UC讲堂：070519【大、小青龙汤】研习资料

古月

以下摘自蔡德元著《古本伤寒杂病论校评》(民间中医网校对版)
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【宋本】
40、小青龙汤方（略）

上八味……温服一升。若渴去半夏加栝蒌根三两；若微利者，去麻黄加荛花如鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄加附子一枚。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。

【桂本】
7.9、小青龙汤方（略）

上八味，……温服一升，若渴去半夏加栝蒌根三两，若微利，若噎者，去麻黄加附子一枚。

【评述】
林亿认为不应加荛花，后人多随之，桂本无之，合众人之见。
利噎皆加附子者，内有寒邪，脾阳虚也。

古月

三七先生《小青龙汤意解》
全帖详见：　http://www.ngotcm.com/forum/viewthread.php?tid=101

原帖由 三七生 于 2005/7/15 23:12 发表
小青龙汤意解  

    小青龙汤从麻黄汤变化而来，欲解青龙先当识得麻黄之意。麻黄汤主治无汗发热、脉浮紧、身疼、腰痛、骨节疼痛之表为寒闭证。此证导致气机升降失调、营卫开阖不利，故以麻黄为君，开手太阴足太阳之闭。手太阴与足太阳皆主一身之表，肺司皮毛之外，又主呼吸，主气机之降，故又以杏仁之苦辛助肺气之降敛。桂枝(木）、炙甘草（土），一助营气外达，木生火（麻黄中空，有离中虚之象）也；一助卫气内收，土生金（杏仁色白，有兑上缺之象）也。君臣佐使之意具足焉。
    小青龙主治心下有水气、少腹满、里作痞之中寒上干于肺的气机降路受阻之伤寒表未解证。表寒未解，故麻黄、桂枝仍用，散卫寒恐营气外泄，故以白芍、炙甘草清郁热敛营阴。下寒上干，故以干姜、半夏降之。细辛、五味，外收内通，与干姜、半夏成错综之势，五味、半夏之降敛，使细辛、干姜之辛散下达也。
    咳喘之因缘于肺气不能内收，不能内收之因为中下寒湿上干，排挤肺气逆行。今得干姜、半夏、细辛、五味收敛逆气，下通中阻，又兼麻桂之辈外散表寒，故而治矣。得表里双解上下齐通，发热而咳、或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹满、或喘之因下寒阻滞降路所现诸症可以随证加减而治矣。

古月

民间中医  » 伤寒杂病论 » 医案库 » 小青龙汤　（志一先生整理）
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古月

原帖由 医医金针 于 2006/3/23 12:11 发表
大青龙兴周天云雨,小青龙发沟壑潦浆.

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知止

小青龙汤

伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，或少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

见《伤寒论》太阳上篇第39条。

伤寒表不解五字，即寓恶寒、发热、无汗、脉浮紧、或头痛身痛在内。水气之成，缘于水气积蓄在体内，影响所在脏器的功能，射肺则咳、喘；留胃则噎、干呕；蓄于中，则阻遏气化，津不上承而渴；在下则小便不利，而少腹满；水聚于肠，则下利(水泻)，变证多端，不一而足。外寒与水气，同属阴邪，内外合邪而为小青龙汤证。表邪宜温散，故用麻桂，水饮宜温化，故用半夏、干姜、细辛温散之品以行水饮；而又恐辛散太过，又用白芍以监麻桂，五味子收敛肺气，正是组方心思缜密处。徐灵胎因此而说“此方无微不利，真神剂也。”  


四十多年来，我用小青龙汤甚多，只要是外寒内饮之证，往往投杯即效。三十多年前，在四川，有两个双胞胎男孩，其时方二岁多，生下来不久即患喘咳，此次又发作而住院治疗，我查房时，见两个孩子站在床上，不能卧下，张口喘气，状甚可怜。我用小青龙汤二剂，一剂即喘平大半，再剂即双双获愈。


又有董某，咳嗽月余，痰稀如水，夹风泡，背冷如掌大，脉沉弦，已服过中西药半月无效。我用小青龙汤三付。其人因在武斗中误伤人命，判刑三年，出狱后即来致谢，说我开给他的药吃完后就进去了，几年来在里面一直未犯过咳嗽。


小女何沂，体质偏寒，最近因咳嗽不已来电话索方，询知其在空调车、空调房中即咳，此刘渡老所谓“空调病”也，即投小青龙汤，仅一服即止。


小青龙汤亦见于《金匮要略》痰饮篇中。其文云“咳嗽倚息，短气不得卧，其形如肿，小青龙汤主之。”并不言“伤寒表不解”，可见单是痰饮，即无外寒，亦可用之，盖麻桂同用，可宣可温，大可用于肺寒气逆之证。


小青龙汤的方后注，仲景有加减法：若渴者，去半夏，加栝蒌根(即天花粉)。小青龙汤本可用以止渴，不过此渴乃水饮阻遏，津不得上承之假渴；真渴，则真的是津液亏耗，久病咳逆者多有此证，其证必咽干口燥，舌红而干，所以去半夏加天花粉，此为仲景的权变之法，天花粉不滋腻，和天麦冬不一样，不至有留邪之弊。


若微利，去麻黄，加荛花如一鸡子。利是下利，这里是因为饮邪走下，水饮去，则利自止。荛花，为瑞香科植物之花，《神农本草经》、《本经别录》、《千金要方》、《本草纲目》均载，谓其辛苦寒，有毒，入肠胃，功专泻水饮，治留饮咳逆上气及水肿。但不知何故此药久已废用。徐灵胎说“本草芫花、荛花，花叶相近，而荛花不常用，当时已不多得，故改用芫花，以其皆有利水之功也。”十枣汤中甘遂、大戟、芫花同用作散剂，泻水力相当峻猛，若单用芫花一味，且用小剂量入汤剂中，不是作散剂，则泻水之力就不强了。北京已故老医生张菊人先生曾治一水肿患者，喘满并作，颇以为苦，张先生即用小青龙汤加芫花五分，泻水数十遍，次日即喘平肿消。能有如此之效，以我的阅历，则非作散剂不可。


若噎，去麻黄，加附子一枚(炮)。这里的“噎”，《外名》作“饮食噎者”，水饮挟胃气上逆，吃饭喝水有噎塞不适之感。也有噫气频频者。附子大辛大热，干姜、桂枝、半夏得附子之助则水饮速化，胃气安和矣。


小便不利，少腹满，均是水饮停蓄于下之故，所以加茯苓利水。喘去麻黄，加杏仁，取杏仁降逆下气之功，利、噎、喘、小便不利、少腹满为甚么都要去麻黄？过去不少注家对此方后注表示过怀疑，认为不是仲景之文。《医宗金鉴》说是“远表而就里也”，也就是说，上述五证都是里证，所以去麻黄之散外寒，以免分散主攻方向，但仍然保留桂枝，以桂枝既可解外，又可治内，有平冲、化饮之功。说服力似乎不强。


以我使用小青龙汤的经验，这五个加减法都不大常用。最重要的，有三种见证，一是外寒内饮，又郁热在里，不得发越，而烦躁脉数者，加石膏，见《金匮》肺痿肺痈咳嗽上气篇。二是北方干燥，饮邪挟热最常见，故常加石膏，俾寒饮郁热一药而廓清。三是阳虚之体，证见畏寒喜嗳，背心足底发冷、舌质淡，苔水滑，脉沉弦者，加入附子，其效立见。（半夏不反附子，完全可以同用。）


此外，年老体弱或有心悸怔忡病史，不任发越者，我常用以下三法，一是学叶天士去麻黄、细辛；二是学范文虎法，除半夏用10克外，余者仅用数分；三是学张锡纯服小青龙得效后，即改用其自拟的从龙汤(生龙骨、炮牡蛎各30克、白芍15克、清半夏12克、炒苏子12克、牛蒡子10克)二、三剂以收功。吴鞠通也指出过小青龙汤非常服久服之剂，见效后当改用苓桂术甘汤加半夏、生姜、苡仁、茅术理脾化饮。张吴两位的用药，各有取义，吾侪当视其不同见证，临病制方，师其意不泥其方可也。

知止

例四：   
38条：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。……。   
39条；“伤寒脉浮缓，身不痛，但重，乍有轻时，无少阴症者，大青龙汤发之。   

以上两条，都是用大青龙汤主治，因为38条有“不汗出而烦躁”一症，所以大多数注家认为第39条也应当有“烦躁”一症，这就是画蛇添足(注家的这种认识也是对的，因为《伤寒论》有前详后略的写作方法。只不过此条则当别论)。大青龙汤是辛凉重剂，能清透肌表之邪，但是肌表有邪，却不一定都兼烦躁。(金匮要略•痰饮咳嗽篇)云：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”证之临床，溢饮一般是不出现烦躁的。再看大青龙汤的药物组成，接近于越婢汤，而越婢汤就不是为烦躁而设。尤在泾注下一条是这样说的：“伤寒脉浮缓者，脉紧去而成缓，为寒欲变热之征，经曰，‘脉缓者多热’是也。伤寒邪在表则身痛，邪入里则身重，寒已变热而脉缓，经脉不为拘急，故身不痛而但重。而其脉犹浮，则邪气在或进或退之时，故身体有乍重乍轻之候也。”这一解释，除了说身重是“邪入里”，脉缓是“寒已变热”，不够理想(可能是词不达意)之外，其可取之点是排除了烦躁这一症状，并且指出了缓脉是从紧脉变来，身重是从身痛变来，这些都和别的注家不同，而且也是很有道理的。现将“身重”、“脉缓”的解释，稍作更正，并把这段文字更通俗、更详细地语释如下：   


太阳伤寒，一般是脉浮紧、身疼痛。但如果不及时治疗，旷持多日，表邪不退，就可能脉由浮紧逐渐变为浮缓，身痛也逐渐变为身重。其所以紧去变缓，是荣卫更加滞涩所致，所以迂缓有力，和太阳表虚证的浮缓不同。脉不紧了，身也就不痛而变成身重了。但是荣卫滞涩的身重，和阳明病热在肌肉的身体沉重不同，也和少阴病阳虚倦懒的身重不同，它是不轻巧、不灵活，周身有拘束感。这种表症表脉的变化，虽然也给诊断上带来困难，但是这一身重的特点是“乍有轻时”。根据这—特点，同时其脉犹浮，仍能说明是属于太阳表证。为什么能乍有轻时呢?因为人身的阳气，一日二十四小时之内，是随着天阳的强弱而变化的。“日中而阳气隆”，人体得天阳之助，外抗力强，正胜邪衰，就能乍有轻时。其余时间，正气处于守势，就身重如故。这和论中所说“太阳病欲解时，从巳至未上”是一个道理。这也就是尤氏所说的“邪气在或进或退之时”的实际意义。   
从尤在泾这一解释来看，不但没有把烦躁一症强加在本条之上，而且从他说的“脉紧去变缓”，“身痛变重”中，可以体会出荣卫已极滞涩，表邪已有顽固难拔之势，这就不是麻黄汤所能解决的问题，因此必须改用大青龙汤。论中说“大青龙汤发之”，“发之”一词，不用在上条，而用在本条，就是表示表邪已很顽固的意思。   
再从方药上加以说明：38条的特点是烦躁，要清热除烦，必须加入石膏。为了防止发越不透，恐石膏有寒中致泻之弊，所以又倍加麻黄。而39条的特点是身重，必需加大力发泄，所以倍用麻黄，又嫌麻黄过于辛热，也必须加入石膏(先生的这个说法也值得考虑，因为，一是麻黄不会“过于辛热”，二是过于辛热就必须加石膏吗?其实，既然阳郁更重，虽不烦躁，亦必有其他热象，石膏自当必用)。这样，就可以把大青龙汤从“不汗出而烦躁”里解放出来，在临床上用得更活。   
前已说过，张仲景划分“伤寒”和“中风”这两个名词的依据，大都是对比之下以阳邪和阴邪来划分的。同是无汗的太阳病，38条有烦躁，为阳邪，叫“太阳中风”，39条无烦躁，对比之下为阴邪，叫“伤寒”，这和其它各经的中风、伤寒，也包括《金匮要略•五脏风寒积聚篇’》的风、寒在内，其涵义是明显一致的。如果把39条也硬加上烦躁一症，就不但在临床上把大青龙汤塞进狭小的圈子，而且在术语上也搅乱了风和寒的涵义。有的注家，指这两条为一是风中兼寒，一是寒中兼风，就是由于弄不清风和寒的涵义而作出的牵强解释。

[ 本帖最后由 知止 于 2007/5/18 22:12 编辑 ]

知止

帝曰：人有逆气不得卧而息有音者；
         有不得卧而息无音者；
有起居如故而息有音者；
有得卧，行而喘者；
有不得卧，不能行而喘者；
有不得卧，卧而喘者；
皆何藏使然？愿闻其故。

岐伯曰：不得卧而息有音者，是阳明之逆也，足三阳者下行，今逆而上行，故息有音也。
阳明者，胃脉也，胃者六府之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。《下经》曰：胃不和则卧不安。此之谓也。

夫起居如故而息有音者，此肺之络脉逆也。
络脉不得随经上下，故留经而不行，络脉之病人也微，故起居如故而息有音也。


夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也；夫水者，循津液而流也，肾者，水藏，主津液，主卧与喘也。帝曰：善。

知止

食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府。府精神明，留于四藏，气归于权衡。权衡以平，气口成寸，以决死生。

饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也。

知止

黄帝问曰：为五谷汤液及醪醴，奈何？岐伯对曰：必以稻米，炊之稻薪，稻米者完，稻薪者坚。帝曰：何以然。岐伯曰：此得天地之和，高下之宜，故能至完，伐取得时，故能至坚也。


帝曰：上古圣人作汤液醪醴，为而不用，何也？岐伯曰：自古圣人之作汤液醪醴者，以为备耳，夫上古作汤液，故为而弗服也。中古之世，道德稍衰，邪气时至，服之万全。帝曰：今之世不必已何也。岐伯曰：当今之世，必齐毒药攻其中，镵石针艾治其外也。


帝曰：形弊血尽而功不立者何。岐伯曰：神不使也。帝曰：何谓神不使。岐伯曰：针石道也。精神不进，志意不治，故病不可愈。今精坏神去，荣卫不可复收。何者，嗜欲无穷，而忧患不止，精气弛坏，营泣卫除，故神去之而病不愈也。


帝曰：夫病之始生也，极微极精，必先入结于皮肤。今良工皆称曰：病成名曰逆，则针石不能治，良药不能及也。今良工皆得其法，守其数，亲戚兄弟远近音声日闻于耳，五色日见于目，而病不愈者，亦何暇不早乎。岐伯曰：病为本，工为标，标本不得，邪气不服，此之谓也。


帝曰：其有不从毫毛而生，五藏阳以竭也，津液充郭，其魄独居，孤精于内，气耗于外，形不可与衣相保，此四极急而动中，是气拒于内，而形施于外，治之奈何？岐伯曰：平治于权衡，去宛陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形。开鬼门，洁净府，精以时服，五阳已布，疏涤五藏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平。帝曰：善。

知止

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三阴中风为例：   

《伤寒论》三阴篇的中风证，只有太阴中风指出是“四肢烦痛，阳微阴涩而长者为欲愈”，有脉象，也有症状。至于少阴中风，是“脉阳微阴浮者为欲愈”，厥阴中风，是“脉微浮，为欲愈，不浮，为未愈”，都只有脉象，并无症状。因此，注家们或顺文敷衍，只解脉象，干脆不提应当是什么症状(如钱璜)：或则抱怀疑态度，认为这可能是另一派古医家的传说，张仲景有意无意记录下来；也可能是王叔和强掺在里面(陆渊雷)；也有人根据太阳中风的症状来推测，认为也应当是发热汗出。众说纷纭，莫衷一是。   

究竟应当怎样解决这个问题呢?认为首先应从“中风”这一名词的涵义入手。  
  
“中风”和“伤寒”，是相对而言的。这在前面名词术语的解释中，已经作了较为详细的说明。并在那一节里提出了少阴病和厥阴病是以热化证为中风，寒化证为伤寒。   

以少阴病和厥阴病的热化证为中风，这是把三阳病和太阴病的中风、伤寒各条条文有机地联系在一起，又加以对比、综合、推理而得出来的结论，《伤寒论》原著中并没有这样的明文。因此，对于这一结论是否正确，还需要来一次检验。检验的方法，仍然是把二经热化证的病理、症状，和其同经的中风所标明的脉象，各自有机地联系起来，看看脉症是否一致，才有说服力。下面先探讨少阴中风。   


少阴中风，是脉“阳微阴浮者，为欲愈”。我们试从欲愈的脉象，推寻其未愈的脉象，就应当是阳脉不微，阴脉不浮。少阴是心肾水火之脏，阳脉不微，就表示心火不降，阴脉不浮，就表示肾水不升．水不升，火不降，就必然水亏火炽，心肾不交，而导致“心中烦，不得卧”，这正好是少阴热化证。少阴热化证的病理、脉象、治则及表现，是怎样的呢?如果把热化证有关的条文都联系在一起，就可以看出一非常清楚的轮廓是：“少阴病，心中烦，不得卧”，舌赤少苔，“脉细沉数，病为在里，不可发汗，”“黄连阿胶汤主之”．若“但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道而出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥而上竭，为难治。”如果未治，而脉“阳微阴浮者，为欲愈。”亦有“八、九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。”这就是把与热化证有关的条文组织在一起，这不但可以确凿看出少阴中风就是少阴热化证，而且把少阴中风证的具体症状和脉象、治则、方剂、禁忌和预后，都成了一个完整的描述。这就说明，把有关条文有机地联系在一起，是非常重要的。   


再探讨一下厥阴中风。厥阴是风火之脏，其为病是风火郁闭于里，所以出现“消渴、心中痛热”等一系列风扇火炽、火盛灼津的症状。这属于阳邪，自然也就是中风。其助象和预后怎样呢?在下一条紧接着就说：“厥阴中风，脉微浮，为欲愈，不浮，为未愈。就是说，脉微浮是风火有出表之意，消渴、心中痛热等症即将消失。如果不浮，是风火仍郁于里，即为未愈。三阴病最怕亡阳，所以多死于寒化证。至于热化证，基本无死证，所以“脉不浮”，亦只不过是“未愈”而已。   


这两条紧密相连，一述症，一述脉，互相联系，互相补充。不但补充了厥阴提纲那条的脉象是“不浮”，而且启示了三阴热化证无死证，这又一次说明读{伤寒论}要把有关条文有机地联系在一起的重要性。      

  
不能把(伤寒论)的条文有机地联系起来看，却孤伶伶地却钻研某一节段，就容易走入死角，既不能正确地理解原文，也不会筛选旧注。沈明宗在所著《伤寒六经辨症治法》中就已经提到：“且如阴亏者，风邪传里，以挟肾中相火而发，阳邪炽盛，治当养阴抑阳。”这明明指出少阴中风就是少阴热化证。但至今没有被人所重视，其原因就在这里。