志一老师讲中医原理录音文字整理

素灵

中医原理之脏腑理论（20080901）

生长收藏

上一次课讲了与藏府理论相关的两个基本面：生长收藏和升降出入，藏府理论偏重于揭示生长收藏这样一个生命过程，今天主要讲生长收藏方面的。

前两次强调了中医认识生命过程是从时间上去认识而不是从空间上去认识，这与西医从空间上认识根本不同，西医注重结构。时间和空间是任何事物存在的最基本的性质，为什么会强调时间和强调空间呢？因为我们探讨的是生命过程，生命过程的根本特性就是他的时间性，故认识生命过程偏重于从时间层面去认识，生命的空间性是从属于时间性的。现在的计时方法一年365天可能会意识到时间上的区别，而西医对一天24小时的认识每一小时都是平等的。时间性不仅仅表现在时间的长度，更重要的性质是时间的方向，中医所认识的时间是有方向的，子时一阳生，午时一阴生。生命遵循了这样的要求，生命是有方向的，中医的认识不仅是时间的长度，更强调是时间的方向。我们遵循自然规律在很大意义上是遵循时间的方向性，春夏养阳秋冬阳阴就是遵循这样的方向性。

对于生命过程具有方向性的这样一个运动过程，中医对它做了细分，一年365天是一周是一个圆；一天24小时或者说12个时辰也是一周一个圆。这个圆之中存在生长收藏的过程，生的过程是木，长的过程是火，收的过程是金，藏的过程是水，居中运转的是土，这样对生命过程给出了一个五行的解释，有些人认为阴阳五行理论是粗糙的、形而上学或者不是理论，这些说法都是对生命过程缺乏起码的了解，中医的金木水火土的五行理论能够比较充分地揭示生命过程内在的规律。

从现代人的眼光来看，生命过程是圆周运动，这个是容易理解和接受的，现在说法叫生命周期，当然这个圆周并不是回到原来的起点，经过一个圆周运动，生命过程的起点是在原有的相位上发生了变化，如果看成平面的话是一个圆周，如果看成立体的话就是螺旋，对这样一个过程的认识和把握是通过五行的理论来进行的。在运用五行理论对圆周运动或者说圆周式的螺旋运动把握的时候，更多时候是在探讨这些运动过程之间的存在的相互关系。

很显然生命是机制性的运动，不是惯性运动，表现为螺旋式的圆周运动，这个机制就是中医里常说的生克制化，这是藏府理论中的核心，没有生克制化就没有五行的运行过程，亢则害，承乃制，生克之间的关系大家都很熟悉：水生木，木生火，火生土，土生金，金生水，火克金，金克木，木克土，土克水，水克火，这样的过程不是古人观念的产物，这是实实在在存在于客观世界之中，这种生克关系我们随时随地都可以见得到，也可以说我们的世界都是处在生克关系之中的。

正因为五行关系是以生克制化这样的机制存在的，所以我们学习藏府理论的每一藏每一府都要从生克制化的关系去看。如肝主生发，并不是说仅靠肝自身就能主生发的，肝要主生发最起码最直接的需要两个条件：条件一是肝要有所生，否则这个过程不能延续，肝要生发首先需要肾水要生它，相生的关系容易理解，就是圆周的顺序，必须是在肾的收藏过程之后才有肝的过程，肝生发后才有心火的过程。条件二肝的生发必须要有克的存在，没有肺金的克制，肝的生发就不能正常进行。

从实际的病例中可以了解到很多这种关系失常的病状，从纯理论的角度探讨这个问题也容易认识，因为肝所处的这样一个过程：由肾水生发而来，要去到心火的过程，心火过程的正常执行，遇到肺金的阻力，如果肺金过程不正常，这样的循环就要受阻，心火长的过程受阻了，肝木就不能正常生发了，这是一个层面的说法。另外一个层面是肝木的生发必须有度，只有有度才能和其他五藏和谐相处，才能持续的不间断的进行这个过程，肺金掌握肝木生发的度。有这样两个过程的存在，肝木的生发才能正常，这就是生克关系所要揭示的五行的运行机制，我们学习中医首先要认识这种机制，在认识这种机制后要依赖这种机制来指导我们认识疾病解决疾病的问题，对这样一个机制要展开说的话，可涉及中医的各个层面，但是意义不大，所谓其要一也，五行之要的根本点就是生克制化。如果对生克制化关系能够正确理解的话，对理解和掌握脏腑理论就不存在障碍了。

接下来是推演过程，脏腑中的原理主要就是生克制化，生克制化和五行所应的体系相结合。五行都是应出来的，东方和风、青色、肝筋等都相应，在五行所应的每一个系列之间都存在生克制化关系。大家在学脏腑理论时要抓住这两点：生克制化和五脏所应的系列。实际上生命过程就是这么应出来的，这个应有同气相求的意味在，更有一种规定性在里面，这种规定性在《内经》中有一个字‘神’可体现，“神在天为风，在地为木，在脏为肝”，肝在天地之间所应的系列依据的就是肝所应的神，这个应不是想当然的划分的归类。这里说的神和西方所说的神不一样，既不是在自然规律之外的存在，也不是人格的神，是天地之间的属性规定性，有点象社会结构中的部门产业，它们之间有一种内在的关系联系，在不同的物质运动的链条上所处的不同的地位表现出不同的形势，他们本质上是相通的，这个本质上相通的东西我们古人给出了说法就是木火土金水。



[ 本帖最后由 素灵 于 2008/10/3 09:55 编辑 ]

素灵

中医原理之脏腑理论（20080908）

气血津液

今天继续讲藏府理论，上次讲脏腑理论的机制：五行生克，今天讲气血津液，我们谈藏府机制时谈的很多，经常用到看到很多关于五行生克的说法，但是五行生克是一种机制而不是具体的过程，也就是说在藏府之中具体运行的是气血还有津液，气血津液在藏府之中运行，血液是看得见的，从每个藏器里面，从身体的各个部位，如果发生出血的话，血液没有区别。肝气生发、肺气肃降这些过程都是通过气血作用的，肝藏的血液与肺藏的血液看起来似乎没多大区别。如何理解这些过程呢？五藏六府的运行都是气血使然，五藏的生克制化也要通过气血。

五藏所生化出来的是气血，同时五藏也是靠气血来推动的，肝主生发说的是一种运行状态，而不是说在肝藏的血液与在肺藏的血液完全不同，如果硬要从结构及可观察到的部分说区别的话，肝藏是人体最大的化工厂，许多营养物质都是在肝藏合成的。肺是气体交换的场所，吸入氧气排除二氧化碳，但是中医不是从这个层面认识藏府的功能，中医所认识的是生命的运行方式，也是机制。

肝主升发落实在具体生命过程，如何来理解？这样的一种说法并不是形而下的，形而上并不是说要追求虚无，而是说从形而上的方式去把握事物。肝主生发落实在具体的生命过程就是生命过程的一个开始、一个启动这样的一个阶段。我们一天当中早晨肝气生发，这时身体的生命过程就开始在启动，在逐渐增强，我们摄入的水谷精微，水谷精微在刚刚摄入身体内时，它还没有真正成为我们身体自身的东西，摄入后要经过肝的生发过程，即要将其转换成我们身体自己的东西，这个开始阶段也属于肝的生发过程的一部分。

《内经》中“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也”，这个对生命过程的描述没强调肝的生发过程，但是这个生发过程是存在的，而且是很重要的，“脾气散精，上归于肺”时已经经过部分转化了，也可以说已经经过了某种程度的生发过程。

气血有它本身的生长壮老已的过程，也是肝心脾肺肾的共同作用。如果简单理解这个过程的话，气血的生发在肝，或者是说由肝在主导这个过程；气血这个长在心，气血的收在肺，气血的藏在肾，气血的生长壮老已的过程同人整体生长壮劳已的过程的生命意义生理意义是一样的。

我们人一生的生长壮老已的过程是由无数的气血的生长壮老已的过程所构成，这个事实容易理解，红细胞的生命过程大概是120天左右，在人的一生当中红细胞要经历很多次生长壮老已的过程。人体内不同的生理成分他们的生命周期是不一样的，但是都是必须要经历这个过程。实际上我们的肝藏、肺藏、心藏、肾藏、骨骼、皮肤、肌肉都要经过这个过程，都是在自身生命周期中不断运行，最终表现为人生的生命周期。皮肤的生命周期是2个月，在这每个部分每种生命物质的运行过程中，他们所具有的生命周期都是符合五行所揭示的那种生长壮老已的规律的，也就是说藏府理论不仅是在藏府这个层次，而是在人体生命活动的各种层次都是存在的。古人的讲法很简明：一年中有生长壮老已，一天中有生长壮老已，时间段可划的更细同样也有，时间跨度更大还是有，那就是五运六气所揭示的。我们在理解气血津液的活动时所要把握的还是它的生长壮老已的过程，是他们各自的生命周期。

中医在认识人的生命过程的时候对它的结构方面是不太重视的，也就是对有形的性质有个大体的认识，在《难经》中有较详细的描述，各个藏器有多大有大体的描述。中医重点关注的是气血状态，气血状态反应人体生命活动的状态，人的气血状态如果偏离正常，肯定是在它的生长壮老已这个过程的某一个方面或几个方面出了问题，所以出这样的问题，可能是他们的生克关系出现了障碍，也就是说中医就是这样一种认识人体生命过程的方式，这种方式为我们提供了一个非常简要的方法，因为人的生命过程是非常复杂的，而它所遵循的规律是非常简明的，中医就是要把握这种规律，至于它具体怎么变，哪个细胞出了问题，哪个分子出了问题我们不管，我们只需要从生命的规律上，最基本的、最根本的生命过程运行方式上去把握就足够了。传统文化强调推崇“大道至简”，“大道至简”也不是古人特意提出来的，也是自然的法则。

关于气血津液，津液相对的要单纯一些，就不单独分析了。讲气血也没对气血做具体认识，而是说气血和藏府他们的关系。实际上气血和藏府的关系可以说是一回事，藏府的运行就是气血的运行，藏府运行的机制就是气血运行的机制，强调这点是很必要的，因为运用藏府理论并不能直接把握藏府，我们把握的是气血。通常说的肝气旺、肾气不足、脾气虚等等实际上说的都是气血，这个意义在《伤寒论》的平脉法说的很清楚，“问曰：脉何以知气血脏腑之诊也？师曰：脉乃气血先见，气血有盛衰，脏腑有偏胜。气血俱盛，脉阴阳俱盛；气血俱衰，脉阴阳俱衰”。“藏府有偏盛”我们是从思维上逻辑上认识的，不能直接看到，我们要通过色脉来看。“气血俱盛，脉阴阳俱盛”我们先看的是脉，也就是说脉阴阳俱盛时气血阴阳俱盛；脉阴阳俱衰则气血阴阳俱衰。从脉知道气血的状态，然后知道藏府的状态。察色也一样，比如：看到色青知道肝有问题，看到色黄知道脾有问题等。

藏府理论是中医理论的核心，核心里的关键是藏府的生克制化。我们从实践角度来看待人的生命过程，气血是核心，一切问题是围绕气血来谈，对气血与藏府间的关系一定要弄清楚，气血和藏府可以说是一回事，但是这样说是帮助我们理解，并不能将二者等同。气血的问题引申的话会涉及临床的各个方面。

气血和脏腑的关系很少有人这样去谈，这样谈的目的有两个：第一个从认识角度分清它对我们是很有必要的，五脏的运行和气血的运行要统一起来，虽然刚才说气血和藏府是一回事，这个说法是个方便说，还是有问题的，藏府主要是一种机制，在其中运行的是气血，脏腑为体气学为用这是可以的。

我们说肝气心气脾气肺气肾气等这些气之间有没有区别？有什么区别？他们既有区别，又没有区别。没区别是说这个气指的是气血，有区别指的运行方式，是站在不同角度来说。可以用一个圆来说明这个问题，给这个圆定方向，左木右金，上水下火，在这样的过程中气血是运行在水和木的这个阶段的时候就是肝气，运行在木和火的这个阶段的时候就是心气，运行在火和金的这个阶段的时候就是肺气，运行在金和水的这个阶段的时候就是肾气，通过这样一个图示大家就容易理解，所谓肝气心气脾气肺气肾气的区别就是他们的运行方式不同，所处运行阶段不同，方向性不同，这就是一个生命周期，生命的初始阶段是肝气，旺盛阶段是心气，开始衰退的阶段肺气，走向结束的阶段是肾气。所以说气血和藏府可以说成一回事，也不是一回事，这个气血在五脏之间流转在不同阶段受不同藏器所主导，这样说是把生命周期在一个圆中分成了几个过程，通常所要认识和把握的过程并不是要终结了，在结束阶段也就是在水气阶段是在藏，前面的过程结束了，但是又为下一个过程准备了条件。

藏气自成一个圆运动，那么府气在这个圆运动之中还是之外，对藏气的运动起着什么样的作用？

府为藏服务的，府是通道，藏出于地气，府出于天气，这个说法的意思是五藏zang是要藏cang，方向是向内的，府气通于天，向外的，这些通道把人身体之外的吸收进来再排出去，府气我们可以理解成在藏气圆运动之外，是为了保障藏气圆运动持续进行的条件。

藏气是气血运动的不同阶段吗？

藏府是气血的一个产生化生的机构，也是气血产生化生的一个机制性的存在，同时藏府也是在气血的推动下运行和存在的，由水到木为肝气，这个阶段是由肝气在主导，处于这个阶段的都属于肝气，但是并不是说处于这个阶段的气血就是肝藏，脏腑和气血还是两个概念。

藏府的表里关系成圆运动，是通过经络联系。“府是天气所生，藏是地气所生”与“五脏六腑十二节皆通乎天气”有所不同，“五脏六腑十二节皆通乎天气”是就人体皆生于天地之间说的，“府天气所生，藏地气所生”是就藏府各禀天地之间的形式所谈的，中医讲究圆思维，浑圆一气，但是圆是分层次的，不在一个层面的不在一个层次是没有可比性。




[ 本帖最后由 素灵 于 2008/10/3 10:26 编辑 ]

素灵

中医原理之脏腑理论（20080922）

答疑　　

１、对现代中医教材对脏腑理论的描述的解释

脏腑，是内脏的总称。古人称为“藏象”，藏、指藏于内，就是内脏；象，是征象或形象，意指内脏生理、病理所表现于外之征象。正如《类经》所说：“脏居于内，形见于外，故曰脏象”。脏腑学说，是研究人体脏腑生理功能、病理变化及其相互关系的学说，它是中医学理论的核心，是临床辩证论治的基础。
一、脏与腑的区别
心、肝、脾、肺、肾为五脏，其特点为实质性器官，其主要功能是化生和贮藏气血精津液。小肠、胆、胃、大肠、膀胱、三焦为六腑，其特点是为空腔性器官，其主要功能是受纳和腐熟水谷，传化和排泄糟粕。正如《素问·五脏别论》说：“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实；六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”。
此外，将脑、髓、骨、脉、胆、女子胞称为奇恒之腑，“奇”是异的意思，“恒”是常的意思，因其形同于腑，功同于脏，故有其特殊性。其中胆，有一般腑“泻而不藏”的共性，故为六腑之一，但其排泄的胆汁，并非糟粕，而是精汁，又与一般腑有所不同，故又属于“奇恒之腑”。
二、脏腑学说的特点及内容
脏腑学说的特点是以五脏为中心，配合六腑，联系五体、五官、九窍等，连结成为一个“五脏系统”的整体。其所叙述的脏腑名称虽与西医的脏器相同，但在生理、病理的含义上有很大差别。因为中医所说的脏腑，不仅是解剖学上的概念，更重要的是一个生理病理的综合概念，所以，决不能把西医的脏器与中医的脏腑概念混同起来。
脏腑学说的内容主要包括两个方面，一是各脏腑组织器官的生理、病理及其相互关系；一是气、血、精、津液的生理、病理及其与脏腑的关系。
三、脏腑证治
脏腑辩证论治是中医各种辩证论治的基础。它是根据脏腑的生理功能、病理表现，结合八纲、病因、经络等理论，通过四诊合参，对疾病的证候进行分析归纳，借以推断病因病机、病变部位及性质、正邪盛衰等，以确定所患何证，然后根据证来决定治疗原则和方药。
脏腑病变是复杂的，在进行脏腑证治时一定要从整体观念出发，不仅要考虑一脏一腑的病理变化，还必须注意脏腑间的联系和影响，只有这样，才能把握住病变的全局，抓住主要矛盾。

脏腑是内脏的总称，这个说法成立，这里指的是各个藏器，要和藏府理论分清,藏府可以说藏器，藏府理论就不是在说藏器，而是说藏府的气化的机制、藏府之间的气化关系。古人称为“藏象”这个说法不对，藏府不等同于藏象，藏象是指藏府外在的表象以及藏府表象和藏府之间的联系。古人称为“藏象”，藏指藏于内，就是内脏；象是征象或形象，意指内脏生理、病理所表现于外之征象，这个说法是对藏象的解释，不是对藏府的解释，所以教材在运用藏府和藏象概念时存在混淆。正如《类经》所说：“脏居于内，形见于外，故曰脏象”，这个说法不是很准确，实际上藏象就是藏府之表象，说细了反而不那么清楚了。教材认为藏象是中医学理论的核心，是临床辨证论治的基础，这个说法是成立的，从以上所说的教材对藏府理论的认识来讲，能感觉到教材对藏府理论的认识显得肤浅，没有真正提出藏府理论的概念，而是把藏府理论和藏府，藏府和藏象混在一起谈，当然对其中的关系就不能说的很清楚。

藏藏精气而不泻，府传化物而不藏，这是经典的说法，把这个说法解释为心肝脾肺肾五脏特点为实质性器官，这样一解释会把中医认识方法中神的意味那一层丢掉了，五藏主要不是形的意义，形不过是其载体，主要功能是化生和储藏气血津精液，如果把藏府理论比喻为树的话，这样的说法是把树根舍掉了。六腑其特点是为空腔性器官，其主要功能是受纳和腐熟水谷，传化和排泄糟粕，此说法近似西医了，虽然对六府功能的叙述和经典的说法基本吻合，但是这样的叙述方式给人留下的是形，是形下而不是形上。为什么在中医的藏府之中提出奇恒之腑，因为按中医的认识方式，地气之所生的五藏，天气所生的六府，还有一部分介于地气和天气之间的，即有藏的性质又有泻的性质，这部分功能器官称为奇恒之腑。中医所说的脏腑，不仅是解剖学上的概念，更重要的是一个生理病理的综合概念，换一种说法“更重要的是气化的概念”，这就和中医所讨论的藏府理论就接近了。

脏腑学说的内容主要包括两个方面，一是各脏腑组织器官的生理、病理及其相互关系；一是气、血、精、津液的生理、病理及其与脏腑的关系。把气血津液和藏府并列起来从学习上说是便于大家分清楚讲清楚，如果从生命过程来说这样并列不合理，因为气血津液是藏府之所以存在，是藏府活动的产物，又是藏府活动的依据，没有气血津液，脏腑生理病理就不存在，反过来，没有五脏六腑气血津液也不存在。

２、各藏的开窍在中医辨证中起着什么样的作用？如口渴一症，我们在辨证中是否联系脾？

五藏开窍体表是最直接的外象，五藏各窍的变化直接反应五藏各藏的状况，尤其是采用藏府辨证时是重要的辨证依据。

如口渴一症，我们在辨证中是否联系脾？不是这样联系。窍和藏之间的直接关系主要在形上的一种反应，如眼睛发红、眼睑肿等形上的变化和所属的藏联系就更直接一些。口渴反应的是津液及精液，一方面反应水液循环的状态，一方面反应阴液的状态，脾是水液代谢方面的一个组成部分，而阴液状况的情况更多的于肺于肾有关。

３、脏腑与三焦的关系？

三焦是六府之一，这是中医的正统的说法，但是对于三焦的理解，还有一种说法，这说法在中医中不是很正统：上焦属天，下焦属地，中焦属人，是按三才理论对人体功能的一种说法，这两种说法不完全一样，但是不矛盾。六府之一的三焦主要是通调水道，对五藏六府起联系作用，根据三才理论的三焦不属于中医的范围，但是中医有时候也用，为了叙述的方便。关于六腑之一的三焦的功能，《内经》也有说法：上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎，是指三焦中水液的一个状态。教材有这样的说法：五藏六府都包括在三焦之中，三焦就是人体躯干的腔：胸腔、腹腔、盆腔，但这样的说法已经不是三焦的本意，也趋于形下了。三焦是联系五脏六腑、通调水道的，它自身没有明确的形，它的形就存在于五脏六腑之中。

４、肛门痒用脏象理论怎样解释?

这个问题稍有不妥，把单一的症状和藏象理论给直接挂钩不符合中医的认识方式，病症和理论之间要有一个中间环节，这个环节就是机制，一个病症的出现肯定存在问题，不管该问题是向深处发展还是逐渐减轻，总是存在问题，这个问题是有一个机制的，机制出了问题表现出一些症状，而理论是说明机制的，理论本身不是病机，是说明病机的，是病机之所以成立的依据。

５、胆汁对于脾胃的吸收起很大的作用，请老师从胆对于脾胃病的影响做讲解，现在这方面的病人很多，且长期不愈的也多。

大概70%的脾胃病尤其是胃病源于肝胆，当中有70%源于胆，胆与胃关系密切，治疗胃病多数时候从胆入手。病人长期不愈大概是因为对脾胃与胆的关系认识不足，胃病从脾胃关系看的多，从胆胃关系看的少，这是长期不愈的重要原因。在接治胃病患者时，不去治疗胃病去治疗肝胆，肝胆调理好了胃病自然就好了，肝脾关系和胆胃关系是克制关系，胃有病了更多是领导病了，多数时候是胆的问题。中医理论在指导临床时非常重要，胃病通常不难治，长期不愈合说明我们中医藏府理论没学好，学了也不会用。这各个问题的病机很简单：胆胃不和，肝胃不和，克制关系失常了，失常的原因是领导自身问题，领导不能公正公平合理的实施管理。

６、都说要把人看成一团气 那么五脏是一小团气，人的这一团气如何化成五脏各自不同的一团特异之气？或者说五脏的各自特异之气靠什么联系构成人的这一团整体之气？

用一个理论化的说法就是天地一太极，一物一太极，用于人身体内就是人身一团气，五脏六腑是一团气，更细分都是一团气。人的这一团气是如何化成五藏不同的具有特异性的那一小团气呢？化生的方法就是阴阳之道，一团气就是一太极，太极一动分阴阳，阴阳一分则有中气，中气为三，三就要化出另外一团气，人身的各部分一小团气就是这样化出来的，太极分阴阳，阴阳生中气，中气又化生阴阳，所以这一团气都是来自一个祖先，来自一个遗传基因，所以他们自然而然的称为一团整体之气，是血缘关系把他们连为一气，我们身体的每一个细胞都含有一样的遗传基因，这个问题搞清楚了，对脏腑理论的认识就比较接近他的本相了。

７、六气合化

上周三民间中医讲堂的交流谈到了“六气合化”，本人认为这是与一气分化同等重要的气化过程，气的分化与同化是气化过程的两个方面，两者相辅相成才有生命的生长收藏，才有气机的升降出入。
   
“太极动转，是为阴阳；阴阳合和，中寓太极，是为三才；阴阳两分，是为四象；四象相袭，运转太极，是为五行；阴阳三才，合化太极，是为六气。”这是从分化角度说的气化理论，这个理论既包含了分化观，也包含了合化观，而我们在学习理解气化理论时通常偏重于气化的分化意义而忽略了气化的合化意义。如果只有分化观而没有合化观，则我们的气化理论所看到和揭示的即是一个不真实的世界，我们对生命过程的理解和把握就是不充分的。
   
“通天下一气耳”是合化观的经典表述。太极是一气，阴阳是一气，三才、四象、五行、六气都是一气，没有了一气也就没有了阴阳、三才、四象、五行、六气。“一物一太极”，正是万物各为一气的理论表达。
   
有了分化观我们就可以认识世界，知道分化的同时存在一个合化过程就可以了，为什么要强调合化观呢？这是因为不仅分化观具有方法论意义，合化观同样具有方法论意义。我们练气功练的是什么？练的就是合化，使纷繁之气合化为一气；治病治的是什么？就是使风寒暑湿燥火、瘀滞痰虚实等等造成的不一之气复归于一气。以此来看，分化观是我们认清问题所在及其性质亦即气化的不一之状的理论依据，合化观则是我们解决问题以使不一之气复归一气的理论依据，中医各家学说和对同一问题的不同解决办法相互难以说服，是否缺少了这个合化观的理论依据呢？
   
我们以合化观来看看经方与时方。气不能为一则病，使气复归于一即治。经方以六气分化识病，以六气合化愈病；识病从合化看分化，愈病由分化致合化。时方以脏腑阴阳寒热虚实识病，以寒者热之、热者寒之、实者泻之、虚者补之愈病；识病乃叩击两端，愈病则务期于平。如此说来，经方时方皆为致气于和平而愈病，两者不只是方法途径的不同而达到的目的一样吗？其实不然，时方执两握中实现的一可能是整体的一，也可能是局部的一，或曰小一；而经方六气合化实现的是整体的、系统的一，可称之为大一；时方执两握中把握的是线，经方六气合化把握的是圆，何者更能实现浑然一气不是昭昭然吗？这也是为什么经方历千年而不衰用之得当其病若失，而时方愈病效不尽然之所以，时方经方皆能愈病而其效有殊，合化有小大之故也。
   
以六气合化来看伤寒杂病论，展现于我们眼前的将是一幅崭新的画卷。

８、时方治标，经方治本。

这个说法要放在特定的情况下来看，不是在任何条件下都成立的，这个说法的前提是以合化观看经方和时方。我们说治本，什么是治本？治本按通俗的说法是治病根，按中医的常规说法是去病机，老师的说法：治本是使气机能够复归到整体的一，这个说法是有理论和实践意义的。去病机当然是不错，去掉病机病就去掉了，但是我们许多时候不能判断准确，不能确定我们是否已经去掉了病机，因为病机不只一个，万一去掉一个还有潜藏的病机呢，理论上的治本就是整体复归到一，凌乱的气机协调统一了。

经方和时方在治病时都能祛除病机，但时方许多时候它治疗的病机、解除的病机可能只是病机的一部分，有的时候病机是转移了，或者暂时的潜藏下来了，因为时方的加减就是有什么症就加什么，一个处方所对应的病机来说出现某症状就加某药，这时候有没有认真去探讨在一个处方所对应的病机中，病机是否发生了变化，仅仅是在原有病机的基础上加了一个小的分支呢？通常不是这样的，更多的时候是病机发生了变化，我们处方的主体不变，那么是否能彻底祛除掉病机是有疑问的。在伤寒杂病中仲景用经方时，方是不变的，桂枝汤就是桂枝汤，其中变化了增加了桂枝的量，汤就变了，就是桂枝加桂汤了，所主的病机与桂枝汤证也就不是一样的，桂枝加芍药汤也一样，张仲景把药量变化所导致的病机的变化说得非常清楚。

一个是桂枝汤，一个是桂枝加桂汤，一个是桂枝加芍药汤，这都已经不是桂枝汤了，仅是组成中的量变化了，汤就变。小柴胡汤加减很多，但是那些变化仍然是小柴胡汤，汤名不变，这说明经方指的病机是确定的病机，经方药味药量的变化，变成另外的方，所主的病机已经不同了。小柴胡汤加减变化不变名，说明病机主体还是一样的。

在天为气，在地为形，形气相感化生为人。

９、说治法

治法就是治疗疾病的方法，如何确定治法取决于如何认识疾病，治疗疾病的方法寓于认识疾病的方法之中。中医认为“气相得则和，不相得则病”，所以中医的治法就是“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，甚则“无问其病，以平为期”。如此看来，中医治法其实就是一个“和”字，令阴阳之气调和。


人身之气是复杂的，气不相得之病是更复杂的，从最广泛的意义上说，有多少种不相得之气就有多少种治法，而中医以阴阳统领之，所谓“阴阳者，数之可十，推之可百，数之可千，推之可万，万之大不可胜数，然其要一也”，“治病必求于本”，此“本”也是这个“一”即阴阳，这是从理论上看待治法。从操作上看，治法的基本原则是因势利导，因人体和于天地阴阳之势而导之，导之之法就是“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内；其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之；其慓悍者，按而收之；其实者，散而泻之”。在辨证正确的基础上，只要把握住了调和阴阳和因势利导这两个基本原则，治法就在其中。因此，治法的重心在辨证，离开了辨证，治法就是无的放矢。　　
要把治法说清楚必须先把中医是如何认识疾病的说清楚，也就是要把“气如何不相得”说清楚；而要把气不相得说清楚就需要先说“气相得而和”的情形。
　　
人身即是一团气，秉天地阴阳之气而生，“气合而有形，因变而正名”。我们见到的是“形”，而形中蕴阴阳五行之气，经脉骨肉毛发肌肤概莫能外，非五行毕具不能成形也。形是气运行的结果，又是气的载体，气行则形生，气止则形灭，所谓“器者生化之宇”；气是形之所以成的依据，所谓“气始而生化，气散而有形，气布而蕃育，气终而象变”，我们身体中可见的每一个部分或结构都是气的运行的历史沉淀。传统文化表示过程的词汇是“终始”，认为任何运动都是在其历史基础上进行的，气在形的基础上与形交合演化，并在演化的同时产生形变，故称之为“形气相感而化生万物”。　　
因而中医不重视研究形，而孜孜以求的是怎样认识和把握气。
　　
气是怎样运行的呢？我们讨论的是人，人也是一种器，一种世界上最高级最复杂的器，器乃生化之宇，故出入升降为其最基本的运动形式和要求，所以说“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有”。如此，方有万物的“生生化化，品物咸彰”，方有人的“气和而生，津液相成，神乃自生”。　　
人生天地之间，其气运行必和于天地阴阳而不能违，气的出入升降必以四时阴阳的运行为依归，故其运行规律是阴阳五行法则，故有“夫五运阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也”，“夫四时阴阳者，万物之根本也”之训。
　　
五行运行模式得以进行的内在依据是阴阳的相生相克、相互转化，万千变化皆源自阴阳鼓荡。生为顺应，克为承制，“应则顺，否则逆，逆则变生，变生则病”，“亢则害，承乃制，制则生化，外列盛衰，害则败乱，生化大病”。而阴阳的相互作用在人体之中既是直接的，又是模式化的，其模式化形式就是三阴三阳。五行模式决定的是状态以构成体系，三阴三阳模式决定的是动态以化应天地。　　
人身之气的所有部分都遵循阴阳五行的运行模式与天地阴阳的变化相适应，这就是“气相得而和”了。
　　
气不相得的情形又是怎样的呢？　　
阴阳五行模式是中医认识气的方式，同时也就是中医认识疾病的方式。所以基于五行理论的脏腑辨证认识的是人体的病理生理状态，以三阴三阳为依据的六经辨证得出的是人体病理生理动态。当然，二者是密切联系的。而经络辨证和气血津液辨证可认为是脏腑辨证的补充，卫气营血辨证可认为是介于两者之间但不很充实。八纲辨证是各种辨证方法的指导。　　
“阳胜则阴病，阴胜则阳病”，所以辨虚实也；“实则泻之，虚则补之”，所以调虚实也；“从其气则和，违其气则病”，所以辨逆从也；“不当其位者病，迭移其位者病，失守其位者危”，所以审病以时位也；“亢则害，承乃制，制则生化，害则败乱，生化大病”，所以辨生克乘侮也。
　　
气不相得的情形大致有：阴阳盛衰不平，治以补泻；阴阳寒热不和，治以温清；气不当位，必将表现为相关部分的虚实寒热和气机紊乱；寒热虚实不解将会产生病理的形，所谓“邪实”也；从外而入的邪气干忤人身阴阳之性同样引起相关部分的虚实寒热。故所言病者，虚实寒热也，要在查其病位病势，察之之法绳以脏腑阴阳。故治法之要一言以蔽之，“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，在操作意义上就是“和”。　　　
从操作意义上看治法，总的来说就是令阴阳之气平和，不过这里的“和”不应称为和法，它是一种总体要求，而不是具体操作方法。具体方法有八法之说，这是择其要者而言之，不能视为治法的全部，凡能实现“和”的手段和方式都是治法。
　　
需要说明的是，八法中的和法与治法的基本指导思想“和”不应混淆，前者是指阴阳和平的要求，后者是对操作方法的指称，表里兼顾、上下同治、气血双补、寒热两解、虚实并调等等皆可称为和法，其意较之其余各法要广。具体到方剂，桂枝汤之和是以阴和阳、由中而外（表里兼顾），小柴胡之和是转动少阳枢机以达外（表里兼顾），半夏泻心之和是寒热分消等等。



[ 本帖最后由 素灵 于 2008/10/3 10:52 编辑 ]

素灵

志一老师讲中医原理0915

气化

今天讲气化，为什么在讲藏府理论时讲气化？是因为藏府理论说是的规律和关系，而规律和关系的背景是什么？我们需要明确。气化的概念大家都熟悉，但是对气化的理解、对气化在中医理论中的地位和作用估计不是很清楚，因为这个问题在中医学中谈的不是很充分，中医过去在教学这方面，由于是以师徒传承或家传的方式进行的，这样的学习注重于临床的，而对理论学习没有很专门的去进行这样的学习过程，对中医理论的探讨从属于临床的，所以导致中医在基础理论方面显得薄弱，历代中医书籍论临床的很多，医案也多，但是讨论理论问题的比较少。在中医理论讨论方面，气化问题是被忽视了，或没有给予足够重视的问题，所以导致学习中医的人分不清哪些是理论？哪些是过程？在学习中医的时候经常会看到、遇到气化的概念，气化概念用的最多是在探讨六经实质这个问题，就是在探讨六经是什么的时候，有一派理论从明清开始提出了气化论。

气化的概念最早出现在《内经》“膀胱者，州都之官，气化则能出已”。《内经》中所用的气化概念和探讨六经是什么的时候提出的气化论都还没有对气化观给出理论上的说法。我们说中国传统文化所认识的世界就是气，通天下一气，天地之间整个宇宙都是由气构成，都是气的运动和变化。我们对宇宙天地整个世界存在的这样一个过程，以前没有确定的说法、概念，这个概念应该是气化，通天下一气，气的变化就是气化，天地万物不过气化的一种展现，天地万物的生生灭灭也不过是气化的一个结果，我们人所有的生命活动都是气化。我们结合上次所讲的，五行理论所指导的藏府理论，所要把握的生长化收藏的过程，这个过程都是气化，也就是说生长化收藏都是气化，在气化的不同阶段具有不同的规律和性质，藏府之中所运行的气血津液是气化的结果，气血是藏府化生的，藏府化生气血的过程实际上就是气化，气化就是气的变化。万物都是气，万物都在变化，变化的过程就是气化。

强调气化观对我们学习中医有何意义？对这一点的认识对我们学习中医是很重要的，对我们中医的所以然是很重要的。我们中医所揭示和描述的人的生命过程我们要能给出一个象，要能在头脑当中形成一个象。如果只有木火土金水，只有肝心脾肺肾，只有气血津液，就不能对人体形成活生生的象。中医是象数思维，学习中医的人在探讨、探究人的生命过程时头脑中所运用的思维素材都是象，如果我们不能将我们所理解的过程还原为象，那我们的思维就会存在障碍，就会对同一个问题给出不同的说法、不同的解释，那是因为同一个问题在头脑中形成的象不同，那么在表达自己理解的象的时候，表达的就不同。

如何才能做到把人的生命过程还原为象呢？这需要有一个对生命过程的形象化的把握方式，这种形象化的把握方式就是气化。可以和现代知识体系中的一个说法做比较，现在的观念认为：世界是物质的，物质是运动的，这是现在所有知识认识的基点。我们传统文化认识的世界就是气，气的变化也就是气化就是这个世界的存在方式。我们把这种认识放到中医中，人的存在方式就是人身一团气的一个气化过程，人体内的每一种生命活动、每部分的生命活动都是一种气化过程。

我们用这样的观念再来理解“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也“，这都是气化过程，“州都之官，气化则能出已”也是气化过程。如果对人体生命过程能够用气化观念方法来理解的话，就能对中医所揭示的人的生命过程有切实的理解，从而能够更好的把握。

在探讨六经实质问题时提出的气化论应该是这个气化观的一部分，六经的实质就是气化，因为人的所有生命活动的都是气化。六经的气化有它特有的规律，就象“饮入于胃等”一样，这也是一种气化的规律；肝木生发，心火炎上，肺金敛降，这也是一种气化的规律，不过是一个特定的藏府的气化规律。

通过以上介绍大家能够理解到，气化这样一种认识方法、观念是为我们学习中医服务的，刚才所说的六经气化论是一种理论，是揭示给出气化的规律的理论，今晚说的气化是一种观念，它本身不是理论。在讲中医原理的时候，在这之前，谈到过一个观念就是一元论，一元论也是一种观念不是理论，属于世界观，气化这个观念也可以说是世界观，从属于一元论的世界观。天地万物都是气，气的运动变化就是气化。

用气化观来看开阖枢，开阖枢是三阴三阳的一个机制，是讨论三阴三阳是如何工作的？《内经》的《阴阳离合论》“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”；“太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”。开阖枢十三阴三阳理论的机制，把开阖枢理解为理论不恰当，因为开阖枢是对三阴三阳理论的机制的描述。要理解开阖枢就要理解三阴三阳，那就需要知道三阴三阳指的是什么？中医的理论都是指月之手，三阴三阳这个手指的还是气化。太阳是人体的气化的一种形式，也是象，阳明少阳等三阴三阳都是人体气化的特定的形式，这些特定的气化形式，他们有一个工作机制，这个工作机制就是开阖枢。

如果我们不这样看，大家在理解开阖枢的时候对他的所指就感觉不是那么米明确，当然我们知道开阖枢肯定是谈三阴三阳的问题，三阴三阳是指什么呢？《素问》对三阴三阳没给定义，给了说法：“阴阳之气各有多少，一阳，二阳，三阳，一阴，二阴，三阴”没给出更具体的说法。实际上更具体的就是人体气化的特定形式，太阳为开就是气化开的状态，气化合的状态就是阳明等。所以我们理解到气化这个层次，把我们对中医的理论，中医所揭示的各种关系以及中医的象，把它还原到气化这个层次，我们的理解就比较充分了，反过来从气化的状态看待气的变化的形式和规律推演下来，就是一部完整的中医理论直至临床。

归纳今天所讲的气化观，气化指的就是气的变化，气化不是理论是观念，从属于一元论这个世界观的。气化观对学习中医很重要，第一学习中医必须要理解中医所揭示的人的生命过程，如果没有气化观来理解人的生命过程就像画画学到了很多技法笔法但没有画纸，这个画无法展现出来一样。我们说气，这样一种气一元论就是画布的背景，而气化就是在画布上所展现出来的变化，而我们的中医理论则是在画布上的图画和技法，这是我们要学习、培养气化观的一方面的意义，这是理论意义；另一方面是我们在分析问题、解决问题的时候，我们要从一元论出发，一直要能够落实到具体的问题上去，如腹泻问题，认识这个问题，把这个过程完整的揭示出来，应该从一元论开始，从天人合一开始，然后是一气分化，分化中同时存在合化，一系列相当于生命的演变过程一样，落实到腹泻那样的具体的病机或者说具体气化的障碍，我们就能把握的很清楚，这是我们学习气化观的实践意义。

问答：

１、三阴三阳不是指阴阳的多少？

三阴三阳是指阴阳的多少，阴阳的多少如果不用气化的关系看的话，对三阴三阳的多少的理解可能不是很充分。三阴三阳指的是阴阳之气，阴阳之气是对气化过程的一个划分。太极动则阴阳分，一个运动的过程总是存在一个阴阳的关系，而阴阳它的所指是可以细分的，细分可以从量上分：三阴三阳。三阴三阳如果仅从量上去分是不充分的，《内经》中说：阴阳有多少，故曰三阴三阳，是从一个侧面指称三阴三阳，三阴三阳从量上分最清楚、最容易理解，但却不是充分的。《内经》没有给我们做一个全景式的展示，当然全景式的展示很难，如果给三阴三阳做全景式描述，那么运用三阴三阳在思维上就显得很繁琐，《内经》不会这样的作的。如果用气化观看待阴阳、看待三阴三阳，我们知道三阴三阳按照气有多少从量上划分，再看气化的过程、形式、规律，比如太阳为三阳，阳最多，太阳不仅是阳最多，太阳更重要的变化形式是要开，因为阳最多，所以才能够开，开的过程就是气化的形式。同理阳明的合，阳明二阳，相对于太阳，阳稍微少点，它气化的形式是合，是阳气收敛。少阳阳最少是一阳，一阳气化的形式是枢，在阴阳之间、在阳之间枢转。三阴三阳如果只从量上看理解就很不充分，如果同时从气化看三阴三阳就可以在我们头脑中形成象，对于我们理解具体的生命过程，对于认识和把握生命中出现的问题就有比较宽松的思维空间。

2、六气、标本、三阴三阳

气化不可能是单向的。三阴三阳既不化为六气，六气也不化为三阴三阳，他们不是转化的关系，所以也不存在单向的问题。风化和厥阴是并行的、并列的两个概念，这两个概念之间不是一个承接的关系。厥阴为标和风木为本也是并列的关系，也不是承接的关系，在天为气，在地为形，厥阴在是在天之气的气化，风化是在地之气的气化，湿化、燥化等都是气化。标本不是转化关系，是对应的关系，有标就有本，有本就有标，就像表里关系是对应关系而不是转化关系。

3、气在中国古代有着众多的含义如：阴气、阳气 云气、天气、地气、空气、云气，人是一团气，化为有形的五脏六腑之气--器，到底什么是气？何时讲有形之气？何时讲无形之气？

气的概念在传统文化、中医中用的非常多，初期常分不清这些气之间是否有区别？有何区别？何时有形？何时无形？传统文化的气和现在知识体系所称的物质有点相似，现在知识体系中认为整个世界都是物质，山川河流、土地森林、汽车电器都是物质，在说具体物质时有专门的名称。中医认为天地万物都是气，许多有专门的名词，有些就在气前面加修辞语称呼，天气、地气、空气、云气都是特定的具体的气，是有形的气。无形的气实际上就是指气化，肝气、肾气指肝的气化、肾的气化，而不是指有形的东西。阴阳之气有时候指气化，有时候指有形之气。

4、少阳为枢是在阳内部起枢的作用？还是在阴阳之间起枢的作用？

少阳为枢在这两方面都在起枢的作用，与少阴为枢比较一下，少阳为枢在阴阳之间也起枢的作用，和少阴在阴阳之间也起枢的作用一样。少阳在阴阳之间起枢的作用是在阳的升发过程，就是肝的生发出阳的时候；少阴的枢在阴降的时候起作用，就是心阴下降的时候。



[ 本帖最后由 素灵 于 2008/10/27 22:32 编辑 ]

素灵

中医原理之脏腑理论（20081006）

藏象

关于藏府理论讲了很多次，这些讲法都是为了我们认识和理解藏府理论的，因为藏府理论不能仅仅会说，古人把藏府理论已经很充分的给我们展示出来了，我们要能理解知道其中包含了些什么东西，怎么透过藏府理论来把握生命的运动过程，之前讲的都是为此服务的。

对藏象的认识现在在中医界还不统一，老师讲的有老师的认识角度，这种认识角度也要依据经典，所以今天来看看经典中如何论述藏象的。

藏象最早出于《黄帝内经》的《六节藏象论篇第九》“帝曰：藏象何如？岐伯曰：心者，生之本，神之变也，其华在面，其充在血脉，为阳中之太阳，通于夏气。肺者，气之本，魄之处也，其华在毛，其充在皮，为阳中之太阴，通于秋气。肾者，主蛰，封藏之本，精之处也，其华在发，其充在骨，为阴中之少阴，通于冬气。肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋，以生血气，其味酸，其色苍，此为阳中之少阳，通于春气。脾胃大肠小肠三焦膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也，其华在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黄，此至阴之类，通于土气。凡十一藏取决于胆也。”

“帝曰：脏象何如？”《内经》为什么以这种句式提出？这是因为藏象不是理论，它是一种象，所以要了解这种象“何如”，象什么样？什么状态？这是经典对藏象的提法。

这篇的标题是六节藏象论，谈藏象放在六节之后，为何把六节放在藏象之前呢，这中间是有道理的，藏象不是固定不变的，藏象是动态的，是随天之六节变化而变化的，所以我们谈藏象就有个基本点，就是在一个动态的状态下才能谈藏象的意义。如果我们把藏象固定化了，那我们就认识不了藏象，藏象就没有了指导意义。六节是指天以六六为节，一年三百六十天，五日谓之侯，三侯谓之气，六气谓之时，四时谓之岁。藏象是藏府反应出来的象，而藏府的运行状态是动态变化的，其变化的规律就是六节，随着六节之气的变化而变化，也随五运之气的变化而变化，所以我们谈藏象、认识藏象都要以六气五运的变化作为它的背景，这是一个基本点。为了更清楚的理解背景这样的说法，可以看这句话“岐伯曰：夫人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人。”“悬”就是人处在天地之间，是由五运六气支撑的，任何一气的变化都会引起人体的五脏六腑气血阴阳的变化，因而都会反应在藏象上。人的生命的运行状态是处在天地之气变化的背景之下，是由天地之气托着的。

另一方面，“气合而有形，因变以正名。天地之运，阴阳之化，其于万物，孰少孰多，”这句话对我们有指导意义，虽然每人都是禀天地之气而生，但是每个人所禀天地阴阳之气的多少是有区别的，因为我们禀天地之气的多少不同，所以每人各有特点，每个人藏象所表现出来的也是有区别，所以对正常藏象的判断要以特定人特定个体的禀气、禀赋作为参照、作为基点，这是需要认识清楚的。

“草生五色，五色之变，不可胜视，草生五味，五味之美，不可胜极，嗜欲不同，各有所通。天食人以五气，地食人以五味。五气入鼻，藏于心肺，上使五色修明，音声能彰。五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生”。这个“嗜欲不同，各有所通”指不同的人所得天地之气也是有区别的，这些也会反应在藏象上，对这个人秉天地阴阳之气的多少和人的嗜欲不同各有所通所导致的人的阴阳禀赋的不同，从形上去认识人的差别和规律性，看相的对此有比较深入详细的研究，当然这不是中医所关注的方向。

人如何禀天地之气呢？除了人处在特定的天地时空中外，然后就是天食人以五气，地食人以五味。天食人以五气就是时间，一年的春夏秋冬、一天的晨昏人都在禀天之五气。地食人以五味：首先是饮食，其次他的居处、他所处的自然环境这个地气也在作用于人、在养人。更具体的：五气入鼻，藏于心肺，五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生。得自于天的气和得自于地的味和化就会气和而生，津液相成，神乃自生。

帝曰：藏象何如？这个藏象实际上主要是藏神，天地之气在人身上得到和化而生神，这个神就是藏象所要了解和把握的。心者，生之本，其华在面，通过面所查的神就是心之象，心之象与血脉直接相关，其充在血脉，为阳中之太阳，通于夏气，藏象在六节之后，它要顺天地之气，在谈藏象时必须要关注它的藏之象与天之气相应。肺者，气之本，魄之处也，其华在毛，其充在皮，为阳中之太阴，通于秋气。其华在毛。毛反应的肺之神，皮的状态不正常，毛也就不能正常的反应肺之神。肾者，主蛰，封藏之本，精之处也，其华在发，其充在骨，为阴中之少阴，通于冬气。肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋，以生血气，其味酸，其色苍，此为阳中之少阳，通于春气，罢极之本与前几藏叙述方式不一样，罢极就是回头、转弯。肾主蜇封藏，藏得有用，不用生命就窒息了，肝要在适度的状态下释放出来，以生血气，血气最初是从肝这里释放出来的。

脾胃大肠小肠三焦膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也，其华在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黄，此至阴之类，通于土气。凡十一藏取决于胆也。脾与几府放在一起是仓廪之本，通于土气，没有专位，寄旺于四时。

凡十一藏取决于胆也这句话本身表达的意思没有歧义，不存在理解上的差异，差异出在如何理解十一藏皆取决于胆。我们知道心为君主之官，为什么君主并不能决定十一藏的状态呢？反而是胆决定呢？什么胆呢？胆者，中正之官，决断出焉，这就是十一藏取决于胆也的原因，胆是标准，因他是中正之官，人体也有标准，这个标准就是胆。为什么人体中会存在一个标准，人的阴阳之气的运行变化，阴阳之气是在不断的进行盈缩转化、生长收藏、出入升降，阳的生发也好，阴的收敛也好，都要有个度，这个度就在胆，胆所处的就是中正之地，具有正中之性，十一藏的活动都要参照它的状态进行，所以凡十一藏取决于胆也。中医在判断一个人的身体有无问题、是否健康，更重视的不是他气血的多少，而是气血藏府活动的协和度、平衡状态，这种平衡状态是参照胆气确定的，身体比较弱的有些人挺长寿，而有些强壮的运行员却发生猝死，是因为气血虽然很旺，但是他们的气血不平衡，气血的运行没有以胆的中正之官为度来运行。

胆的中正之官也不是绝对不动，胆气也是有波动的，胆气旺的时候气血会旺，胆气弱时气血就不应该旺，胆气旺时我们做事可以做平时做不了的事情，如果胆气不旺却还要做平时做不了的事，那我们的身体就要出问题，即胆气的中正之官也是波动的，这种波动也要与人身的脏腑气血运行的状态相适应，如果十一脏都随胆气的变化而变化的话身体就没有问题，反之就会有问题。

这是六节脏象论对藏象的论述，该论述并没有很详细的来介绍藏之象，只把最关键点说出来了，我们在学习藏象的时候，我们也应该首先把握关键点。

五藏生成是对藏象更细致的论述，心之合脉也，其荣色也，其主肾也。肺之合皮也，其荣毛也，其主心也。肝之合筋也，其荣爪也，其主肺也。脾之合肉也，其荣唇也，其主肝也。肾之合骨也，其荣发也，其主脾也。开始说藏象是有背景条件的：天之气地之味，这是天地之气对人身体的影响。在人身体之内也还有它的相关因素，心之象的表现要受肾来决定的，其主肾也，心的象能否正常充分的表现取决于肾，同理其他几脏，这是说生理状态下的。病理状态下的在《五藏生成篇》中谈了一些，具体内容不在藏府理论学习时去了解。该篇有许多对临床有指导意义的论述，如心主神，其华在面，很重要的有一个色，色由心所主，并非色仅与心相关，五藏皆有色现于面，现于体表。

是故多食咸则脉凝泣而变色；多食苦则皮槁而毛拔；多食辛则筋急而爪枯；多食酸，则肉胝而唇揭；多食甘则骨痛而发落，此五味之所伤也。故心欲苦，肺欲辛，肝欲酸，脾欲甘，肾欲咸，此五味之所合也。咸入肾，心合脉，多食咸而导致脉凝泣而变色。苦入心，肺主皮，肺之主在心，多食苦心气盛，则肺气受制皮槁而毛拔，这个叙述反过来就是临床的思维过程，如果这个面色变，我们要看是否脉凝泣，是否食咸过多。毛发脱落要看是否皮肤枯燥，是否食苦过多，这是五味所伤。

五藏五色，色诊非常重要，色诊与脉诊同样重要，能和色脉，可以万全。故色见青如草兹者死，黄如枳实者死，黑如（火台）者死，赤如衃血者死，白如枯骨者死，此五色之见死也。青如翠羽者生，赤如鸡冠者生，黄如蟹腹者生，白如豕膏者生，黑如乌羽者生，此五色之见生也。生于心，如以缟裹朱；生于肺，如以缟裹红；生于肝，如以缟裹绀；生于脾，如以缟裹栝楼实，生于肾，如以缟裹紫，此五藏所生之外荣也。五色之见生见死实际上也是他的神，青如翠羽者生，青有神有泽，有泽就有神。如以缟裹朱，红扑扑的感觉。色要判断清楚需要有个学习实践的过程，现在的中医善于察色的不多，对此重视不够，察色每个人也容易做，在不同的季节观察自己的皮肤，察色一定要推的，察明堂，推而上之，推而下之，自己推手背的皮肤则可，推后看什么颜色？开始可能看不出，推多了能看出皮肤下印出的颜色，他的青赤黄白黑要给予足够的重视。

夫脉之小大滑涩浮沉，可以指别；五藏之象，可以类推；五藏相音，可以意识；五色微诊，可以目察。能合脉色，可以万全。赤，脉之至也喘而坚，诊曰有积气在中，时害于食，名曰心痹，得之外疾，思虑而心虚，故邪从之。白，脉之至也，喘而浮，上虚下实，惊，有积气在胸中，喘而虚，名曰肺痹寒热，得之醉而使内也。青，脉之至也长而左右弹，有积气在心下支胠，名曰肝痹，得之寒湿，与疝同法，腰痛足清头痛。黄，脉之至也大而虚，有积气在腹中，有厥气名曰厥疝，女子同法，得之疾使四支，汗出当风。黑，脉之至也，上坚而大，有积气在小腹与阴，名曰肾痹，得之沐浴清水而卧。对藏之象的了解和把握最终落实到的就是察色诊脉，脉上反映的也是藏之象。

关于藏象就讲这么多，对藏象的理解和认识都不难，关键是实践，要这个藏象把握的很熟悉，望而知之脉而知之都是通过象把握的，藏象的内容也就是藏之象远不止今天所谈的，但是这些是最基本的、最重要的，这些内容把握了，我们就能认识藏象、把握藏象。想强调的就是藏象的条件：四时之气、天地之气、五藏之气都是动态的，我们学习色诊和脉诊的时候，都需要把色之象、脉之象放到五藏的动态运动当中来看，我们本来也很熟悉春浮夏洪秋毛冬石，脉之象和五藏运行的动态变化是相应的，色诊也一样，春脉弦，其色当青，非其时而现其象，如春脉毛浮色白那就是大问题了。

素灵

中医原理之脏腑理论（20081013）

总结藏府理论

今天把前面讲过的藏府理论的内容再归纳一下，关于藏府理论讲的比较散，所以要这样讲是希望大家对藏府理论的理解能深入一些。因为中医学中对藏府理论都是一些教条化的说法，而对藏府理论的所以然探讨不够，所以就把对藏府理论应该深入一步探究的问题谈了一些，这是老师对藏府理论的基本认识。前面讲的藏府理论涉及到六个方面：一藏府是什么；二气化；三生长收藏和升降出入；四气血津液；五生克制化；六藏象。这六个方面大概能把藏府理论的轮廓勾勒出来，而以此为基础藏府理论的运用非常广泛，关于运用是我们学习中医其他内容时要用到的，这里不能够把藏府理论运用所涉及的方面都谈出来。

关于藏府是什么其实就是经典的话：藏者藏cang精气而不泄，府者传化物而不藏cang，这两句话对脏腑揭示的很清楚了，我们还有必要再深究一下，藏是藏精气，如何藏的？藏的精气是什么样的？这是我们应该探究的问题。五藏所藏的精气是如何藏cang的？藏的过程可以说生命的演化过程，“天地絪蕴，万物化醇。男女构精，万物化生，天地和气，命之曰人”，藏所藏的精气实际上就是天地之气，当然藏所藏的天地之气不是天地所有的气，如果是那样的化就不存在藏了。藏所藏的精气实际上是以人所秉承的先天之精为基础，以天地之气的相感化生，他的藏cang是有一个模式的，这种模式是由他的先天之精所赋予的，“人以天地之气生，四时之法成。人生于天，悬命于地，天地合元，命之曰人”，人之所以能得相应的天地之气，按其先天禀赋的模式来藏天地之气，具体的还是同气相应。因为秉承于父母的先天之精也是天地之气所化，也是得了天地之气，其中包含了它所相应的相通的天地之气，这样一种相感而化，这是藏之精气所藏的过程。用内经的话说，“天之在我者德也，地之在我者气也，德流气薄而生者也”，人所秉承的先天之精就含有天地之气，所含的就是天之在我者地之在我者。天之在我者和地之在我者的相感相薄才有生命的生长化生，这是从发生意义上说的。

从运行的意义上来看，“故生之来谓之精；两精相搏谓之神；随神往来者谓之魂；并精而出入者谓之魄”，这个神也是通于人的天地之气，前面讲过木火土金水都有其神，木之神：东方青色，入通于肝，藏精于肝；火之神：南方赤色，入通于心，藏精于心。金之神：西方白色，入通于肺，藏精于肺；水之神：北方黑色，入通于肾，藏精于肾；土之神：中央黄色，入通于脾，藏精于脾，精就是所藏的天地之气中最重要的最精致的暂且称为一种物质，按照所藏的这个规定性来运化来气化就是我这个人，这是在运行状态下的藏精。

藏的精到底是什么呢？是否是某种物质呢？现在通常把精理解为人身中很精华的很重要的物质，把这个精定性为阴这是不确切的。如果说五藏所藏的精是某种物质的话，木之神，东方青色，入通于肝，藏精于肝，如何入通？如何藏？而一种特定的物质并不能决定生命过程，人身之精在更大意义上，给出能比较理解其本意的说法，用程序这个词是可以的。精不是某种物质，但是物质可以作为它程序的载体，实际上人身之精也好，五藏之精也好，所藏的就是一种行为机制、运行方式，我们可以称其为程序、制度，是生命活动所要遵循的机制、方式。天之在我者德也，这个德就是制度、规定性。肝藏了这样一套机制就必须按照这样一种机制去运行，如果不按程序运行就会出问题会生病，养生就是遵循这套程序，治病就是调节和维护这套程序，这套程序是人所以应天地之气应神机气立的原因所在。生命是一种机制的存在，是一种程序化的存在，不是结构化的存在。

再来看肝，肝就是行使生发职能的一套程序，而肝这样一套生命系统实际上就是执行生发职能的产业链，心是行使长养职能的产业链，肺是行使收敛的产业链，肾是行使收藏职能的产业链，脾是行使运化职能的程序。这样一套产业链之所以能够和谐的运行，是因为这套程序就是从天地中来，我们见到的藏器是各自产业链的总部，经络就是各自的营销网络，也是他们的信息网，而人的整个身体是他们的市场，可能市场还不局限于人的身体内。所以人身无处不有肝心肺肾脾，人身无处不有五行。因为肝的市场是遍布人的全身的，心肺肾脾同理都是。所谓肝这样一套生命系统，是指肝这样的生命运动的形式方式，而不是肝系统只局限在肝这个有形的藏器和肝相关的经络，这一点实际上不难理解，我们可以简单想象一下：我们骨骼里不存在肝气吗？皮肤里、血脉不不存在肝气吗？如果不存在，那到是无法理解，生命过程将无法进行。

六府实际上也是有精的，六府的生命过程也是有一套机制的，不过它这套机制相对于藏简单的多，也与相应的藏有直接的表里关系。六府可以看成是各相应藏的物流系统，生命运行肯定是需要物流的系统。

明白藏府是什么之后，我们再看藏府是如何工作的。如何工作涉及到六方面的四方面，除一、六之外的四个方面。对藏府的工作的方式，从最基本的笼统的认识来看就是气化，是藏精的一种运行变化，也可以说就是藏精，藏所藏精的这套程序的展开和运行过程，这个过程也就是人的生命过程，这样的理解和我们对人的基本认识对天地的基本认识都是统一的。我们曾经讲过“天地一太极，通天下一气尔”，气的运行变化就是气化。人身一太极，人身一团气，这团气也要气化，这种气化是一种机制性、程序性，不是忙乱和杂乱的，所遵循的机制就是五藏所藏的精。这样一个气化过程也可以说人身之精的程序展开过程，我们从外部去看表现为生命过程的两个基本特征：生长化收藏和升降出入。生长化收藏是气化的时间性特征；升降出入是气化的空间性特征，二者的关系是：生长化收藏是在升降出入的状态下实现，升降出入是在生长化收藏过程中完成的。“故非出入，则无以生长壮老已；非升降， 则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，根于中者，命曰神机，神去则机息。根于外者，命曰气立，气止则化绝”，生长化收藏应的是肝心脾肺肾的气化，肝精气化以应生，心精气化以应长，肺经气化以应收，肾精气化以应藏。神机是藏所藏之精的编码，所谓气立是天地之气启动程序之格局，五藏之精的精是程序，程序的运行有一套机制，这套机制有触发点的，如人一岁左右长牙，七岁左右换牙，15岁左右青春发育等，这些特定的点就是人身之精主要是肾精的触发点，这种程序触发点很清楚、易理解。还有一种特定的天地之气化的格局，如一年四季二十四节气的特定时日都具有触发人身之精程序启动的格局的意义。至于如何启动、触发还需要研究，五运六气其实就是研究这个的。

我们说肝心脾肺肾藏精气，藏的这个精是程序，应生长化收藏。升降出入与五藏藏精有什么关系？这个关系是不需要注明的，“是以升降出入，无器不有。故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣”，这是天地间的普遍规律，有运动就有升降出入，在《内经》中给出了诗化的描述：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”。生长化收藏和升降出入是生命过程的两个基本面，之所以要把这两个问题提出并放在藏府理论中认识，是因为我们理解运用把握藏府理论都需要从这两方便的理解，藏府理论涉及的这六方面是用生长化收藏和升降出入这两条线贯穿的，我们不能直接把握五藏所藏的精气，也就是不能直接把握五藏的程序，但是我们可以认识以及把握生长化收藏和升降出入，这两方面可以作为我们认识藏府理论的入口，作为认识人的生命过程的入口，当然既是入口也是出口。

第四方面是气血津液，关于气血津液，传统的关于藏府理论是把这块内容独立出去了，没放在藏府理论中谈，其实放在藏府理论中谈更合理些，因为藏府它只是机制，一种运行方式，而这运行方式是需要有东西的，运行什么呢？运行的就是气血津液，气血津液是由藏府化生的，这个说法是对的，但是也不是绝对的对，因为藏府只是一套机制，而这套机制没有运行对象的话，这机制也没法运行，而气血津液即是藏府所化生，也是藏府这套运行机制能运行的必要条件，也就是藏府之气的运行也依赖于气血津液的存在，可以借用阴阳理论说法：两者相生相长互生互济的关系。气血津液和藏府不是一个层次的概念，气血津液只能在藏府理论中包含着，不能反过来说，气血津液主要讨论了气血，气因何而生，血因何而生，藏府化生气血，气血滋养推动藏府，藏府之气因气血而显现，如果没有气血，藏府之气无从得见，实际上我们说藏府之气，如肝气心气肺气肾气等，我们说的是肝之气血、心之气血、肺之气血，我们不能直接看到那套各自所遵循的机制，他们是因气血而显现的，所以气血津液应该成为藏府理论的必备内容。

黄帝曰：余闻人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳，今乃辨为六名，余不知其所以然。岐伯曰：两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精。何谓气？何谓气？岐伯曰：上焦开发，宣五谷昧，熏肤充身泽毛，若雾露之溉，是谓气。何谓津？岐伯曰：膝理发泄，汗出滚滚，是调津。何谓液？岐伯曰：谷人气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，澳泽，补益脑髓，皮肤润泽，是谓液。何谓血？岐伯曰：中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。膝理发泄，汗出滚滚，是调津。(腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。

藏府理论的第五方面是生克制化，从理论意义上讲生克制化是藏府理论的核心，说到生克制化必然说到五行，之所以有五藏是因为“天有五行，以运万类，人禀五常以有五脏”，之所以是五行，是因为我们生存的天地存在五行，人是天地之所生，自然带有天地的遗传基因，也就是有五行化五脏，人禀五常，这个常字就是五行之正气。前面我们说藏是藏精，是程序机制，而在五藏相互之间呢，他们是有紧密的联系的，这种紧密的联系是一种机制性的联系，这机制性的联系就是生克制化，生的关系是木火土金水，克的关系是水火金木土，生的关系大家容易理解，木气生发后需要长养，长养后需要化成，化成后需要收藏。为何有克？克是管理，克我就是管理我，我的领导管理我，任何事情需要有度，“制则生化”，有制约才能生化，“亢则害”，一方过了就有危害，“承乃制”，承是承接顺成，有制约才能承接、顺成，才能生化，所以克从认识角度上来说，甚至比生更为重要。当然克也有过的情况，克过了就是乘，侮是本来被克制，反过来欺侮管理者，不服管了，以下犯上，反其道而行之。

生克制化说起来不复杂，用起来就复杂了，所谓五色之变，不可胜视，生克制化这种关系所产生的变化是不可胜极的，我们如何去把握呢？对我们学中医的来讲，首先是要立足于生，同时也要紧遵克，关于如何立足于生紧遵克，《素问》的四时调神大论为我们做了展示，“春三月，此为发陈。天地俱生，万物以荣”，这是木气的特性，如何立足于生呢？就是“夜卧早起，广步于庭，被发缓形，以使志生”，紧遵克就是“生而勿杀，予而勿夺，赏而勿罚”，谈生时同时要探讨克，如果说逆了生，“逆之则伤肝，夏为寒变，奉长者少”，这里逆了养生，如果克制太过就是乘，这时就不只是“奉长者少”了，就是生机不振，这个在运气七篇大论里有详细的讨论，这是我们对生克制化所应该取的基本态度：立足于生，同时也要紧遵克。

而人的生命过程出现问题往往表现为生克制化的问题，生有不及有太过，克有不及有太过，也就是藏府有虚实，藏府的虚实我们要通过生克制化来调节，比如脾土不及也就是脾虚，脾虚是生不及，生不及可能有三方面的原因：一方面脾气的秉气不及，脾后天之本的秉气来自先天之本的肾气，秉气不及会导致脾虚；二方面所生不及，就是母不及，火生土不及，心气虚弱的人脾气是不足；三方面克太过，这方面许多人能体会，肝气旺，生气发脾气后不想吃饭，那就是肝木克制脾土太过。生克制化的运用刚才是最简单的模拟，五藏之间他们存在生克制化的关系，这种关系是时时刻刻都存在的，当某一藏表现出问题时，首先看这几方面，然后再看有什么邪气影响，有什么病因，调节也要通过生克制化来调节，比如此案，如果秉气不足补肾阳，也有补肾水的情况，心气不足就补养心气，肝木克制太过疏解肝木。

前面讲的四个方面是我们理解把握脏腑理论所需要的，而我们运用藏府理论主要是依据五藏的生克制化，关于这个问题我们应该象做数学题一样找许多例子，来用这样一种原理来解题，因为生克制化的运用不仅广泛，而且其中涉及到许多技巧，这个方便不是要讲出来，而是要实践训练。

第六个方面是藏象，藏象主要是诊断意义，就是藏气显现于外的真象。

脏腑理论包含的内容很多，我们需要理解清楚的是脏腑理论的所以然，需要把握的是脏腑理论的生克制化，而我们学习脏腑理论更需要的是培养运用脏腑理论一套思维方法，这个思维方法可参考刚才说道的六个方面的顺序，生克制化是脏腑理论的核心，从生克制化这点把握脏腑理论是可以的，从生长化收藏和升降出入去把握也可以，甚至从气化从气血的角度把握都是可以的，关键是对藏府理论理解透了，运用的熟练了，就会运用之妙，存于一心。

素灵

中医原理之正邪论(20081103)

中医原理之正邪论该问题、该提法在习惯见到的中医中很少见到，正邪的认识方法对中医的临床来说是很基本的，医生就是看病，看病首先需要基本的立足点，该立足点就是正邪。整个临床工作说起来就是两句话：一，正气存内，邪不可干；二，扶正祛邪。中医的整个治疗活动都是在扶正祛邪，所以这两句话都是围着正邪在谈，那么就有必要对正邪有比较清楚比较充分的认识。

什么是正？什么是邪？正邪之间的关系是什么？正邪在现在的中医知识体系中还没有定义，没有定义是因为不好定义，有必要对正邪做一些探讨，我们要清楚我们所说的正邪到底指的是什么？“当其位则正，非其位则邪”这可以作为正邪的定义。这个位是什么意思？我们说人生天地之间，天地和气命之曰人，人身就是一团气。这一团气不是均值的，这团气每个地方都不一样，他们所居的位不一样，性质不一样，行为方式不一样，每个微细的点他们的气都有特定的位，就像人类社会每个人都有特定的位，居于特定的位就有相应的行为方式，就有特定的规定性，因此在他的本位上遵循他自身固有的行为方式就叫做当其位，这样的状态就是正气，反之就是邪气。在特定的位置没有遵循相应的行为规范就是邪，遵循行为规范而不在自己的本位上也是邪，简单的说不正即邪。帝曰：盛衰何如？岐伯曰：非其位则邪，当其位则正，邪则变甚，正则微。

如何判断位呢？刚才的说法是理论上的说法，对于理论上的说法要有认识方式，说文解字对正的注很好：守一则正。我们说人身是一团气，总的来看是一太极，如果每一个在其位的气都能和于人身的这整体的太极的话，就是当位了就是正了，正气的基本要点就是能和人身这一大太极，这和我们对人的生命的基本认识和脏腑理论是统一的，我们中医就是在维护这个太极的和谐，那里出了故障我们要修复它，修复的目标就是太极的和谐。生命的基本状态是与万物沉浮于生长之门，这是正邪理论的另外一种说法。正邪的说法是把人和人的正常的生命状态和所受到的各种干扰区分来看，而人与万物沉浮于生长之门，这个说法把人和他的生存环境总起来看，总之强调的是“和”。把这样的基本点作为我们认识疾病的基本立足点，不然则会犯错误，会使我们的认识眼界局限在某个局部侧面而忽视了人的整体的规定性。比如对虚火、牙痛、便秘、脸上长豆豆的情况如果不能把握整体的和，就会采取下火的方法，但是虚火牙痛、虚寒便秘应该温阳而不是清热，所以会犯这样的错误是我们只关注了病邪而没充分认识人体的正。

正邪他们关系如何呢？正邪是相对的，正可以变为邪，邪也可以转变为正。至于在什么情况下转变、如何转变有各种具体的情况。例如风邪，什么时候风是邪呢？本来人也靠六气而生，但是六气失常则为六淫、为六邪，风何时为邪气？先不说不当令的，说当令的，如春风生万物，但是春风也能伤人，在正气虚的时候伤人，邪之所凑，其气必虚，正气虚与不虚有无特定的标准呢？正气的虚或者不虚没有准确的数字，它是个范围，这个范围因人而异，比如身体强壮的人正气数值大，所能对抗的邪气就强，一个身体较弱的人本身没有病，只是不够强壮，他对抗邪气的能力就相对弱些，他的正常值偏低，范围就窄，这是正邪的相对性，从这样视角来看西医见到炎症就消炎实际上完全没有认识到人身正气的这一面。

除了正邪相对性之外，正邪还是可以转化的。正邪相互转化是指邪比较弱，正有足够的能力把邪消除掉，而在消除的过程中正气有所增长。这种情况西医中有一种做法可以作为例证就是免疫接种，这就是给人体一种微量的邪气，这种微量的邪气会刺激人的正气，使正气得到加强，生活中的例子冬泳能增强人的抗寒能力，这都是邪气能促进增长正气，前提是正邪相比正气具有绝对的优势，以上是正邪的相互转化中邪有助于正的转化，另外还有正能助邪，在邪盛正弱时候，这时正气不能有效地克制邪气，就会助长邪气，使得邪气加强而正气变弱，这种转化在慢性病中比较多见。比如长期低热的人，正气不足以抵抗邪气，但是也还有一定的能力，一直在持续正邪相争，结果是正气弱了，邪气加强了，这就是正邪之间的关系。

我们对正邪有了基本认识，这样的认识对我们有什么用呢？我们在学习中医临床时最好先从这个角度看问题，也就是先分清敌我态势、知己知彼，然后考虑战略战术来确定治疗方案。许多时候我们忽略了这点，体现比较突出的是在处方的用量上，对病人的用量依据什么呢？现在绝大多数人依据的是习惯和常用量，就用量而言这样做有很大的盲目性，对交战双方都没有清楚的认识，我方的兵力及素质如何？地方的兵力如何？作战能力如何都不清楚，而采取的做法是随意性的，这样的作战方案怎么能指望战必胜攻必克呢？顺便说个问题，现在很多朋友偏好火神派，但是在对火神派的用法就是大剂量姜附的使用上存在明显的盲目性，开口就说附子用了多少克，干姜用了多少克，就像打仗一样，没有看清我方的能力、敌方的兵力，就策划一场大规模的战争，不是不赞成大剂量的姜附，只是不赞成盲目使用大剂的姜附，这样盲目的使用也会损害火神派的声誉和中医的形象，它的影响大于常量使用的影响，常量使用治不好也坏不到哪去，盲目常量是我们反对和避免的，同样盲目大剂量使用姜附也是需要反对和避免的，避免的方法就是分清敌我形式，对正邪都要有正确的把握。

对正邪能把握和精确到什么程度是要靠经验的，没有实践的积累我们不可能把握好。对于正方面我们运用中医的理论和实践积累的经验可以做到。对邪方面的判断西医在某些病上对我们是有帮助的，主要是在传染性疾病方面，比如感染了伤寒杆菌我们对邪的性质就有一个大体的判断，感染了非典也会有大体判断，我们的作战方案不依赖于西医的认识，我们立足于正，但是对敌方情况的了解可参考西医这方面的认识，对非典不能按照风寒感冒来对待，伤寒杆菌引起的伤寒就不能仅仅作为脾胃的问题对待，这种知识我们中医应该吸取，再从中医的角度去把握它为我所用，这样中医才能在前人的基础上更进一步。除了刚才所说的传染性疾病西医对我们有帮助外，还有遗传性疾病西医对我们也有借鉴，比如蚕豆黄这种病，不能吃蚕豆，一吃就出现黄疸，原因就是肝藏不能产生分解蚕豆中的一种酶，这是遗传决定的，无论我们把它辨为阳黄也好，阴黄也好，都不能彻底解决。

如何知道我们的正气处于何种状态？中医判断的基本点是藏精的多少和气血的盛衰。藏精的多少可以通过望闻问切做出相应的判断，气血的旺衰也可以这样判断，这里就不详细的解释了。只说脉象，脉象的基本点就是伤寒脉法中的一句话：寸口、关上、尺中三处，大小、浮沉、迟数同等，以此基本点再来判断气血的状态。对藏精的判断经验是看神和气，这个不好表述，具有这样方面经验的人一望便知，神者，正气也，客者邪气也。有神正气就不弱，气不正、气的不协调让人感觉有些异样，这样现出来就是邪气。对正气状态的判断是中医应该进一步研究的课题，不能总是嘴上说正气内存邪不可干，任何人只要活着就是有正气的，正气存内是要有足够的正气，到底多少才是足够？需要进一步研究，关于正邪的基本认识就先谈这么多。

上面讲了正邪的定义及判断正邪的状况，判断其状况不能单纯局限在人身之内，因为天人合一，人生于地，悬命于天，人在天地中，正气是当其位则正这是就人身内在说，实际上更重要的在人身之外，这个当位也有天地之气的当位，也有人的禀承的当位，天地之气的当位是八风八正风，春天东风夏天南风秋天西风冬天北风，这些是当位的是正气，这些当位的正气就会增长人的正气，如果不当位，春天来西风就是邪气，就会消减人的正气，天气对人的正邪的意义及其变化五运六气讨论的很充分，我们现在仅需要大体的认识，五运六气很深奥，大家可以暂时不去深究，这是说天气。

地气也有正邪，地气的正邪因人而异，对于这个内容可参考八字命理，八字命理对中医很有帮助，中医本身对这个内容探讨的不够充分。比如木性人的生活起居都需要得木气，他不怕土气旺，但是怕金气旺，木气对他来讲是助长其正气，金气会消弱其正气，但是木气过也是邪。还有地理的区别，大家都有这样的常识，换环境有人会水土不服，就是地气与他不相适应，对他而言具有邪的性质。

人身的禀赋不同，天气地气对它的意义就是不同的，就是命理书上说的流年不利，这个年份对他来讲就有邪的性质，所以对中医来说内经上要求上知天文、下知地理、中知人事，人事指人在特定的人事环境他才是适宜的，在他不适宜的社会环境里他的正气就被消减，邪气被加强，也就是说正邪和人所处的社会环境是有关系的。

这样来看正邪的范围就是人所生存的整个环境，到目前为止中医在这方面的认识弱化了，我们要把人的生存状态健康状态和他生存的整个环境结合起来看，正邪的判断也要结合起来看。现在西医也认识到这点，所以提出生物、心理、社会这些医学模式，西医对这点来讲只能是一种说法，它的知识体系没办法把这些内容都融汇起来，而中医历来就是这样在看在做，只是中医的发展过程中对人身之外的因素有时忽略了。

问答

1、诊不清病邪，努力培补正气会有什么样的结果呢？

在不知道邪气在哪里或者邪气的强度时，采取补正的做法不能算错，但是应该有一个前提，对邪气的性质要判断清楚，如果对邪气的性质不能判断清楚就单纯扶正的话会有问题的，如果有风邪又用了较强的补气的药会助长风邪，这种方法不能作为常规方法，有时没有选择可以用，尤其是在病邪不明显的时候可以这样用。

2、近日看医案，湿温病从行色脉上看是房劳得的，怎么看出来呢？

房劳在前，湿温在后，正虚在前，邪盛在后。房劳特征性的表现：面容虚浮不是肿，要么是暗黑晦暗，在这个基础上显现湿温病的特征。

3、少阴病是正虚，还是正虚邪实呢？单纯正虚用大剂姜附的后果呢？

少阴病肯定存在正虚，是否邪实要看具体情况。

单纯正虚要看虚到什么程度，也是方证对应的问题，没有绝对的单纯正虚，比如少阴虚寒，阳虚了必然要生寒，即使没有感受外界的寒，阳虚本身生内寒，生的内寒就是邪，这也是正邪转化的一种情形，如果大剂量的姜附与正虚吻合，则该人恢复健康，不吻合有两种情况，其一用量过少，不足以纠正正虚；其二用量过大就会耗阴，所谓壮火之气衰。

4、是否正常虚邪多实？知其虚处便是实处，即是说有邪的地方就一定正气虚？邪之所奏其气必虚，所有的病都是虚实夹杂的？

是否正常虚邪多实，那看对于什么人来讲，有的人会，正虚和邪实具有相关性，但是不是相等的关系，正虚的人邪肯定是多的。

知其虚处便是实处，这个不一定，正气夺则虚，邪气盛则实，正气夺的地方邪气不一定盛，当然很有可能盛。

有邪的地方正必然虚，这是肯定的。

虚实夹杂有它特定的含义，在中医中虚、实都明显时中医称为虚实夹杂。如果不就虚实夹杂的特定含义来说，有虚的地方就有实，有实的地方就有虚，这种说法成立。

素灵

中医原理之正邪论(20081110)

一、从正邪的角度来看中医的病因说

先从正邪的角度来看中医的病因说，中医的病因说有很多说法，《伤寒论》的说法比较准确全面，也就是三因论，后世对三因论被称为是发展，其实不一定是发展，说复杂了反而不容易把握，《伤寒论》的说法是：“客气邪风，中人多死。千般疢难，不越三条；一者，经络受邪，入于脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤，以此祥之，病由都尽”。三因论从正邪论的角度来看，第一个原因是经络受邪入于藏府是邪盛，由于邪盛导致疾病。第二个原因四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，实际上是正虚，因正虚而导致发病。第三条被称为不内外因，房事应该是内因，金刃虫兽所伤可被称为不内外因。

就第一条来说，邪气感人发病，这也存在正与邪的关系，正气充足的抵抗邪气的能力强，正气弱抵抗力就弱，正气强也有限度，虽然《内经》有“大风岢毒，弗之能害”，但是这也是有限度的。第二条正虚是主导因素，通常情况下不应该感受邪气的，也就说比较弱的邪气也能让他发病，还有一层意思就是藏府经络本身的正气弱到一定程度时，自身会产生邪气，这就是上次讲的“不正即邪”，正气还是可以转化为邪气的。第三条容易理解，正邪是有关系的，如果正气充足的人受伤后的恢复就快，抗受伤害的能力就强。另外还有情志致病也算是内因，正气先自乱，这时邪气容易乘虚而入。《内经》中还提到“故春秋冬夏，四时阴阳，生病起于过用，此为常也”，这个说法也很重要，人的生理功能，人的生命运动，他需要运动，但是运动有一个范围，运动的合理要求是形劳而不倦，如果超过这个限度就会导致疾病，道理是过用消耗了正气，导致正气不足，这种情况下正气不足是隐形的不足，比如李小龙的死亡原因估计是起于过用，超强度运动导致元气被过度的调用，这种情况在运动员中常见，表现形式都是暴死，过度的调用元气，是又一种方式的拔本。用正邪论的角度来看待分析病因也是很重要的角度，正邪对于不同的人来讲意义是不一样的，比如通常的风寒对经常锻炼也别是野外锻炼的人就没啥影响，但是通常不锻炼的或者坐办公室的人遇到这种情况就容易发病，这也牵扯到医学的基本命题：什么是健康？

健康就是和，藏府气血相和，身心相和，人与社会相和，人与自然相和，这种和不同的人有不同的度，也有不同的和的形式，所以健康应该也是一个范围，而不是一个固定的数值、固定的标准，这个范围即与身体功能状况有关，也与生活环境、生活状态有关系，所以健康的概念即是朴实的，也是有个体化因素的。这样说来正邪观是个体化医疗的一个基本方面，也是养身保健的一个方面，对于正的特点不同人有不同的正气的正常形式，关于这方面不能细讲，大家参照一下八字、血型与性格关系等，都说明了这个问题，就是说个体的正气表现形式是有区别的，同时不同的人感受邪气后发病的情形都是有个体特点的，以正邪论的角度看待病因先说这么多。

二、从正邪论的就角度来看看中医的流派

中医的流派没有确定 的说法，为大家所熟知影响比较大的大概有伤寒派、温病派、攻下、补土派，还有一些更具体的流派的划分，至于中医分多少流派，了解很具体没有实际意义，我们看看不同流派之间的区别在哪里？各自的道理如何？就我们提到的这四个流派来看，伤寒派和温病派可以说是根据病因来分的，伤于寒属于伤寒派，伤于温属于温病派，根据治法分为攻下派和补土派，从这两种情况可看出流派的划分是自然形成的一种临床治病的方法和倾向，从正邪的观点来看伤寒派和温病派单就名词来说，他们的区别是在病因性质上，所讨论的病因性质不同而形成相应的发病理论、辨证理论和治疗方法。

伤寒派个人认为是正宗中医流派，也不是说温病派就不正宗，实际上伤寒派与温病派是有密切关系的，温病派是在伤寒基础上有所发展，事实上也是有所发展，如果把伤寒派做为一个大树的话，温病派是这棵大树的分支，两者的关系应该是主从的关系，现在把两者的关系并列起来个人认为是不太合理的，因为这两个流派或者说学派对病因强调的不同、所涉及的发病机理、辨证方式、治疗方法也不同，这种区别的背后实际上是对正气，表面看是对邪气强调的不同，其实背后是对正气认识的区别。

伤寒派应该强调阳气的，寒伤阳气，他的背后是阳主阴从的这样基本认识观点。温病派强调阴气，虽然在温病中伤阴情况是普遍现象，这个学派理论认识的背后是偏重于阴气的，虽然没偏重到阴主阳从，但是相对与伤寒学派是偏重阴气的，要注意养阴，两者都是有道理的，但是阳主阴从的认识更为根本，所以伤寒派才能称为一个大树，温病派能够从这颗大树上生出分支来。至于阳主阴从这个说法的依据在哪里，这个需要做比较复杂的论述才能把这个问题说透彻，简单说人有阳则生，无阳则死，现在有一本畅销书《温度决定健康》，这个说法有道理，我们都知道生命的基本条件是阳光、空气和水，阳光排在第一，没有阳光生命就不存在。

再看补土派和攻下派，这两个流派是从治法来区分的，他的背后认识的基点是在正邪强调的偏向上，补土派强调的是扶正，攻下派强调的是祛邪。补土派的理论依据好是正旺则邪却，正气足了邪气留不住。攻下派的认识基础是邪去则正安，只要病邪没有了，正气自然就恢复了，都是有道理的，但是比较起来，补土派在理论的深度上，在理论根基的稳固程度上应该比攻下派稍胜一筹，但是不是说攻下派没道理，他们只是在不同的情况下都有他们适应的情况，如果正气很虚的人只强调祛邪，邪没去掉人的生命都没有了。扶正也一样，如果邪气完全阻滞了正气的运行，邪气不除正气无法运行时，这个时候要强调祛邪，这些道理容易明白，我们从正邪的观点来看，就能够看的更清楚些简洁一些。

张景岳属于强调扶正的，不过他强调扶肾阴，而火神派强调的是扶肾阳，要温复元阳，温复元阳立足更深固一些，补肾阴立足根基相对浅一些，这是我们从正邪观来看不通的流派，这样粗略的看下来后，就能够对不同的流派有个基本的认识，实际上不同流派上都有发展出了各自的特点，作为学习中医的人来讲不应该排斥任何流派，但是我们对这些流派也不能不加区分的都认为他们在一个层次上，要能对这些流派各自所立足的理论基点要有个清楚的认识，这样才能学习掌握这些流派所发展出来的一些诊断、辨证治疗的方法。目前的中医在经历了温病派盛行之后，温病派大概盛行100~200年，这个盛行也产生了一些流弊，上来就是清热解毒，如果把温病派放在他应该在的学术范围上来看，温病也是对中医的一个发展，如果超出了他适用范围就走向了反面。最近几年火神派得到一定程度的发扬，在这个过程中也要避免走向反面，不要超出范围。任何时候不要忘了正邪是相对的，他们也是可以相互转化的，只要我们不忘记正邪的基本关系，我们就不会错的很远。

正邪观这个问题摆着看很容易明白，但是面对具体的病人，在实际的病情分析中往往容易忘了这个基本点，正邪的观点是临床中医很基本的意识，就像练武功的站桩一样，站桩很简单，但是有没有功夫是从站桩中练出来的，而不是一招一式的拳架子。正邪这样的观念、这样的意识对中医来说就是站桩，功夫是在这里长起来的，这里只能讲一些正邪的基本认识、基本知识，要提高的话就要在具体的病例中去训练。比如同样感受风寒，为何有人表现为桂枝证？有些人表现为麻黄汤证？桂枝汤证、麻黄汤证的病机和治疗都是有显著区别的，对这两种病证而言，很有可能他们的病邪是一样的，而表现为不同的方证、不同的病机，实际上是因为正气的不同。

在临床过程中，10年前遇到过几例麻黄汤证的病人，后来就没有遇到过，原因是现在人的体质下降了，正气不如以前了，没有能力得麻黄汤证。桂枝汤证也慢慢少了，代之以麻黄附子细辛汤证。现在看外感病人有1/3到1/2都属于麻附辛证的范围，其原因就是正气不同。现在用药的结构在变化，近十年人的生活水平高了，条件改善了，健康意识也增强了，反而犯病后病邪更深入了，分析原因是：随着物质生活水平的提高，人离自然越来越远了；另一方面在许多情况下，原来需要自己用体力去解决的问题现在不需要了，有各种设备或设施代替了，所以人的正气反而越来越弱了。类似这样的情形是在临床工作不知不觉中发生的，如果我们没有这样的关于正邪观的不自觉的意识，中医用正邪观来看待问题要成为潜意识，如果没有这样的意识会走错一段路才发现不对，要回过头来。我们实际面临的问题是多样化的，对每个问题我们都错的话，那我们能走的路就有限，就走不远。

把正邪论也称为中医原理的一部分，这样说是合理的，简单不一定不重要。任何一个学科所需要的基本素养实际上要求都是很简单的。还有另外一个基本观点：对待任何问题我们寻求解决办法，我们应该尽量寻求简洁的办法而不要把问题复杂化。对一个问题寻求简洁的办法比采用复杂化的办法更需要智慧，所以希望大家对中医这些基本点给予足够的重视，经常的不断的去学习、去训练，真正把这些东西培养成我们的能力，这就是想要讲这个问题的基本考虑。

素灵

中医原理之诊断20081201

今天从中医原理的角度来讲讲中医诊断，诊断是医学专有名词，就是诊察判断病情，对病情给出确切的结论，诊断这个词是西医用的，中医以前有这样的意思，但是通常没这样说，中医就用一个诊字，比如《伤寒论》的《平脉法》篇中的“问曰：脉何以知气血脏腑之诊也？师曰：脉乃气血先见”，这个意思也就是我们所说的诊断。

诊断不仅仅局限于概念，所谓诊断就是了解病情，把病情搞清楚然后给出确切的判断或者结论，就是让病人知道自己得什么病了，确切的给出病的结论。作为从事中医专业的人来讲，对诊断的理解需要放的更远一些来看，我们要想判断清楚一个病人得了什么病，那么首先需要搞清楚什么是病？对于病的这个概念的用法，实际上有很大的差异，西医的病指有确切的身体组织器官结构变化，在中医里对病的概念使用的比较随意，通常中医所称的病名往往就是症状名，如咳嗽、头痛、呃逆、泄泻等。

用什么来指导对病情的把握呢？实际上中医重视的不是病而是证，这里先说中医为什么不重视病而重视证。病给人大体的印象是确定的，是比较固定化的一种状态，而证更强调的是一种机制，在这种机制下表现出来的状态或者变化，因为人的生理过程、生命活动总是动态变化的，中医强调把握动态的运行机制，所谓证就是一种不正常的生命活动机制称为证机，中医诊断实际上是要把握证或者说是把握证机，把握证机后就有办法来解决它。

比较病和证就可以看出，这两种追求目标是有高下之分的。病是一种状态一种结果，而证是这种结果的所以然，中医强调把握证就是强调把握所以然，把握了所以然就有办法解决这个问题，所以不仅中西医对这个问题从立足点着眼点就有高下之分，而且在中医内部我们判断一个中医对病情的把握程度或者把握水平的高低，就是看他着眼于证机还是病证，看他着眼于其然，还是着眼于其所以然。着眼于其然的情况很普遍，不仅在庸医的身上这样的现象突出，在名家身上也时有体现。但是在名家上体现，有时候是名家对有些问题把握不够清楚，有些时候是这个问题暂时没有能力认识清楚。对于这样的问题在学习时也要有这样的意识，不管是什么人说的，判断他是否把握住了这个问题要有个标准和参照，看他是否把这个病的证机抓住了。

还有一种情况在中医中也算是一个分支，那就是经验方，有的称为名方，这种情况多数是不知道其所以然的，但是实践证明很有效果，我们不排斥经验方，但是我们要知道经验方并没有能够对问题的所以然揭示得很清楚，所以经验方的适用范围和使用对象有时候就不够清楚，这种现象在任何学科都是正常的，因为人们的认识不可能穷尽所有的问题，有些问题认识会不清楚、不深刻，这是可能的，所以经验方将伴随中医一直存在，这不是我们今天所要讨论的问题。

今天我们讨论如何去把握证机，现在先来看看什么是证，证是不正常的生命活动的机制，我们根据什么来判断生命活动的正常与否？病人不舒服了有不适应的表现或感受的话，我们可以知道这是不正常的，但是仅此是不够的，如果只是这样的话那么中医只能是经验医学了，实际上中医对人的生命活动的探究远不止这层次，《内经》说“上知天文，下知地理，中知人事，可以为医”，也就是说中医对人的生命的研究是穷天彻地，通于人，从天地的变化看人的变化，这中间有标准吗？《内经》的说法是：“从其气则和，逆其气则病”，人和天地之气相协和了人就没病，和是一种没病的状态，不和了就是病了，这样看来我们的诊断就有了第一条标准。

标准一：人和天地之气是否相和，如果不相和，就判断为有病，《内经》的五运六气是谈这个问题的。八字命理中谈这个问题，比如说流年不利，这个有许多例子，比如仲景案，王灿四十岁落眉而死，就是从人和天地之气相合来判断的，张仲景看到了王灿这个人的气机和天地之气相逆，并且预测他的死期。还有李阳波判断某人次年会中风去世，也是属于从人和天地之气相和这个层次上做的判断，这是从天气的标准。

标准二：从地气的标准，从地气的标准就要熟悉方位、地域特点来判断，例子很多但不具有典型性。

标准三：从人气的标准，如果一个人和所生活的人际关系不能相处的比较协调的话，他的身体是会出问题的，原因是他与周围的人际关系处理的有问题，作为中医这样一个方面是应该重视的。老师从医不久遇到一姑娘抽搐、意识丧失，判断为癔症，因为某事与家人争吵气逆而上发生的昏厥，这样的情况他的原因是在人际关系这个层次，而不在身体内部。

标准四：人自身藏府气血的相和，这方面的和与不和中医讨论的很多，有各种辨证方法，比如八纲辨证、六经辨证、三焦辨证、藏府辨证等，这些都是在判定藏府气血的和与不和，《伤寒论》的《平脉法》第一句就是在说“脉何以知脏腑气血之诊也，脉来气血先现”，摸脉是能通过脉象反应的气血津液和与不和来了解人身藏府的气血的和不和，中医四诊都是第四标准的这一层次。

第一个层次要通过术数，通过对天地气机的变化来把握的，不是直接看的；第二个标准是从地域不同地理特点来看的，也不是从人身体内部来看的；第三标准是从人的生活的人际环境来看的；只有第四标准是从人体自身来看的，这是中医诊断的核心，中医水平的高低许多时候是在这个层次上体现的，但是能知天地之气以及人际关系的变化应该是又一种形式的高水平，当然把握得好的才是高水平，把握得不好尽管从这些层次看，得出的还是庸医的结论，就不是高水平。前三方面不好多说，大家对这几个方面应该有明确的意识，不要认为中医仅仅是望闻问切，中医的四诊里面也有很多需要弄清楚的。

望：就是望气、色、神，如何能够望气、色、神呢？不是说用放大镜显微镜就能看到，中医的望诊同脉诊一样同样需要训练或者说修炼的，要能够通过望诊了解到许多信息那自己必须首先具备这些信息，这是知识的一个层面。除了必备这些知识以外，还要有能力，这个能力就是自身的气的协和状态，只有自身的气是一种很协和的状态，那么望出去才具有敏感性，才能望到东西。关于望诊中医流传有一种说法就是“一望而知”，这也是一种方法，就是看一个病人，只对他瞬间的扫一眼就对他身体的情况有个全面的、完整的把握，这个完整不是内容的充实，而是整体的象具有完整性，这个方法也是前人通过经验总结出来的，特别对于一般的人，自身的气的协调状态不是很好的话，看久了自身不协和的气露出来了，就把握不好病人整体的的气的状态，所以强调瞬间看一眼来把握整体，这样瞬间看一眼即能看到神，也能看到气，也能看到色。

看色有不同方法，就是仲景所说“察名堂，推而上之，推而下之”，通过推来进一步决定人所显示的色，当然察色不限于察名堂，身体的各个部位都可以察色，就象身体的许多部位都可以察脉一样，有人迎扶阳寸口，现在独取寸口，察色也一样，查面部、手背，查明堂更有代表性。望形态就是形体的状态和动态，这些都具有重要的诊断价值，在《平脉法》中举例谈了些，后世医家也谈了很多，通过历代医家的这些经验的学习，我们要对通过望能得到的东西、望的方法，我们要比较全面的了解和掌握。这里强调的是大家不要落在具体的方法中出不来，而是要时刻意识到我们要从人的整体上去把握人的一个气机状态，我们望所发现的一些不正常的状态都是人的整体气机失常的某一方面的表现。

问：指医生与病人的交流，通过病人给我们提供身体状况不正常的表现以及感觉到的不适来了解身体哪些方面出了问题，中医的十问是很好的参照，具体内容这里不说，我们强调的是整体，问病人时头脑里要有关于人正常的藏府气机整体活动的象、势，这是我们头脑中存在的参照，我们以此参照来理解取舍病人所说出来的问题，有时也以此参照来提示病人某些方面的问题，除此之外问诊还需要有与病人沟通的能力，如果不能与病人很好的沟通的话，则病人不能完整全面的介绍出来问题。

闻：有两方面：听和嗅。听就是听声音的特点，我们每个人都有声音特点，这也是对人体质判断的基本依据，比如木性人声音有木性的特点，火性人声音具有火性人的特点，通过声音特点了解体质。另一方面在《平脉法》中谈到，通过听声音的变化，原话“人本宫声者变为角声”，本来是土性人，声音出了木音，通过声音的变化来了解身体的变化，往往音质的变化反应出的问题都是比较大的问题，宫土变木音，问题就很大了。嗅就是气味，每个人都有气味，但不太明显也没注意，在病的时候气味会表现的比较明显，这时候也明显反映出身体问题的现象。闻在四诊中通常不是太重视，由于闻所运用的面相对的窄一些，所以学习时有时被忽视了，但是不应该被忽视的，有时很重要的，甚至起决定性的作用。

切：就是脉诊，脉诊确实非常重要，当然不是比其他三诊更重要，只不过脉诊更容易去操作一些，更容易去精细化、确定化一些，另外的优势就是不需要患者提供什么，仅用心地去体查就可以，脉诊的方法涉及的内容很多，就不细说了，有一些具体的原则：第一脉四时不同，春夏秋冬脉象是不同的、是动态的；另一个基点就是脉要平和，就是“脉三部大小迟数浮沉同等”，虽然四时的脉不同，但是他的三部大小迟数浮沉同等就是平脉，就是和脉，就是没问题的脉。我们学习时先要看两个基点，第一看什么时候，什么季节，什么时辰；第二基点，就是看三部脉是否同等，然后再看它的异常。在看医案时往往只说了病脉，医生在体察病脉时以正常脉作为参照的。

通过四诊得来的许多信息，目的就是判断该人的气机，该人的藏府气血是否协和，如果不协和，要看不协和体现在那方面？症结在哪里？为了做这种判断，中医发展出了许多辨证方法、辨证体系，如阴阳、八纲、六经、三焦等，这些都是为了把握证机的，证机也不是固定的标准化的，有些是标准化的，就是可重复的，典型的就是经方方证，比如桂枝汤、麻黄汤，这些是可重复的标准化的，证机是有规律性的，还有一些证机不具有这些规律性，不具有这些固定的形态那就需要去辩证，当然规律性的表现也需要去辨证，不规律的也需要辨证。

中医的诊断就是为了把握证机，到哪个程度算是把握了证机呢？经方最具有代表性，把握到方证，一个药方所能完全含纳的、覆盖的那样一种证机，比如桂枝汤的、麻黄汤的都是有规律的证机，作为中医的诊断力求把握到方证的程度，不是所有问题都能够把握到方证的这个程度，还有一些证机表现不具有典型性，那就要对这个证机特点，他的不典型表现在哪些方面要把握清楚，比如如一个有麻黄汤证的证机存在一个病例，同时患者身上又存在湿气，那么他的证机的表现就不全是麻黄汤的证机了，就需要去湿气，因为除了麻黄汤证机还有湿气证机，要用麻黄加术汤，类似这样的变化在具体的病例中很普遍，中医的辨证就要象这样辩清楚，辨证清楚了实际上也就是诊断了，因为中医所要把握的就是这个证机，至于表现为咳嗽、身痛等，这个不是关键性的，但是不是说没有意义，而是不是关键，关键是证机，把握了证机，针对证机用方问题就能解除，这就是对中医的诊断从中医的原理的角度来看的一个基本认识。

素灵

中医原理之诊断20081208

今天再讲一次诊断，上次是从大的方面讲的，也就是先想乎一元之气聚乎一物，今天以具体的例子讲诊断，这样讲是从一个点看开去的认识方法。

就以咳嗽为例，也就是咳嗽的诊断。咳嗽是个症状，症状表明有问题，知道症状后怎样判断是什么问题？身体哪些方面出了问题？出了什么问题？首先对咳嗽经典有一句定义性的说法：咳嗽发于肺，也就是说出现咳嗽是肺出了问题，但是问题又不这样简单，紧接着咳嗽发于肺之后，又有“五藏六府皆能致咳”这样的说法。

先看咳嗽发于肺的情况，肺主气，有宣降功能，开窍于鼻，主皮毛，与大肠相表里，从肺的基本功能来推想咳嗽可能存在的问题：鼻窍不通有可能引起咳嗽；皮毛的表不开有可能引起咳嗽，皮毛不开属于宣发受制出现咳嗽；肺的肃降功能受阻也可能引起咳嗽；与肺相表里的大肠府气不通也会引起咳嗽。至于咳嗽的特点，咳嗽是否兼喘，咳嗽的表现形式、具体情况是有差异的。

刚才这些方面是就肺系功能的范围内来看的，也就是说肺系是否相和？如果肺系各部分不能相和则可能咳嗽。我们最常见的伤风咳嗽原因是皮毛在表的气受风寒因素的制约，使肺的宣发功能受到牵制而发生咳嗽，与此相似的也就是风寒之邪更深一步侵入到肺内引起的咳嗽，这是宣发和肃降功能都受制。咳嗽这个病来说宣发方面受影响大些，肃降方面如果影响大些的话会表现为喘。如果肺窍不通也可能出现咳嗽，但是此咳嗽比较轻微，这情况可见于西医的慢性咽炎。如果肃降功能受制主要表现是喘，也可能出现咳嗽。如果是与肺相表里的大肠府气不通，导致降不下去上逆，主要表现应该是喘，也可能出现咳嗽。除这几方面之外，还有一方面很重要，就是肺通调水道功能受制，这方面常常与肺气不宣混在一起存在，在临床中通调水道功能受制的情况普遍存在，它的典型表现就是小青龙汤证，这是就肺系看可能存在的问题，当然这个过程中我们都会发现许多与咳嗽相伴的症状和其他病理的表现，这时候可以作出诊断。

从理论上看诊断，仅这几方面是不够，因为我们只看到问题所表现出来的现象，而关于这个人还有许多信息没看清楚，临床当中的许多时候连这一层也没看清楚，而是局限在风寒、风热、痰饮这些方面，从风寒、风热、痰饮的角度去看是对肺系本身的象没看完整，如果停留在这个层次去看效果肯定不会满意，只停留在这个层次去看待问题会导致在治法上显得没有章法，如果风寒的话加些祛风去热化痰的药，如果风热的话加些清热解毒化痰的药，如果痰饮的话更是用许多化痰饮的药，严格的说这样的治法不是中医，因为这样用药没有中医理论的指导，这些是肺系本身所涉及的方面。

咳嗽发于肺不专属于肺，五藏六府皆能致咳，这个在《内经》在《伤寒杂病论》都有具体的描述，对肝咳、心咳、肾咳、脾咳以及六腑的咳都有专门的论述。从诊断意义上说，见到咳嗽如果能够判定他只属于肺系的问题，在临床意义上讲就可以了，但是这首先要确定只在肺系存在的问题，要判断这个咳嗽是只存在于肺系，还是存在于五脏六腑之中，那就要以五藏六府为我们诊断所要关注的基本的象，如何判定呢？经文上给出了典型的症状提示，但是也不能完全局限于经典给出的提示，因为具体的病人他们的表现往往不是那么典型，这就涉及到人自身的相和状态，也就是五脏六腑相协和的状态。

如果本来就存在肝病，假设他感受风寒之邪后，很可能会引起肝藏方面的反应，而肝藏方面的反应就可能导致因肝的问题而引起咳嗽，其他几藏同理，这是说五脏六腑不相合的情形，除这种情形之外，还有体质特点，比如该人的体质是木性人，木性人有可能感受病邪以后就表现出木的病来也就是肝的病来，当然这不是说木性人感受病邪后就要得肝病，而是木性人首先要考虑肝的状况，如果肝气过旺则可能反侮引起肺病，这就是肝之咳。

肝的咳嗽和肺的咳嗽治疗是大不一样的，这种情况临床中经常遇到，这样人的咳嗽特点有明显不同，这种咳嗽不是觉得肺闷和胀的感觉，而是自觉有一股气往上冲，这一股气冲上来就要咳嗽，通常少痰或无痰，咳嗽剧烈，表现为阵发性，过后缓解，隔一阵又咳嗽，这种特点是与肝本身的特性是相吻合的，因为肝是将军之官，发起问题会显得强烈，类似的脾咳有脾咳的特点，这个特点会和脾的特性相吻，心肾各自都会表现出与各自特性相吻合的特点出来，会表现出不同的咳嗽特点，另外其他四藏引起的咳嗽往往还有相关功能的影响，这些都可以通过对咳嗽特点的了解和分析来进行区分。

作为医生，在诊断时需要事先对这些问题有全面的了解和把握，在具体分析一个病人的情况时才能有意识地去寻求和发现病人身上所表现出来的症状特点，而指导你去了解把握这些特点的就是理，把这个问题是放在肺系来看，还是放在五藏六府来看它，同时对人的体质特点也要有清楚的了解，不同的体质他的病症特点不同。不同人的体质特点还表现在人与天地相和的状态，这些因素都与人的体质有关。比如木性人表现问题会在两个季节比较明显：一是春季，木主事时表现明显；一是在秋季，木被克时表现明显。

我们看一个慢性咳嗽、长期咳嗽的病人，除了对发病原因和发病机制有清楚了解之外，还需要对这个病的演变状况有所了解，也还需要对病变的发展有所了解，需要我们不仅对人的体质特点有清楚的了解，也要了解特定人与天地之气的相和状况。应该说中医对一个病人进行诊断，不管这个人找我们看什么病，只要对这个病人看过一次病之后，应该能够对上述方面有了基本了解，虽然我们不能对每个人都这样全面的去了解，但是中医是有这种能力的，如果我们做的是比较充分的个体的服务，我们就应该有这样较全面的了解，比较一下西医的诊断，我们就可以看出中医的优势和先进性。

同是一个咳嗽，西医的诊断有下面几种：一种上呼吸道感染，一种是下呼吸道感染，还有中枢性咳嗽，当然还有其他具体情况，大体就是以上三类，这样比较一下可以看出中医对病人的了解和把握比西医更充分、全面、合理。作为一个中医对任何病做诊断，理论上说应该对刚才讲的那几方面能有全面清楚的把握，一个是问题所表现出来的局部的问题，一个是整体的人所具有的特点和存在的问题，一个是这个人和他的生活环境和天地之气的一种相和状态，都要有比较清楚的了解和把握，做到这步才是合格的中医。

上工治未病，为什么能治未病，因为他对这个人能全面清楚的了解和把握，看到今天的病就能预知将来可能发生的病，关于“上工治未病”，现在的理解有些局限了，现在的意思是预防发生或者控制在萌芽之中，这些都还是局限在某些点上在看问题。上工治未病有两层含义，一层是这个人可能会得哪些病，做这种判断的依据是这个人的体质特点，是属于木性人还是火性人等，体质特点也包括年龄、性别、生活地理环境、人际环境还有天地的运气变化等；另一层是这个人已经病了，对已经得的这种病他要能够预测、预知这个病对这种人所产生的影响，也就是说得了这个病之后是否还会得其他的病要有预知，即是仲景说的“见肝之病，知肝传脾”。仲景治疗王仲宣的病是第一层意义上的治未病，李阳波那个预知次年会中风的病案，这个还不算是治未病，只是诊断时发现变化，有可能是根据体质和运气推断的，如果是这样推断的是属于治未病的第二层次。

以咳嗽为例讲这个诊断的原理就说这么多，我们现在中医在诊断方面普遍存在一些问题，第一个问题是上面提到的，根本都还没有对病的发生机理有所了解，完全是停留在症状层次上就在开方和治疗，这不属于中医，没有成为合格的中医。第二个问题是局限于治病，也就是《内经》上说的“病已成而后药之”，把中医的工作仅仅局限在治病，并且以治疗效果作为最终评价中医工作成效的一个最主要的指标，这是不够的，中医不仅是治病，而且要对病人的健康负责，也就是把病人已经表现出问题来的病治好了，准确的说是病人感知到的问题消失了，这只是中医最基本的，是中医一个局部的目标，或者说是中医治病的眼前目标。如果要对病人的健康负责，那就要对病人有全面清楚的把握，要能指导他健康的生活，指导他避免许多疾病的发生，这都需要对病人的体质特点，对病人随运气的变化而身体发生变化的情况有所了解，这个说法也只是理论上的，实际工作时很难做到，难做到的原因有四点，一是医生自身的能力，二是医生是否具有医德，现在对医德的理解有些局限，即是要有活人之心，活人不仅是救人于疾苦，而是让人要活的更好，第三是病人是否理解和接受，很多时候病人不认为医生有能力有资格对他进行健康指导，他并不接受，对此我们可套用这句话“佛度有缘人”，如果病人相信就多说点，第四方面是现实问题，医生也要吃饭，都做到如上几点的话，医生很可能没饭吃。尽管有这些方面的制约，现实没有为做好中医提供理想的条件，但是作为中医应该对这些方面有个清楚的认识，有条件了我们就应该做得更好，有时创造条件也争取做得更好。

关于诊断还有个核心问题今天没谈，原因是可能谈不清楚，就是诊断一定要把病机搞清楚。病机是一个很抽象的概念，只有在对具体问题讨论时才能比较清楚的谈论病机，如果我们的诊断没有能把握住病机，那我们的诊断严格意义上说是不成立的。比如麻黄汤证，他的病机是太阳伤寒、风寒束表、肺气不宣，这个病机我们不能仅仅停留在病症上，虽然我们依据病症就知道要用麻黄汤，但是我们如果没有能够理解和把握住病机，我们用麻黄汤就还是具有盲目性的，如果病情复杂一些或者病情的表现不典型我们就不会用了。大家如果有兴趣，想更清楚的理解病机的含义，可看看范仲林六经辨证医案，这本书对麻黄汤应用的范围很广，其中许多病人通常看都不是麻黄汤证，但是范仲林还是用了，而且效果非常好。如果各位在看范老师医案时，能清楚的感觉到这些病症的病机或者证机就是麻黄汤的病机，那么你就对中医病机的认知就已经达到一个较高的水平了。