伤寒学习笔记

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【原文】太阳病发汗，遂漏不止，其人恶风小便难，四肢微急难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。(20)
【释义】太阳病的主要治法，是发汗解表，以周身微似汗出为宜。假如发汗太过，而至淋漓不止，不仅表症不除，相反地由于伤津亡阳的缘故，病人愈加恶风，更出现了小便困难，四肢拘急，屈伸．不利等症状，这时只有急用桂枝加附子汤来扶阳生津，才不致发生变证。   
                      汗漏不止：阳虚失于固摄
           恶风：表邪不解：过汗伤阳腠理不固，不耐风袭
                         小便难：阳虚气化无力，阴虚化源不足
四肢微急，难以屈伸者：阳虚失于温养，阴虚失于濡养
【病机】表证不解，阳气不足，阴亦虚弱（伤津亡阳）
【治法】扶阳解表
【方药】桂枝加附子汤
             桂枝汤：解肌祛风，调和营卫；
             附   子：温经扶阳，固表止汗

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【原文】发汗后身疼痛脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。（62）
【释义】发汗后，身疼痛，假使脉见浮紧或浮缓的，这是发汗未彻，表邪未尽的缘故，当仍用汗法治疗。今发汗后，身虽疼痛，而脉见沉迟，显系汗出过多，津液耗损，以致营卫虚寒。此时应该扶正祛邪，兼筹并顾。仲景出此桂枝新加汤，温补营卫，是扶正达邪的最好疗法。      
            身疼痛：过汗伤营，气血不足，筋脉失养（用桂枝、甘草、生姜温通筋脉）
            脉沉迟：气血不足，营阴耗伤。营气不足，脉卫失养则脉沉（重用芍药各营养血），气随津泄，鼓动无力则脉迟（以人参、大枣益气养阴）。
  恶风发热汗出：太阳中风证（用桂枝汤解肌祛风）
【病机】营卫不和，气营不足，经脉失养
【治法】调和营卫，益气和营
【方药】桂枝新加汤
      

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【原文】太阳病下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。（21）
【释义】太阳病，误下以后，病人的脉象变为促急，同时胸部自觉膨满不舒，这是由于误下损及胸中的阳气所致。但因表邪仍在，所以仍用桂枝汤扶阳散邪，调和营卫。方中除去芍药，是因为芍药性味酸收，用于胸满症状的人，是不相宜的。
【病机】胸阳不振，表邪未解
【治法】解肌祛风，宣通阳气
【方药】桂枝去芍药汤【原文】若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。（22）
【释义】太阳病，误下以后，不仅脉促胸满，同时病人有微恶塞的感觉，这是因误下后，又伤及表阳。所以于桂枝去芍药汤中，增入附子一枝，以维护阳气。【病机】表邪不解，胸阳损伤
【病机】表邪不解，胸阳损伤
【治法】解肌祛风，温经复阳
【方药】桂枝去芍药加附子汤
       以上两条说明 太阳病误下后的三种转归：
        1、表证仍在：正气未大伤，尚能与邪气相抗争，邪仍在表，用桂枝汤解肌祛风，调和营卫。   
        2、表邪未解，胸阳受损：邪陷胸中，胸阳受挫，脉促胸闷，宜以辛甘以振胸阳，桂枝去芍药汤。   
        3、表邪不解，胸阳受损：邪陷胸中，胸阳损伤，脉促胸满而恶寒，宜温阳散寒，桂枝去芍药加附子汤

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桂枝去芍药汤证、桂枝去芍药加附子汤证、桂枝加附子汤证的鉴别

鉴别点	桂枝去芍药汤证	桂枝去芍药加附子汤	桂枝加附子汤证
病机	表证误下，表邪不解，邪陷胸中，胸阳不振，病情轻	表证误下，表邪不解，邪陷胸中，胸阳损伤，病情重	营卫不和，卫虚不固，致 汗漏不止
治则	辛甘发散，宣通阳气	辛甘发散，温经复阳	调和营卫，复阳固表
方药	桂枝去芍药汤	桂枝去芍药加附子汤	桂枝加附子汤

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伤寒表实证
（一）麻黄汤证
【原文】太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。(35)
【释义】寒邪伤人，最为厉害。被侵犯后，就会出现头痛、发热、全身酸痛、腰痛、关节酸痛等症状。同时寒邪紧束皮肤，肺气郁遏不畅，因此更发生无汗、怕冷、气喘的现象，这些都属于伤寒表实症。所以用麻黄汤解表发汗，使邪气随汗外达。   
                             恶风：风寒外束，卫阳被遏，失于温煦      发热：风寒外束，卫阳奋起抗邪，与邪相争
                            无汗：卫阳郁遏，营阴郁滞
头痛身疼腰痛骨节疼痛：风寒外束，营阴郁滞不利
                               喘：肺合皮毛，风寒外束，肺气不利
【病机】风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞，肺气失宣
【治法】发汗解表，宣肺平喘
【方药】麻黄汤 　
          　　　┌─ 君:麻黄─微苦辛温发汗解表，以散风寒；宣肺利气，以平喘咳。
              　　│─ 臣:桂枝─发汗解肌，温经散寒祛风(既助麻黄发汗解表又除肢烦疼)　　　　
　　　　　　│─ 佐:杏仁─宣畅肺气，助麻黄平喘。入肺与大肠经，引肺气下行　
                  　└─ 使:炙甘草─甘温，调和诸药。制约麻桂配合后发汗解表的峻烈之性。微有益气之用， 以扶正祛邪。

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【原文】太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤，脉但浮者， 与麻黄汤。（37）
【释义】太阳表症，经过十天以上的过程，见到浮细脉象，是正胜邪却的征象。所以患者并无其他痛苦，只觉疲乏好睡，这些都表示正气来复，疾病向愈的现象。这时如果感到胸胁满痛，那是邪传少阳的见证；可以用小柴胡汤和解。如果脉象但浮不细，身热汗不出的，这是表尚未解，可以用麻黄汤发汗。   
此条的精神实质，是指出太阳病经过一个阶段，可能有三种以上的转归，同时提出了三种不同的处理方法。
太阳病日久的三种转归：
      脉浮细而嗜卧：表证已解，病邪已去，正气尚未复常（不需用药，只需调理）；
            胸满胁痛：邪由太阳传入少阳（用小柴胡汤和解少阳）；
            脉但浮者：脉浮而不细，汗不出，热不退，邪未内传，亦未外解，病仍在表（用麻黄汤发汗解表）。

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【原文】太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦，目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。（46）
【释义】太阳病，虽已八九日，但因麻黄证依然存在，所以仍当用麻黄汤来发汗解表。处理后，若病势虽见小挫，有时却反而出现发烦、目瞑，甚至有鼻衄血等现象。鼻出血后，反而病情转愈，这是热气太重，随鼻衄血向外发泄的缘故。
        八九日不解，表证仍在→用麻黄汤发汗解表出现两种情况：
        1、汗出病愈；
        2、正气得药力之助，正邪相争，轻则心烦目瞑，重则衄血，最后均以正气得复，邪祛病解。
        此条说明太阳伤寒服用麻黄汤后，不从汗解而从衄解。可以分为两个部分。
        第一部分：“太阳病，脉浮紧，无汗、发热、身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗，麻黄汤主之。”“麻黄汤主之”应紧接此句最后。
        第二部分：“服药已微除，其人发烦，目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。”说明服药后，因阳郁太甚而出现心烦、目瞑、鼻衄的不同反映，最后仍能正气得复，邪祛病解。

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【原文】太阳病脉浮紧，发热身无汗，自衄者愈。（47）
【释义】太阳病麻黄证，因病邪郁于表分，当用发汗法。由于失治，致令邪无出路。现在既然当汗失汗，病邪必然干扰营分，血热妄行，因此发生衄血。假如发热等表证随着衄血而自行解除，那就毋须服药。金鉴云：太阳病，凡从外解者，惟汗与衄二者而巳。金鉴云：太阳病，凡从外解者，惟汗与衄二者而巳。
【原文】伤寒脉浮紧，不发汗因致衄者，麻黄汤主之。（55）
【释义】脉搏浮紧，发热无汗的太阳伤寒病，因为没有能够及时发汗，以致表邪蕴遏，扰及营血，而发生衄血症状。假如衄血以后，表证仍在，必须用麻黄汤发汗透表，则衄血也就不止自止。
    这两条均论述因血汗同源，太阳伤寒表实证可因衄后邪随衄解。
    脉浮紧无汗、发热：邪郁较重，损伤阳络而出现衄血，衄血后可能出现三种情况：
1、衄血量不多，伤寒脉证仍在，邪不随衄解，表实未除。可用麻黄汤发汗解表。
2、衄血量不多，伤寒脉证渐减，邪随衄解，病人自愈。
3、衄后病不减，化热入里，此当属坏病，随证治之。
注：再用麻黄汤发汗，必须具有再汗的三个条件①表实证仍在；②确无里热；③阴气未伤。

月儿弯弯照苍窘

xhui26 发表于 2012/2/3 10:44

                               
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【原文】太阳病外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。（42）
        太阳病外证未解，不可下也，下之 ...

个人感觉脉浮弱宜桂枝汤中的浮弱是和伤寒浮紧相对而言，应该是脉浮但不紧，若是脉真的浮而无力，正气虚弱，发汗也要慎重！

月儿弯弯照苍窘

xhui26 发表于 2012/2/3 17:07

                               
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【原文】太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。（15）   
     其气 ...

下之后，气上冲，用桂枝汤，也是概论，下之后，本阳虚阴盛之人，中阳大损，清阳下陷，浊阴逆冲，宜温不宜表！正气不虚之人，下后清阳不陷，邪未入里，有向上向外之意，因势导之，桂枝解表则愈！个人见解