“偎脓长肉”+理论实践录

梁知行

河北省宁晋县李源中医门诊 李有源   河北省宁晋县医院  刘彦玲

　　“偎脓长肉”是中医疡科常用的论治法则之一。在外伤、疮疡创面所附着的分泌物，称为脓。脓的有无、质的稀稠、量的多少、气味、颜色的变化都是指导中医辨证用药的依据。脓多是脾气旺盛、气血充盈、抵抗力强的标志。
　　

      我们在临证中曾治一男性患者，因胃穿孔在某医院手术，术后刀口不愈合，每日清创换药，常规应用抗生素达2个多月未愈。诊见：胸骨剑突下刀口约10cm×1.5cm，呈外翻状，部分缝合线尚未拆掉，刀口基底及两侧、周围组织呈青紫、灰暗。遂予外撒中药生肌散，敷以滋润生肌膏，隔日换药。二诊换药时，刀口槽内已全是淡黄色稠厚的脓液，创面亦不再青紫，如前换药。并嘱患者家属：“可能这一二日患者发烧，刀口处脓液将更多，不必惊慌，若体温不超过38.5℃不必处理，若超过38.5℃可用退热药即可。”果然当夜患者家属告：“体温39℃。”嘱服用安乃近或肌注安痛定。三诊，体温已正常，脓液满刀口且外溢，创面亦鲜活。如此隔日换药连续约15次，刀口愈合。治疗中未使用任何抗生素。
　　
     《内经》谓：“热胜则肉腐，肉腐则为脓。”难愈合之外伤、疮疡，往往化脓与发热相伴而生。上例患者二诊时，我们曾断言：“可能发烧”。如果脓出发热不退则为坏证，难治。《外科大成》谓：“脓出多，身大热不休者，难治。盖毒之得脓，如伤寒之得汗，汗出而反大热者为坏伤寒矣。”临床中凡遇脓出而热不退者均难治愈。正所谓：“脓因于热而成于湿，无脓不长肉，脓出热退，则毒散，食增，创口愈”。
　　
      现代西医对各种致病菌的认识不可谓不清，针对特定的致病菌而应用特定的药物治疗创口、创面的分类不可谓不明，但有时临床疗效并不尽如人意。而中医对各类型伤口、创面，如：烧伤、溃烂、窦道、手术刀口等，不强调彻底清创，只是简单地擦试创面的污物，用药之后，临床观察都有同样的病理过程：就是脓性分泌物增多，创口、创面组织鲜活，周围组织肿胀减轻、缩小、疼痛缓解，厚痂变薄，代谢旺盛，这个过程不因细菌感染的种类不同而发生变化，并且我们观察凡彻底清创的创口、创面敷用中药生肌散或膏后创面反而很久难以愈合。
　　

      中医治疗外科疮疡的机理不单纯是杀菌、抑菌，而是一个多因素（如增强机体防御能力、改善创口局部细胞的营养、活血化瘀类中药改善毛细血管的循环状态等）共同参与组织再生的结果，这亦是中医疡科“偎脓长肉”的道理所在吧。

梁知行

“煨脓长肉”换药法是中医外科外治过程中的独特经验，通过近年来的临床实践取得了一些认识，现浅论如下。

　　1　“煨脓长肉”的概念

　　所谓“煨脓长肉”换药法，是指在疮面愈合的后期阶段,运用外敷中草药膏(散)，经皮肤和创面对药物的吸收，促进局部的气血通畅，增强其防御能力，使创口脓液渗出增多，载邪外出，从而达到促进创面生长目的。此法一是提脓祛腐拔毒，增加局部脓液的渗出；二是渗出的脓液有助于创面肉芽、皮肤的生长，祛腐生肌。

　　有关“煨脓长肉”的论述，最早见于申斗垣《外科启玄*明疮疡宜贴膏药论》中：“在凡疮毒已平，脓水来少，开烂已定，或少有疼痒，肌肉未生，若不贴其膏药，赤肉无其遮护，风冷难以抵挡，故将太乙膏等贴之则煨脓长肉，风邪不能侵，内当补托里，使其气血和畅，精神复旧，至此强壮诸疮，岂能致于败坏乎?”“煨脓长肉”主要用于疮毒脓泻后，新肉不长，经外敷膏药，托脓拔毒外出，促进疮口生长愈合。而其重点在于“煨脓”。在“煨脓”的过程中，对“脓”的观察和识别尤其关键。

　　2　对“脓”的再认识

　　中医认为，脓是由皮肉之间热胜肉腐蒸酿而成，也是由气血所化生，薛立斋曰：“大抵疮之起敛，皆血气使然”，《外科全生集》更进一步指出：“毒之化必由脓，脓之来必由气血。”疮疡的出脓，是正气载毒外出的正常现象，气血充足，则脓出色黄稠厚，量多，疮口易于愈合，预后良好；反之则预后不良。

　　通过对脓液细菌培养结合临床，发现在疮面愈合的后期，外用中药后局部脓液增多，是疮面在药物作用下，局部组织代谢旺盛，气血充足的表现，是“煨脓”的结果，并非创面感染恶化所造成，对脓液利弊的判断，不仅在于细菌学的证据，更在于临床观察判断，尽管一些疮面的细菌学培养有细菌生长，但其疮面仍能良好生长。过去对外科抗炎药物的研究多着重于抑菌作用，现在从免疫学的角度研究，发现中草药的作用不同于抗生素，它们可能通过调整机体，增强机体抗病能力而起作用。

　　经外用中药“煨”出之脓，并不是坏死组织溶解而产生脓液，而是血浆内各种成分自血管内向外渗出的物质，其中包括大量的中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞和多种生长因子、炎症介质，这种渗出不但能稀释毒素，促进白细胞的吞噬作用，而且可以刺激创面肉芽与上皮生长。

　　可见，我们对“煨脓长肉”的“脓”的概念应有一个再认识的过程。脓之来必由气血，外用中药后局部创面脓汁增多是感染创面的正常代谢产物，是机体气血旺盛，正胜达邪，托毒外出，促进创口愈合的好现象。但应注意，此“脓”宜稠不宜稀，色泽宜明净不宜污浊，气味宜淡腥不宜臭秽。基于以上认识，“煨脓长肉” 换药法被大量应用于开放性的感染创面的外治过程中。通过中医辨证换药，使腐肉液化成脓，腐去肌生，同时经换药后所增加渗出的脓液，又可以促进疮面肉芽，表皮的生长，切不可为追求疮面净洁，刻意揩试，破坏了新生肉芽、上皮组织，反而使疮面延迟愈合。

　　3　“煨脓长肉”临床应用过程中应注意的几个问题

　　“煨脓长肉”换药法适用于各种新旧开放性感染性的创口，如大面积软组织损伤、烧伤、开放性骨折、骨髓炎等各种中医外科溃疡疮口的愈合后期，但在治疗过程中应注意以下几点。

　　“煨脓长肉”与排脓引流：外敷中药使创面脓液增加，积聚的脓液在一定条件下可以促使创口愈合，但脓液同时也是细菌生长的良好基质。因此，必须解决好“煨脓长肉”和排脓引流的关系。疮疡在溃腐成脓的早期宜重在排脓引流、祛除脓腐，中后期脓腐减少，新肉渐生，则宜重在煨脓长肉。

　　“煨脓长肉”与辨证应用：在应用“煨脓长肉”换药的过程中，应注意对疮面分期、脓液、肉芽、疮周情况的辨证。一般而言，疮面早期，脓水淋漓，腐肉固着不脱，肉芽不鲜，感染不能控制，不宜应用；需待腐肉渐脱，脓液减少，感染控制后方可考虑应用。就脓液而言，脓色宜明净不宜污浊；脓质宜稠厚不宜清稀，更不可清稀如粉浆污水；脓味宜淡腥不宜腥秽恶臭。同样，疮面肉芽宜平整不宜胬肉高突或凹陷，宜坚实不宜松软，肉色宜鲜红活润不宜灰暗瘀滞；疮周宜红活不宜红肿?热或瘙痒脱屑、滋水淋漓。前者多为“气血顺畅”“煨脓长肉”后之佳相；后者应待疮面有转机后，方可“煨脓长肉”。

　　“煨脓长肉”与祛腐生肌、肌平皮长：“煨脓”的目的首先在于调动局部体表的免疫能力，使坏死组织溶解液化，以脓的形式排出，如坏死组织过多，需考虑应用降丹类提脓拔毒或进行必要的手术去除腐肉，腐肉脱落后，肉芽组织将很快从创底生长并逐渐填满缺损，这一阶段应考虑应用生肌敛口之品。肌平皮长是疮疡愈合过程中肉芽组织与上皮生长之间的辨证关系，各种原因造成的肉芽不生长或肉芽过长都会阻碍表皮正常爬行，只有肉芽适时地填充组织缺损，并正常生长，才能促使表皮正常爬行，进而消灭创面。“煨脓长肉”换药法不仅能促进肉芽的生长，对表皮的生长也有促进作用，治疗过程中应注意肉芽的生长情况，防止肉芽生长过高，反而影响创面愈合进程，必要时应选用平胬丹或适当修剪创面过长之肉芽


来源: 中医杂志