董飞侠先生方剂运用专集

梁知行

蚕矢汤临床应用三则

董飞侠  浙江省温州市中医院肾内科

　　蚕矢汤源于清朝王孟英的《霍乱论》，由晚蚕砂15g、生薏仁12g、木瓜9g、大豆黄卷12g、黄连9g、半夏3g、黄芩3g、通草3g、焦山桅5g、陈吴茱萸1g组成。方中晚蚕砂为君药，引浊下趋，化浊归清，主治湿热内蕴之吐泻转筋。木瓜性酸涩，既疏湿热，又敛耗损，化湿和中，舒筋活络；大豆黄卷、生薏仁化湿利湿，升清降浊，降浊疏筋，三药共为臣药。佐以黄连、黄芩、焦山桅清热燥湿。使以半夏、陈吴茱萸、黄连、黄芩，辛开苦降，降火止呕；通草疏通经络引热下行。诸药合用，共奏除湿热、复升降、止吐泻、舒转筋骨之效。本方在《霍乱论》中治疗湿热内蕴，霍乱吐泻。但笔者根据“异病同治”之理，将之用于治疗具有湿热内蕴、吐泻转筋之内科杂病，偶有心得，兹介绍如下：

　　一、透析失衡综合征
　　党某，男性，50岁，2003年6月10日初诊。因确诊尿毒症一年，入院行透析疗法。在采取透析时出现头痛眩晕、恶心呕吐、焦虑、视物模糊、出大汗、肌肉痉挛等症状，舌质淡苔黄腻，脉细滑数。中医辨证属脾肾阳虚，湿热内蕴，采用蚕矢汤加附子6g、白术15g调理3天，再次透析时上述症状未发作。
　　按：透析失衡综合征是血透常见并发症，表现为头痛眩晕，恶心呕吐，焦虑不安，视物模糊，出大汗，肌肉痉挛，震颤，甚至癫痫发作等症状，中医辨证为本虚标实，湿热内蕴，清浊相干，水气上犯，给予蚕矢汤加附子、白术以温阳利水，转输脾气，除湿热，复升降，止吐泻，舒转筋骨，故获良效。

　　二、肝内多发性结石   
　　甘某，女，38岁，1995年8月21日初诊。患者于1989年起患慢性胆囊炎、胆结石，1995年做胆囊摘除术，手术1年后，仍经常出现右上腹部疼痛，偶有绞痛发作，伴有呕吐、腹泻，甚至肌肉痉挛，呕吐及腹泻后症状缓解。后CT及B超进一步检查确诊为肝内多发性结石，胆总管结石0.8cm×0.6cm大小。一周前出现右上腹绞痛，右上腹硬满胀痛拒按，伴有呕吐黄色胃内容物，巩膜皮肤轻度黄染，畏寒微热，小便短赤，舌质稍红，苔薄黄，脉弦滑而数，辨证为湿热熏蒸肝胆。予蚕矢汤加大黄6g、虎杖15g、柴胡10g。服药数剂后，排便2次，腹痛缓解，热退。再诊时加金钱草15g，连服1周，诸症消失。守上方随证加减连服半个月，巩固疗效。随访1年，疼痛未复作。   
　　按：胆结石手术后复发是病人手术后最感痛苦的问题。六腑的主要功能是“传化物而不藏”，故胆腑亦以疏泄通降为顺。该患者湿热熏于肝胆，以致结石内生。根据“腑以通为用”的原则，以通降为主，清肝利胆泄热，故以蚕矢汤加柴胡、大黄、虎杖，取大柴胡汤之意，寓“清、通、降、泄”于一方，疏通胆道，排出结石，故效果较满意。

　　三、痛风性关节炎   
　　石某，男，51岁，2004年3月1日初诊。诉双侧足背及足大趾部红肿热痛反复发作十年余。每年发作3～5次不等，查血尿酸680.5umol/L，尿尿酸5mmo1/24h，诊断为原发性痛凤，给予别嘌呤醇、秋水仙碱等药治疗。服药时可以控制，停药后容易复发，遂求治中医。诊见足背及足大趾部红肿热痛，皮肤潮红灼手，压痛(++++)，功能活动障碍，每次发作均伴有不同程度的呕吐、腹泻，甚至肌肉痉挛，舌红，苔黄腻，脉弦，中医诊断为热痹（湿热内蕴）。予蚕矢汤加牛膝15g、知母15g、黄柏10g、威灵仙15g。服药后当晚疼痛明显减轻，两周后症状消失，血尿酸降为205umol/L，随访一年，未见复发。   
　　按：痛风多由肾气不足，气血亏虚，气化不利，或脾胃虚弱，嗜食肥甘，痰湿内蕴，而致湿浊化生。湿浊虽为阴邪，但若饮酒当风，汗出入水，或宿食停聚，皆可从阳化热，湿热蕴蒸，痹阻经络关节，而致发热，关节肿痛不止，夜间尤甚。所谓“痹者闭也，正气为邪所阻，经脉不能畅达”、“经热则痹”即是其意。故治疗时宜清热利湿，佐以活血通络，标本兼治，该患者予蚕矢汤加减切合病机，临床应用，收效显著。

梁知行

礞石滚痰丸临床应用

董飞侠  浙江省温州市中医院

　　礞石滚痰丸源于《丹溪心法》。方由大黄（酒蒸）、黄芩（酒洗净）各240g、青礞石（与硝石同煅）30g、沉香15g组成。方中大黄能涤荡胃中有形之质，黄芩能清理胃中无形之气，然而痰质滑而黏，善停于肠胃曲折之处，攀肠而升，难于排泄，故称老顽痰。大黄及黄芩只能直行而泄，不善清理胃肠曲折之处老顽痰，故选金石以佐之。青礞石燥悍重坠，可以除其湿之本，扫其胃肠曲折之处，使秽浊不得腻滞而少留，攻逐陈积伏腻之老痰，故名滚痰丸。治痰先顺气，故以沉香纳气归肾，又能疏通肠胃之滞，肾气流通，则水垢不留，而痰不再作，且使青礞石不粘着于肠，二黄不伤及胃，一举而三得。上述诸药共为细末，水泛为丸，每服6～9g，临卧、食后温开水或姜汤送下。全方共奏泻火逐痰、顺气通便之功。
　　礞石滚痰丸临床应用于实热老痰上蒙清窍，发为癫狂昏迷；扰动心神，发为怔忡心悸，梦寐奇怪；内蕴于肺，发为咳嗽痰稠，胸脘痞痛；留于经络、关节，则口眼颤动，或骨节卒痛，或绕颈结核等。但是礞石滚痰丸临床应用贵在抓住实热老痰，久积不去，变幻多端，舌苔黄厚，大便秘结，脉滑数有力的特点。因本方药力较猛，非实热老痰以及虚弱人、孕妇等均慎用，以免损伤正气，故虞抟云：“滚痰丸只可投之于形气壮实、痰积胶固为病者，若气体虚弱之人，绝不可轻用也”。
　　一、脑出血  周某，男，68岁。患者原有糖尿病、高血压病史10余年，形体肥胖。昨晚因大便时努力而卒倒，患者不省人事，右眼不能闭合，口舌歪向左侧，右上下肢瘫痪，气粗口臭，失语，头痛，右侧肢体肌力1级，右侧巴彬斯基征（+），颈强，测血压190／105mmHg。舌红苔黄腻，脉弦滑。CT示左侧基底节区出血。证属腑气不通，痰热闭窍。投礞石滚痰丸加牛黄0.1g、麝香0.05g冲服，每日1剂，分2次鼻饲，并继续西医治疗。服药后约4小时，解大便尽为焦黑燥屎。翌日上午复诊，身热面赤得减，患者神志转清，失语好转。改用天麻钩藤饮加减，并吞服礞石滚痰丸调养月余后，能起床自理生活。
　　本例为肝阳化风上冲，热痰互结，致灵窍蒙闭。急投滚痰丸加牛黄、麝香等化痰开窍之品以荡涤痰火、釜底抽薪而效。
　　二、神经性耳鸣  赵某，男，45岁。患者素体壮实，平素嗜食辛辣，因感情纠葛、情绪不畅导致反复耳如蝉鸣3年余，经西医院五官科诊断为神经性耳鸣，用西医多种方法治疗，病情未好转。近1周来，耳鸣加剧，偶有耳聋，伴有胸脘痞痛，心烦不寐，急躁易怒，咳嗽痰稠，大便秘结，舌苔黄厚，脉滑数有力。证属肝肺郁火，痰火阻窍，治宜泻火逐痰，顺气通便，方用滚痰丸，每次6g，饭后服，每日3次，服用半月，病情缓解。继续服用1月，耳鸣逐渐消失，随访1年，未见复发。
　　本例患者素体壮实， 平素嗜食辛辣，加之感情失意，导致情志抑郁，肝失疏泄，气郁化火，痰火郁结，壅阻清窍，故见耳鸣闭塞如聋；痰火郁滞，影响肺之肃降，故胸脘痞痛，咳痰黄稠，大便秘结；舌苔黄厚、脉滑数有力为痰火之征。用滚痰丸切中病机而奏效。
　　三、精神障碍  庞某，女，35岁。患者因离婚而导致精神紧张，伴有性情急躁易怒，可因一点小事叫骂不休，不能控制自己的行为，经检查无幻听幻视。病人头晕，头痛，乏力，眠差，纳呆，大便干结，形体肥胖，舌红苔黄腻，脉滑数。辨证为痰火上扰，蒙闭清窍，治以涤痰泻火、镇心安神。方用滚痰丸，每次6g，饭后服，每日3次，服用半月，病情缓解。继续服用1月，诸症消失，随访一年，病症未再发作。
　　情志不畅，肝失疏泄，致气郁化火，与痰湿相结，留滞大肠，使传导失司而大便秘结，蒙闭清窍则情绪不稳、急躁易怒，选用滚痰丸祛胶固痰积，开窍醒神，故能有效。

梁知行

旋覆代赭汤临床治验--董飞侠

旋覆代赭汤出自张仲景的《伤寒论》，原方为外感风寒，因汗不得法，或误用吐、下之法，导致脾胃受损，运化失常，痰湿内生，“心下痞硬，噫气不除”而设。由旋覆花、代赭石、人参、半夏、生姜、炙甘草、大枣七药组成，其剂量比值为3:1:2:3:5:3。方中旋覆花质轻辛散而上行，味咸又能下降，且具下气消痰降逆之功，为君药；代赭石质重，有镇肝降逆之功，为臣药；两药相互镇逆疏利，对痰气交结之逆，颇为合适，故用之以作方名。半夏、生姜辛温和胃降逆，祛痰化饮，降逆化痰以散结气；人参、炙草、大枣补中扶脾益胃以治其虚，扶正驱邪，共为佐使。诸药合和，符合扶助中气、宣化胃阳的立方要求，全方共奏扶正益胃、镇肝降逆、化痰涤饮、调补脾胃、扶正驱邪之功，使阴浊得泄，痞硬自除，中气复振，肝气得疏，噫气可除。现代药理研究证实旋覆代赭汤有对抗胃肠嗜铬细胞分泌5-HT作用，生姜有效成分具有阻断5-HT受体作用，半夏对催吐化学感受区有抑制作用等。而旋覆花具有调节胃肠运动功能的作用；代赭石不但具有保护胃肠粘膜作用，而且对中枢神经系统也有镇静作用。由此可见，该方可能从外周胃肠道和中枢神经系统两个方面起到了止呕作用。证实旋覆花、代赭石对胃底条肌均有明显的收缩作用，旋覆花与大枣、甘草还有显著的协同作用，表明旋覆花确是该方主药，具有确切的促胃动力作用，且有量效关系，临床应用时掌握用量非常重要。
　　结合临床的实际情况，将该方加减化裁，就能扩大该方的适应范围。如治疗消化系统的急慢性胃炎、胃及十二指溃疡、胃扩张、胃下垂、食道梗阻、幽门不全梗阻、胆道感染、慢性肝炎、隔肌痉挛等;神经系统的神经性呕吐、胃神经官能症、糖尿病性胃轻瘫、美尼尔氏征等；呼吸系统的支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张等；以及梅核气.、妊娠恶阻等。

　　一、肺心病
　　黄某，男，55岁，1996年2月3日初诊。确诊肺心病三年，近一周来，天气变冷后出现患者胸闷、气短、喘息，动则加重，伴有纳差，呕吐痰涎，形体消瘦，端坐呼吸，大便干结，苔白腻，脉沉细。予抗感染、强心利尿、补充营养等治疗。病情好转，但仍有纳差、呕吐痰涎、噫气不舒。证属肺肾气虚、痰浊中阻，予旋覆花代赭汤加黄连5ｇ、清半夏12ｇ、全栝楼30ｇ。服药三剂后患者呕吐痰涎明显好转，并能少量进食。继服三剂，诸症好转，病情趋于稳定。按:该患者肺、脾、肾三脏虚损，肺失宣降，脾失运化，肾失纳气，湿浊阻滞于中焦，脾胃失和，浊阴上逆，则噫气不舒、呕吐痰涎、不能饮食，肾不纳气则诸症加重。方用旋覆代赭汤以消痰散结，使脾有所运，气有所生，肾有所藏，正胜邪却。另外应用旋覆代赭汤中病及止，久用恐有伤气之弊。

　　二、支气管哮喘并胃食道反流
　　任某，女，11岁，1997年5月8日初诊。确诊哮喘五年，应用激素及β2受体激动剂常规解痉治疗，由于家长担心激素副作用，故求治中医。家长诉患者一直伴有嗳气、反酸、反胃。诊见：形体消瘦，纳差，嗳气，泛酸，呕吐痰涎，舌淡苔白腻，脉沉细。证属肺肾气虚，痰浊中阻。予旋覆花代赭汤加蝉衣9ｇ、地龙5ｇ、红花5ｇ。服药一周后纳增，嗳气、泛酸、呕吐痰涎皆除。后逐渐停用激素，改用β2受体激动剂结合旋覆代赭汤加减治疗，12岁后停用所有药物，随访一年，未见复发。按：支气管哮喘患者并发胃——食道返流的几率较正常人高，一些与哮喘有关的因素，如饮食、情志、寒温及内源性哮喘等因降低食管下端括约肌张力，从而引发支气管哮喘并胃——食道返流。支气管哮喘并——食道返流又通过增高患者气道反应性而加剧或诱发哮喘发作，二者形成恶性循环。二者共有病机为痰浊、气逆，在治疗中进行化痰、降逆可收到相得益彰效果。

　　三、糖尿病胃轻瘫
　　方某，男，58岁，2004年1月12日首诊。确诊2型糖尿病10年余，服用达美康、拜糖苹、糖适平等药控制血糖，血糖波动在6.8～8.7mmol/L之间。近一月，由于劳累，服药、饮食均无规律，血糖控制不稳定，并且出现双下肢水肿，伴有腹胀纳呆、胃脘痞闷、嗳气、呃逆不止，经过胃复安肌注无效，给予氯丙嗪足三里穴位封闭注射，可维持3～4小时，嗳气、呃逆复作。Ｘ线提示：胃扩张，胃脘内有液平，诊断为糖尿病胃轻瘫。予莫沙必利、泽马可等药治疗无效，邀请中医会诊。诊见：面色无华，神疲乏力，腹胀纳呆，胃脘痞闷，嗳气、呃逆不止，时有呕吐。舌淡苔白腻，脉弦滑。证属痰阻气逆。予旋覆代赭汤加沉香3ｇ(后下)。一剂后嗳气、呃逆止，胃脘部满闷胀痛等症减轻，精神稍好，纳食增。继服三剂，随访三月，未见复发。按：糖尿病胃轻瘫可归属于中医学呕吐、呃逆、胃痞等范畴，以脾胃虚弱、肝胃不和、邪气犯胃、中焦气机不利、升降失常为发病特点。病理表现为寒热错杂，虚实并见，痰郁交织，涉及脾胃胆肝等脏腑。因而临床选用《伤寒论》具有降逆止呕、扶正消痞作用的旋覆代赭汤加减治疗，正合其病机。

　

梁知行

蒿芩清胆汤治验--董飞侠

　蒿芩清胆汤出自《重订通俗伤寒论》，由青蒿、淡竹茹、制半夏、赤茯苓、黄芩、枳壳、陈皮、碧玉散(滑石、甘草、青黛)组成，方中青蒿性味苦寒，气味芳香，性主升发，既清透少阳邪热，又辟秽化浊；配以黄芩清化湿热，和解少阳；结合竹茹，清胆和胃；辅以积壳、二陈汤理气化痰；佐以碧玉散、赤茯苓引湿热下泄；方中更入半夏、生姜和胃降逆，以恢复脾胃的气机升降。全方主治三焦湿热之邪郁遏，气机不畅，胆中相火旺盛，胆胃不和，痰浊内扰。症见寒热如疟，寒轻热重，口苦胸闷，吐酸苦水，或黄涎而黏，甚则干呕呃逆，胸胁胀痛，小便黄少，舌红苔白腻，间现杂色，脉数而右滑左弦。

　　现代临床将其广泛用于胃痛、腹痛、呕吐、泄泻、痞证、咳嗽、眩晕、瘿病、外感发热、内伤发热及淋证等病证，病位涉及上中下三焦，包括消化系统、内分泌系统、呼吸系统、泌尿系统及发热性疾病。在此举医案三则，以示一斑。

　　一、变应性亚败血症
　　金某，女，9岁，2003年3月21日初诊。反复发热伴四肢关节痛2月。患者2个月前，无明显诱因出现恶寒发热，皮疹，四肢关节痛，淋巴结肿大，肝脾肿大。经各种检查诊为变应性亚败血症，西医治疗1月后，控制症状出院，出院后3天又出现高热、肢痛。刻下见神疲乏力，发热(39.8℃)，四肢关节肌肉酸痛，活动不利，咽痛，轻微咳嗽。全身散在红色皮疹，可触及浅表淋巴结肿大。舌暗红、苔白微黄厚浊，脉弦略数。辨证属湿热郁阻少阳三焦。治以疏解少阳，分消走泄，清利湿热。予蒿芩清胆汤加大青叶15ｇ，苍术9g，虎杖15g，生大黄6g，甘草5ｇ。服药1剂，泻大便1次，发热消退，余症好转。配合西药治疗半月症状完全控制，随访至今，病情稳定。

　　变应性亚败血症，病因尚不肯定，可能与链球菌感染，过敏反应有关。西医治疗容易控制症状，同时也容易复发。蒿芩清胆汤治疗某些外感热病，尤其是长期发热不退、高热等疗效显著。无论发热是因病毒感染引起，还是细菌感染引起，均有良效。如专家们曾推荐使用蒿芩清胆汤治疗SARS的高热缠绵不退，就取得了很好的效果。现代药理研究证明蒿芩清胆汤在体外有明显的抗菌、抗病毒作用，同时还有较强的抗内毒素作用。提示其治疗发热的作用机制可能是通过抑制病毒及杀灭细菌，抗内毒素有关。

　　二、流行性出血热
　　张某，男，32岁，于2003年5月28日初诊。高热、头痛、腰痛、眼眶痛、少尿、恶心、呕吐3天。曾有被鼠咬伤史，3天前因劳累后出现上述症状，查体温39.5℃，脉搏98次/分，呼吸23次/分，血压90/60mmHg，双肾区有叩击痛。精神差，恶寒发热交替出现，头痛，腰痛，少尿，恶心，呕吐，顔面潮红，球结膜充血、水肿，皮肤、黏膜有出血点或出血斑，舌苔黄白而腻，脉弦数。诊断为流行性出血热，辨证属温病伏暑，邪伏少阳。立即给予CRRT及抗病毒、止血、对症支持治疗，并予蒿芩清胆汤加知母15ｇ，苍术9g，栀子9g，甘草5ｇ，服药1剂后热退，后经中西医结合治疗顺利度过发热期、低血压期、少尿期、多尿期，病愈出院。

　　流行性出血热是由汉坦病毒引起的自然疫源性传染病，又称肾综合征出血热。主要病理为全身小血管和毛细血管广泛性损伤。临床表现以发热、广泛出血、低血压和肾脏损害为特征。主要并发症有急性心衰、支气管肺炎、成人呼吸窘迫综合征。鼠类是主要传染源，虫媒和鼠排泄物是主要传播途径，青壮年易感。感染后可获得终身免疫。本病属中医“冬温”、“伏暑”范畴，故选用蒿芩清胆汤有较好疗效，特别是发热期。

　　三、胆汁反流性胃炎
　　谢某，男，32岁，1996年，3月17日初诊。口苦伴上腹胀痛反复发作1年，加重1周，经胃镜检查确诊为胆汁反流性胃炎，服用西沙必利、消炎利胆片等药物效果不佳。刻下胃脘部痞满痛，进餐后为甚，嘈杂，嗳气，口苦，时有恶心呕吐，呕吐物为黄绿色胃内容物，吐后疼痛缓解，舌红，苔白腻，脉弦。辨证属胆胃不和，热郁少阳。予蒿芩清胆汤加黄芩9g，黄连3g。服药1周后胃脘胀痛缓解，呕吐止。原方继服半月，诸症皆除，随访1年，未见复发。

　　胆汁反流性胃炎是幽门括约肌功能失调引起碱性胆汁反流而灼烧胃黏膜所引起的胃炎，其主要临床表现有明显而持久的上腹部不适或疼痛，尤以进餐后为甚，伴痞满，嘈杂，嗳气，口苦或呕逆苦水等症状，胃镜有符合本病炎症存在及不同程度胆汁、肠液反流。胆汁反流性胃炎属于中医学“胃痛”、“痞证”等范畴。其主要病机为肝失疏泄，胆邪犯胃，痰浊湿热中阻，胃失和降所致。治疗应从胆胃同调入手。蒿芩清胆汤清透少阳邪热；宽胸畅膈，和胃降逆，清化痰热，使少阳邪热得清，胃中逆气得降，痰化湿除，气机宣畅，符合本病治疗思路，有显著疗效。

选自：中国中医药报/董飞侠 浙江省温州市中医院

梁知行

理中汤临床新用--董飞侠

理中汤出自张仲景《伤寒论》，由人参、干姜、白术、炙甘草组成。方中以辛热之干姜为君，温中焦脾胃而祛里寒；人参大补元气，助运化而正升降，为臣药，补气益脾；白术健脾燥湿，炙甘草益气和中补土，诸药配合，中焦之寒得辛热而去，中焦之虚得甘温而复，清阳升而浊阴降，运化健而中焦治，故曰“理中”。常用于中焦虚寒所致的阳虚失血、小儿慢惊、胸痹、病后喜唾、呕吐、腹泄、胃脘痛等疾病。综观本方，虽治多病，究其实质，总不离中焦虚寒，故可异病同治。


  一、小儿慢惊风
　　单某，男，2岁6个月，2000年7月15日初诊。其母代诉：近2月来每天腹泻3～4次，大便清稀不臭，量中等，呈蛋花样，夹未消化食物残渣，纳呆，偶有抽搐。观患儿面色白，精神萎靡，肢冷，腹部柔软略胀，舌淡、苔薄白，脉沉，指纹淡紫透气近命。诊为小儿慢惊风，证属脾阳虚衰，治以温中怯寒、健运脾阳。处方：理中汤原方，水煎服，日一剂，嘱药后进热粥。二日后复诊：精神明显好转，腹泻次数减为日1～2次，抽搐停止，纳增，遂以原方续进三剂，诸症悉除。按：《小儿药证直诀》曰：“小儿慢惊，因病后或吐泻，或药饵伤损脾胃，…，此脾虚生风无阳之证也。”本病例乃日常饮食不节，喂养不当，损伤脾胃，脾阳大虚则泄泻、抽搐诸症变生。故用理中汤温运脾阳，令土实则木无所乘，诸症自除。


　　二、体虚感冒
　　胡某，女，52岁，干部。患者反复感冒五年余，此次受凉后感冒服参苏饮疗效不明显，就诊我院。诊见形体消瘦，面色白，头痛鼻塞，畏冷恶风，身体酸痛，心中不适，时欲呕吐，纳差，舌质淡，苔薄白，脉沉迟而弱。脉症合参，证属脾胃虚弱、寒邪外袭，治以温中健脾、和营解表,予理中汤加桂枝6g、葛根15g、白芍15g、炙甘草5g。进三剂后诸症悉减，但仍腹胀、纳差,仍用原方加枳壳10g、木香6g，三剂而愈。按：《伤寒论》第163条曰：“太阳病，外症未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心中痞，表里不解者，桂枝人参汤主之。”桂枝人参汤即理中汤加桂枝，原为太阳病误下之虚寒下利所设。本症虽未误下，但中阳素虚，复感外寒，亦属表里兼症，以里症为主，故用此方表里双解,疗效可靠。


　　三、泛吐涎沫
　　秦某，女，42岁，农民，1999年6月2日初诊。自诉因胃溃疡出血手术后泛吐大量清水痰涎，伴食纳不佳、神疲乏力三年。曾用中西药治疗，效果不明显，故求诊于我院。诊见面色萎黄无华，精神萎靡，肢冷，腹部柔软略胀，舌淡白、苔薄白，脉沉细无力。正属脾气虚寒，治宜温中补脾益气、摄津止唾，方拟理中汤加附子(先煎40分钟)6ｇ、益智仁9ｇ、乌药6g。服药三剂，泛吐清水痰涎停止，纳食增加，精神亦转佳。原方继服七剂，诸症消失，纳食正常，病告痊愈。随访一年未见复发。按:脾主痰涎，肾主唾液，脾气虚寒，不能摄津，津液上溢于口而导致泛吐痰涎。本病例脾肾同治,拟理中汤以暖脾阳，附子、益智仁、乌药温肾摄津止唾，而达脾肾阳旺,运化水湿,使津液不溢于口而奏效。


　　四、胸痹
　　谭某，女，50岁，1998年3月5日就诊。自述胸痛，胸闷，心慌，每天发作3～5次，发作时伴有气促、出汗，动则加剧，经口服消心痛和平卧休息后能缓解，患者素体肥胖，面白无华，形寒肢冷，神疲纳差，常胸痛彻背，间有心悸，经西医冠脉造影诊断为“冠心病”。舌苔白腻，脉沉迟。证属脾胃虚寒，胸阳不振。治以健脾胃，振胸阳，通血络。处方：理中汤加桂枝6g、枳实10g、全栝楼30g、薤白15g、半夏6g。连服一周，胸痛消失，余症好转。按：《医门法律》云：“胸痹总因阳虚，故阴得乘之”。患者体胖素体阳气不足，胸阳不运，寒邪乘其阳位，痹阻气机而致胸痹。本病例从治本入手，以理中汤温中健脾，培补阳气；用桂心、栝楼、薤白辛温通阳，宽胸理气，标本兼治,故获良效。


　　五、复发性阿佛他口炎
　　施某，女，38岁，1999年6月5日初诊。反复口腔溃疡五年，每遇劳累发作。经西医确诊为复发性阿佛他口炎。曾用中西药物，外用锡类散，效果欠佳。诊见上下唇内、舌边、舌尖上有大小不等之溃疡，大如黄豆，小如米粒，疮面凹陷，呈灰白色，周围淡红略高，面色萎黄，神疲乏力，纳差腹胀，舌质淡胖，齿痕明显，苔薄白，脉沉细。证属脾肾阳虚，寒湿上泛。治当温阳益气，健脾利湿。处方：理中汤加附子6g、竹叶15g、白芍10g。服药三剂后，自觉腹胀好转，饮食增加，口腔溃疡好转。上方加桂枝增加通阳散寒之力，继进三剂，口腔溃疡愈合，全身症状明显改善。嘱其用附子理中丸巩固善后一个月，随访一年，未见复发。按：本患者由于日久脾失健运，寒湿内生，湿毒上泛；脾虚及肾，脾肾阳虚，虚阳上浮，而成复发性口腔溃疡。朱丹溪说：“口疮，服凉药不愈者，因中焦土虚，且不能食，相火冲上无制．用理中汤”。李时珍亦说：“口疮，久服凉药不愈，理中加附子反治之，合以官桂。”本方用制附子温补脾肾，引火归源；全方益气温阳健脾，散寒解毒，使上泛之寒湿降伏，口疮得以愈合。

梁知行

大柴胡汤临床治验--董飞侠

《伤寒论》中用大柴胡汤治少阳邪热未解，阳明里热炽盛，往来寒热，胸胁苦满，呕不能食，郁郁微烦，心下痞硬，或心下满痛，大便秘结，舌苔黄。《金匮要略》载：“按之心下满者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。临床上师其法而辨证用之治疗急性胆囊炎、阻塞性黄疸、急性胰腺炎、尿路结石疗效显著，现介绍病例如下。

　　一、急性胆囊炎
　　患者李某，女，45岁。1998年8月2日初诊，右胁部剧痛伴呕吐2天。往来寒热(体温38～39℃)，恶心欲呕，口干口苦，纳差，小便短黄，大便干结，五六日一行。舌红，苔黄腻，脉弦数有力。血常规示白细胞13．4×109/L，N83%，L16%，B超示：胆囊壁水肿，胆囊壁毛糙。诊断为急性胆囊炎，给予抗感染、解痉等西药治疗，一天后无缓解。邀请中医科会诊，当时上症悉在，辨证为热郁少阳，胃失通降，治宜和解少阳，清热通腑，予大柴胡汤加川楝子10g、玄胡15g、虎杖15g、蒲公英15g、郁金10g、赤芍12g。水煎服。服上药1剂后排出干结大便，右腹部及胁肋部疼痛缓解，纳食转佳，恶心止，发热渐退，仍感口干舌燥，舌红苔薄黄微腻，脉弦滑，乃湿热未尽之象，继上方加金钱草15g、茵陈10g，服3剂后症状完全消失，复查血常规及B超正常出院。

　　二、急性胰腺炎
　　黄某，女，35岁。患者一天前因饮酒后骤发上腹部绞痛，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，发热恶寒，病情逐渐加重而住院。化验：尿淀粉酶、血淀粉酶升高，诊断为急性胰腺炎，予西药抗感染、解痉止痛等治疗，无明显缓解。患者家属要求中西医结合治疗，中医科会诊。症见上腹部满痛拒按，发热汗出，恶心欲呕，口干口苦，舌质红，苔黄腻，脉弦数。辨证为郁热食积结于心下，少阳枢机不利，升降失司，阳明闭阻不通。治以清肝利胆，泻热通腑。处方：大柴胡汤加川楝子10g、玄胡15g、虎杖15g、蒲公英15g、郁金10g、赤芍12g。服上方2剂，发热退，腹痛明显减轻，排出黄色软便2次，仍时有恶心，苔薄黄腻，脉滑数。故于上方加山楂30g，3剂后矢气多，腑气畅，日稀便4~5次，腹痛基本消失，舌质转淡红，苔薄白微黄，脉弦滑，纳食—般，于前方去大黄，加生谷芽、生麦芽各30g以开胃消食，又服5剂，诸症悉除，纳食及二便正常，舌苔薄白，脉弦缓，复查血常规、尿淀粉酶在正常范围。
　　大柴胡汤外解少阳邪热，内泻阳明热结，通达表里，内攻外攘。急性胆囊炎、急性胰腺炎属中医学“胁痛”、“黄疸”、“腹痛”等范畴。主要与肝郁气滞、饮食不节以及外感湿热或虫积有关。其基本病机为湿热蕴结、气机阻滞、瘀血内结。针对湿热、气滞、瘀阻等病机贯穿疾病始终，确立大柴胡汤化裁为基本方。方中黄芩、蒲公英、虎杖清肝胆湿热；柴胡、郁金疏肝利胆；大黄、枳实泻热结；虎杖、赤芍活血通络、化瘀止痛；法半夏虽辛温，但与苦寒之黄芩、大黄配伍，辛开苦降，开痞散结，有助清化湿热，且可降逆止呕；白芍、甘草缓急止痛，调和诸药，以防苦寒太过而伤正。现代药理研究证明，柴胡、黄芩、大黄、蒲公英具有广谱抗菌消炎作用，尤其蒲公英有较强抑菌解毒作用；大黄不仅抗菌谱广，副作用小，而且能增加胆汁及胰液分泌，又能松弛奥迪氏括约肌，促进胰液排泄；白芍、枳实对急性炎症有抑制作用。诸药合用可抗菌、抑制胆囊及胰腺急性炎症，有利于疾病的恢复。急性胆囊炎和急性胰腺炎的辨病治疗，清化湿热宜早不宜迟，清化不及时或病程迁延不愈，可致热毒内炽，扰乱心神，出现烦躁谵语，甚至厥脱等危重证候。同时，临床上须在辨病施治用药基础上结合辨证用药，做到病证统一，用药合理，每获良效。

　　三、阻塞性黄疸
　　患者周某，女，48岁，1999年8月20日初诊。诊见腹痛胀满，身目俱黄，黄色鲜明，痛时连及两胁，兼有寒热往来，恶心微呕，小便黄赤，大便数日未行，已历3天。B超示：胆管结石伴扩张，尿胆红素阳生。谷丙转氨酶120U/L。建议手术治疗，患者二年前因胆石症、胆囊炎在该院已手术治疗，此次拒绝再次手术，要求中药治疗。辨证为黄疸(阳黄)。治宜清热利胆、内泻热结。处方予大柴胡汤加川楝子10g、玄胡15g、虎杖15g、蒲公英158、郁金10g、赤芍12g。水煎服。每日1剂，水煎分3次服。服药2剂后腹痛胀满大减，身目俱黄渐退，恶心呕吐、往来寒热等症状减而未尽，大便已行，小便色黄。上方继服3剂，腹痛胀满已除，身目俱黄退净，食欲增加，小便色转清，大便日行2次。原方继服1周，以巩固疗效，随防2年，未见复发。
　　胆管结石阻塞引起的全身黄染属“黄疸”。由于砂石阻滞而致胆汁外溢，湿热内蕴，热为阳邪，故黄色鲜明；邪在少阳，气机不利，则腹部痛满、恶心呕吐；阳明热盛则大便秘结；湿热下注，热耗津液则小便黄赤；苔黄腻质红、脉弦数均为湿热内盛之象。治宜清热利胆，内泻热结，用大柴胡汤主治少阳阳明合病，药证相合，每获良效。

　　四、尿路结石
　　患者，男性，25岁，农民。诉右侧腰腹部剧痛一天。一天前在上班时突然右腰腹部剧烈疼痛，伴右胁肋疼痛，并放射至右大腿内侧，步行受限，小便涩滞刺痛，尿中带血，少腹胀痛，微热口渴，恶心欲呕，遂到我院。B超提示：右输尿管中下段结石，见0．7cm×0．6cm的强光团。X线腹部平片示：右输尿管中下段见0．7cm×0．5cm的桑椹状致密影。舌暗红苔白微黄，脉细涩。诊为湿热并重兼气滞。予大柴胡汤加金钱草30g、海金砂l0g、鸡内金l0g、郁金10g、赤芍12g。服药1剂，诸症见轻。再服3剂时，自觉有石随尿排出。B超复查，只发现结石一枚。后又续服1周，又排出一枚绿豆大小结石，诸症全消。随访一年，未见复发。
　　“石淋”证属中医学中的“五淋”之一，中医学认为“石淋”的产生系肾虚膀胱气化失调，湿热蕴结下焦，尿液煎熬形成砂石所致。其临床表现在《金匮要略·消渴小便淋病脉证并治第十三篇》中载：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中”。由于肾阴亏损，膀胱热盛，尿液为热所灼，结成有形之块，形如粟状，梗阻于中，以至热郁气滞，小便涩而难出，或排尿中断，或小便刺痛，或少腹拘急，痛引脐中，或腰腹绞痛，尿中带血等。该患者湿热并重兼气滞，遵仲景所云：“有柴胡证，但见一症便是，不必悉具”故选用大柴胡汤加金钱草、海金砂、郁金等清其里热，疏肝理气，化瘀排石，通则不痛。

梁知行

大黄蟅虫丸临床应用--董飞侠

大黄蟅虫丸是由熟大黄、黄芩、干地黄、蟅虫、水蛭、蟒虫、蛴螬、杏仁、桃仁、芍药、干漆、甘草组成。方中大黄能逐瘀攻下，凉血清热，起破积聚，推陈致新；蟅虫咸寒人血，攻下积血，有破癖血、消肿块、通经脉之功，合大黄通达三焦以逐干血，共为君药。桃仁、干漆、水蛭、蟒虫、蛴螬活血通络，消散积聚，攻逐瘀血；黄芩配大黄，清上泻下，共逐瘀热；桃仁配杏仁降肺气，开大肠，与活血攻下药相配有利于祛瘀血；而地黄、甘草、芍药滋阴补肾，养血濡脉，和中缓急;黄芩、杏仁清宣肺气而解郁热;用酒送服，以行药势。诸药合用共奏祛瘀血、清瘀热、滋阴血、润燥结之效。本方特点是以通为补，祛瘀生新，缓中补虚。主要用于五劳虚极所致正虚而致血瘀之证，主要表现为形体羸瘦、肌肤甲错、两目黯黑、腹满不能食、妇人经水不利、小儿疮积、胀腹痛有块等，适用于内外妇儿多种疾病。兹略举一二，以示一斑。

　　一、多囊肾伴多囊肝
　　蔡某，男，45岁，1998年12月5日初诊。腹胀伴腰酸痛不适三年，加重二周。我院B超显示：多囊肾伴多囊肝，左右肾最大囊肿分别是8.2cm×3.1cm和6.5cm×4.5cm。肝脏多发囊肿，最大10.6cm×4.2cm。诊见：面色黧黑，形体消瘦，腹大如鼓，胁腰不适，时有胀痛，纳食可，二便调，舌紫、苔腻，脉虚滑。查肝功能正常；肾功能：血肌酐：235umol/L，尿素氮：12.85mmol/L。证属瘀血内结。治以活血通络，祛瘀生新。予大黄蟅虫丸，每服6g，日3次，饭后服。配以桂附八味丸，同服三个月。复查B超：肝肾囊肿较前缩小；复查肾功能：血肌酐：136umol/L，尿素氮：8.72mmol/L，面色转红润，体质较前改善。
　　按：本例患者辨证符合干血痨病机，故能取效。另外大黄蟅虫丸具有利尿、改善血流阻滞的作用，能使各脏器组织机能恢复；还可消除蛋白尿，保护肾功能，延缓多囊肾肾衰进展的速度，对多囊肾肾功能不全患者可明显降低血中尿素氮和肌配含量。

　　二、糖尿病肾病
　　陈某，女，58岁，1997年5月12日初诊。确诊2型糖尿病十二年，自服糖适平、拜糖苹血糖控制不理想。一周前伴有双下肢水肿及泡沫尿，查尿常规：Pro(++)，尿糖(++)，因患者不接受胰岛素治疗，求治中医。诊见：形体消瘦，面色黧黑，口干不欲饮，胸闷，腰酸乏力，夜尿增多，舌质暗红、边有瘀斑，脉细弦。诊断：糖尿病肾病IV期，中医辨证属肝肾不足，瘀血阻络，气阴两虚。治宜补益肝肾，益气养阴，祛瘀通络。予中西医结合治疗，在西医常规治疗的基础上予大黄蟅虫丸6g，每天2次，饭后服。治疗一月后复查：尿蛋白(十)，尿糖(十)，尿酮(一)，其余诸症好转，嘱继续服用大黄蟅虫丸。
　　按：糖尿病肾病属于微血管病变，是糖尿病的主要并发症，其中医病机符合久病入络、瘀血内结。故予大黄蟅虫丸活血祛瘀、缓中补虚，药证相合，故能改善患者临床症状，减少尿蛋白。现代药理研究证明，大黄蟅虫丸具有良好的降糖、降脂、降低血液粘滞性、改善微循环、保护肾功能等作用。

　　三、鱼鳞病
　　邓某，男，12岁，1996年8月10日初诊。患者先天性患有鱼鳞病，随着年龄增加，逐渐加重，多方医治无效，求治于余。诊见：患者四肢皮肤干燥粗糙，有黄褐色脱屑，形如鱼鳞，以四肢伸侧为主，脱落深褐色大片鱼鳞状脱屑，舌色紫暗，脉涩。证属肌肤干血证，治以大黄蟅虫丸，每日2次，每次3g。治疗一个月后鳞甲脱落减少，皮肤较前好转。继服大黄蟅虫丸，随访至今，未见加重。
　　按：鱼鳞病是一种遗传性慢性角化异常性皮肤病，其病机符合大黄蟅虫丸证中的肌肤甲错，故能取效。

　　四、卵巢囊肿
　　李某，38岁，1999年6月6日初诊。下腹不适伴有小腹疼痛半年余。B超提示：双侧卵巢囊肿。因拒绝手术，求中医治疗。诊见：带下色黄，经来小腹痛，夹瘀块，量少，脉细弦略数，苔薄微腻。证属瘀血内结。治以活血祛瘀，予大黄蟅虫丸每次6g，日2次。共服半年，症状消失，月经正常，B超复查：两侧卵巢囊肿缩小。按：卵巢囊肿属中医“癥瘕”之病，该患者见瘀血内阻，又兼有虚劳之候，用大黄蟅虫丸活血祛瘀、消症散结，乃对证之方。

　　五、前列腺增生
　　赵某，男，68岁，1998年6月15日初诊。诉排尿困难、尿线变细无力、尿后滴沥不尽、夜尿频数三年。近一月来症状加重，伴有小腹胀满，舌质紫暗，苔黄厚，脉弦涩，服用保列治效果不明显，求治中医。辨证属瘀血内结，因病情日久，故取丸剂缓缓图治，予服大黄蟅虫丸6g，每日2次，半月后诉夜尿次数减少，小便渐渐有力。继服一月，排尿有力，夜尿正常。按：前列腺增生是老年脏腑气机功能减退，气血瘀结压迫尿道出现小便不利，因此，活血祛瘀至关重要。而大黄蟅虫丸行瘀软坚，通络补虚，攻补兼施，故能有效。

梁知行

清燥救肺汤临床应用三则---董飞侠

清燥救肺汤组成：桑叶（经霜）9克，石膏（锻）8克，甘草、胡麻仁、阿胶、枇杷叶（去毛）各3克，人参、杏仁各2克，麦冬4克。该方为清代医家喻昌所制。方中重用桑叶质轻性寒，走肺络而宣俩气，以清透肺中燥热之邪，体现了治“上焦如羽，非轻不举”的学术思想；由于桑叶入肺、肝二经，古人称之为“肺家肝药”，兼有清肝热的作用，能够防止在肺的气阴两虚时，遭到肝木的反侮，是为君药。再用石膏之辛寒，凉而能散，有透表解肌之力，以清泻肺热；麦门冬甘寒以润肺养阴，共为臣药。《难经》说“损其肺者益其气”，故用人参益气生津，甘草补益脾胃，有培土生金复津液之妙；阿胶、胡麻仁养阴润肺，使肺得清润，诸症自除；杏仁、枇杷叶清肺气、降、肺火，以上6味均为佐药。全方功能清肺之燥热，降肺之气逆，救肺之气服，故名“清燥救肺”。喻氏有感于“古今治气郁之方，用辛燥行气，绝无一方治肺之燥者，宗甘凉滋润之法，制清燥救肺汤”。
一、慢性支气管炎
    李某，男，48岁，1999年3月10日就诊。诉所短伴咳嗽，吐白痰不爽三年，加重一周。原有抽烟习惯20余年，经胸正侧位片结合病史确诊为慢性支气管炎。求治于余。诊见：形体消瘦，气短伴咳嗽，吐白泡沫痰不爽，咳嗽呈痉挛发作，每晚临睡必重发作一镒，口干烟燥明显。诊为肺痿，予清燥救肺汤原方。服药半月后咳嗽止，泡沫痰及口干咽燥明显好转。继续服用一月后，诸症皆除。按：慢性支气管炎、肺气肿，均以咳喘、咳吐白沫谈为主，现代医学治疗原则是非抗菌消炎为主，但疗效欠佳。《金匮要略·肺痿肺痛咳嗽上气病脉证治》言，其人咳，口呱有浊唾涎沫“之病为肺痿，是由”肺热叶焦“所致。分析病机，抓住主症，审因施治，以生胃津、润肺燥、补肺气，辅以清肺热，以复肺之清肃，投以喻氏清燥救肺汤获得满意效果。
二、重症肌无力
    王某，男，36岁。有重症肌无力病史5年，长期服用新期的明症状可减轻。入院前1周，肌无力症状加重，加服甲基强的松龙40mg，每日1次；硫唑嘌呤50mg，每日2次，肌无力症状改善。要求中西医结合治疗。诊见：胸闷气短，呼吸困难，不能平卧，咳嗽声低，痰粘难咯，痰色黄，口干多汗，面色苍白，眼睑下垂，四肢无力，抬头困难，轻微饮水反呛，大便干结，舌质淡红，苔薄黄腻，脉细数。中医辨证属气阴两虚，痰热阻肺。以清燥救肺汤加制马钱子0.5g，水煎内服。三剂后痰易咳出，呼吸困难及四肢无力症好转。病情稳定，继续中西医结合治疗。按：清燥救肺汤既针对重症肌无力脾肺气虚、气阴两虚之本，又针对痰热阻肺之标，标本兼治，故能延缓肌无力危象的发生，亦符合“治痿独取阳阴”的原则。
三、秋泻
    曾某，男，6岁，1998年9月1日初诊。泄泻一周，曾用消炎及止泻等药治疗，效果不佳，求治于余。诊见：大便仍每天5-8次，稀水样便，肠鸣，无腹痛，伴咽干鼻燥，偶干咳，心烦口渴，舌干无苔，脉沉细。此为秋燥致泄，治当清燥润肺，兼以收涩止泻。方用清燥救肺汤加凤尾草10g、马齿苋15g、乌梅15g、黄连2g。水煎服三剂后泄泻止，病获痊愈。按：《温病条辨·秋燥》曰：“燥邪传入中焦，脉短而涩，无表证，无下证，胸痛，腹胁胀痛，或呕或泄。”本例既属燥犯中焦而致泄泻。故予清燥救肺汤使燥邪得去，肺得润养，治节得行，大肠传导正常而病愈.

梁知行

五积散的临床应用--董飞侠

五积散源于《太平惠民和剂局方》，由苍术、厚朴、陈皮、半夏、茯苓、甘草、麻黄、桂枝、白芍、当归、川芎、干姜、枳壳、桔梗、白芷等15味药物组成。再加姜、葱，似乎较庞杂，但中药复方方剂的疗效，不能孤立地从个别药物看药效，而应当看合理配伍后而产生综合协同的药理作用。如本方中苍术、厚朴、陈皮、甘草为运脾化湿消食积之平胃散；陈皮、半夏、茯苓、甘草为主治痰饮之二陈汤；有治太阳表证的桂技汤；又有治痰饮之苓桂术甘汤；有肾着病的苓姜术甘汤；有四物汤去熟地黄，具行血调经之功；有麻黄合桂枝辛温发表以散表寒；姜、桂、枳、朴温里以行气滞；陈皮、半夏合麻黄、桔梗开肺以豁痰；麻、桂、干姜、白芍、归、甘草具续命汤之方意。综现全方，结构严谨，实为以上诸名方综合的复方。依诸方之功用，本方不仅主治寒、食、气、血、痰五邪之郁积，而对表里内外、脏腑经络之寒湿阴邪，悉皆能治。现内外妇儿临床中多用于脾胃宿冷，腹胁胀痛，胸膈停痰，呕逆恶心；外感风寒湿，内伤生冷，心腹痞闷，头目昏痛，肩背拘急，肢体怠惰，寒热往来，饮食不进；及妇人血气不调，心腹撮痛，经候不调，或闭不通方。若冷气奔冲、心胁脐腹胀满刺痛、反胃呕吐、泻利清谷，及痃癖癥瘕、膀胱小肠气痛，加煨姜三片，盐少许；伤寒时疫，头痛体痛，恶寒发热，项背强痛，加葱白三寸，豆豉七粒；但觉寒热，或身不甚热，肢体拘急，或手足厥冷，加炒吴茱萸七粒，盐少许；寒热不调，咳嗽喘满，加大枣；妇人难产，加醋一合，不拘时服。笔者用于内外妇儿临床，每收奇效。

　　一、胃肠型感冒
　　魏某，男，43岁，工人，1998年7月2日就诊。患者3天来畏寒发热，体温38．6℃，出汗较少，神疲乏力，四肢酸痛，头昏且痛，泛泛欲吐，稍有咳嗽，饮食不思，脘痛作胀，大便稀溏，日三四次，小便短少，舌苔白腻，脉象细滑。证属暑湿内侵，卫表郁遏，肠胃失和，治拟祛暑化湿，调中运脾。处方：五积散加鸡苏散。上药1帖服后即汗出热退寒罢，脘腹作胀依然，口淡乏味，原方去鸡苏散，加陈皮6g。再进二剂，诸症全除，病变向愈。按：胃肠型感冒在夏秋季节较为常见，以卫表失和及中焦脾胃运化失健的症状为主，治疗重在解表化湿，运脾和胃。五积散能温散表里，行气祛湿，用于治疗本病多能收效。为加强解表化湿之功，每加用鸡苏散、豆卷之类。

　　二、急性胃肠炎
　　刘某，男，5岁，2000年8月3日初诊。患儿一天前因饮食不慎出现腹痛肠鸣、恶心呕吐、便泄如水，伴恶寒发热、无汗、头痛肢重，舌淡，苔白腻，脉浮。证属外感风寒，内伤生冷，困遏脾阳。治宜解表化湿，温中散寒，理气和胃。方拟五积散加肉桂（后下）2g。水煎服，日一剂。连服二剂而愈，诸症悉除。按：本例急性胃肠炎乃饮食不慎伤脾，又外感风寒所致。方中寓解表散寒、健脾化湿、行气和胃、缓急止痛，另加肉桂温中止痛，则表解、寒祛、湿化、气畅，故诸症尽去矣。

　　三、慢性肾炎
　　兰某，女，12岁，学生。患慢性肾小球肾炎二年余，肾穿刺病理类型为轻度系膜增生型肾小球肾炎，曾用中西药治疗未能完全缓解。于1995年3月18日来诊：全身轻度浮肿，腰背酸痛，恶风神萎，舌体胖大，苔白而润，脉沉缓弱。尿RT：PRO（++），RBC（++），24小时尿蛋白定量1．8g/L，血清ALB36g/L。辨证为中阳不足，寒湿内困。给予五积散原方，炼蜜为丸，一日二次，每次10g，连续服用。每月尿检二次。初水肿、腰痛减轻，一个月后尿蛋白始转阴，诸证消失。为巩固疗效，续予上方。嘱其继续服用一月，随访至今，未见复发。按：慢性肾病在整体上表现为肺、脾、肾虚损的一面，另一方面在病理上又表现为风邪、水湿、湿热、瘀血、痰浊与湿浊的一面。慢性肾病由于病久不愈或反复发作，临床表现常常是虚实夹杂，寒热并存。故选用五积散祛邪扶正，邪去正安，病未复发。

　　四、类风湿性关节炎
　　曹某，女，47岁，1996年12月6日就诊。周身肢体关节肿痛伴晨僵一月余。阴雨天疼痛加剧，患者双手、腕、肘、膝、踝、足关节肿胀、疼痛、僵硬，手指呈梭形肿胀，双膝关节因疼痛不敢伸直、行走，右腕关节桡骨茎突处可触到一黄豆大小结节，苔薄腻、脉弦紧。查ESR：80nm/h，RF：（+）。证属风寒湿痹，治拟祛风散寒，除湿通络，佐以化痰祛瘀。处方：五积散加全虫5g、海风藤10g、清风藤10g、鸡血藤15g，炙甘草10g。上药进服七帖，关节疼痛明显减轻，肿胀基本消退，晨僵亦好转。原方再进月余，关节肿痛全除，晨僵消失，复查血沉15mm／h，类风湿因子阴性。按；本例痹证日久，正虚邪恋，气血运行不畅，瘀阻于络，津凝为痰，痰瘀痹阻而发病。因此治疗上一方面要祛风散寒，除湿清热散外来之邪，又要化痰祛瘀、活血通络祛内在之邪。五积散方溶温阳散寒祛风、理气化痰除湿、养血活血通络于一方，切合病机，故获良效。

　　五、痛经
　　丁某，16岁，未婚。经期腹痛半年余。每于经期前小腹冷痛，甚则不能坚持上学，得热则舒，经行量少，色紫黯，有血块，畏寒，纳呆便清，舌淡，苔薄白，脉象沉紧。证为寒湿凝滞。拟温经散寒，除湿化瘀止痛。方选五积散加小茴香5克，醋元胡15g。于经前一周始服，连服三剂，药后小腹冷痛大减，经来量中等，色紫红，无血块。后每月于经前服原方三剂，连服半年痛经消除，随访一年未再复发。按：痛经发病，有情志所伤、起居不慎、六淫为害等不同病因。寒凝胞中，多因经期冒雨、涉水，或经行贪食生冷，内伤于寒，或过于贪凉，或生活于湿地，风冷寒湿客于冲任胞中，以致经血凝滞不畅。本患为寒湿凝滞内阻，客于胞脉，气血运行不畅，不通则痛。五积散首治寒积，故用其温经散寒，健脾利湿，化瘀止痛。

　　六、产后风（产褥热）
　　唐某，女，28岁，农民。患者1998年5月3日来我院妇产科分娩，产后三天，出现发热、恶寒、头痛及四肢关节疼痛。血检：白细胞12x109／L，中性72％，淋巴26％，体温39.8℃，西医诊断为“产褥热”。经用抗菌素治疗三天效果不显。中医会诊：患者神疲嗜睡，面色苍白，四肢微冷，舌质淡，苔薄白，脉微细。证属阳衰阴盛，寒邪外袭。治以解表温里，扶正祛邪。方用五积散（肉桂易桂枝）水煎服二剂。复诊，诸证减轻，继进原方二剂。诸症悉除，痊愈出院。按：由于产妇多虚多瘀，抗病力弱，因此常见气血失调，且易受外邪侵袭，而产生各种病证，故治疗一般以调和气血、扶正祛邪为原则，用药宜温宜补。剖析“五积散”之药味，实由“四物”、“麻桂”、“二陈”、“平胃”诸方化裁而成，聚温补、行散于一方，既能调补气血，消散瘀滞，又可表里同治，扶正祛邪。故以治疗产后诸疾，如产后风、产后恶露不绝、产后腹痛等多获满意效果。

　　七、不孕症
　　周某，30岁。结婚后六年未孕，经中西药治疗无效。患者肥胖，平素两少腹经常隐隐作痛，月经后期，量少色紫，有血块，少腹疼痛拒按，怕冷喜温，畏寒阵作，带下量多，色白粘稠，胸闷头昏，纳呆乏力，舌质淡苔白腻，脉弦滑。输卵管碘油造影示粘连、积水。证属寒湿痰浊，阻滞胞脉，两精不能相合，故而不孕。治拟温经散寒，顺气化痰，活血化瘀通络。取五积散加香附10g、鹿角胶、龟板胶各6g。经期服药三剂，经量中等，色转红，腹痛大减。后于每月经期服上方三剂，治疗一年后，怀孕十月，顺产一男。本案肥胖之人，痰湿之体，复因脾虚失运，肾虚失温，湿聚痰盛，痰湿阻滞冲任、胞宫而不能摄精成孕。用本方温里祛寒，行气活血，和气散结通络，补肾调冲任，而获痊愈。
　　运用五积散贵在辨证，只要证属表里内外，脏腑经络之寒温阴邪，寒、食、气、血、痰之郁积，均可加减应用，并可获良效。若患者热重于湿，壮热烦渴，舌苔黄腻，则不宜使用本方。

梁知行

三仁汤方义发微与临床应用——董飞侠

三仁汤方义发微与临床应用——董飞侠

　　三仁汤见于吴鞠通《温病条辨》，方由杏仁15g、白蔻仁6g、薏苡仁18g、厚朴6g、半夏10g、滑石18g、白通草6g、竹叶6g八味药组成。方中杏仁苦温宣肺利气，提壶揭盖，通调水道，气化则湿化，宣通上焦；白寇仁芳香化湿，行气宽中，配以半夏苦温燥湿；厚朴苦辛化湿，醒脾和胃，振复运化水湿之机，转枢中焦；薏苡仁甘淡，渗利湿热而健脾，配以滑石、通草、竹叶淡渗利湿，清透湿郁所化之热，疏导下焦。全方宣上、畅中、渗下，升清降浊，治湿不用燥热之品，皆以芳香淡渗之药，疏肺气而和膀胱。因苦辛温燥之剂，每易助热化燥；苦寒清燥之品，常致脾伤湿留，惟宜芳香苦辛，淡渗化气利湿并进，能使三焦通畅，湿邪分消，湿去而脾不伤，邪除正安。本方主治上焦肺气不宜，中焦脾气不运，下焦肾和膀胱之气化失常。
　　一、难治性尿路感染 劳某，女，42岁，1998年9月5日初诊。反复出现尿频、尿急、尿痛10年余。曾用多种抗生素、中成药治疗后症状好转，停药后容易复发。一天前上述症状加重，伴有轻咳，痰黏不爽，胃脘不适，恶心，舌红苔略黄腻，脉细弦。证属三焦失和，湿热下注。治以宣上、畅中、渗下。药用三仁汤加桑叶15g、石苇15g、土茯苓15g。3剂药后复诊，尿路刺激征消失，饮食转好，后继续服用原方1月，巩固疗效，随访1年，未见复发。
　　抗生素滥用不容忽视，尿路感染也不例外，目前尿路感染患者长期盲目应用抗生素是导致细菌耐药的主要因素。L-型细菌尿路感染的发病机理与长期大量使用抗生素有关。在临床治疗中，常发现急性尿路感染在长期用抗生素治疗后，往往转为慢性或反复发作，其机理可能与部分细菌转变为L-型细菌有关。如抗生素使用不当，不仅不能杀灭细菌，反而诱导L-型细菌的形成，导致耐药菌的出现，这是临床上尿路感染迁延不愈的原因之一。慢性尿路感染应根据细菌种类及药物敏感试验结果用药，并按规定疗程用药，直到细菌阴性。为防止复发而盲目长期用药，或剂量使用不当，易使细菌产生耐药性，同时也造成药物浪费，还易产生药物副作用，甚至产生肾毒性等。故长期盲目用药害处颇多，临床用药时一定要注意这一点。中药治疗尿路感染具有控制症状迅速、疗效确切、不会产生耐药性等优点，日益受到医界的重视。中医治疗尿路感染注重辨明证候虚实，审察标本缓急，在辨证的基础上，加用清热解毒中药2～3味，对脓尿消失、菌尿转阴，均有较好疗效。该患者药证切合，故有良效。
　　二、风湿性关节炎 季某，女，36岁，农民。1997年10月18日初诊。诉患双下肢膝关节疼痛2年余，近日由于阴雨绵绵，遂感双下肢关节肿痛不爽，伴有低热，全身疲乏，酸楚重着，痛处触之不温，行走屈伸不利，食欲差，舌质淡，边紫暗，苔黄腻，脉滑。证属湿热痹阻，气血运行不畅而致。治以清热化湿，通络止痛，予三仁汤加海风藤10g、清风藤10g、络石藤10g、鸡血藤15g、威灵仙10g。服药1周，下肢疼痛明显减轻，酸麻重困感消失，黄腻苔有所减退，效不更方，继续服用1月，诸症未发，随访1年，未见复发。
　　风湿性关节炎活动期中医辨证多属湿热证，并且病情活动程度与“热象”密切相关，病程持续时间与湿邪轻重程度密切相关。湿热内蕴、热蒸湿动是风湿性关节炎活动期的主要内因，因而在治疗上必须宣散风热，以祛除诱因，分消湿热可消除内因，祛瘀化痰可祛除病理产物，故疗效较为满意。
　　三、咳嗽 付某，女，8岁，1998年8月2日初诊。反复咳嗽1月余。1月前因感冒而咳，曾服用多种消炎及止咳药物，效果不佳，求诊中医。诊见：咳嗽时轻时重，晨起、睡前咳嗽加重，痰多质黏，伴纳谷不香，夜寐不安，舌苔黄腻，脉濡。证属湿热蕴肺。治以宣畅气机，清热利湿。予三仁汤加浙贝母6g、蝉衣6g，服3剂，咳嗽止，纳增，诸症皆除。
　　患儿咳嗽一月，乃素体脾胃虚弱，脾失健运，湿阻气机，肺失宣肃，故发咳嗽。故以三仁汤酌加清热化痰之品，浊湿分消，气机畅达，肺之宣发肃降复常而咳自止。治咳除湿务尽，补虚勿早，贵在辨证，灵活变通。