以下内容转贴于 《伤寒论坛》“雪上一枝蒿”网友发言：
补充资料如下：中医病例讨论
患者，女性，17岁，因“双下肢红肿热痛6年余，加重1月”入院。自诉约6年前(11岁左右)间断出现双足潮热不适，活动、遇热后加重，冲洗冷水后可缓解，当时双足无肿胀，无明显疼痛，夜可安睡。13岁起每次行经期、冬季严寒湿冷时双足热痛症状即加重，夏秋季干燥、温暖时症状轻。2004年1月患者因跳舞、跑动过度开始出现双足红肿热痛，无发热，无溃破，需行冰水浸泡症状方可缓解，遂到肇庆市第二人民医院静滴青霉素、口服激素、止痛药等处理后，红肿稍有减轻，双足疼痛未见缓解。出院后间断出现红肿、皮肤溃烂，并逐渐出现双手畏寒怕冷，在当地医院治疗效果欠佳。2004年6月到中山医第一附属医院血管外科就诊，诊断为“系统性血管炎”，予以口服激素、静滴甲氨喋磷等药物及止痛处理，双足红肿好转，疼痛渐重，双手畏寒怕冷，遂拒绝服用医院药物，于2004年8月出院。
2004年7月在中山一院住院期间，曾到广东省皮肤病防治所就诊，诊断“红斑性肢痛症”，予以口服阿司匹林、本瑟定、氯丙嗪等药物，红肿疼痛较前有所好转，一日最好状况时需浸泡冰水3次，一直服用药物至2004年11月。2004年12月患者再次因跳舞而出现双足红肿疼痛，疼痛发作频繁，逐渐加重，需行倒立方可缓解，夜难以入睡，2005年1月－6月期间，患者反复到多次到当地中医院、市第二人民医院予以消炎、止痛处理， 2005年2月起开始服用当地中医所开蜈蚣、全虫、白花蛇、山甲等活血通络类药物，双足反复出现红肿疼痛伴局部皮肤溃烂不适。
2005年6月至11月患者在家中自己口服速尿、阿司匹林、先锋6及诺力果汁等药物，间断门诊复诊，症状有所缓解，但仍反复出现双足热痛不适，以足趾、足跟部为重，经期疼痛加重。2005年12月双足热痛再次加重，红肿溃烂，24小时内冰水浸泡双足与倒立间断执行，疼痛间断缓解时间最长为1小时余，夜不可睡，24小时内倒立时间最长可达20小时，双手畏寒怕冷，需持续外敷热水袋。为系统治疗，门诊拟“红斑性肢痛症”收入我科。既往情况：既往月经不规律，11岁月经来潮，间隔17－23天，经行6－7天，量可，适中。其母年幼时曾患脑膜炎，年少时间断有双足灼热不适，少许疼痛，冲洗冷水后可缓解，双足无红肿，双手无畏寒，现无特殊不适。其父及其他家人体健，无类似疾病。
入院时症见：神清，精神可，双足灼热疼痛，足趾与足跟部为重，足背、足趾红肿，需持续浸泡于冰水中40余分钟，而后倒立，间断执行，疼痛间断缓解时间最长为1小时余，双手畏寒怕冷，无发热咳嗽，无汗出，无头痛头晕，无腹胀腹痛，口干，无口苦，纳一般，眠差，二便调。舌暗红，苔薄白，脉弦滑。体查：双下肢皮肤干燥，足趾、足背局部毳毛脱落，趾甲增厚，趾端皮肤增厚脱屑，双足红肿，足背、足趾为重，皮肤变薄，足趾、足背部少许溃破，未见明显渗液；皮色暗红，肤温高，以足趾、足跟为重。双下肢肌肉未见萎缩，双小腿未见肿胀，双下肢动脉搏动正常，双下肢未见静脉曲张。辅助检查：血小板计数 (PLT):42410e9/L；血小板压积(PCT):0.321%。凝血三项、风湿三项、C反应蛋白(CRP)、补体三项、ESR大致正常，自免三项示：免疫球蛋白G :6.11g/L。
入院诊断：中医诊断－血痹（阳虚血瘀，寒凝脉痹）；西医诊断－红斑性肢痛症
处理：西医予以弥可保、维生素B6口服营养神经，多瑞吉外敷以止痛，后经多次病例讨论后，予以维生素静滴，加巴喷丁口服营养神经，麻醉科先后三次实施硬膜外神经阻滞。
中医治疗：
1月3日 先以“实则泻之，虚则补之”为则，以温阳散寒，化瘀通络为法，以当归四逆汤合阳和汤加减，熟附子20（先） 仙灵脾10 桂枝10 干姜10
熟地15 麻黄10 白芥子5 通草10
僵蚕10 黄柏5 知母10 牛膝10
大枣4枚 炙草15 日2剂（3－4/1）
以川乌30 当归15 乌梅30 五倍子30 煎水外洗以增强温经散寒之功。
邹主任先后曾实施平衡针、腹针一次。
针灸科符主任会诊后，施针一次。
1.头针：血管舒缩区、运感区 2.针刺：内关、尺泽、百会 3.眼针：上焦 4.皮内针：心俞、肺俞
5.压耳穴：心、交感、神门、肾上腺。
1月5日 科内病例讨论，提出早在《内经》、《冯氏锦囊秘录》、《疡医大全》中都有记载，本病属中医血痹、热痹的范畴，常用方剂有四妙勇安汤、加味二妙散等，但也需辨证论治，《灵枢》中记载四肢热痛以三物黄芩汤（原方:生地120、黄芩60、苦参30），辨证分析患者先天不足，后天跳舞过劳，脾肾亏虚，长久浸泡冰水，阳气受损，面白，口淡，双手畏寒怕冷，舌淡暗，苔白为阳虚表现，阳气不达于四末而表现为下热上寒，为阴阳不接，寒热不调，营卫不和之表现，遂用三物黄芩汤合黄芪桂枝五物汤，重用北芪、生地。生地60g 苦参15 黄芩10 北芪45
桂枝15 白芍10 姜黄15 炙甘草10
大枣4枚 日两剂 ×6（5－10/1）
外洗方同前。（针灸此期间未实行）
1月9日全院会诊后口服中药仍以三物黄芩汤合黄芪桂枝五物汤加减，患者一般症状大致同前，舌淡暗，苔白，脉弦滑，考虑患者阳虚寒凝致脉痹，今日加用熟附子10g增强温阳之功，
生地60g 苦参15 黄芩10 北芪45
桂枝15 白芍10 姜黄15 炙甘草10
大枣4枚 熟附子10g 日两剂×3（11－13/1）。
1.10 放血：至阴、隐白（左足）；针刺：内关、合谷、百会、水沟
1.11 放血：至阴、隐白、大敦、窍阴（左足），大敦、至阴（右足）；
1.12 放血：至阴、隐白、大敦、窍阴、后兑（左足），大敦、至阴、窍阴、后兑（右足）
2耳穴：神门、心、肝
1.13 针刺：血管舒缩区、血海、足三里
1月14日邹旭主任查房，患者一般症状大致同前，舌暗红，苔黄腻，脉弦细数，辨证分析患者双足红肿热痛，风热之邪郁而不能外达，久病成瘀，拟以宣散外邪、调和营卫、化痰祛瘀为法，以麻黄汤合温胆汤合桂枝龙牡汤加减，
桑叶12 炙麻黄6 稀莶草12 法夏12
北杏12 丹皮12 汉防己12 橘红6
苡米18 蚕砂10 灵仙15 枳壳6
甘草6 云苓15 桂枝6 竹茹10
川连3 龙骨30（先）牡蛎30（先）神曲15 日一剂，返渣煎，日两服×6（14－19/1）
1月20日邹旭主任查房，认为患者苔仍黄，双足灼热，但脉像较前比较，数脉缓解，双足肿胀较前缓解，仍考虑有外邪留滞，予以透邪外出，清热利湿为法，仍以麻黄汤宣散外邪加减，具体方药如下：
炙麻黄6 北杏仁12 甘草6 桂枝10
牛膝15 青蒿15（后下） 苍术15 桑叶12
枳壳6 白芍10 苡米18 灵仙15
土茯苓20 栀子6
返渣再煎，日两服。 ×3（20－22/1）
1月23日据21日中医病例讨论意见，中药以邓铁涛老教授煎方外洗，拟方如下：
海桐皮12 细辛3 荆芥6 苦艾12
吴茱萸15 红花6 独活10 川断10
当归6 防风10 羌活10 川乌12
水煎 加米酒2两 白醋2两 外泡双足 返渣煎，日两副，×3天（23－25/1）
口服中药遵邹旭主任方。
针灸方案大致同前。
1月24日双足昨日浸泡邓老外洗方后，足部皮肤结痂出溃烂，干裂，疼痛不适，无红肿，故停用23日外洗方，继续以前方川乌30 当归15 乌梅30 五倍子30 水煎外洗，口服中药暂服存药。
1月26日患者全脊柱MR检查结果回复：全脊柱，脊髓、垂体未见明显器质性病变。据外院专家会诊意见，26日下午送介入室在X线定位下行双侧腰交感神经节局部阻滞术，术程顺利，术后4小时内双足灼热感减轻，但双足皮肤瘙痒不适，4小时后继予0.75％布比卡因9ml＋0.9％NS21ml，每次从留置管注射药物15ml，今日中医辨证同前，考虑患者近2日无汗出，请示邹旭主任后，在原方基础上加大麻黄、桂枝、白芍的用量，增强宣散外邪，调和营卫之功，具体中药如下：
炙麻黄10 北杏仁12 甘草6 桂枝15
牛膝15 青蒿15（后下） 苍术15 桑叶12
枳壳6 白芍15 苡米18 灵仙15
土茯苓20 栀子6
返渣再煎，日两服。 ×2（26－27/1）
1月28日 中药在前方基础上改桑叶为桑枝，增强活血通络之力，并加大麻黄用量，改为12g，具体中药如下：
炙麻黄10 北杏仁12 甘草6 桂枝15
牛膝15 青蒿15（后下） 苍术15 桑枝12
枳壳6 白芍15 苡米18 灵仙15
土茯苓20 栀子6
返渣再煎，日两服。 ×3（28－30/1）
1月31日2、中医辨证同前，考虑无汗出，透邪之力不足，今日中药在前方基础上继续加大桂枝、白芍、青蒿、桑枝等药物的用量，增强调和营卫之功，具体中药如下：
炙麻黄10 北杏仁12 甘草6 桂枝18
牛膝15 青蒿20（后下） 苍术15 桑枝15
枳壳6 白芍18 苡米18 灵仙15
土茯苓20 栀子6
返渣再煎，日两服。 ×5（31/1－4/2）
2月5日患者服前药后仍有仍有双足灼热，间断浸泡冰水，双手畏寒症状减轻，考虑患者脾胃虚弱、舌暗红、体胖大、右脉弦滑而数，且面色恍白，为长久耗气伤阳表现，证属阴陷于阳，采用陈玮主任升陷汤加减，具体方药如下：
升麻10 熟附子30(先) 桔梗6
干姜45 炒白术20 北芪50
甘草30
日一剂，返渣煎，多次服用。
外洗方同前：川乌30 当归15 乌梅30 五倍子30 外洗Bid×3（6－8/2）。
患者经过岐黄班弟子及名老的证治，现病情已明显好转，足部不需再泡冰水，新生皮肤逐渐扩大。这是其后的诊治过程。 2月7-9日患者服陈主任方后双足肿胀灼热，全身发热，口干，故停用此方。仍采用邹旭主任方，予以透邪外出，清热利湿为法，以麻杏苡甘汤宣散外邪加减，炙麻黄10 北杏仁12 甘草6 桂枝18 牛膝15 青蒿20（后下） 苍术15 桑枝15 枳壳6 白芍18苡米18 灵仙15 土茯苓20 栀子6；外洗方在前方基础上加麻黄根30g。
2月10日举行了歧黄班中医病例大讨论。
2月11－13日患者双足皮肤糜烂，少量渗液，皮色暗，局部痂皮脱落，午后、夜间热盛，双足如火烧，舌淡，苔黄，脉数为湿热表现，予以利水消肿，行气化湿为法，以吴鞠通加减木防己汤口服；木防己15 桂枝10 杏仁10 通草10 槟榔10 生石膏30（先）苍术10 蚕砂10 苡米30 芸苓15 猪苓30 泽泻30 升麻15 滑石30 神曲15
西医加用利血平调节血压、心率，予螺内脂、速尿利水消肿，慢心律口服减慢心率。
2月14－17日患者双足灼热肿胀症状渐重，双小腿有红色丘疹，双足皮肤糜烂渗液，伴黑白相间痂皮，舌暗红，苔薄黄微腻，脉沉滑数，热像较前加重，中药在前方基础上去滑石、通草，加知母、石膏、防风、土茯苓。木防己15 桂枝10 杏仁10知母15 槟榔10生石膏50（先）苍术10 蚕砂10 苡米30 芸苓15 猪苓30 泽泻30 升麻15 防风10 土茯苓20 神曲15；考虑双足肿胀糜烂渗液，加用氨苄西林抗感染，威力坦消肿，停用慢心律。
2月18－19日双足肿胀灼热，左足为甚，伴双足踝上有红色丘疹，舌暗红，苔薄白，脉沉滑数，以温阳通络、行气利水为法。熟附子15（先）仙灵脾10 桂枝10 白芍20枳壳10 芸苓25 牛膝10 柴胡10 防己15 海桐皮15 五爪龙15 炙草15
2月20－21日双足肿胀灼热，双足踝上有红色丘疹及水疱，舌暗红，苔薄白，脉沉滑数，以温阳通络、行气化湿为法。熟附子15（先）仙灵脾10桂枝10 白芍20芸苓30 牛膝10 五爪龙25 当归5 生牡蛎20 泽泻15 白术20 熟地15干姜5 知母15 炙草15
2月22－23日双足肿胀灼热加重，双足踝上水疱消失，舌暗红，苔薄白，脉沉滑数，以温阳通络、行气化湿、宣散透邪为法。熟附子20（先）仙灵脾10 桂枝10 白芍20 芸苓30 牛膝10 五爪龙25 白芥子10 细辛2 麻黄10 柴胡10 丹皮15防风10 生牡蛎20 炙草15
2月24－3月3日双足症状同前，舌暗红，苔薄白，脉沉滑数，继续以温阳通络、行气化湿、宣散透邪为法，渐加仙灵脾用量，增强温阳之功。熟附子20（先）仙灵脾15 桂枝10 白芍20芸苓30 牛膝10 五爪龙25 白芥子10细辛2 麻黄10 柴胡10 丹皮15防风10 生牡蛎20 炙草15
3月4－14日患者体温波动在35－36度之间，乏力，困倦，双足肿胀灼热，双足踝上间断出现丘疹、水疱，持续浸泡冰水，双上肢畏寒、怕冷症状加重，舌暗红，苔白厚，脉沉滑数，久病伤阳，正气亏虚，继续以温阳通络、调和营卫、行气化湿为法，熟附子30（先）仙灵脾10 桂枝15 白芍15大枣4枚 麻黄10 白术20 芸苓30 牛膝10 五爪龙25 丹皮15 炙草10炙北芪25
3月17日歧黄班中医病例讨论。
3月15－27日现遵顾教授会诊意见，今日予以阿司匹林0.1 Tid＋赛乐特20mg Qd＋心得安10mg Bid口服，予以苏打水浸泡后外用中药膏药，口服中药暂同禤院长犀角地黄汤加减。玄参20 当归10 银花15 水牛角30（先）丹皮15 生地20 赤芍15 山萸肉10 淮山15 茯苓15 泽泻15 肉桂3（焗服）甘草10 ×3（20－22/3）
3月20－23日予以顾教授会诊意见口服三联药物，患者间断出现食欲不振，纳眠差，小便排不出等反应，患者拒绝服口服及外用西药，遂停用阿司匹林0.1 ＋赛乐特＋心得安口服及苏打水外用，继续以消炎止痒霜、复方蛇脂膏等中药软膏外用 。
3月28日患者双足真菌感染症状进展性加重，瘙痒难忍，红肿范围扩大，并出现口腔溃疡不愈，请口腔科会诊后，诊断为口疮；予以修疡口服液外用及依信含漱液漱口，后痊愈。
3月28日－4月25日口服中药一直以陆广莘教授方药加减，升麻6g 柴胡10g 川芎6g 菖蒲6g 桂枝10g 白芍15g 生北芪15g 牛膝10g 肉苁蓉15g 仙灵脾10g 蒿本6g 当归10g 百合15g 麦芽30g 大枣5枚 炙草10g 葛根10g 熟附子15（先）鹿角霜15
（自4月7日起开始加服）
3月31日患者疲倦，欲睡，双小腿瘙痒难忍，红肿热痛，腰酸，乏力，面色恍白，体温波动在32－34度之间，双踝以上肿胀，食欲减退，二便调。舌暗红，苔白厚，脉沉滑数。辅助检查：白细胞计数 (WBC):13.610e9/L；中性粒细胞% (NE):89.6%；尿素(Urea):2.42mmol/L；肌酐( Creat ):35umol/L；钠(Na):130mmol/L；氯(CL):91.1mmol/L。
4月1日 左眼红肿疼痛，流泪不适，请眼科会诊，检查：左眼睑红肿（＋），睑球结膜轻度充血，角膜瞳孔下方见小片状上皮缺损，前房清，瞳孔圆，对光反射灵敏。诊断意见：1、左眼角膜浅层损伤 。处理：爱丽眼水1支/外用
4月5日 患者困倦，欲睡，双小腿瘙痒难忍，红肿热痛感较前减轻，腰酸，乏力，面色恍白，体温不升，双踝以上5cm范围红肿，双手及上半身畏寒，长时间双足浸泡冰水及倒立，倒立后红肿较前缓解，食欲减退，二便调。舌暗红，苔白厚，脉沉滑数。体查：双下肢皮肤红肿，局部溃烂，可见散在白斑，新生皮肤红肿溃破，双小腿足踝以上5cm红肿，伴瘙痒不适。禤国维教授查房后指出：局部真菌感染症状重，故觉瘙痒难忍，红肿范围扩大，口服中药可继续遵循陆老方剂，外洗中药如下： 乌梅30 绵陈30 五倍子30（打碎） 黄柏30 甘草30 明矾10（熔） 苦参30 －4月28日 另外可用香连散1包冲水，加用酮康唑10g，局部外插皮肤红肿处，以增强局部抗真菌治疗。
4月7－13日急诊科李际强医生予以实施平衡针，每日一次。患者双足症状改善不大。
4月10－13日患者间断出现小便不畅，食欲减退，不予进食，查尿WBC:± ,电话请示禤国维院长后，建议暂停酮康唑外用，改用黄连素研成粉末加入香连散冲泡水中外擦双足。
4月14日患者渐进性出血神志淡漠，呼之不应，上半身畏寒怕冷，双小腿瘙痒、热痛较前缓解，局部溃破，未见明显渗液，面色恍白，体温不升，自测体温为34.2℃，无须浸泡冰水，可将双足拿出冰外，体查：双足及足踝上7cm皮肤红肿，外用黄连素外擦后，部分皮肤踆裂渗血，足背、足底间断可见白斑，瘙痒不适。辅助检查：钠离子 (Na+):113mmol/L；氯离子 (CL-):80.5mmol/L；神经科会诊后考虑代谢性脑病可能性大；予以监测生命体征，纠正水电解质失衡，注意纠正低钠过程避免过快，检查头颅MR平扫＋弥散成像：颅脑实质MR平扫未见病征；五、六脑室形成；双侧筛窦、蝶窦炎症。局部予以消炎止痒霜、复方蛇脂膏、珍珠层粉混合外用。纠正电解质失衡。
4月15－18日患者精神逐渐好转，呼之可应，合理对答，上半身仍旧畏寒怕冷，双小腿瘙痒、热痛较前缓解，局部溃破，未见明显渗液，面色恍白，体温不升，间断浸泡冰水，一日浸泡冰水时间缩短致6－8h，夜可将双足拿出冰外入睡，纳一般，眠可，二便调。继续补充钠盐，补白蛋白加强营养支持治疗，足部症状基本稳定，局部予以蛇脂膏、消炎止痒霜配合珍珠粉外用。口服及外洗中药分别遵陆老及禤院长方剂。
4月20日－25日患者疲倦，上半身畏寒怕冷，双足及双足踝上肿，双小腿瘙痒、热痛较前缓解，局部溃破，溃疡较前逐步愈合，无渗液，面色恍白，体温逐渐升高全天基本无需浸泡冰水，予以冷风机外吹，夜可将双足拿出冰外入睡，进食较前增多，眠可，二便调。舌暗红，苔白厚，脉沉滑数。辅助检查回复电解质正常，血糖 (Glu):2.83mmol/L；尿素 (Urea):1.39mmol/L；肌酐 (Crea):47umol/L。白细胞计数 (WBC):5.810e9/L；中性粒细胞% (NE):80.1%；血小板计数 (PLT):7710e9/L。治疗基本同前。
4月26日卢崇汉教授 会诊：在我院住院的近4月来，其整个治疗过程及分阶段的治疗基本恰当，前段时间其神志淡漠，类似冬眠疗法的表现使其基本症状得到了改善。目前患者面色恍白、神清、疲倦，舌淡，苔薄白，脉紧数而无根，上半身畏寒怕冷，双足及双小腿红热疼痛，表症为上寒下热，其本为阳气不足的表现，上寒为阳气不足，下热为真阳不升，阳气衰竭的表现，辨证为阳虚证，阴阳上下隔拒。患者的病史、症状、体征及现在的临床表现中除双足热外，其余均为阳虚证的典型表现，双足热为典型的假热症，其为真寒真阳不足表现。尽管患者无需浸泡冰水，但实际上不支持其症状好转的表现，若病情进展，患者双足不热，全身畏寒，则患者仅存之阳气也消耗殆尽，将会出现无法逆转的情况。下一步治疗以扶助阳气为本，以扶阳温通为法贯穿始终，但目前患者纳食少，可先采用温中暖下的治疗方法，即温中降逆，因中焦不开，温热之附子不能下达，不能起到温通的作用。
拟如下两方：广霍香10 苍术10 法夏20 南山楂20（生） 白蔻12 砂仁15陈皮15 白芷15 生姜20（4月27日－5月2日）
炙附片（白）60g（另包，先煎2h） 生白术10 砂仁10（后） 淫羊霍20 炙甘草5 干姜20 生姜20 （5月3日－5月7日）（嘱患者小剂量服用，开始可能会有恶心表现，要打开中焦，增进食欲，待患者进食症状好转后再服第二方）外洗方及外用药可从前。
5月8日患者一般情况好，神清，疲倦，间有呓语，体温波动在36.2－37.4℃之间，自诉服中药后，浑身燥热难忍，双足热甚，上半身畏寒怕冷较前减轻，双足无红肿，足踝上溃疡较前好转，大部分溃疡已经愈合，双足新生皮肤红润，未见渗液，仍觉灼热，可忍，无需浸泡冰水，予以冷风机外吹双足，纳可，眠差，呓语，二便调。舌暗红，苔白厚，脉紧数。暂停温阳中药，继续以卢教授健脾温中化湿之首剂中药口服。
4月29日禤国维教授查房后任务外洗中药可在前方基础上减乌梅、绵陈，加用徐长卿、防风增强祛凤止痒之功，局部可以显克欣及美克软膏外用，间断予以以蛇脂膏及消炎止痒霜、珍珠层粉外用，外洗中药拟方如下：黄柏30 苦参30 五倍子30（打） 徐长卿30 防风30 甘草30 枯矾15（后下） 日2剂（4月29日至今） |
发表于 2006/6/6 10:52:27
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