胃痛证治-北京中医药大学郝万山课件转载

烛光照前行

胃痛证治-北京中医药大学郝万山课件转载
  胃痛也称胃脘痛。剑突下至脐上二寸称胃脘。胃脘痛是指以机郁阻结滞胃脘部引起以疼痛为主证的病证。文献所称“心痛”多指胃痛。注意与真心痛、胁痛、腹痛等鉴别。
一、病因病机
常见病因有寒邪伤胃、饮食伤胃、肝郁犯胃、脾胃虚弱。
1、寒邪伤胃:外感寒邪，内伤于胃;过食生冷，寒积于中。
寒主收引，凝滞不散，致胃寒作痛。
脾胃虚寒者更易被寒邪所伤。
2、饮食伤胃:饮食不节，过食甘肥，内生湿热，湿热中阻而致胃热作痛;或暴饮暴食，食滞不化，食滞胃痛。
3、肝气郁结:恼怒郁闷，肝失疏泄，横逆犯胃，致肝郁胃痛。肝郁化火，火邪迫胃，疼痛加重，致肝火胃痛;病程日久，耗伤胃阴，致阴虚胃痛;久痛入络，气滞血瘀，致瘀血胃痛。
4、脾胃虚弱:饮食劳倦所伤，久病脾胃虚弱，清阳不升浊阴不降，而成气滞胃痛;湿浊不化，湿聚生痰，湿痰扰胃，阻碍气机，发为湿痰胃痛;中阳不振，寒自内生，发为虚寒胃痛;脾胃虚弱，肝气乘虚克脾，发为肝郁脾虚胃痛。
胃，围也，围受饮食物也。
脾，裨也，裨助胃气主化谷也。
肠，畅也，通畅胃气去滓秽也。
二、辨证要领
1、辨病因:胃痛受寒则发，时痛时止，喜温喜按，为虚寒;食饱则痛，为食滞;紧张焦虑，思虑愁闷而发，为气滞:劳倦则发，按之痛减，为气虚。
2、辨疼痛与饮食的关系:空腹痛，或得食缓解者，多为虚寒证;食后痛，或得食则痛甚者，多为实证，多为气滞食积作痛。进食生冷粘硬之物而痛者，多为脾胃虚寒;食肥甘酒酪而痛者，为脾胃湿热。
3、辨疼痛性质:久病，病势和缓，隐痛绵绵，喜按得食则缓，为虚痛;新病，痛势急迫，攻刺胀痛，拒按，得食则甚，为实痛。痛势剧烈，或拘急掣痛或有冷感，遇寒增剧得热减缓，为寒痛;痛势急，或胀或硬满或有热胀感，遇热则痛增，得冷则缓，为热痛;其痛走窜不定，忽作忽止忽轻忽重，每因情绪不稳而发，为气滞;痛如针刺，或憋胀痛，部位局限，固定不移，入夜痛甚，阴雨则发，为瘀痛;胃痛闷胀，嘈杂不适，或伴有痞满，为痰湿;痛而胀满，痞硬拒按，为食滞。
4、辨气血:胃痛初病在气，久病在血。凡痛属气者，多见既胀且痛，以胀为主，痛无定处，时作时止，聚散无形，为无形之气痛;凡属血分者，多见持续刺痛，痛有定处，舌质紫暗，此乃有形之血痛。
三、论治要点
急者治标，缓者治本。治标常用理气，活血、温散、泄热等。
急止疼痛。治本当辨虚实寒热，虚证重在调补脾胃，实证重在舒肝理气。虚寒者，补气健脾，温中散寒；虚热者，养胃滋阴泄热；气滞者，舒肝理气；肝郁化火者，泻肝清胃；痰湿者燥湿化痰；血淤者，理气活血化淤；食滞者，消积导滞。
1、补气：用于脾胃气虚，胃痛绵绵不已，或阳气不振，内有寒邪者，常与温阳散寒药同用。常用补气药如人参、党参、白术、茯苓、黄芪、陈皮、山药、甘草。
2、滋阴：用于胃阴不足，或肝郁化火伤阴者，有滋胃生津泄热作用，多与泻肝火，和胃气等法同用。常用沙参、麦冬、石斛、玉竹、天花粉、白芍、生地。
脾胃湿重，见舌苔白厚，忌用滋腻药。
3、温散：用于寒邪犯胃引起的胃痛，与理气药同用。对脾胃虚寒或兼有湿痰者，常与补气、燥湿化淤药同用。常用干姜、熟附子、吴茱萸、肉桂、高良姜、荜拨、丁香。
熟附子、吴茱萸、肉桂、高良姜、荜拨、丁香。
4、清泄：用于肝郁化火，胃灼热而痛者，常用黄连、桅子、黄芩、白芍、生甘草，胃痛坚满，痛有结聚者，配大黄、枳实等清热导滞药。
5、燥温：用于痰湿中阻之胃痛，常用半夏，陈皮，枳壳，厚朴、香橼、苍术等
6、舒郁：用于肝气郁结，横逆犯胃所致的气停滞胃痛。舒肝解郁用柴胡、香附、川楝子、青皮等，并以理脾胃之气的木香、乌药、枳壳、陈皮、大腹皮等相配。
7、消积：用于食积胃痛、常用槟榔、神曲、谷芽、麦芽、鸡内金、莱菔子。
8、活血：用于瘀血胃疼，常用桃仁，红花，延胡索，生蒲黄、五灵脂，制乳香，制没药，活血止痛。
9、止血：胃痛而见大便色黑或呕血者，急当止血，常用白芨，三七、藕节炭，炒蒲黄、
四、常见证治
1、肝郁气停滞
证候：胃脘胀痛，作痛，痛连两肋，嗳气吞酸，善叹息，食欲不振，每因情志不畅而诱发或加重，苔薄白，脉沉弦。
治法：疏肝理气，和胃止痛。
方例：柴胡疏肝散加减（柴胡、枳壳、芍药、香附、川芎、甘草）
2、肝胃郁热
证候：胃部阵痛，痛势急迫，胃中灼热，喜冷饮，口干口苦，心烦，便秘，尿赤，舌质红，苔黄厚，脉弦滑数有力。
治法：清肝泄热，和中止痛
方例：代肝煎（青皮 陈皮 芍药 丹皮 炒桅子 泽泻 土贝母 ）合左金丸（黄连 吴茱萸）
3、瘀血胃痛
证候:胃痛屡发，发则持续疼痛，固定不移，痛如针刺，或痛彻胸背，入夜痛甚，食后痛剧，或见呕血黑便，舌质紫暗或有瘀斑，脉沉弦或细涩。
治法:活血化瘀
方例:实证用失笑散(蒲黄五灵脂)合丹参饮(丹参 檀香砂仁)。虚证用调营敛肝饮(当归 茯苓 炒白芍 阿胶珠枸杞子 炒枣仁 五味子 木香 川芎 陈皮 大枣 生姜)
4、寒凝胃痛
证候:胃痛突然发作，恶寒喜暖，得热痛减，泛吐清水，面白唇淡，小便清长，大便溏薄，手足不温，甚则形寒畏冷口淡不渴，舌淡苔白，脉沉迟。
治法:温胃散寒。
方例:良附丸(高良姜香附)合吴茱萸汤(吴茱萸生姜人参 大枣)
5、食滞胃痛
证候:每食生冷粘硬、难消化的食物，则发胃痛，痞满胀饱拒按，暧腐食臭，厌食，大便不调，苔厚腻或黄，脉弦滑
治法:消积导滞，理气止痛。
方例:枳术丸(白术 枳实)加味，或保和丸(山楂 神曲半夏 茯苓 陈皮 连翘 莱子)加减
6、痰湿胃痛子证候:胃脘闷胀痛、嘈杂、痞满，痛时轻时重，时作时止，但嘈杂痞闷不除，舌淡苔白滑腻，脉弦滑或沉滑。治法:通阳利湿，降逆止痛方例:平胃散(苍术 厚朴 陈皮 甘草 生姜大枣)加二陈汤(半夏 橘红 茯苓甘草)
7、脾胃虚寒
证候:胃脘隐痛，绵绵不已，得食则缓，多食则胀满，时有冷感，泛吐清水，喜热饮，大便溏薄，倦怠乏力，手足不温，舌淡而胖嫩，苔白滑，脉濡缓。
治法:补气健脾，温中止痛。
方例:六君子汤(人参 茯苓 白术 甘草 陈皮 半夏 生姜大枣)合黄芪建中汤(黄芪 桂枝芍药生姜 大枣炙甘草)。
8、胃阴不足
证候:胃中灼热疼痛，嘈杂如饥，口唇咽干，大便燥结。舌红津少无苔，脉细数或弦细治法:养阴益胃。
方例:一贯煎(生地黄 沙参枸杞子 麦冬 当归 川棟子)
合芍药甘草汤(芍药甘草)或益胃汤(玉竹生地麦冬沙参红冰糖)
五、临证权变
   如寒凝气滞者，当理气散寒;寒凝血瘀者，当予温通血脉;寒湿成痰者，必当温中化湿祛痰;痛而兼呕者，当和胃降逆，代赭石、半夏、生姜等可酌情选用;肝郁有热者，金铃子散或左金丸合化肝煎，常有显效;寒热错杂者，仲景寒热并用之法可以仿用。久病必虚，久痛必瘀，致成虚实夹杂证居多。
   大凡阴伤，虚火内灼者重用芍药甘草汤，取酸甘化阴缓急止痛之功，疗效显著:若气虚统摄不固，离经之血随大便而下，则以益气健脾止血为主，临床上常用人参归脾汤加阿胶、白芨;出血夹瘀者，可加花蕊石，三七等化瘀止血若出血甚多，则大有气随血脱之险，须重用独参汤或生脉散，并送急诊。
六、调养护理
1、重视精神调养，使患者保持乐观，愉快的情绪。
2、胃脘痛患者以清淡易消化的食物为宜，可少食多餐。舌苔黄腻、灰腻久不化者，忌食肥甘厚味、烈酒，以免助湿生热;舌质光红无苔或舌红少苔者，忌食辛辣刺激性食物。胃脘痛持续不已者，应进食一段时间流质或半流质饮食。
3、呕血或便血者，及时住院治疗。


附一:吐酸
吐酸也称泛酸、反酸，指胃中酸水逆出于口而言。古代文献里还有“吞酸”，指胃中酸水逆于咽喉部，没有吐出而又咽下的症状。两者证情虽有不同，但是皆指胃酸上泛而言民间还有酸心、醋心、烧心的说法，是胃病常见的症状。
一、病因病机
1、饮食失节:饥饱失度，湿热内生，胃气不和，致嗳气吞酸。
2、七情内伤:郁怒伤肝，肝失疏泄，气机郁滞，逆乘脾胃，致嗳气反酸。
3、寒邪犯胃:外寒伤胃，肯阳被遏，水湿内停，郁而成酸。过食生冷，中阳受损，湿浊中阻，郁而成酸。
4、脾胃虚弱:素体脾胃虚寒，或劳倦伤脾胃，纳运失常，嗳气反酸，或泛吐清涎酸水。
二、常见证治
1、热证:吐酸时作，胃脘烧灼，胸闷不舒，或兼有心烦易怒，咽干口苦，嗳腐食臭，大便臭秽，舌质红，苔黄厚，脉弦数。
治法:清肝泻火，和胃降逆。
方例:左金丸(黄连 吴茱萸)加味。
若饮食积滞，用保和丸加减。
2、寒证:泛吐酸水，兼见胸脘胀闷，喜温喜按，嗳气酸腐，四肢不温，疲倦无力，大便溏薄，舌淡，舌苔白滑。
治法:温中散寒，养肝和胃。
方例:香砂六君子汤合吴茱萸汤。胃纳欠佳，舌苔白厚加神曲，鸡内金湿浊内阻，舌苔厚腻加藿香、佩兰。


附二:嘈杂
    嘈杂是病人自觉胃中饥嘈，胸膈懊恼，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，痛苦莫可名状的病症。可单独出现，又可兼见于胃痛中。有的得食则暂缓，有的进食则发。可因饮食，情志，体质，病后及用药不当等多方面原因所引起。
一、病因病机
1、食郁积热:过食辛辣香燥，醇酒厚味，或难消化食物，积聚中焦，化燥伤阴，蕴成痰火，而致嘈杂。
2、情志抑郁:肝失条达，横逆犯胃，以致胃气不和而发生嘈杂。
3、脾胃虚弱:素体不健，饮食不化，甚至脾阳虚衰，水饮内聚，亦致嘈杂。
4、胃阴不足:热病后胃津未复，或久病化源不足，或失血耗血，导致阴血亏损，致心烦嘈杂。
二、常见证治
1、胃热:嘈杂而兼见恶心吞酸，似饥非饥，胸闷痰多，口渴喜冷饮，口臭心烦，夜寐不安，舌苔黄腻，脉弦滑或数。
治法:清降痰火，和中清热。
方例:温胆汤合左金丸。
2、胃虚:嘈杂而见口淡无味，食后脘胀，面㿠白体倦，或心下悸，或咳嗽痰多，舌淡脉虚。
治法:健脾和胃。
方例:香砂六君子汤(木香 砂仁 人参 茯苓 白术甘草橘皮半夏)。
3、心脾两虚:嘈杂食少，形体消瘦，肌肤关润，面㿠白无华，头眩心悸，腹胀，大便不调，烦热口渴，脉沉细数。
治法:补益心脾，滋养气血。
方例:归脾汤。