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楼主: 雪山来客

雪山来客伤寒自学系列之八《临床常见的三种伤寒证:1、单纯而典型的类型》

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 楼主| 发表于 2015/5/8 16:55:35 | 显示全部楼层
本帖最后由 雪山来客 于 2015/5/8 17:00 编辑

③【小柴胡证(少阳证——半表半里证)——和解少阳——和法】

【小柴胡汤证·辨证要点】



(小柴胡证又称“少阳证”):若患者发烧38.5℃,寒热往来(热一阵冷一阵),恶心呕吐,无自汗。对于成人来说,会感觉到偏头痛(与麻黄汤桂枝汤证的头疼部位不一样),还有咽干、目眩、胁下痛等症状。(但对于非典型的小柴胡证来说,也可能不发烧,仅仅是偏头痛、咽干、目眩或胁下痛之中的某一个,不需诸证悉具。详见下文。)

【小柴胡汤现代用法】柴胡25 黄芩9 人参6 法半夏9 炙甘草6 生姜9 大枣4枚,水煎服。(一般用市售的小柴胡颗粒亦可,特殊情况可按后面加减法进行操作)

【伤寒论关于小柴胡证条文】



96、伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。(雪山按:①此处“微热”即38.5℃。②“胁下痞硬”,“胁下”是胆经部位。

97、血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,藏府相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。

101、伤寒中凤,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。凡柴胡汤证而下之,若柴胡汤证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。

263、少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。(此为少阳证之提纲。)

265、伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。少阳不可发汗,发汗则谵语。此属胃,胃和则愈,胃不和,烦而悸。

266、本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热。尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。
 楼主| 发表于 2015/5/8 17:02:57 | 显示全部楼层
【小柴胡证之主要证状和特点】



①【主要证状】口苦,咽干,干呕,目眩,胁下不适,寒热往来,头痛(为偏头痛),脉弦细。这8个常见证状是需要记住的。

②【小柴胡证特点分析·或为之证】其辩证难度表现为“或为之证”

《伤寒论》对于小柴胡证的描述中,出现一连串“或”字,就是“或为之证”之意(第96条)再结合第101条:“伤寒中凤,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”其所传递的意思是,用上述8个主要证状进行判断时,这8个证状不必全部同时出现,只要出现一两个主要证状即可判定为小柴胡证了,这种情况被后世的医家称为“或为之证”。但在临床所见往往还是会同时具备2-3个以上的主要证状的,如:偏头痛、寒热往来、胁下痛、目眩等。这是小柴胡证与太阳证非常不同的要点!在临床问诊时必须给予充分地重视,还是可以明确地辨别的。

(宋·成无己注《伤寒论》曰:“《经》曰:伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必(诸证)悉具者正是。”“有柴胡证,但见一证便是,即是此或为之证。”也就是说,按照成无己的意思,上面列举的那些小柴胡证的10多个症状,但凭一证便可断证!)

③【往来寒热】先看“伤寒五六日,中风,往来寒热”。为啥“往来寒热”呢?因为少阳证属于“半表半里”之证,《伤寒论》的观点,凡是表证就会发热,外邪进入了身体的里层就会化寒。现在外邪在半表半里转悠呢!未有定处,所以就一会儿发热,一会儿发冷。

④【小柴胡证临床常见证状】据笔者临床经验,小柴胡证往往以脉弦、偏头痛、咽干、脉弦、目眩等证状最为多见。而对于小儿来说,经常容易出现呕吐,有“呕吐”这个症状出现了,再结合着体温在38.5℃上下,即可判定为小柴胡证。因为小儿无法表达体内种种不适症状,但呕吐和体温是很容易被发现的。(注:儿童的太阳证很容易发展成太阳阳明合证,此时也会出现呕吐症状,但是体温会达到40℃以上。)

此外捎带提及,笔者给一个6岁儿童治疗少阳证时,竟然意外地治愈了多年来长期困惑这位儿童的遗尿症。该儿童遗尿至少有3-4年的病史,有时候一晚上会遗尿数次。家长携其前往北京若干名家调治未果。那就是说,该儿童以往有隐性的小柴胡证,由于未能及时对症治疗,形成了一个遗尿症后果。这说明了,临床症状往往可能会有超出《伤寒论》经文之外的情况发生,这时就应当及时地加以注意和总结,以丰富我们的临床经验。此病例以后再详述。

现在很多人服用小柴胡汤,或者是小柴胡颗粒都非常随便,更甚者有人买了一个包装箱的小柴胡颗粒,只要感冒了就服用小柴胡颗粒,服用无效,还怪小柴胡颗粒不灵验。其实错在自己!伤寒证的一个非常麻烦的地方,就是辩证必须非常精准,命中目标,才能奏效!否则就肯定无效!(注:目前的中成药市场,小柴胡颗粒是最为常见的对治感冒的《伤寒论》经方药。)
 楼主| 发表于 2015/5/8 17:06:29 | 显示全部楼层
【小柴胡证的理解要点】



①【“半表半里”之证】“半表半里”决定了,在治疗小柴胡证时不能用治疗太阳证的“表法”——发汗解表,也不能用治疗少阴里证的“温法”——温里,而必须采用“和法”——和解少阳。


②【或为之证】即不必具备全部的症状即可断证!实际上这就使小柴胡证表现的不那么“典型”了!似乎是一系列飘忽不定的症状!症状可能出现在头部,或者是在胸胁部、腹部、心脏,或者是小便失常,呕吐等等,少阳证为啥会出现这种情况呢?笔者认为少阳胆经,因肝胆相表里,肝属风,善动善变,故凡是和“肝”沾边的病症,总会表现出一系列飘忽不定的症状!这个问题很有意思,以后将会在讨论肝郁系列疾病时再进行详尽的讨论,在此不赘。
·

以上特点使小柴胡证在临床辨证具有一定的难度,所以小柴胡证就成了临床很容易被忽视而漏诊、误诊的一个伤寒症。但是我们把小柴胡证的这十几个症状牢记于心,经常临床演练,久而久之自然熟能生巧!

 楼主| 发表于 2015/5/8 17:07:34 | 显示全部楼层
【小柴胡证-低热-李克绍医案】

张某某,男,50岁。1973年初夏,发低烧。在外地治疗无效,返回济南。西医检查,找不出病因、病灶,每日只注射水、激素等药物,治疗两月,仍毫无效果。该院西医某大夫邀余诊。患者饮食二便均较正常,只是脉象稍显弦细,兼微觉头痛。《伤寒论》云:“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。”因与小柴胡汤原方,其中柴胡每剂用24克,共服2剂,低烧全退,患者自觉全身舒适。该院有的医师还不相信。结果过了三天.患者病愈,已能上班工作。(《伤寒解惑论》1978:129)

按语:发热头痛,三阳证皆可见,惟以脉为凭,浮为太阳,大为阳明,弦为少阳。本案低热、头微痛,脉略弦细,证属少阳无疑,故与小柴胡汤和之愈。

 楼主| 发表于 2015/5/8 17:09:49 | 显示全部楼层
【附录:小柴胡汤古方】

40、小柴胡汤方


  柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升(洗) 甘草(炙) 生姜各三两(切) 大枣十二枚(擘)

  上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。若胸中烦而不呕者,去半夏、人参,加栝蒌实一枚;若渴者,去半夏,加人参合前成四两半、栝蒌根四两,若腹中痛者,去黄岑,加芍药三两;若胁下痞硬者,去大枣,加牡蛎四两;若心下悸、小便不利者,去黄芩,加茯苓四两;若不渴、外有微热者,去人参,加桂枝三两,温服微汗愈;若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升、干姜二两。

 楼主| 发表于 2015/5/8 17:11:31 | 显示全部楼层
④【少阴证——麻黄附子细辛汤——温里散寒法】

这第四个方剂是麻黄附子细辛汤,它是对治少阴证的王牌方!


【少阴证辨证要点】



①整天提不起精神,昏昏欲睡,无精打采。


②因为下焦有寒,气化无力,故小便色白清长。


③畏寒,进寒气越多的人,畏寒越是严重。


④脉微细。

【麻黄附子细辛汤现代用法】麻黄3制附片6 细辛3克。水煎20分钟服用。

【雪山注:①实际使用中,往往会出现里寒很重的情况,这时应当加大制附片的用量,把上方改为:麻黄3制附片9-16 细辛3克。而且古法是采用炮附子一枚,现在都是制附片,已经大大地降低了药效了。②现在很多人惧怕附子中毒,往往喜欢把带有制附片的方子煎熬40分钟以上,然而对于制附片,因为已经过炮制了,就按其它药的常用煎熬时间即可,如果再增加煎熬时间势必大大降低药效了。③如果把麻黄附子细辛汤和《伤寒论》四逆汤:附子、干姜、炙甘草合用,就是我的“祛寒散”的方子“麻黄3制附片6 干姜6细辛3 炙甘草3”,对于有些患者可能祛寒散的效果更好!】

 楼主| 发表于 2015/5/8 17:15:02 | 显示全部楼层
【少阴病案例:咳嗽、嗜睡、寒痹、哮喘、慢性肾炎、失音】

(录于《伤寒名医验案精选》)

【解说】本方所主,系太、少两感证。为少阴阳虚,感受寒邪所致。以发热、恶寒、无汗、脉沉为特征。用麻黄解太阳寒邪,细辛温少阴寒邪,附子温经扶阳。三药相合,于扶阳之中促进解表,于解表之中不伤阳气。
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【运用】


一、咳嗽


医案:男性,30余。患感冒咳嗽,迁延未愈。曾服西药和中药,咳嗽不能止。肺部透视无异常。经服药一月,咳嗽仍不好,来我处就医。体温37.5℃,喉痒咳嗽,痰白而稀量少,神形憔悴,声微嘶,困倦嗜卧,舌淡有薄润白苔,脉沉弦而尺部独浮。据脉证分析,当是风寒入于少阴。虽然不是“少阴病始得之”的证候,但它是少阴病的见证则无疑义。于是乎用麻黄附子细辛汤方,给服二剂,微热退清,咳止声扬。原方出入,兼予调理,体力康复。

按语:风寒侵入少阴,肺气上逆而咳嗽,此属太少两感证。《张氏医通》说:“暴哑声不出,咽痛异常,卒然而起,或欲咳不能咳,或无痰,或清痰上溢,脉多沉紧,或数疾无伦,此大寒犯肾也,麻黄附子细辛汤温之,并以蜜制附子噙之,慎不可轻用寒凉之剂。”

二、嗜睡


江克明医案:施某某,男,21岁,1978318日初诊。神倦嗜睡十月余,头晕头胀,精神不振,常有消沉感。每日早晨昏睡不起,呼之不易醒,昨日睡到中午才醒,曾遗尿于床上。先后服用过养心、安神、开窍、活血等方药,效用不显。查血压11080mmHg,脉象小缓,舌胖,苔薄。从阳虚不振论治,拟麻黄附子细辛汤。处方:

麻黄3克,附子3克,细辛2克,炙甘草3克,仙鹤草30克,5剂。

323日二诊:近几天早晨就醒,自觉头脑比以前清爽,中午精神振作。治已中的,原方续服4剂,显效。

按语:《灵枢•寒热病篇》云:“阳气盛则瞋目;阴气盛则瞑目。”说明嗜睡多由阳气不振所致。邪传少阴经,阴寒过盛,阳常不足,故少阴病有“但欲寐"一证。本案舌脉之象,显露少阴阳虚,用麻辛附子汤以振阳醒神也。

三、寒痹(坐骨神经痛)


陈明光医案:游某某,男,53岁。专程来城治病,经某医院诊断为坐骨神经痛,经理疗、针灸、中西药治疗已三月余均未见好转,遂由某医生介绍来诊。患者素禀体弱,常居寒湿地带,腰髀连及腿足掣疫痛难忍,遇冷加重,入夜尤甚,不能步履,脉沉细涩,舌质淡、边缘呈瘀点,此乃一派阴寒之症候。拟温经散寒、化瘀通络之法,投麻黄附子细辛汤加味治之。

生麻黄12克,制附片1O克,细辛9克,鸡血藤膏9克,红花4克,水煎服。
患者服药7剂,自觉疼痛减轻,能外出散步。余守上方加别虫6克,取其瘀寒并祛。连进5剂以资巩固。

按语:腰属少阴肾府,脾属太阳膀胱。本案腰髀痛,遇冷加重,入夜尤甚,舌淡,脉沉细涩,系阳虚不能卫外,寒湿乘虚侵袭肾与膀胱,经脉闭阻不通而致。本方以麻黄开太阳之寒,附子、细辛以温少阴之阳。又虑“初痛在经,久痛在络”,故加红花、鸡血藤膏化瘀通络,别虫走窜直达病所,以搜邪气。
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四、哮喘


傅国光医案:钟某某,女,46岁,194863日诊。患哮喘十年,每因寒冷或气候骤变而发病,此次因劳动后汗出着凉而起。诊见:恶寒,无汗,呼吸急促,喉中有哮鸣音,胸闷,咳痰清稀。舌苔白滑,脉象沉迟。辨为冷哮。由素体阳虚,气不化津,冷痰壅聚,内伏于肺,遇感而发,方用麻黄细辛附子汤:

麻黄1O克,细辛6克,附子1O(先煎30分钟)。二剂。每日一剂,水煎二次,分早晚二次温服。

65日复诊:药后哮喘见平,诸证亦退,后以金匮肾气丸加味调治而愈。

按语:恶寒、有汗,太阳有寒也;苔白滑、脉沉迟,少阴阳虚也。寒邪外袭,肺肾虚寒,气冷津凝成饮,上干肺娇,而发哮喘。故用麻黄附子细辛汤解表温里,宣肺平喘。
·

五、水肿(慢性肾炎急性发作)


刘景祺医案:鞠某某,女,55岁,1982216日初诊。患慢性肾炎已十余年,时轻时重,反复发作。十年前患感冒,咽喉痛,后全身浮肿,腰痛,当时诊断为“急性肾炎"。近来浮肿较剧,胸腹膨起憋胀,气短,手背、眼睑及小腿均有凹陷性浮肿,纳呆,全身无力,腰痛,怕冷以背部为甚,下午低烧375℃,尿常规化验:蛋白(+++),白细胞(+),红细胞(+)。舌淡,苔薄白,脉沉浮。此太少两感之证,治用麻黄附子细辛汤。

处方:麻黄9克,炮附子3克,细辛3克。


3剂,全身浮肿及胸腹膨胀消退,气短大减。尿常规:蛋白(+),白细胞(),红细胞()。又服6剂,尿常规化验正常,追访半年无复发。


按语:本案既有恶寒发热等太阳表证,又见水肿、腰痛等少阴里证。故用麻黄解外以“开鬼门”;附子温肾阳以复膀胱气化而“洁净府”;细辛辛温,专走少阴,能行水气而润肾燥。三者合用,温散兼施,表里同治。

六、失音


王琦医案:李某某,男,56岁。夜班一旬,寒邪外袭,初见寒热咽痛,继则声嘶乃至失音,视其咽部微红不肿,舌质淡,苔薄白,脉象沉细,证属暴痦。盖足少阴之脉其直者从肾上贯肝膈,入肺中,循喉咙,挟舌本,乃寒邪直犯少阴使然。用麻黄附子细辛汤温而散之。


麻黄9(先煎去沫),制附片9(先煎),细辛2克。服药2剂,咽痛已愈,声音亦扬。

按语:《灵枢•忧恚无言》云:“人卒然无音者,寒气客于厌,则厌不能发,发不能下至,其开阖不至,故无音。”治宜温散之麻辛附子汤,正如《张氏医通》所说:“暴哑声不出,咽痛异常,卒然而起,……此大寒犯肾也,麻黄附子细辛汤温之。”

 楼主| 发表于 2015/5/8 17:16:56 | 显示全部楼层
【《伤寒论》关于少阴证的条文】



——辨少阴病脉证并治(宋·林亿本《伤寒论》):


  281、少阴之为病,脉微细,但欲寐也。(按:这是少阴病的总纲!)

  282、少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,五六日自利而渴者,属少阴也,虚故引水自救;若小便色白者,少阴病形悉具,小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也。

  285、少阴病,脉细沉数,病为在里,不可发汗。

  286、少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也,阳已虚,尺脉弱涩者,复不可下之。

  288、少阴病,下利,若利自止,恶寒而踡卧,手足温者,可治。

  294、少阴病,但厥无汗,而强发之,必动其血。未知从何道出,或从口鼻,或从目出者,是名下厥上竭,为难治。

  301、少阴病,始得之,反发热脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。

麻黄附子细辛汤方——《伤寒论》古方:


  麻黄二两(去节) 细辛二两 附子一枚(炮,去皮,破八片)

  上三味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

【雪山按:麻黄附子细辛汤所蕴藏的密意在于,少阴里寒从太阳表解!】

 楼主| 发表于 2015/5/8 17:19:28 | 显示全部楼层
【少阴证——当今时代病】



如果说出现机会最多,而又最容易被人们错失良机的当属太阳表证麻黄证和桂枝证,因为太阳证发病快,病势重,症状强烈,患者也特别难受,会亟不可待地寻求治疗的方法和药物,但遗憾的是,除了服用《伤寒论》的经方桂枝汤和麻黄汤为对治太阳表证的正治之法外,其他之法均非正治之法。

如果说被人们误服机会最多当属小柴胡颗粒,但遗憾的是,小柴胡证被误判、漏判的机会也是最多的了!小柴胡汤,这个非常好的《伤寒论》经方方剂被制成了中成药之后,尤其是被“OTC”化之后(OTC=非处方药),加剧了中成药被滥用的趋势!而这种“OTC”化,恰恰可能会导致中医药的灭顶之灾!一些叫嚣把中医“去医存药”的“科学人士”,不就是希望看到中药被统统“OTC”化吗?

那么从目前来看,如果说最普遍而隐性存在的伤寒症,则非少阴证莫属,可以说多数以上的人都携带着隐性的伤寒症-——少阴证!

同时,这个祛除少阴里寒证的冠军——麻黄附子细辛汤,更是“藏在深闺人莫识”,除了个别的《伤寒论》经方派医生之外,一般社会人士极少知道它的大名,并体会它的神效!

【①少阴证来源之一】


现代化生活方式:“四个现代化”使得人们“生活水平”和“物质文明”普遍得到极大的提高,空调器冰箱的普及,各种各样的冷饮:可乐、雪碧、冰啤、冰激凌、矿泉水等被大量地饮用,在西方“科学”营养观念支配下导致人们大量地摄入水果,这些无疑给寒气直接进入体内深层提供了最为快捷的机会!这些阴寒之物进入了身体之后就会在身体的深层逐步地积累,累次叠加,形成了难治难愈的少阴病!最为可怕的是,在三伏天时人体的阳气都浮在了体表,体内深层相对阳气缺乏,此时若饮用冷饮,当人们频频为饮用冷饮甘洌畅快的感觉所欺骗时,阴寒就已经悄悄地进入了人体内脏了。


在大热天辛苦劳作的年轻人往往会大汗淋漓,此时往往会因口渴难耐而亟不可待地大量饮用冰啤、矿泉水、泉水、井水等冷水,他们到了中年之后就会表现出各种胃寒痛、腰痛腿麻,腰肌劳损,腰间盘突出,甚至于半边身体麻木,实际上就是因为在青少年期间喝冷饮,而被寒气深层次地侵犯到了胃部和下焦腰腿所致!在性生活及男子遗精之后及女子月经期间,此时下焦元气空虚,都是进食冷饮的危险期!

【②少阴病之来源二】


抗生素和寒凉中药:更有甚者的是,当患者感受风寒发烧被吊水注射抗生素之后,由于抗生素是属于阴寒药物,那么本来属于表证的伤寒证就被抗生素引入到了体内深处,形成了伤寒里证——少阴证而隐性地、长期地潜伏下来了!

现在小儿感冒发烧之后,几乎100%地都被吊水注射抗生素,那么实际上几乎100%的中国小儿都隐性的存在着少阴证里证!这绝不是什么危言耸听!全国每年降生的2000多万小儿,几乎无一幸免!

本来,风寒抢滩入侵人体表面之后,形成了太阳表证,将会有两条去路:一条是服用桂枝汤、麻黄汤或者是其它温热药从人体表面祛除,这个办法叫做发汗解表之法,汗出表解退烧风寒祛除,于是各种不适症状立即解除,也绝对不可能遗留咳嗽吐痰等等这些后遗症,这才是真正的彻底而无伪的祛除外邪风寒的伤寒正治之法。

风寒外邪的另一条去路,就是吊水注射抗生素,或者是服用各种各样的抗生素,寒性的中成药(Vc银翘片、板蓝根之类)、寒凉攻下的汤药,这就将处于体表的风寒外邪“偷渡”到了身体的深层,一部分进入了足少阴肾经,形成了“少阴证”!当外邪被“偷渡”之后,伤寒表证所特有的头痛、发烧、身体酸痛等等不适症状一下子似乎就很快地消失了,于是就制造出外感发烧被治愈的假象,编织了“西医治病就是快”的谎言!

被“偷渡”的风寒外邪的另一部分就会进入肺系统,包括鼻腔、气管、支气管和肺脏。寒气在肺系统长期积累的结果,就形成了气管炎、老慢支、咽炎、鼻窦炎等等一系列“科学”的西医制造的,同时也是“科学”的西医无法治疗的疾病!

如果人体能够表现出各种各样的炎症、咳嗽、排痰,那倒还好!说明了人体的正气还没有被彻底地摧毁!反映了人体的正气还能表现出“炎症”、“咳嗽”等等症状来和邪气搏斗!如果人们再继续服用各种各样的抗生素、消炎药、止咳药来进一步摧毁正气的话,那么当这些症状统统被掩埋之后,人体的正气也就不复存在了!那时候等待着患者的将是癌症等等的不治之症!

咳嗽、气管炎、哮喘、老慢支等等,实际上就是属于伤寒证在阳证阶段被误治失治,所遗留形成的一系列伤寒“坏证”!

少阴证往往以无明显症状的形式潜伏着,是极为阴险的伤寒证!它会隐性地积累和发展着,在人们毫无知觉中发展成了要命的那些病症,基本上和少阴证有关!少阴证,是一个严重威胁人类健康的隐形杀手!

关于少阴证的话题,还可以说很多很多!只要错误地接受西医治疗感冒发烧的观念,抗生素和各种消炎药还在滥用之中,少阴证就必将越来越多!是故学习《伤寒论》中有关防治少阴证的观念方法,具有重要的现实意义!

发表于 2015/5/10 11:12:49 | 显示全部楼层
前辈是伤寒论的高手,学习了。
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