“若头痛者必衄” 一句，为表证头痛，由于病日较久，热郁于经，伤及阳络而衄血。
按：本条是对一个“不大便六七日，头痛有热”的患者进行太阳病与阳明病的鉴别诊断。联系临床，仔细分析，外感病患者，不大便六七日，岂能绝无里证而纯为表证？是否为如下情况：即一个习惯性便秘的病人（临床男女老少皆有之）感受了外邪。对如此病情如何施治呢？《金匮要略》第1篇第15条讲了一个原则：“夫痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”联系此条，痼疾是便秘，卒病是外邪，治法先后之分自然明白。
【验案精选】
1.太阳病而大便不通 儒者吴君明，伤寒六日，谵语狂笑，头痛有汗，大便不通，小便自利，众议承气汤下之。余诊其脉浮而大，因思仲景云：伤寒不大便六七日，头痛有热，小便清，知不在里仍在表也。方今仲冬，宜与桂枝汤，众皆咋（咬住）舌掩口，谤之甚力，以谵狂为阳盛，桂枝入口必毙矣。余曰：汗多神昏，故发谵妄，虽不大便，腹无所苦，和其营卫，必其愈矣。遂违众用之。及夜而笑语皆止，明日大便自通。故夫病变多端，不可胶执，向使狐疑而用下药，其可活乎？《医宗必读^卷五^伤寒^医案》
按：案中所谓“谵语狂笑”，非阳明病之谵语，而是太阳病发热所致的说胡话之症。
2.偏头痛、便秘 一妇人年四十余，病额角上耳上痛，俗呼为偏头痛。如此五七年，每痛大便燥结如弹丸，两目赤色，眩运昏涩，不能远视。世之所谓头风药、饼子风药、白龙丸、芎犀丸之类，连进数服，其痛虽稍愈，则大便稍秘，两目转昏涩，其头上针灸数千百矣。连年著灸，其两目且将失明，由病而无子。一日问戴人，戴人诊其两手脉，急数而有力，风热之甚也。余识此四五十年矣，遍察病目者，不问男子妇人，患偏正头痛，必大便涩滞结硬，此无他一，头痛或额角（承上文省略一个“痛”字）' 是二焦相火之经及阳明燥金也。燥金胜，乘肝，则肝气郁，肝气郁则气血壅，气血壅则上下不通，故燥结于里，寻至（寻：旋即、不久。至：到）失明。治以大承气汤，令河水煎三两，加芒硝一两，煎残顿令温，合作三五服，连服尽。荡涤肠中垢滞结燥，积热下泄如汤，二十余行。次服七宣丸、神功丸以润之，菠菱葵菜猪羊血，为羹以滑之。后五七日、 十日，但遇天道晴明，用大承气汤，夜（有的版本为“另”字）尽一剂，是痛随利减也。三剂之外，目豁首轻，燥泽结释，得三子而终。《懦门事案.卷七‘偏头痛》
按：此案病因病机是二焦相火及阳明燥金过胜而致肝气郁结，气血壅滞。张氏以大承气汤攻下，使上下通，郁热除，气血调，头痛自愈。更为神奇的是：“无子”而 “得三子”；“失明”而“目豁（明）然'' 大承气汤有如此神效，治病求本之功也。
（3）、曹颖甫《伤寒金匮发微》：伤寒不大便六七日。头痛有热者。与承气汤。其小便清者。知不在里。仍在表也。当须发汗。若头痛者。必衄宜桂枝汤。
伤寒不大便六七日。已及再经之期。病邪将传阳明。六七日不大便而见头痛发热。则已见阳明之证。但阳明头痛与太阳异。太阳之头痛。在额旁太阳穴。阳明头痛在阙上。（两眉间曰阙，属阳明）病传阳明。故阙上痛。痛则可与承气汤。惟大阳燥热。必温蒸输尿管及膀胱。而小便赤痛。若小便清者。则肠无载热。病邪尚在皮毛。便当用麻黄汤以发皮毛之汗。以病在肺与皮毛。太阳寒水用事。故小便清也。若太阳标热太盛。上冲于脑。则阙上或连太阳穴痛。颅骨之缝。以得热而开。必将血流鼻孔而成衄。故头痛者必衄。所以然者。以腠理不开。而变热上冒也。用桂枝汤以发肌理之汗。则汗一出而衄自止矣。
（4）、陈慎吾《伤寒论讲义》：【征引】曹家达:伤寒不大便六七日，头痛有热，且小便赤者，可与承气汤也。小便虽赤，恶寒犹未止者，仍未可下之，况小便未赤乎。
山田宗俊:有热，唯有热而无恶寒之谓，所谓烦热是也。若头痛者必衄六字，文义不贯，疑是前条注文，宜删。言伤寒不大便六七日、头痛烦热、小便赤涩者，虽未及潮热谵语、手足澉然汗出等，然已转阳明无疑，宜与承气以下之。虽有头痛之似表证，然恶寒已罢，则非表证之头痛，乃属里之头痛，如十枣汤之头痛亦然。若小便反清者，是热当在表而未入里之候，即有不大便、烦热等证，先宜以桂枝发之，俟其小便浑赤，下之可也。
成无己：不大便六七日，头痛有热者，故宜当下。若小便清者，知里无热, 则不可下。经曰小便数者大便必硬，不更衣十日无所苦，况此不大便六七日。小便清者，不可责邪在里，是仍在表，与桂枝汤以解外。若头痛不已，为表不罢，郁甚于经，迫血妄行,上为衄也。
程知:欲攻里则有头痛之表证可疑，欲解表则有不大便之里证可疑，表里之间，何从辨之，以热辨之可也。热之有无何从辨之，以小便辨之可也。有热者小便必赤，热已入里，头痛只属热壅，可以攻里。其小便清者无热可知，热未入里，不大便只属风秘，仍须发汗。
《玉函》与“承气汤”作“未可与承气汤”。
【讲义】伤寒不大便至六七日为太阳转阳明之期，若肠胃燥热而头痛，此非关表证，乃为有热。有热者，内有热也，与发热之发于外者有别。证属阳明，择承气汤中之相宜者与之。阳明里热，小便必浓而赤。今小便清，知无里热既无里热，则头痛仍为表证，不大便非主证可知。表证当须发汗，宜桂枝汤。
“若头痛者必衄”，评郁热在表之头痛，剧者必衄，乃夹叙笔法。盖说明里热波及之头痛必不致衄。
【附注】本条为桂枝汤、承气汤之鉴别法。
头痛有表证里证之分，郁热有太阳阳明之别。表证头痛固宜解表，不大便有热之头痛又宜清里。小便赤者，为尿中之水份过少，皆属有热，阴证中津液极亏者亦常见小便赤，当于他证验之。
【习题】不大便、头痛、小便清，其主何病？有热与发热之别？本证何以不用麻黄汤？
（5）、姜春华《伤寒论识义》：徐灵胎说：“伤寒，小大便六七日，宜下之候，头痛有热者，未可与承气汤，太阳证仍在，不得以日久不便而下也。”《玉函经》亦作不可与承气汤。《伤寒发秘》说：“伤寒不大便六七日，头痛有热，且小便赤者可与承气汤也，小便虽赤，恶寒犹未止者，仍未可下之，况小便未赤乎？”钱璜说：“其热则蒸蒸之热，或日晡潮热，非寒邪在表之头痛有热也。”山田氏说：“有热者唯有热而无恶寒之谓，所谓烦热是也。……言伤寒不大便六七日，头痛身热，小便赤涩者，虽未及潮热谵语，手足絷然汗出等，然而其已转入阳明者无疑，宜与承气以下之。此证虽有头痛之似表乎，然恶寒已罢，则非表证之头痛，乃属里之头痛。”钱氏与山田之说可采。不大便六七曰头痛，乃粪毒吸入也。大便一通，则头痛除。
（6）、李翰卿《伤寒论讲义集注》：[不大便]为里实里热的主证，也是可以使用攻下药治疗的主证。
[头痛有热]“有热”，一作“身热”，头痛身热是表里共有之证，如阳明热气冲之头痛，就是里证，太阳风寒之头痛，就是表证。
[承气汤]为治阳明里实里热的主方，有大、小、调胃之别，不大便头痛身热，小便黄赤者，宜本汤主之。
[小便清]指小便清白，这是辨別表里寒热主证之一。小便清者，病在表，或病属寒证；小便不清而黄赤或短赤者，病在里，或病属热证。
[里]指阳明之里。
[表]指太阳之表。
[若]《医宗金鉴》说当作“苦”，言头痛之剧。我认为还是“若”字比较正确，因为这是说明服桂枝汤以后，应该汗出而解，如仍有头痛的现象，必然会引起鼻衄的证状。
[衄]即鼻出血也，多属内热证。
[宜桂枝汤]这四字应该移在“发汗”二字的下边，因为衄是热证，桂枝汤是热药，衄证发现后，绝没有使用桂枝汤进行治疗的实例，如误用之，必致大出血不止。
【按语】本节又是一个辨证施治的典型病例，根据其中的精神，我们体会到：和里证，无论在诊断上或是治疗上，都必须严格划分，在治疗的次序上，也有一定的法则，不可倒行逆施。
诊断依据越全面越能够诊断精确，不应该满足于不全面的诊断依据，以防万一之错误。
小便清白一证，应该作为桂枝汤证的主证，也可作为承气汤的禁忌证。如本节头痛、身热二证，加上六七日不大便一证，从部分证状上看，已经是可用承气汤攻下之里证了，但仲景并不满足，还要从小便方面作进一步的全面诊查，必待小便黄赤而后用之（这“黄赤”二字，是从“小便清”悟出的〉。
根据小便清一证，认为病在表而不在里，认为应当汗而不应当下，应当用桂枝汤而不应当用承气汤，这不正是说明表里严格划分的重要性吗？不大便的里证和头痛身热的表证，本来是同时并见的证状，为什么先汗是对的，先下就不对？这正表明表里证的治疗是有一定法则的。
既然可以根据小便清一证辨别承气汤的禁忌和桂枝汤的使用，当然该证就可以作为使用桂枝汤的主证和承气汤的禁忌证。
至于服桂枝汤后形成衄血之证，有两种不同的认识。认为服用桂枝汤对的；一方解释是不从汗解便从血解，认为服用桂枝汤不对的一方解释是轻微犯了阳盛之戒。
（7）、倪海厦《人纪》：如果人得到伤寒,这病人已经六七天没大便了,气色已经黑了,看他的脸色像有一层灰,没有光,整个人很躁,这时候病人头痛有热,这头痛已经不是感冒的头痛了,大便不出来的头痛和感冒的头痛不一样,两眉的中间这一块是「阙上」,头痛的时候刚好在印堂这一块痛,就是「阙上痛」,就是有便秘,所以头痛痛在这个位置上的时候,就是标准的阳明痛,手阳明大肠经、足阳明胃经,阳明经就是在腑的系统里面,大便堵到的时候,肠气冲到头上,就是大便的浊气一直上冲,刚好冲到「阙上」这个地方,所以在「印堂」上面有看到红丝就是有痔疮,就给承气汤。
小便清者,知不在里,仍在表也,如果大便燥屎,堵在里面的时候,病人的小便一定是黄浊,因为下焦非常的热,所以张仲景在提醒攻大便的时候,要问病人小便是什么颜色？如果小便很清,代表下焦不热,病不在里,还在表,就代表这头痛在表,并不是「阙上痛」,发表用桂枝汤来发,如果不发汗,热上来的时候,一样会造成鼻衄。如果临床上遇到病人有表证,又五六天没大便了,先不考虑里证,承气汤的症状是热实,有热也有实,所以承气汤里面有去热的药,也有去实的药。
如何知道是寒还是热,看小便,小便白就是寒,小便黄就是热,我们用承气汤,怎么知道什么时候停止,就是看小便颜色。
（8）、聂惠民《聂氏伤寒学》：【提要】通过小便的清否，以辨表里不同的证治。
【阐论】“伤寒”，在此泛指外感热病。在外感热病的发热过程中，六七日不大便，又见头痛有热者，当先辨别在表在里，后决定汗下之法。此证如果是阳明里热上冲的头痛，其热必蒸蒸而热，小便必黄赤。病在里，属于阳明，治当清下实热，通其腑气，可予承气汤，使里热得下，头痛身热始解。若其人属于太阳表邪头痛，则必翕翕而热；小便清长，知无里热，虽不大便六七日，亦为邪束肌表，故当须汗解，宜桂枝汤。“若头痛者必衄”说明表邪日久，郁滞于经，上犯阳络，而致头痛鼻衄。
“伤寒不大便六七日”是证候的突出表现，临床上常有表证兼有不大便者。是先治其表，还是先治其里，辨证的依据是小便。若小便清长，是内无里热，可先解表；若小便黄赤，是热已入里，则当治里，可用攻下法。针对这种情况，治疗的原则应先发表后治里。临床上表证未解而兼有不大便者，常常有之，辨证此类患者，余掌握二种情况：一则，凡发热二三天以上，表证不解，兼便秘、溲赤者，治以大柴胡汤，表里双解而取效。二则，若表证不解，大便干燥者。以自拟柴胡解热汤治疗（柴胡、黄芩、法半夏、炙甘草、生姜、双花、生栀子〉，解表和里，效果颇佳。
医案选录
医案一：表未解兼里实证
李士材治一人伤寒六日，谵语狂笑，头痛有汗，大便不通，小便自利，众议承气汤下之。脉之，浮而大，因思仲景云：伤寒不大便六七日，头痛有热，小便清，知不在里，仍在表也。方今仲冬，宜与桂枝汤。众皆咋舌，掩口谤甚，为以谵狂为阳盛，桂枝入口必毙矣。李曰：汗多神昏，故发谵妄，虽不大便，腹无所苦，和其营卫，必自愈矣。遂违众议用之。及夜，笑语皆止，明日大便自通。故夫病变多端，不可胶执，向使狐疑，而用下药，其可活乎？魏之诱《续名医类案》
医案二:外感发热
赵X，女，10岁，1999年3月2日，初诊。
发热五天，体温39.5左右，外院诊为流行性感冒，经抗菌素、解热药治疗，高热不退。发热以午后为甚，皮肤扪之灼热，咽喉疼痛，微有咳嗽，大便秘结三日未行，小便短赤，烦卧不宁，查体:脉浮数，舌尖红、苔淡黄，咽赤，血常规WBC6012。证属：外感时邪，化热入里，治以表里双解为宜，宗大柴胡汤化裁。处方:柴胡10克黄芩10克法夏6克双花12克生甘草3克熟军3克杭芍10克炒枳壳10克连翘10克川贝母8克。每日一剂，水煎温服，每剂分三次服，进药三剂，热退便通，诸证告愈。（聂惠民医案〉
医案三：邪郁肌表证136
患儿，3.5岁，男，1988年12月20日初诊。代述：发热四五天，体齟39.1左右，微咳，自病后未解大便。曾用西药治疗，服解热药后，发热暂退，而后复升。脉略浮数，薄白苔、根部淡黄，咽赤。中医辨证：邪郁肌表，欲有化热之势。宜疏解外邪为主。宗柴胡解热汤化裁，方用；柴胡、黄芩、法半夏、炙甘草、大枣、板蓝根、牛蒡子、芦根、茅根、生姜。水煎温服。进药二剂，热退便通而病愈。（聂惠民医案）
（9）、冉注伤寒论：成无己曰：不大便六七日，头痛有热者，故首当下，若小便清者，知里无热，则不可下。经曰：小便数者，大便必硬，不更衣，十日无所苦也。况此不大便六七日，小便清者，不可责邪在里，是仍在表也。与桂枝汤以解外，若头疼不已，为表不罢，郁甚于经，迫血妄行，上为衄也。
程郊倩曰：……
朱丹溪曰：……
柯韵伯曰：按麻桂二方，治伤寒中风者，遇当用而不敢用（后学按：柯师知我）。注疏伤寒家，于不当用者，妄言其当用，如太阳衄血证，宜桂枝汤句，语意当在须发汗下。麻黄汤主之句，当在发其汗下。二句皆于结句补出，是倒序法也。仲景于论证时，细明其所以然，未及于方故耳。夫桂枝乃行血之品，仲景用桂枝发汗，不是用桂枝止衄，是用在未衄时，非用在已衄后。且夺血者无汗，此理甚明。麻黄乃上升之品，夫即云衄乃解，又云自衄者愈。若复用升提之药，衄流不止可必矣。且衄家不可发汗，此禁甚明。又如小青龙汤主之句，语意在服汤巳上，岂有寒去欲解，反用躁热之剂，重亡津液令竭不解乎？且云服药已服汤已者，是何药何汤耶。祖工不加倒序等法，又溺于风寒二字，而曰是虽热甚，邪犹在经，以麻黄治衄，是发散经中邪气耳。请问邪气，寒乎热乎。若寒耶则血凝不流，焉得有衄。若热耶，则凊降不遑，而敢升发耶。且云点滴不成流者，必用服药，若成流不止，将何法以善其后乎，此误天下苍生之最甚者，余因表而出之。
冉雪峰曰：按此条审度病机出入，以可下证，衬出当汗证，以承气汤，衬出桂枝汤。前三十六条，太阳与阳明合病，和前四十二条，二阳并病，均是太阳涉及阳明，缘太阳与阳明是相递接的。表未罢当顾表，里已急当救里，此是治疗通例。但以上各条，均叙列在太阳篇内，故多归结到太阳从表的方面。本条不大便六七日，似阳明病，头痛有热，似太阳病，要之太阳寒束，乃可以上折而头痛，阳明热壅，亦可上灼而头痛，是头痛为太阳阳明共有证象。伤寒为热病，太阳遏闭，寒即化热，阳明则纯化热，以故不恶寒，惟发热。今只言热不言寒，义更浑括，是有热亦为太阳阳明共有证象，所以与承气汤。设病的机窍在里，里气化则表气化，必下后激然汗出而解，若其人大便清，里气躁结，知其关键不在里而在表。在表则汗，在里则下，热逆上则头痛，热不下则便清，热归府则不大便，热动经则必衄血，表里上下内外出入，在府在经，为汗为衄，一气传化，在临证细心辨认，冠首明标伤寒，本宜麻黄汤，而云宜桂枝汤者，此必在六七日中，业经发汗，或病历多日，热化巳甚，寒闭渐松，微自有汗，此可见伤寒有转变用桂枝的，不必方用桂枝，即扯向中风去，当须发汗，宜桂枝汤二句，均须活看。当发汗，是言当治表，宜桂枝，是言宜和表，各归其宗，随所攸利，因病制宜，存乎其人。前有太阳病，不发汗。或太阳病，汗出不解各条，缘何不发汗，缘何不解，此必如合病并病有里证的关连在，但未明言，补此条，则前后贯彻，各各昭然。吾人对经论，必须将同异分别读，又须合前后连贯读。
（10）、成友仁《伤寒论阐释》：本条《玉函经》作“未可与承气汤”。徐灵胎氏说，“伤寒不大便六七日，宜下之侯，头痛有热者，未可与承气汤，太阳证仍在，不得以日久不便而下也”〔《伤寒类方》〉亦有理。其实本条叙述较简，如患者具备腹痛，转矢气等证，则承气汤岂不可用？所以临证之际，仍应参合其他见证决定之。
（11）、刘绍武《伤寒论阐释》：从小便清可以知道里没有热，是表病，阳明证必须是小便清，重点在小便清不清，小便清，有汗，用桂枝汤，小便清，无汗，用麻黄汤。麻杏石甘汤是无汗，但与小便清不清无关，承气汤与桂枝汤的鉴别是用小便清不清来确定。第240条是用脉实、脉浮虚来鉴别的。这两条可以互相补充，按理说桂枝汤证不应当有衄，如有衄是麻黄汤证而不是桂枝汤证，鉴别是不是承气证，有一个小便清不清作鉴别。后面这段若头痛者，必衄是麻黄汤，和第46条、第55条有近似之处，进而解释是承气扬证，有一般就有特殊：第一，衄可能产生，就用麻黄汤；第二，是假象证，外证象承气汤，而实际是桂枝证（从小便清来鉴别）。
（12）、张正昭《伤寒论归真》：此条讲表虚衄血的论治，并提示以小便之赤黄与否，辨热之在表在里。
“头痛有热”而不称太阳病，是因为头痛发生在不大便六七日之时，而非起病之初。六七日不大便，而见头痛发热，则知此头痛乃阳热上攻所致。然热有在表在里之分。值此头痛发热、不恶寒之时，则区分表里之证，便需鉴之以小便。即，如果不大便、头痛、发热、小便赤者，则知其热在里，当用承气类攻下。若不大便、头痛、发热而小便清长，便知热尚在表，应以桂枝汤发其汗。为什么迳用桂枝汤而不考虑麻黄？因但热不寒，则知表已不实矣（后学按：有强解之嫌！）。“若头痛者，必衄”是说，若热在表而头痛不大便的，还必见衄血（热在里者则否），这也是桂枝汤的适应证。旧注有云“宜佳枝汤”应遥接于“当须发汗”句下，谓“头痛者必衄”则不可用桂枝，误也。热在表而头痛者何以必衄呢？这是因为这个头痛并非邪束太阳经脉之症，而是阳气浮盛，冲逆于上所致。阳气冲逆于上，则血随气逆，阳络满溢〈相当于现代医学所说之血管扩张充血〕，因而易于破裂出血。正是由于阳气浮盛于外，津液亦随之外泄、下输，所以才使小便清长，胃中变燥而致六七日不大便。用桂枝汤后，营阴得充，卫和不再外浮，津血得 以恢复正常输布，则衄血必止，大便自通。
按：此条旨在论述桂枝证衄血之病机及其见症，却夹叙承气汤以别表里，属于借宾定主之文法。
（13）、李培生《伤寒论讲义》：外感病至六七日不大便，并见头痛、身热等症，如属里热结实、浊热上扰之证，可用承气汤攻下实热。但是必须注意，阳明里实热证，除不大便、头痛之外，尚多腹满痛，蒸蒸发热或潮热，濈然汗出、脉多沉实（后学按：诸前贤仅凭“小便清否”而断里热有否，似不及李师此解恰中）。其头痛乃腑热上扰淸窍所致。此外，阳明里实热证，小便多为短赤。若外感病至六七日不大便，并见头痛、身热等症，而病人小便清长，腹不硬满，则邪仍在太阳之表而不在阳明之里，此时仍当辛温解表，可用桂枝汤。可见小便淸否，是辨別病在太阳和病在阳明的重要依据之一。当然，证既属表，还应有其他表证表脉。
“若头痛者必衄”句，当在条文之末，属倒装文法。大意是说太阳病时日较久，头痛较剧，阳郁较甚，可能会损伤阳络而致衄血。其机理与第46、47两条伤寒致衄相似。
太阳头痛：头连项部强痛不舒，发热，恶寒，小便清，脉浮；
阳明头痛：以前额为甚，不大便，腹满痛，潮热汗出，小便短赤，脉沉实；
少阳头痛：以两侧为甚，口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，脉弦。
（14）、张横柳《伤寒论解读与临床运用》：本条举小便淸否辨表、里证，亦辨桂枝汤与承气汤的证治，及补述桂枝汤证也有鼻衄一症。
此条系通过询问小便情况来辨别病邪在表、在里。头痛发热为太阳、阳明共有症状，不大便专属阳明，但亦不尽然。如不大便而小便数且赤者（以第250条可据）（后学按：250、太阳病，若吐，若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。）是阳明腑热内结，宜用（小）承气汤。若小便清者，知邪在表不在里，仍宜解表。条文中以承气汤和桂枝汤，尽是举例而已（后学按：妙），说明辨表、辨里的重要性。“若头痛者必衄”一句，有些医家认为此句话理义未明，不敢强解。其实此条的精神实质，是强调问诊重要性。此外，若从仲景省文法及反证法而言，既然太阳表实证有第46条“衄乃解……麻黄汤主之”、第47条“自衄者，愈”推之，太阳表虚证亦有“必衄”一症。如此对本条（即第56条）若头痛者，必衄，宜桂枝汤”，就不难理解。同理，太阳伤寒证有喘、骨节痛等（麻黄八证），太阳中风证亦有之，不过轻重有别而巳。
（15）、承淡安《伤寒论科学化新注》：本條之脈證、舌證：與「承氣湯」證，脈必洪數有力或沉數有力，舌質粗而苔見黃，腹部按之實滿。
本條之針法：首節：內關Τ、承山Τ（取穴时应采用俯卧的姿势，承山穴位于人体的小腿后面正中，委中与昆仑穴之间，当伸直小腿或足跟上提时，腓肠肌肌腹下出现的尖角凹陷处即是。为腿部转筋，肛门疾患的常用效穴。）、內庭Τ（位于足背第二、三跖趾关节间前方凹陷中，即陷谷穴下2寸处。）。
二節：照十六條針。
首節針「內關」時，須使病者鼓氣欲作大便之狀乃得下，用針最為麻煩，不如用瀉劑之便捷。
（16）、邢锡波《伤寒论临床实验录》：【提纲】本条论述表里证之鉴別，应根据小便之清长和短赤。72
【阐述】伤寒病，外证未解，不可下之，下之为逆。今头痛身热，是邪在于表，宜解表以治之。而医者，反与承气汤，正是责其妄下之过，所以下文跟着说，小便清白，知体无里邪，不当采用承气汤攻下之法；是病在表，可用发汗之法。惟此症在表里之间，症状隐晦，如不全面加以分析，诊断很难明确。欲攻里，则有头痛之表，欲解表，则有不大便之里，表里之间，其辨析之处，惟当视其有无里热。其里热之有无，可从小便颜色鉴別。有热的小便必赤涩，为热已入里，其头痛属于热壅，可以攻泄之药下之。如小便淸白，是内无热邪，虽大便秘结，仍须疏解以透其表。若汗后热退而头痛不除，是热邪偏盛于上。热盛于上，不能及时淸解，每至损伤阳络，而现衄血之证。衄血后有的病势宜散，邪从衄解，如在头痛未衄之前，而施以清宣郁热之法，不但头痛可解，而衄血亦不致发作。
（17）、王占玺《伤寒论临床研究》：本56条重点：头痛，小便淸，热不在里而在表，尤宜表之。另外一种解释如本书前面：伤寒不大便六七日，头痛发热者，可与承气，若小便淸白的知不在里，仍在表，宜发汗，宜桂枝汤。此解释不如“丹溪”解的好，因“阳明篇”沒有头痛发热用承气者。
（18）、陈亦人《伤寒论译释》：头痛有热，有属表属里的不同，属表的治当解表，属里实的治当攻下，表里之辨十分重要。怎样辨别表里？本条目的就是示人辨别表里的方法。从伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤，则说明这种头痛有热不是表证，而是阳明肠府燥结，浊邪熏蒸清阳所致，不大便六七日，是辨证的主要依据。因而治宜承气汤攻下里实，大便行而里结去，则发热自退，头痛自愈，但是在里的热结，小便必然颜色黄赤，如果小便清而不黄赤，则表明大便虽然六七日不行，也不是因为热结，那么，头痛有热，就非里热熏蒸，而应是属于表邪未解了。所以说“其小便清者，知不在里，仍在表也。”既不在里，当然禁用攻下，而须发汗解表，可用桂枝汤。表证解则头痛发热自愈。此时间小便的颜色如何，又成为辨表里的依据。当然，这仅是举例而言，也不应作为惟一的依据，还应结合全部病情，作综合分析。至于“若头痛者必衄’，乃是对病势演变的推断，如果头痛较剧而不解，乃明阳邪冲激之甚，必致伤及阳络而发生鼻衄。文末“宜桂枝汤，也是倒装文法，应在“当须发汗”句下，而不是衄后再用桂枝汤。……张路玉：六七日不大便，明系里热，况有热以证之，更无可疑，故虽头痛，必是阳明热蒸，可与承气汤，然但言可与，不明言大小，其旨原不在下，不过借此以证明里热耳。若小便清者，为里无热，邪未入里可知，则不可下，仍当散表。以头痛有热，寒邪拂郁于经，势必致衄，然无身疼目瞑，知邪气原不为重，故不用麻黄而举桂枝，以解散营中之邪热，则寒邪亦得解散矣。……柯韵伯：……本条当有汗出证，故合用桂枝，承气。有热当作身热。大便圊，从宋本订正，恰合不大便句，见他本作小便清者谬。宜桂枝句，直接发汗来，不是用桂枝止衄，亦非用在已衄后也。读者勿以句害义可耳。……诸注对本条主要有两种意见，多数主张是表里辨证，而辩证的依据为小便是否清利。柯氏亦主张为表里辨证，但将小便清改为大便圊，说是从宋本订正，据赵开美复刻宋本仍作小便清，柯氏所见或是另一版本。但《脉经》、《千金翼方，引本条均为“大便反青”可作柯说的旁证。然而仅据此就认为小便清为谬误，则未免失之武断。另一部分注家认为本条主要申表证不可下之禁，以朱丹溪为代表，也有一定理由，表里证同具，应当先解其表，后攻其里。然而执此以批评表里辨证的主张，则属偏见。至于宜桂枝汤，应在当须发汗之下，不是用于鼻衄之后，这是多数注家的意见，无疑是正确的。但是也有一些注家如张路玉、周禹载等，主张用于既衄之后，虽然似乎有理，终难令人信从。
（19）、边正方：方有执：“承气汤有四方，此不明言，要当随证辨用耳。”……张隐庵：“此论承气之上承热气，以明头痛有在上、在表、在经之不同。伤寒不大便六七日，热邪内乘也；头痛者，病太阳之在上也；有热者，里有热也。夫承气者，乃承在上之热气而使之下泄，头痛有热，故可与承气汤。其头痛而小便清者，知热不在里，仍在表也，当须发汗。若发汗不已而复头痛者，太阳高表之邪入于经脉，故必衄，宜桂枝汤。言头痛有在上、在表、在经之不同者如此。张氏曰：当须发汗，宜麻黄汤。鲁氏曰：本论中凡言不大便几日，止论大便之日期，非关六气之日期也。”……陈修园：“以上两言得衄而解，又言得衄而仍不解，大旨以汗之与血，异名同类。不从汗解，必从衄解，既衄而不成衄者，又当从汗而解之，言之详矣。然衄证，又当以头痛为提纲，以头为诸阳之会，督脉与太阳同起于目内，皆邪热盛，则越于督脉而为衄也。然头痛，病在上也，而察其病机，则在于下。一曰大便，一曰小便，若伤寒不大便六日，六经之气已过。七日，又值太阳主气之期。头痛有热者，热盛于里，而上乘头，与承气汤，上承热气于下，以泄其里热。其头痛有热，而小便清者，知热不在里，仍在表也，当须发汗，以麻黄汤泄其表热。此一表一里之证，倶见头痛。若头痛不已者，势必逼血上行而为衄，此可于未衄之前，以头痛而预定之也。然犹有言之未尽者，病在表者，固宜麻黄汤。至于病在肌腠，其邪热从肌腠而入经络，头痛亦必作衄，宜以桂枝汤于未衄之前而解之。此一节以‘头痛者必衄’ 五字为主，而言在里、在表、在经之不同，欲学者一隅而三反也。
（20）、李克绍《伤寒论语释》：发汗解表，应据脉辨证，选用桂枝汤或麻黄汤。二方虽然都用于外证未解，但用桂枝汤必须脉浮弱者，因此，除了用于太阳中风之外，也适用于伤寒或中风误下之后表未解者。因为经过下后的表未解，脉只能浮弱不能浮紧。如果是未经汗下，无汗而脉浮紧者，或浮而不弱，浮数不弱者，就应予以麻黄汤，桂枝汤就在禁用之例了。
外证未解，不一定都局限在头痛、发热、恶寒等症状上，凡气上冲，微喘，脉促胸满者，下之前不存在，却出现在下之后，以及汗解之后复烦，脉浮数者，都是表未解。但既然出现在下或汗后，就只能是桂枝场所主。
此外，桂枝证的发热汗出，也常见于酒客，桂枝证的头痛，也常见于承气证或衄证；麻黄汤证的脉浮，如果兼细，也常是外证将解，或已转入少阳，也都要辨析清楚，不可误与麻黄汤。
（21）、赵桐《伤寒述义》：此察小便，辨表里，汗仍头痛，则衄也。伤寒六七日，行本经尽不愈，至七日不大便，头痛发热，蒸蒸汗出而不恶寒，兼之小便红浊，是热盛于里，上乘于头也。与承气汤以荡去热，病斯愈矣。若六七日，虽头痛发热，但小便清，是仍有表，当以麻黄汗之，汗后当愈。设经汗而仍头痛者则必衄，所以然者，邪郁化热，头会诸阳，血热炎上，势必痛衄。麻黄汗之而仍痛者，汗出不彻，邪驱未尽也。如此者，宜桂枝和之。此申用麻黄后不可再用麻黄，而必用桂枝也。桂枝阳盛所禁，此解表以疏内阳，故直用之也。予初拟桂枝当在发汗之下。久思，知其不然，惟周禹载先获我心也。
（22）、程昭寰《伤寒心悟》：仲景出于修辞和述理的需要，常采用倒装句。古代医家有称其为“倒装法”、“倒笔法”、“兜转法”等名，其中较多见的是：主治方剂与服用效果倒装，主治方剂与对比症状倒装，主治方剂与误治变证倒装，主治方剂与预后倒装等形式。本条即属主治方剂与对比症状倒装。因桂枝汤为解肌发汗之剂，如果小便清、知邪不在里而在表，旣当须发汗，自宜桂枝汤，所以桂枝汤应放在当须发汗之后。学习伤寒论应掌握仲景这一文法规律，这也是秦汉文学的一种惯例。……如果头痛甚剧，时间又有六七日，阳郁过甚。也可出现借衄为泄邪出路而自解的情况。与46、47条基本是一致的。本条与240条合看（后学按：240、病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之，与大承气汤，发汗，宜桂枝汤。），同属于太阳阳明表里同病，存在一个汗下辨证的问题。本条从小便清赤以别表里。240条从脉象浮沉虛实以别表里，所以方剂都是发汗宜桂枝汤，下之宜承气场。可见仲景是运用同中求异，异中识同的方法教人抓住主要矛盾而施治，切不可犯当汗反下，或当下反汗的错误。爰录医案一则以印证之。
案例：李士材治一人……（略）。
【按语】本案实酎人玩味，谵语狂笑，本可断为阳明。所以不断阳明，只有两点依据：其一腹无所苦，其二“头痛有热，不大便六七日”，若符论中先表后里原则。非热读仲最书，不办。
（23）、新世纪伤寒学：对于本条的理解，注家存在着两种不同看法。程郊倩、《医宗金鉴》认为本条所述之证，既有头痛之表证，亦有六七日不大便之里证，表里主次，可从小便淸白或短赤辨之。若小便淸白，以表证为主，虽有里热，亦当用桂枝汤解表；若小便短赤，以里热证为主，虽有表证，亦当与承气汤攻下。柯韵伯、张路玉等认为，本条要在分辨太阳或阳明，而不依头痛为表证、不大便为里证立论。如柯韵伯云：“此辨太阳阳明之法也。太阳主表，头痛为主；阳明主里，不大便为主。然阳明亦有头痛者，浊气上冲也；太阳亦有不大便者，阳气太重也。六七日是解病之期，七日来仍不大便，病为在里，则头痛身热属阳明，外不解由于内不通也，下之里和而表自解矣。若大便自去，则头痛身热，病为在表，仍是太阳，宜桂枝汤汗之。若汗后热退而头痛不除，阳邪盛于阳位也，阳络受伤，故知必衄，衄乃解矣”。
（24）、高级伤寒学：若外感病虽不大便六七日，而头痛发热，小便清长，腹无硬满疼痛之苦，则知其邪仍在太阳之表，而不在阳明之里，故仍可汗解，宜桂枝汤。或问曰：病在太阳之表，何以不大便？答曰：太阳表病，皮毛开阖失常，表气不能畅达，里气亦因之不利，便是不大便之来由，非必胃肠结实而不大便，况且胃肠结实与否，可依证而辨，不得以不大便而印定眼目。
更有如下情形，即太阳表证未解，而有渐入阳明之势，如兼见目赤鼻干，腹胀尚轻等，权衡表里缓急，仍可先表后里而用桂枝汤。本条"宜桂枝汤"，知有斟酌之意，与"桂枝汤主之"不同。……要知本条以小便之清利、黄赤而辨证候之属表里、可汗可下，当属举例性质，临床总以全部脉证辨析为妥。
（25）、陆渊雷《伤寒论今释》：与字上，《玉函》有未可二字。山田氏云：若头痛者必衄六字，文义不贯，疑是前条注文，错乱入此，宜删焉。
胃肠病往往引起脑证状，故不大便六七日者，可以致头痛，盖亦自家中毒之一种也。不云发热而云有热，则不但身热，亦含恶热之意，是可与承气汤矣。然此证若小便清者，为里无热。里所以无热，因抗病力尚未向里向下，气血尚未趋集于里故，是则仍须桂枝汤发汗也。
自古相传，小便赤涩为里热（蚄见《史记•仓公传》），然病人饮水少而小便少者，殆无有不赤涩。亦有显然为太阳或少阴证，而小便赤涩，得解表药或温经药，小便反清长者。故仅仅小便赤，未可断为里热下证，惟下证则小便必赤耳。
（26）、李心机《伤寒论通释》：本条指出，伤寒虽不大便六七日，但其小便清者，不可与承气汤，宜桂枝汤。
本条是一个医案，是对伤寒不大便六七日，头痛有热，小便清这样一个病证治疗过程的记录。其中有误治，有“观其脉症”，有“知犯何逆”，有“随证治之”，同时也有对本证预后的判断。
“头痛有热”这个症状，既可见于太阳病表证，又可见于阳明病里证。伤寒“不大便六七日”，似属可下之征，与头痛有热并见，似属里证，故有用承气汤之举。而“小便清”却说明了本证尽管“不大便六七日”，但病机重点依然在“表”。从条文中“其小便清者，知不在里，仍在表也” 一句可知，“小便清”这个症状，不是仅见于用承气汤之后，而是早见于用承气汤之前。
本证不大便六七日，头痛有热，与“小便清”并见，此是里证虽实，但表证未解，属表兼里实之证，故用承气汤属误治。
本证虽不大便六七日，头痛有热，但尚不属典型的阳明病。即使是阳明病，对其表证的治疗仍有麻桂之用。如第234条，阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。第235条，阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。而本条文中径言“宜桂枝汤”，而不用麻黄汤，则是伤寒误用承气汤妄下之后，不论原先是麻黄汤证，还是桂枝汤证，因已用过下法，正气受损，按例不得再用麻黄汤，而只能选用桂枝汤。（后学按：恰！胜诸家。）
“若头痛者，必衄”，是对本证预后的判断。若如本条所云，虽不大便六七日，但无所苦，而以头痛症状尤为突出，此属阳气郁闭过重，邪热冲逆而有可能鼻衄，其病机如同第55条之衄。“若头痛者，必衄”，是仲景自注句，是对前文之“头痛”作进一步的诠解。在文气上，“宜桂枝汤”上贯前文“当须发汗”。
【启示与范例】
（一）一妇人，四十余。偏头痛五七年，每痛大便燥结如弹丸，目赤、眩晕昏涩，不能远视。众医治之其痛虽稍愈，则大便稍秘，两目转昏涩。一日问戴人，戴人诊其两手脉，急数而有力，风热至也。是三焦相火之经及阳明燥金胜也。燥金胜，乘肝，则肝气郁，肝气郁而气血壅，气血壅则上下不通，故燥结于里。遂以大承气汤加芒硝一两，煎成顿令温，分作三五服，连服尽。荡涤肠中垢滞结燥，积热下泄如汤二十余行，痛随泻减，如是三次，目豁首轻，燥泽结释。（张子和医案）
（二）赵某，51岁。下乡感受风寒，头痛有汗，谵语狂笑，大便不通，已经六日，小便自利，身热恶风，脉浮而大。因思仲景云，伤寒不大便六七日，头痛有热，小便清，知不在里，仍在表也，宜桂枝汤：桂枝6g赤芍药6g甘草3g生姜2片红枣2枚。服后笑语皆止，第二日大便自通，三日而愈。此证或议与承气汤，余以为脉浮而大，邪尚在表，汗多神昏，故发谵语，虽不大便，腹无所苦，故仍宜以桂枝汤和其营卫也。（丁佑之医案）
（27）、刘渡舟《伤寒论讲稿》：这一条通过小便的清与赤以辨表里，并论述表里的不同证治。 .伤寒.，泛指外感热病。在外感热病的发病过程中，六七天不大便，又出现头痛有热。这里不具体说是翕翕发热，还是蒸蒸发热，或是日晡潮热，是为进一步辨证留有余地。从.其小便清者，知不在里.一句可知病仍在表。如果头痛有热是由阳明里热上熏所致，则小便必黄赤，发热必是蒸蒸发热或潮热，治疗自然应当用承气汤泻下。现在是小便清，说明里无燥热，病邪仍在于表，其证应该是头项强痛、翕翕而热、恶风寒，尽管不大便六七日，但是腹部无所苦，因此不可用泻下之法，而应考虑用桂枝汤发汗。.宜桂枝汤.应接.当须发汗.之后。如果太阳经邪不解，头痛日久，阳郁过甚，也可能出现鼻衄代汗自解的情况。《续名医类案》记载李士材治疗一个患伤寒六日的病人，.谵语狂笑，头痛有汗，大便不通，小便自利，众议承气汤下之。脉之，洪而大，因思仲景云：伤寒不大便六七日，头痛有热，小便清，知不在里，仍在表也。方今仲冬，宜与桂枝汤（按：因时制宜）。众皆咋舌掩口，谤甚力，以谵语为阳盛，桂枝入口必毙矣。李曰：汗多神昏，故发谵妄，虽不大便，腹无所苦，和其营卫，必自愈矣。遂违众议用之。及夜，笑语皆止，明日大便自通。.这一病案中的谵语狂笑、头痛有汗、大便不通，好像是阳明里热可下之证，但是小便不短赤而自利，是里无热；脉不沉实而洪大，是里无实；腹无胀满疼痛之苦，是无可下之证。李士材抓住了以上辨证眼目，果断地使用桂枝汤调和营卫以解表，使病得以速愈，可以说是深得仲景的辨证要领，值得我们学习和效法。（后学按：读伤寒论与读四圣悬枢，都有一个共同感觉，翻来覆去总是这几个症状及词语，此为最难之处。）
（28）、胡希恕《伤寒论通俗讲话》：那么这个头痛有热是表里共有的病，太阳病也有头痛发热，阳明病也有的，那么这个，他说这个原起是伤寒啊，就是表实证啊，就是无汗这种伤寒，已经不大便六七天了，那么这个头痛有热呀，大概就是里实的问题了。这个久不大便啊，它就造成自己自中毒啊。我们饮食入胃，血管要吸收，可是老不大便，你再吸收了，就是有了毒素它也吸收，所以生理上就这个样子，它不知道有毒没毒啊，所以日久不大便容易有头痛的。他这六七天不大便啊，那么头痛有热，按着常规上看，这是里实证，与承气汤。这个“与承气汤”，他也不是说“主之”啊。他这个书啊，“主之”就是固定不移的。“与之”，比这个“宜”的口气更轻，“宜”就是当，应当，也不是“主之”。这个“与”是大有商量余地的，“与承气汤”，这个承气汤也多种啊，大小承气汤，调胃承气汤等等的吧，可以与承气汤，就是你根据他这个病情的轻重缓急，斟酌着用吧，它是这个意思。假若真是里有热，那个小便呀它要红赤的，这个是很要紧的，这是辨证的法子了。
那么这个头痛有热，不但阳明病有，太阳病也有。那么如果阳明病，他里热，里热了小便红赤。那么“小便清者”，色不变，“知不在里，仍在表”啊。那么这个虽然六七天不大便，你不要光看这个不大便，这还是表证，它要是阳明病，小便绝对变色。“当需发汗”，那么这个呀你还是要发汗的。这就是这个病啊有疑似之间，我们找这个特别的鉴别的一种方法，尤其这个表热里热鉴别的方法以小便是最好辨了，所以咱们在临床上要问，不问不行。
那么这个表热里热，最容易辨的莫过于小便，你问问小便怎么样，小便一点颜色也不变的，里头没有热，你别给人吃承气汤了，这还仍在表，当须发汗。这个发汗，可能它是麻黄汤，他说的是发汗，而且开始他用的是伤寒，没有汗。“若头痛者，必衄”。他这个一句话差不多就是一段的意思了。假若吃过麻黄汤发汗，而头痛不已，那个人啊他必衄，什么道理呢？这个就是病深，他在六七天，他这个病啊，这个热病都往上冲，六七天发汗之后还不好，脑袋还疼，说明这个上冲也厉害，这个上冲是桂枝的主要的证候，所以治头痛啊，这个麻黄汤不如桂枝汤，可是麻黄汤也有桂枝，但是桂枝量也小，所以一般的头痛啊大概（用）桂枝汤的多。他说无汗，你不能吃桂枝汤，先要吃麻黄汤，可吃了，头痛还仍然不好，那个就是与桂枝证上冲有关，不但头不好，而且必衄。“宜桂枝汤”，那么这个时候啊应该用桂枝汤，再小发汗就好了。这也挺重要，重要在哪呢？就在这个验其小便以知表里，这个汗下异法呀，这个很重要，该发汗的吃泻药不行，那么真正阳明病发汗也不行啊，越发汗，里头热结得越厉害。那么假若发汗，不好，脑袋疼得厉害，鼻子出血，你以为解表解错了，也不是的。那是因为久不得汗出，阳气重一方面，同时气冲得也厉害，气往上冲，这时候你再更发汗，这个表还是没解嘛。
按：即便胡老刘老等伤寒大家，此条之解也觉有勉强之感！
（29）、张长恩《伤寒论临证指南》：46条述伤寒表证衄解者，衄前有“发烦、目瞑”等前驱症状，本条又补充了“头痛”一症。可见发烦、目瞑，头痛诸症之出现，皆为欲衄之先兆，临证时当需注意。
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发表于 2015/11/21 19:02:40
谢谢，辛苦了。。。。