补脾不如补肾”辨析

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“补肾不如补脾”与“补脾不如补肾”，是中医学中争论颇多的两大治病法则，后学者常感扑
朔迷离，难得要旨。为此，笔者浏览前人典籍，广寻诸家之言，以定其确切之意，勉力成文，尚祈
教于同道。
　　（一）“补肾不如补脾”说
    明清大多医家都称此说出自唐代孙思邈，但遍查《千金要方》和《千金翼方》，均未见到。其
说最早提出者，当是宋代孙兆，原著可能已佚，仅载于张锐《鸡鸣普济方·卷十二》“大效厚朴煎”
条下，其曰：“治脾胃虚弱，不入饮食。孙兆云：补肾不如补脾。脾胃既壮，则能饮食既入，能旺
荣卫，荣卫既旺，滋养骨骸，保养精血，是以素问云：精不足补之以味，形不足补之以气。宜服此
药。大补脾肾虚损，温中降气化痰进食。”其基本观点就是，脾为后天之本，津血精液生化之源，
肾须脾的供养，才能充盛，肾虚则补脾。这一观点得到后世医家的继承和发挥。如朱丹溪云：
“补肾不如补脾，脾得温则化而食味进，下虽暂虚，亦可少回。”（《格致余论》）胡慎柔也说：“先天
    固有损者，非后天损之，治先天后治后天耳，岂能舍后天治先天。”（《慎柔五书》）陈修园亦曰：
“人之既生，全赖中宫输及肾后肾得补益”，“真阴精血亏损，必救太阴阳明。”甚至还绝对地说：
“真正肾虚，必专补脾。”（《景岳新方砭》）
    　　（二）“补脾不如补肾”说
    明清医家都称此说出自宋代许霞微，但查许氏著作，均未见到。许氏在《普济本事方·卷
二》“二神园”条下仅说：“有人全不进食，服补脾药皆不验，予授此方即服之欣然能食，此病不可
全作脾虚。盖因肾气怯弱，真元衰劣，自是不能消化饮食，譬如鼎釜之中，置诸米谷，下无火力，
虽终日米不熟，其何能化？”最早提出此说者，当是宋代严用和。严氏在《济生方·五脏门·脾胃
虚实论治》“补真丸”条下说：“大抵不进食，以脾胃之药治之多不效者，亦所谓焉。人之所生，不
善调养，房劳过度，真阳衰虚，坎火不温，不能上蒸脾土，冲和失布，中州不运，是致饮食不进，胸
膈痞塞，或不食而胀满，或已食而不消，大腑溏泄，此皆真火衰虚，不能蒸蕴脾土而然。古人云：
  补肾不如补脾，余谓补脾不如肾，肾气若壮，丹田火经上蒸脾土，脾土温和，中焦自治，膈能开
矣。”此说的实质，就是通过温补肾阳以达到运脾阳而治疗脾阳虚的病证。周慎斋也云：“火乃
生土，故知非此火，则土亦无生。”（《医家秘奥》）
　　（三）二说的联系与区别
    脾为后天之本，肾为先天之本。脾主运化，须借肾中阳气以温煦；肾藏精气，又赖脾化精微
以充养。因此，在生理上脾与肾是后天与先天的相互资助、相互促进的关系；病理上，二者亦相
互影响，互为因果。如肾阳不足，不能温煦，或脾阳久虚，损及肾阳，均可导致腹中冷痛、下利清
谷等脾肾阳虚证。其实，“补肾不如补脾”与“补脾不如补肾”，正是从两个不同的角度揭示了脾
与肾的这种依存关系，只是由于两派医家的临床经验不同，对脾肾关系的理解各有偏重。因
此，他们在著作中不遗余力地阐述各自的学术观点，重此而略彼，从而形成了历史上的门户之
见。
    由于疾病的发生、发展是错综复杂的，因此二说在临床上不能固守拘泥，而应灵活变通。
脾虚肾不虚者，宜直截补脾，无须补火生土；肾虚脾不虚者，宜直接补肾，无须补土生火。若脾
肾两虚，又当分清何者为主为本。如肾虚为本，当补火生土；如脾虚为本，又当补土生水。清·
程钟龄在《医学心悟》中云：“脾肾两脏，皆为根本不可偏废，古人或谓补脾不如补肾者，以命门
之火，可生脾土也；或谓补肾不如补脾，从饮食之精自能下注于肾也。须知，脾弱而肾不虚者，
以补脾为亟；肾弱而脾不弱者，则补肾为先；若脾肾两虚，则并补之。”此言颇为中肯。所以，“补
脾不如补肾”与“补肾不如补脾”，各有其适用范围。“补脾不如补肾”是针对那些由于肾阳亏
虚，不能温运脾土的情况而设的，如五更泄泻等，并非脾虚病人一律补肾；“补肾不如补脾”也仅
就长期脾胃虚弱，生化乏源而致肾虚失藏而言的，如某些虚劳病等，也非肾虚一概补脾。如果
偏执一端，一味强调一说，常会投药罔效，延误病情。以下所举二例病案，即为明证。
    例一：李翰林劳而无度，醉而御内，汗出痰多，服宽膈化痰之药，转觉滞闷。诊其脉沉而涩，
两尺尤甚。曰痰得涩脉难愈，况尺中涩甚，精伤之象也，用法不治。乞投剂，勉用补中益气汤加
半夏、茯苓，两帖有小效。李曰：涩脉不减，脉至无根，死期近矣。果十日而殁。（《续名医类
案》）
    按：本案属肾阴亏虚，虚火灼津为痰，当以滋补肾阴，化痰去浊为正治，用六味地黄汤加减。
取补中益气汤，肾阴已虚又投以温燥劫阴之品，岂能无虞。
    例二：江篁南治一人，病泻困倦，胸满胀，江切其脉。告曰四君子加陈皮、香附、山楂、枣姜、
莲实，数剂而安。病者曰：某尝夏秋患滞下，已而作泻腹痛。医以茱萸、补骨脂作丸，服三、四
两。不效，更医，以三黄丸，服过五两，食减。又更一医，以菊花芩连等药投之，一日作七八度，
遂病如是。所以，知其人脾胃伤者，六脉浮大而右关尤甚也。（《名医类案》）
    按：病人先患滞下，后又泄泻腹痛，此乃脾虚湿盛、气机阻滞所致，故治法当为健脾化湿、斡
旋气机，选用四君子汤、理中汤加减，而医投茱萸、补骨脂，意在温肾阳以暖脾阳。孰不知该患
者并无肾虚，仅脾虚而已，故温补肾阳无效，后苦寒药伤胃，投四君子汤，自在情理。
    总之，“补肾不如补脾”与“补脾不如补肾”是古代医家可贵的经验总结，但也存在一定偏
颇。这就需要我们辨证分析，灵活运用，才能有效地指导临床实践