请大家学习由欧阳思清 管华全 刘华东 主编的《方剂学案例分析》

仰望杏林

3  大黄附子汤
【组成】 生大黄（后）9g  制附片（先）9g  细辛（先）3g  
【主治】 寒积里实证。腹痛便秘，胁下偏痛，发热，手足不温，舌苔白腻，脉弦紧。
【病案】 李某，67 岁，农民。入院前12 小时突然剧烈阵发性腹痛，由脐周延及右下腹部，痛时转侧不安伴汗出，呕吐多次，腹部胀满。无排气及排便，肠鸣音微弱。腹部平片显示：上腹部有充气胀大之肠管，并有明显液平面。诊断为“肠梗阻”。给予静脉补液加抗生素等保守疗法，并投大承气汤1 剂，服药后除肠鸣音增强外，余证未减，腹胀腹痛反更加剧烈，患者痛苦，坐卧不安，呻吟不已。邀余会诊，症见患者面色灰白，腹胀如鼓，喜温喜按，按则痛缓，尿黄，便秘不出，舌红苔黄，脉沉紧。证属脾阳不振，寒滞冷积，患者年高体弱，其证为寒，西医保守疗法与大承气汤，使其阴寒更甚。中医诊为“腹痛，关格”，此时治当温健脾阳，攻逐冷积。予大黄10g（后下），制附子12g，莱菔子30g，大腹皮20g，急煎口服，并配合针刺双侧足三里，留针2小时，每隔10 分钟提插捻转1 次。尽剂后得矢气、排便，腹胀顿减，效不更方，又2 剂。诸证悉除，调养出院。 （摘自《陕西中医》）
【分析】 患者初时确诊为肠梗阻，“腹部胀满，无排气及排便，肠鸣音微弱”，在中医中也是非常严重的腑实证。如此急重，虚秘不太可能，多是实证、或以实为主。实证便秘无非寒、热、蛔虫梗阻三种。大承气汤善治肠梗阻，可明显增强大肠蠕动，帮助排便。前医未及细辨，便投一剂，恐是纯以西医药理思维开出此方。肠蠕动果然增强，然而“腹胀腹痛反更加剧烈”。是病重药轻，还是方向有误？病危之时，心无把握，邀他医会诊，可取。会诊见“面色灰白……喜温喜按，按则痛缓……脉沉紧”，作者判断是“脾阳不振，寒滞冷积”之证，即虚、实寒相兼的腑实证。另外，若确又有“喜按，按则痛缓”，倒真可肯定虚的因素明显，只是如此急重的腑实证有这种表现确属罕见。
最具迷惑性的是，患者还有“尿黄，……舌红苔黄”，是里实热的特征。初学《金匮》时，观条文“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”，对寒积为何伴发热甚为存疑。后渐接触数案寒积重证，多有伴发低热，且仅以大黄附子汤，并不寒热并治，效果甚速。始信仲景之如实记载，亦迫使我思考：是寒实郁而生热所致？既然实寒积滞已能确诊，又存在寒实郁热的可能，应该可以按寒积来治了。至于虚的因素，目前看不出来是当务之急。若出现了尺脉微、虚汗大作、心慌头晕，倒应先救其虚。故可本着急则治标和先治新病和实证的原则，先予温下，作者正是以作为实寒积滞代表方的大黄附子汤为基础，考虑到胀甚，加除胀效佳的莱菔子、大腹皮，并针刺足三里（估计是考虑到现代研究成果，针刺足三里可使胃肠蠕动有力而规律，并能提高多种消化酶的活力，增进食欲，帮助消化）。结果一剂效宏，两剂病除。可不可能是足三里起的效呢？足三里也算是急救穴之一，用于急救时最多让人苏醒，若用于加强肠蠕动最多作为辅助，若作为长期逐渐地改善增强胃肠功能还差不多，对于腑实急证恐难起主要作用。其他类似病案并不配用此法，效果亦佳，可为一证。

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4  温脾汤
【组成】 生大黄（后）12g  制附片（先）9g  干姜6g  晒参（另）9g  炙甘草3g
【主治】 脾阳不足所致冷积便秘，或久利赤白，腹痛，手足不温，脉沉弦。
【病案】 刘某，女性，35 岁，于1995 年4 月初诊。患者于1994 年6 月因饮食不洁，突发急性腹泻，1 日10 余次，在当地西医治疗，诊为急性肠炎，给予口服氟哌酸、痢特灵后症状缓解。但近1 年来，每因受寒、饮食不节则腹痛腹泻复发，每日便四五次，便带粘液，无脓血，自服西药抗菌素无效，来我院做纤维结肠镜诊为慢性肠炎。患者面色萎黄，形体消瘦，神疲乏力，畏寒，纳呆，腹部胀满，便带粘液，每日四五次，舌质淡，苔白腻，脉沉弦。脉症合参，此乃脾阳不足，冷积宿垢停肠间，属虚中夹实之候，宜温补脾阳，攻下宿积。药用生大黄10g、党参15g、炮姜6g、制附片10g、甘草6g、制川朴12g、炒谷麦芽（各）30g、荆芥炭15g、炒元胡12g。1 日l 剂，分早晚服。泻止后以参苓白术散、补中益气汤加减扶正固本。共服药30 天．临床症状全部消失，随访1 年未复发。  （摘自《实用中医内科杂志》）
【分析】 患者1994 年的腹泻病未治彻底，以致时发。是那一次大病损伤了脾胃，还是仍有余邪未尽，或是二者兼有？从“饮食不节”后诱发来看，脾胃确实受伤了（“饮食自倍，肠胃乃伤”）。从“受寒”触发来看，脾胃受损后偏于阳气受损（若易被辣椒或煎炸食品触发，就要结合具体情况再说，不能就说有里热）。从“便带粘液”这种特殊腹泻症状看，邪以湿邪为主，很可能就是从前的余邪未尽了，而非脾虚生内湿为主（纯内湿者大便不粘滞，仅溏泻。纯阳虚者，又多为水泻）。“面色萎黄，形体消瘦，神疲乏力”，可以确认有脾气虚。“畏寒……舌质淡”，是气虚发展到阳虚（阳、气一体，阳虚的本质是气虚发展到失于温煦时，故阳虚者大多兼有气虚表现）。“苔白腻”加强了湿邪存在的证据。“腹部胀满”很可能是湿邪阻滞了气机。“纳呆”，除胃火以外所有脾胃病均有可能，无特殊意义。“脉沉弦”，要注意“土虚木乘”（脉象多数只能作为参考，尤其是当代中医判定的脉象）。
综合来看，为脾阳虚夹外湿。湿邪以至于阻滞了气机，且虚较重（面色萎黄，形体消瘦），故虚、实两因素地位相等，宜并治，温阳健脾、除湿消胀可为其法。祛湿“化、燥、渗”三法均可，也常结合使用。另亦可再配开胃、促消化等药，不仅针对“纳呆”，在脾胃本虚的情况下也有利于其他药物的消化吸收。考虑用实脾饮、参苓白术散或厚朴温中汤加减都是可以的，关键是依所定治法灵活增减，并分清主次。
作者认为“虚中夹实”，但认为“实”是指“冷积宿垢”，而并非刚刚判断的余邪不尽的外湿之邪。好像指的是食积日久之腹泻，且偏于寒，而不是较为常见的食积日久生湿生热。故以“通因通用”为思路，选用了温阳攻积的温脾汤为基础方进行加减。温阳健脾的有“党参、炮姜、制附片、甘草”，除胀止痛的有“制川朴、炒元胡”，燥湿的有“制川朴”，开胃消食的有“炒谷、麦芽”。除了加了个止泻治标的“荆芥炭”（名医施今墨就喜用各种炭类药止泻）以外，这些思路与笔者之前的思路也大致相同。但实邪致泻，若无滑脱之势，似不宜止。荆芥炭止泻力量如何，也存可疑。
只是作者加了一个大黄攻“冷积宿垢”。不过，大黄也可能在发挥另一个功效——泻湿（茵陈蒿汤、八正散、芍药汤、枳实导滞丸中均用大黄的此功效，大黄牡丹汤中可能也是此作用）。只是，大黄泻湿多用于实证为主的方证中，脾虚明显、尤其脾阳虚者少用此功效，只因此药寒凉，多用几剂就伤脾气。此处，以大黄泻陈年宿邪，在一派温补药中，应该无碍。这也是药物配伍扬长避短的好处吧。只不过，用化湿、开胃、理气兼有的砂仁、豆蔻，用既燥湿又健脾的苍术代替之，是不是也是个好的选择呢？总之，总体思路还算一致的，用药后邪气渐尽，并以“参苓白术散、补中益气汤”等健脾善后，以防再发。虚证难补，30 剂彻愈，效果还是可以的。

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5  三物备急丸
【组成】 大黄  干姜  巴豆，等份制丸
【主治】 心腹胀满冷痛如锥刺，二便不通，舌苔白滑浊腻，脉沉紧有力，甚则神昏肢厥，气急口噤。
【病案】 男性，12 岁，于2003 年9 月10 日因触电倒地后意识不清，入院时心音听不到、大动脉搏动消失、呼吸停止、血压测不到，面色紫暗，意识不清。立即给予心肺复苏术等措施，生命体征恢复正常。但患者一直处于昏迷状态，无胃肠蠕动、无肠鸣音。用肥皂水灌肠2 次。促胃肠动力药莫沙比利5 mg，每日3 次。大黄30g，煎后分次胃管内注入，均未见效。又采取针灸、新斯的明足三里封闭的方法也未能奏效，腹部听诊胃肠道仍寂静无声。西医诊断为严重胃肠功能障碍，于26 日请中医诊治。证见神昏目合、口开舌吐、四肢强直、饮食不化、瞳神散大、苔白水滑，属脱证。元气衰败，胃气也无，但双目微有神，脉虽弱而缓，神气尚存。给予参附注射液40ml ，静脉滴注，每日1 次。三物备急丸一剂（巴豆2 个去皮，大黄3g，干姜3g）共研细末，加水调至50ml 胃管内注入。患儿第2 天出现腹泻6 次，水样便1500ml ，大便潜血阴性，可闻及微弱肠鸣音。27 日改用温补脾胃、理气化痰方：干姜5g，红参5g，茯苓5g，陈皮10g，半夏5g，白豆蔻10g，石菖蒲5g，郁金5g，每日1 剂，共3 剂，水煎服。29日佐以开窍之法：加苏合香丸1丸，每日1 次。10月3日患儿开始排便排气，为稀便。左下腹可触及条索状粪块。前方加川厚朴5g，杏仁5g，槟榔10g，枳实5g，白芍5g，每日1 剂。7 日患儿腹部出现胃肠蠕动波，左下腹可触及移动性包块，听诊可闻及肠鸣音，但较弱。经肛门掏出成形便1500g。前方加木香5g。后又用温中理气通腑之法以畅通肠气，前后近1 月，肠蠕动及肠鸣音完全恢复正常，每日鼻饲饮食，二便正常至今。除神志未恢复外，各脏器功能正常。  （摘自《中国中西医结合杂志》）
【分析】 患者电击昏迷中，出现“无胃肠蠕动”，西药不见效，中药大黄也没效（西医未“辨证”而用）。中医从“口开舌吐”判断是偏于脱证（没有看到大出虚汗、手撒、肌肉弛软），但“四肢强直……苔白水滑”又可能是痰饮所致的实证、闭证。故作者以温补的“参附注射液”以救脱（相当于回阳救脱的独参汤与四逆汤的结合），同时考虑到“严重胃肠功能障碍”是会诊的原因和当前主要棘手问题，又用热性攻积导滞方——三物备急丸灌胃（因“苔白水滑”，故选用热性攻下方。又因病情十分顽固严重，故用较峻猛的三物备急丸暂时急用，中病当即止）。第二天终于腹泻，并“闻及微弱肠鸣音”，病机方向的“寒”性判断应该是没有问题了（寒积只用寒凉之大黄确实无效）。腑气已通，但元气未复，痰饮尚存。故改用“温补脾胃”（干姜、红参）和“理气化痰”（茯苓、陈皮、半夏、白豆蔻）的方法。鉴于神志未清，加化痰湿开窍的菖蒲、郁金。3 剂后，发现神昏依旧，故又加温开的“苏合香丸”。虽未再用泻下药，但4 天后“开始排便排气”，是胃肠正气正在恢复中的佳兆。方向未错，当再进。考虑新积存于“左下腹……条索状粪块”，故加消胀（厚朴、枳实）及温和通便（杏仁、槟榔、白芍）的药物。4 剂后，胃肠进一步恢复，甚至偶能见到“胃肠蠕动波”，粪块也在移动中，但较缓慢（前面用巴豆而取速效，现在温药姜、附等用得太少，效果太慢）。粪块坚硬，鉴于正气正缓慢恢复，而粪块已至肛门，作者不欲再以药峻攻，干脆“经肛门掏出成形便”，在住院部中亦不失一暂时治标缓急之良法（门诊不便）。后仍大致以温补加消胀、缓通的方法慢慢调理，肠蠕动及肠鸣音终于完全恢复正常。后面的从容通调，得益于首诊三物备急丸的正确选择和及时、适度的应用，为后续进一步治疗奠定了基础。

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6  麻子仁丸
【组成】 火麻仁20g  生白芍10g  枳实10g  生大黄（后）10g  厚朴10g  杏仁（捣）10g
【主治】 脾约证。大便秘结，小便频数，舌苔微黄。
【病案】 李某，女，40 岁。大便秘结3 年余，常一周一解，便时艰涩，形如羊屎，量少伴左下腹疼痛，小便短赤，口干苦，舌红苔黄，脉细数。诊断：便秘（热秘）。治宜清热导滞，润肠通便，药用：麻子仁30g，大黄10g，厚朴、枳实各12g，炒白芍9g，郁李仁、生地黄各15g，玄参、麦冬各10g。水煎服7 剂，药后症减，大便偏干，1～2 日一行，左下腹偶痛，小便调，纳可，寐较差，舌红，苔微黄，脉弦。再以前方加减治疗2 月余，大便转正常。  （摘自《辽宁中医杂志》）
【分析】 患者便秘很严重，便秘时大便很干（便时艰涩，形如羊屎），并妨碍了局部气血流通（伴左下腹疼痛）。从“小便短赤，口干苦，舌红苔黄，脉细数”来看，为一派实热之象，“脉细”可能兼有阴虚，但整体仍以实热表现为主，所以判断热秘无疑，并兼气机阻滞和日久伤阴。治疗可在轻度寒下基础上（因无全身体温升高），加用下气药和养阴药。以大承气汤、增液承气汤、黄龙汤为基础加减均是可以的。不管以何方加减，只要坚守所拟治法，最后开出的方都会差不多。
作者亦确定是热秘，不过用的是麻子仁丸加减。仔细看用药，其实与前面的治疗思路大致相同。大黄寒下，麻子仁、郁李仁润下，枳实、厚朴下气消胀，白芍、麦冬、生地、玄参养阴，后二味并助清热（鉴于大便坚硬，再加点芒硝也未为不可）。7 剂后，各方面症状已去大半。仅从这7 剂而言，应该说效果还是非常好的。
7  济川煎
【组成】 当归身10g  怀牛膝6g  升麻3g  枳壳3g  肉苁蓉15g  泽泻4g
【主治】 肾阳虚弱，精津不足。大便秘结，小便清长，头目眩晕，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟。
【病案】 池某，男，55 岁，1997 年10 月12 日初诊。患者原有高血压病史五年，近一月来自感头晕目眩，耳如蝉鸣，乏力懒动，食纳欠馨，腰膝酸软，大便秘结，小便清长，手足怕冷，舌淡，脉沉细。证属肾精亏虚，腑气不通。治宜温肾益精，润肠通便，方用济川煎加杜仲10g、仙灵脾15g、枸杞子15g。服三剂药后大便通畅，眩晕、腰膝酸软较前好转，惟耳鸣不减。守方续服一周后耳鸣渐少，大便趋于正常，守方加减连服三个月，诸症消失而愈。随访一年未复发。   （摘自《中国中医药报》）
【分析】 患者年事渐高，肾气渐亏。“头晕目眩，耳如蝉鸣……腰膝酸软”，有两种可能——肾精不足、髓海失养，或肝肾阴虚、肝阳上亢（这种是老年性高血压的常见证型）。但从“小便清长，手足怕冷，舌淡，脉沉细”而非手心脚心发热、舌红少苔、脉细数来看，该患者属于前一证型，且属于肾精不足而略偏肾阳虚型的（肾精不足本是肾阴阳两虚的一种特殊类型，即低水平上的阴阳新的平衡。但这种情况下绝对的阴阳平衡是很少的，还是会有一点偏向）。“乏力懒动，食纳欠馨”，脾气不足的表现。但舌无齿痕，脉非无力，故也可能是肾精阳亏的精神不振之象，惜不知此表现的病史情况，暂存疑。
综合来看，肾精不足，肠道失润是主因。治疗当填精益髓，润燥滑肠。既兼肾阳虚，若能选既补肾精、又温肾阳的药物，则更佳。至于是否脾气不足，略加健脾开胃药，并无妨碍，只有好处。作者选择温肾益精、润肠通便的名方——济川煎，并加杜仲、仙灵脾、枸杞子以进一步加强温阳补肾力量，3 剂后即效果明显，可见辩证、定法、选方、选药四环节，无一不是疗效的关键。但虚证难补，何况肾乎？后渐调3 月，并高血压症状亦一并消失，可堪学习。笔者曾治一脾肾阳虚久泻，7 剂“全”愈。遂切嘱其至少再服7 剂，以防再发。

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8  十枣汤
【组成】 芫花  甘遂  大戟各0.5g  大枣十枚
【主治】 （1）悬饮。咳唾胸胁引痛，心下痞硬，干呕短气，头痛目眩，或胸背掣痛不得息，脉沉弦。（2）实水。一身悉肿，尤以身半以下为重，腹胀喘满，二便不利等。
【病案】 闫某，女，42 岁，常相遇于街衢，见其体胖面腴，颇为康健。两月来，自觉腹中有气阵阵上冲，冲则眩晕、呕吐、耳鸣。某医院诊断为梅尼埃综合征（注：又名美尼尔氏综合征、梅尼尔氏综合征等），杂治不愈，于1978 年5 月17 日来诊。谓眩晕时如立舟车，感觉天旋地转，房摇屋晃，眼前发黑，甚则仆倒于地。耳内如有蝉居，昼夜鸣笛不休。呕吐物皆清稀痰涎。胃纳呆滞，胸满太息。月经数月一行，带下黄稠甚多。五心烦热，口干口苦。舌苔白腻，脉弦滑有力。脉症相参，证属肝胃不和，痰饮停聚为患。《证治准绳》云：“痰积既久，如沟渠壅遏淹久，则倒流逆上。瘀浊臭秽无所不有，若不疏决沟渠，而欲澄治已壅之水而使之清，是无理也。”观其体壮脉实，决计峻剂疏决。拟十枣汤加减：甘遂、大戟、白芥子各1g，研细末，红枣10 枚煎汤，早晨空腹送服，泻后始许进流食。二诊：服后吐泻清水十余次，眩晕耳鸣大减，脉舌如前，痰饮已去大半，当调肝理脾以治其本。拟小柴胡汤加减：柴胡12g，黄芩10g, 半夏15g，甘草6g，茯苓15g，白术15g，泽泻15g，三剂。三诊：眩晕耳鸣止，带下减，腻苔退，诸症渐愈，原方续服三剂。后复街衢相逢，知疾已失。  （摘自《阎荣科医案》）
【分析】 中医认为“肥人多痰”，体胖面腴，已有隐忧。“腹中有气阵阵上冲，冲则眩晕、呕吐、耳鸣”，凡眩晕、呕吐并见者，若兼苔腻，多肝风挟痰，上扰清阳。更兼“呕吐物皆清稀痰涎”，已可确定。痰饮原居中焦，“胃纳呆滞”是自然。风痰上扰，胸为必经之处。邪碍胸中气机，致满闷太息不已。中焦痰饮从何而来？脾运化水液失常，聚湿生痰所致。若尚有湿浊下注，阻滞冲任，则可致“月经数月一行”；郁而化热，则现“带下黄稠甚多”。“舌苔白腻，脉弦滑有力”，皆是痰湿实证之象。“五心烦热，口干口苦”，乃湿郁化热之象。
综合而言，证在脾运失健，久蕴痰湿，积聚发作，随气上下流行而生诸症。若从长远来看，自是健脾化湿。但当下之急，乃是风痰重证（甚则仆倒，危险），其次乃是湿热带下，再次，可健脾化湿善后。治疗从容有序，先治风痰，一步一步来，可选用半夏白术天麻汤为基础加减（请参见祛痰剂中）。
作者依据《证治准绳》之理，认为该患者痰饮实在太多，消无可消。既然“体壮脉实”，可耐攻下，不如攻决之。遂以下顽痰留饮之猛剂——十枣汤为基础加减。以白芥子代芫花者，减去水之力，增消痰之功。结果一剂而邪去大半，余者以小柴胡汤从容调理。以柴胡理肝气（尚有眩晕耳鸣），黄芩清郁热，半夏、茯苓、白术、泽泻续祛痰湿，6 剂而收全功。然而，十枣汤非体实者不可用，除非它法皆已技穷，对痰饮、水肿皆是如此。
9  舟车丸
【组成】 黑丑60 份  煨甘遂15 份  醋芫花15 份  醋大戟15 份  大黄30 份  青皮8 份  陈皮8 份  木香8 份  槟榔8 份  轻粉3 份
【主治】 水肿水胀，口渴，气粗，腹坚，大小便秘，脉沉数有力。
【病案】 李士材治何太学，夏月好饮水。一日候文宗发放，自晨抵暮，为炎威所迫，饮水计十余碗。归寓便胀闷不能食，越旬日，腹如抱瓮，气高而喘。诊之，皮薄而光，水积不化也。且六脉坚实，其病暴成，法当利之。遂以舟车丸，每服三钱，香薷汤送。再剂，二便涌决如泉。复进一钱五分，腹减如故，用六君子汤十帖而愈。  （摘自《续名医类案》）
【分析】 夏天多喝水不是不可以，关键是要注意补充盐分，可喝10℃ 左右的淡盐水，若喝淡水过多，可能造成“水中毒”的表现：头昏眼花、虚弱无力、心跳加快等，严重时甚至会出现痉挛、意识障碍和昏迷。该案患者在炎热天气中，前后竟饮十余碗水。若水化运不及，则极易与体内暑热相结而留滞不去，就不是平时的喝水过多、盐分流失的问题了。结果水热留存体内，始则滞阻气机，出现“胀闷不能食”。未及时处理，渐行渐重，水只入难出，十日而腹膨如“抱瓮”。观腹皮“薄而光”，知非气，乃水积也。且水热纠结于下焦，积水又甚重，致肺气不能肃降，遂“气高而喘”。
邪重恐需重药（与虚甚不耐峻补不同），幸“六脉坚实”，又病乃“暴成”，发展又快，可以强攻，也确需直折病势。舟车丸为峻攻之方，本治“水肿水胀，气粗，腹坚，脉沉数有力”之证，本案水热互结表现正与之甚似。李氏用此丸三钱（已属非常大的量），并用祛暑湿、利水肿的香薷汤送下（当是香薷、厚朴、扁豆）。如此重剂，竟两剂后，才见“二便涌决如泉”。竟又续半量者一剂，腹遂恢复如前。果然艺高胆大！从用药效果看，此患者碰到胆小的医生恐怕治不好了。猛攻之后，恐有伤正，以健脾化湿的六君子汤善后而愈。初上临床者见识尚少，把握不足，不可如此。即便素体不弱之人，水热互结下焦者也可先选平缓的猪苓汤。若3 剂不效，决定用水热重证的舟车丸时，也宜从1.5～3g／天的小量开始，效差则渐加。水消大半后则宜更方。此为初学者戒，不可求功心切。

仰望杏林

10  黄龙汤
【组成】 生大黄（后）12g  芒硝（冲）9g  枳实9g  厚朴12g  生甘草3g  生晒参（嚼）6g  当归9g  桔梗3g  生姜3 片  大枣2 枚
【主治】 阳明腑实兼气血虚弱证。下利清水，或大便秘结，脘腹胀满，硬痛拒按，身热口渴，谵语，甚或循衣撮空，神昏肢厥，口舌干燥，舌苔焦黄或焦黑，神倦少气，脉虚。
【病案】 患者，男，63 岁，便秘3 年，加重半月。3 年来，患者便秘反复发作，大便3 至5 日一行，大便偏干，排出不畅，排便时汗出明显，腹部胀满不适，便后自觉气短乏力，神疲懒言，伴口燥咽干，喜冷饮，口臭，潮热盗汗，心烦寐差，头晕耳鸣。自服麻仁润肠丸、通便灵等，症状未见明显好转。半月前因劳累后便秘加重，排便时努挣不出，腹部胀满而硬，口臭且时有呃逆，咽干，渴喜冷饮，睡眠差，舌淡少津有裂痕，苔黄燥，脉细沉取无力。该患者年老劳累，正气渐亏，燥热内结日久，耗伤阴液，故该病证属气阴两虚，燥热内结，治以补虚泻实，标本兼治，方选新加黄龙汤加减：生地15g，玄参15g，麦冬30g，西洋参（另煎，兑服）10g，生大黄6g，芒硝3g，当归10g，川连10g，生姜汁兑服2 匙，甘草6g。上药水煎服，日1 剂，分温2 服。服3 剂后，大便得下，腹胀减，仍大便偏干，咽燥呃逆。于上方去芒硝，加玉竹10g、沙参10g、麻仁10g。再服5 剂，大便通畅，腹胀缓解，但时有便后汗出，口舌干燥症状，此温病下后胃阴亏虚所致，宜予益胃汤加减服之，方药如下：沙参10g，麦冬30g，生地15g，玉竹10g，麻仁10g，川连6g。上药水煎服，加冰糖15g，日1 剂，分温2 服。5 剂后，患者诸症得解，复如常人。  （摘自《北京中医》）
【分析】 患者年高，大便仅是“偏干”，一般老年性长时期的便秘，多属虚证，尚不十分肯定，再看。“排便时汗出明显，……便后自觉气短乏力，神疲懒言”、“因劳累后便秘加重，……脉细沉取无力”，都明显是气虚表现。“潮热盗汗，……咽干，渴喜冷饮，……舌淡少津有裂痕，苔黄燥”，阴津受损也很明显。但若仅阴虚内热者，多见口干不欲饮、苔亦不黄，故此处还有里实热伤津的因素在内。之所以有里热而舌不红，乃是气虚太明显而里热并不重所致。气虚舌淡、实热舌红，二者相抵消，两个舌象上相互矛盾的病机同时存在时，往往如此。如，热入血分若出血量较多，舌亦见淡，且多数都是舌淡。所以临床绝不能单凭舌红与否判断有无里热。至于“口臭”、“呃逆”，乃腑气不通日久、浊气上攻所致。至于“心烦寐差，头晕耳鸣”，上述各原因都有可能导致，无直接病机鉴别意义。“腹部胀满而硬”，提示气机阻滞很重。
综合来看，热积在里、气阴两伤为主，气逆（呃逆）与气滞（胀满）为辅。鉴于气阴两伤甚为明显，当攻、补并重，正宜用泻热通便、滋阴益气的新加黄龙汤（大黄、芒硝、生地、玄参、麦冬、当归、海参、人参、甘草、姜汁）加减。作者用此方去海参（估计因不易得。吴鞠通用此药为养阴增液），以西洋参易人参（西洋参性凉，适于热性病），加黄连助清心火（心烦寐差）。原方中的姜汁估计是用于止呃逆的。虽加减，主体结构未变。气滞厉害，若能加枳、朴除胀是否更好？是否可加点安神药（虽然麦冬、西洋参略可安神）？3剂后大便得下，腑气一畅，气滞亦随之减轻。对于便秘病而言，显得有点慢了些。“仍大便偏干，咽燥呃逆”，腑气尚未全通，病机未发生质的变化，可依原方意思再进。腹触之应已不硬，故去芒硝，又加三味养阴润肠的药物。又5 剂，大便畅通，腹胀仍有一些。“便后汗出，口舌干燥”，气阴尚未全复，以养胃阴的益胃汤5 剂“全解”。但养阴并不能代替益气，或者该患者在腑气通畅后，经过饮食调理，中气渐渐自复？不过，也不排除患者在多年甚为痛苦的宿疾基本肃清之后，出于对医生的敬佩与感激，稍稍夸大疗效，或基本上好了，觉得差不多了，就不愿意再喝药了。这两种情形在临床上都是常见到的。总体来说，方药很对证。初诊起效虽稍慢，全病程而言，患者很重的3 年宿疾，不及半月而能治愈，效果是非常快的。
11  增液承气汤
【组成】 玄参30g  麦冬25g  生地25g  大黄9g  芒硝5g
【主治】 阳明温病，热结阴亏。燥屎不行，下之不通，脘腹胀满，口干唇燥，舌红苔黄，脉细数。
【病案】 患者裴某，女，30 岁。因腹痛、腹胀、肛门排气、排便停止2 天就诊。患者有便秘史，时腹痛、腹胀，但不剧烈，2 天前无明显诱因上述症状加重，伴肛门排气、排便停止，恶心，无呕吐，村卫生所曾予大承气汤及西药治疗（具体不详）未能获效。查患者痛苦面容，其腹微隆，全腹触痛，左下为著，叩呈鼓音，肠鸣音亢进，予X 线透视示低位肠梗阻。患者拒绝住院治疗，查其脉，一派数急。查其舌，红而苔剥。此津亏热结，无水行舟之象。法当泻热通腑，增水行舟。即予增液承气汤：玄参30g，大黄10g，生地黄25g，麦门冬25g，芒硝10g。1 剂，水煎分服。嘱服药后症状不解，即随诊。一服见效，服完病去若失。此例肠梗阻患者服中药1 剂而获愈，足以说明中医在急症治疗方面亦有良好效果，关键在于辨证运用得当。   （摘自《甘肃中医》）
【分析】 患者便秘很严重，实证表现很明显，以至于“其腹微隆，全腹触痛”不可按。结合脉数、舌红，是为热积便秘。或问，并未言苔黄、小便黄，而苔剥脱是阴虚之象，也可以是单纯的阴虚肠燥的燥积便秘啊？其一，单纯阴虚便秘鲜见这么严重的；其二，脉非单纯的细数，而是数急之脉，也是普通的阴虚内热证所难以见到的。二者结合起来，排除单纯阴虚，判断为热积重证、阴液大伤是没有问题了。当然，还有腑气不通的明显气滞表现（腹胀、其腹微隆）及不降则逆的气逆表现（恶心）两方面的因素。
根据主要病机，以滋阴、通便的增液承气汤加减是再好不过了（又是寒下方）。作者用此原方，使如此严重、可能对西医而言要住院甚至手术的疾病，竟一剂而愈，以至于作者自己也不能不感叹“中医在急症治疗方面亦有良好效果”，关键在于“辨证运用得当”。
本案值得注意的是，前医已有用寒下的大承气汤，却未获效，作者不是轻易推翻前医思路，而是准确判断为“津亏热结，无水行舟”，遂用“增水行舟”法的代表方增液承气汤而获奇效。可见，患者有多重病机时，哪些病机可以先缓一缓，或随其他病机解除而解除，哪些病机则必须立刻处理，是需要仔细斟酌的。在这方面，不同疾病有不同的要求。如，上一章的气虚感冒的气虚因素明显时，也必须立刻处理，否则“气从中馁”，发表药就难以奏效，道理是一样的。当然，若无这方面的知识积累，干脆将同一案中所有病机按轻重程度排个序，按力度不同，分主次一起上，也不是不可以的。另外，本案若如黄龙汤加些姜汁止恶心，如大承气汤加些枳、朴以消胀，也不是不可以的。

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第三章  和解剂

和解即调和、调解。两个病机势均力敌、治疗不可偏废时，皆可称为和解。除本章的半表半里、肝脾不和、胃气不和、表里同病需和解外，前之调和营卫、后之表里双解、理气活血，甚至全书各攻补兼施诸方，皆是广义的和解法。但本章主要只涉及前三种。
本章方剂的基本配伍用药规律如下：
（1）治疗少阳证时——少阳居半表半里，此处见病，多因正邪相持不下，胶着拉锯，互有胜负。邪气盛则入里，正气不得出表，故恶寒。正气盛则驱邪向外，肌肤乍得温养，故发热。寒热往来反映了正邪力量对比（寒战持续时间长表示邪更盛，发热长表示正稍胜），也是疾病转归的分界点。
此证若由“表”陷入“半表半里”，则此时“里”尚为正气之根据地。若能及时扶助正气一把，则可一鼓作气驱敌境外。故此时在祛邪的同时，一般宜配合益气扶正之品（益阴血者，静药也，不利驱邪之势。温阳者，又恐助火，故益气药最宜）。而驱邪之法，重在逆其病势，向外发散（入肝胆、又发散的柴胡），辅以清里热（入肝胆、又清热的黄芩）以防其入里化热（少阳证转里证时罕见转为里寒证的）。主辅分明，故名家明确强调，小柴胡汤中，柴胡量最少要与黄芩量相等，一般要重用柴胡，即是以发散法逆邪气深入之势。此两药配伍，为和解法最早原义。然不宜忘益气扶正。白术不可用，以其固表，有碍发散，芪、参可。芪虽也固表，乃是靠扶助表卫之气，不会直接敛汗，故防己黄芪汤中仲景不忌。
此证若由“里”蔓延进入“半表半里”，则此时的“里”正为邪气之来源地。此时若再欲驱半表之邪从表而出，而里邪源源以济之，不可尽也。故此时治法，半表半里当与在里之邪同治，二者不可偏废。至于扶正，无虚象者暂不用，恐反助在里之邪也。譬如空投物资，若根据地中已与敌人混战，空投可能反落敌手，于己不利。上述治疗思想很好地体现在里湿热入少阳的蒿芩清胆汤中，不再赘述。
（2）治疗肝脾不和时——此证及以下，包括调和气血、调和营卫、表里双解等，皆是和解含义的扩大发展。肝脾不和证，有肝旺而脾尚可者，急与疏肝柔肝，如四逆散。方证对应则效速，不致伤脾，但略加扶脾药亦未为不可；若肝旺脾又弱，疏肝、柔肝当与健脾法并重，如逍遥散；脾弱肝欲乘，应健脾为主，辅以柔肝，不需疏肝，如痛泻要方。只要是肝气、肝火、肝阳妄动，均宜柔肝。上逆甚者，致头胀头痛欲裂、眩晕不能站坐、剧咳不已、呕血不止等等，还应平肝镇肝。我们在理气剂、治风剂中还会述及。
（3）治疗脾胃不和时——这里主要是一个寒热平调的用法，主要体现在皆善入脾胃的寒热药对：干姜、黄连。用此药对取性去用，以其寒热之性平调脾胃阴阳，复其阴阳不调、气机紊乱之证。非实非虚，乃脾胃正气一时错乱也。可见轻度呕、泄并作并胃脘不和，或中焦阴阳二气错乱，结为痞证。此药物配对治疗此证，半夏泻心汤、枳实消痞丸、乌梅丸皆如是。伴呕泄者，宜稍健脾胃（呕泄多伤脾胃，或脾胃伤方致呕泄）。自觉痞结有块者（查实无块），宜消其痞，半夏、枳实皆可。一般的长期调补脾胃方中，也可以考虑此“姜、连”药对作为佐助，或用小建中汤建中焦阴阳的方法（“桂、芍”对和“姜、枣”对。有人单纯用姜枣泥蒸食治好了重度脾气虚的）。

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1  小柴胡汤
【组成】 柴胡24g  黄芩9g  生晒参（另）9g  炙甘草9g  姜半夏9g  生姜9g  大枣（掰）4 枚
【主治】 （1）少阳证。往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，脉弦。（2）热入血室证。妇人中风，经水适断，寒热发作有时。（3）疟疾、黄疸等见少阳证者。
【病案】 女，68 岁，于1998 年2 月25 日就诊。患者素易感冒，2 天前因受凉后感头痛、头昏，周身酸楚，一阵发冷一阵发热，稍感胸闷口苦，纳尚可，舌质淡红，苔薄白，脉浮缓。证属外感风寒，拟荆防败毒散以发汗解表，祛风止痛。服药3 剂，患者头身疼痛有所减轻，但仍见寒热阵作，且纳食减退，苔薄白，脉弦细。考虑其体虚之人，卫外不固，外邪侵袭，可直达腠理。腠理者，少阳之分也。故仿仲景和解少阳法，小柴胡汤主之：柴胡12g，半夏10g，黄芩10g，党参10g，炙甘草6g，生姜3 片，大枣5 枚，羌活10g。服药3 剂，诸症解除。  （摘自《中华现代中西医杂志》）
【分析】 “患者素易感冒”，体质非气虚即阳虚。“受凉后感头痛、头昏，周身酸楚”，肯定感冒了，“舌质淡红，苔薄白，脉浮缓”等表现也不否定该判断（其中的脉缓可能兼虚）。“稍感胸闷”，感冒时也有可能。“口苦”，表证入里化热？肝胆病？但舌不红，苔不黄，脉不数，可能与肝胆有关。再看“一阵发冷一阵发热”，与感冒的恶寒发热并见迥然不同。寒热交替，倒像是少阳证（胆属少阳）。“胸闷口苦”也是少阳证中可见的。但感冒的症状也很明显，是否太、少两阳合病呢？
《伤寒论》太少合病有好几条，142 条：“太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗。发汗则谵语、脉弦，五日谵语不止，当刺期门”。146 条：“伤寒六七日，发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之”（小柴胡汤与桂枝汤各半量）。若不从针灸而从用药来看，治疗乃应是太、少同治，且二法并重。桂枝汤证脉浮缓，本案也脉浮缓，故完全可以采用柴胡桂枝汤。本案可能有气虚，该方在气虚方面已经兼顾到了。
作者初始也并不十分肯定，也是抱着试试看的心态，开3 剂益气、解表的荆防败毒散，按感冒治治看。结果感冒症状确实有所减轻，但少阳症状丝毫不减，甚至更为突出（新增“纳食减退”、“脉弦”的少阳证常见症状）。作者遂肯定有少阳证，经治变化后，现已占主要。但太阳表证仍未全解，可为辅。故以小柴胡汤疗少阳证为主，加一味羌活发散太阳余邪为辅。虽然不是柴胡桂枝汤证，但太、少阳并治的思路却是相同的，而且视太、少阳的程度，做了灵活的调整，结果又3 剂病全除。
2  蒿芩清胆汤
【组成】 青蒿6g  竹茹9g  法半夏6g  赤茯苓9g  子芩6g  枳壳6g  陈皮6g  碧玉散（包）9g
【主治】 少阳湿热痰浊证。寒热如疟，寒轻热重，口苦胸闷，吐酸苦水或呕黄涎而粘，甚则干呕呃逆，胸胁胀痛，舌红苔白腻，或间夹杂色，脉数而右滑左弦。
【病案】 任某，男，52 岁。恶寒发热11天，寒轻热重，下午热甚，体温在39.5～41.5℃之间，伴有心烦喜呕，口苦咽干，呕逆黄色粘液，纳差，全身乏力，大便干，小便短赤。无外感头痛、身痛、流涕、打喷嚏、咳嗽胸痛等症。在当地的镇中心医院及个体诊所治疗无明显好转，时轻时重、反复发作，于2002 年7 月26 日来我科就诊。症见：患者烦躁不安，颜面潮红，全身皮肤灼热，测体温41.5℃ ，脉弦数而滑，舌质红苔黄腻。西医查找疟原虫未见。辨证为少阳证，治宜清泻胆热、和胃降逆，方用蒿芩清胆汤为主治疗。重用青蒿40g，黄芩13g，淡竹茄10g，姜半夏、生枳壳、广陈皮各5g，赤茯苓10g，碧玉散（滑石18g，甘草3g，青黛4g）布包，加栀子10g，地骨皮15g，淡竹叶6g，2 剂水煎早晚服。3 日后复诊：患者自述药尽病退，已不恶寒高热、呕逆；但仍感疲乏无力，纳差无味，要求再投药方，以防复发。查体：体温36.9℃，精神好转，无烦躁，脉弦略数，舌质红苔薄黄。上方去栀子、淡竹茄，加白参5g、麦芽10g，意在扶正祛邪，3 剂告愈，随访至今未复发。  （摘自《实用中医内科杂志》）
【分析】 患者恶寒发热，从后面想到查疟原虫看，又很可能是寒热交替。不管是哪种寒热，其他的明显感冒的症状都没有，舌脉更不支持，肯定不是感冒了。非感冒而出现恶寒发热并见的有：① 湿温在表，但该病人并无头身困重；② 食积，该病人也没有；③ 气分热大汗后，汗出肌疏而觉背微恶风，该患者发热高，却并无汗，故也不是的。所以这里恶寒发热并见的可能性不大了。但如是寒热交替，倒与其他症状均很符合。口苦、喜呕黄色粘液、舌红苔黄腻、脉弦滑数等等，正是少阳湿热证的辨证要点，治疗非蒿芩清胆汤莫属了。至于既然是少阳证，为何不用小柴胡，及蒿芩清胆汤的治疗思路，我们在本章概述中已经详述。
作者用此方为主，并考虑为寒轻热重（还不是一般的热重，加了三味清热泻热的栀子、地骨皮、淡竹叶）。只用2 剂，便只需要调理善后了。毕竟高烧这么多天，“邪之所凑，其气必虚”，正气不伤是不可能的，但仍稍有余邪（舌红、苔黄、脉数），考虑“效不更方”，稍加扶正的药，又3 剂而愈。大家注意效不更方的前提，是原来的病机并未完全消除。本案初诊2 剂后，表面看痰湿表现没有了，但前面这么明显的痰湿，2 剂药是不可能去得彻底的，这是治痰湿的常识。所以习惯性的欲用热病后余热未尽、气阴两伤的竹叶石膏汤来善后并不合适，虽然该方也有化痰湿的半夏，但竹叶石膏汤并不善于走少阳经。

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3  四逆散
【组成】 炙甘草  枳实  柴胡  生白芍各6g
【主治】 （l）阳郁厥逆证。手足不温，或身微热，或咳，或悸，或小便不利，或腹痛，或泄利下重，脉弦。（2）肝脾不和证。胁肋胀闷，脘腹疼痛，脉弦。
【病案】 患者，男，48 岁，2005 年11 月12 日初诊。患者近两月来感右胁胀满隐痛不适。B 超示中度脂肪肝。血脂：总胆固醇5.9 mmol/L，三酞甘油2.6 mmol/L。现证：右胁憋胀、隐痛，纳差，乏力，口干苦。舌红，苔黄厚，脉弦滑。证属肝郁气滞，湿浊阻滞。治以疏肝理气、祛湿化痰。方以加味四逆汤治疗：柴胡10g，枳实15g，白芍30g，甘草6g，丹参30g，泽泻15g，鸡内金12g, 何首乌10g，生山楂30g，川楝子15g，郁金15g。1 个月后，右胁隐痛消失，帷觉胀满不适，纳食增，口中和，乏力不减，舌淡红，苔薄黄，脉弦滑。原方稍作加减，继续服药2 个月，患者精神好转，无不适症状。复查血脂：三酞甘油1.6mmol/L；B 超示脂肪肝消失、肝脏恢复正常。  （摘自《陕西中医学院学报》）
【分析】 甘油三酯（以前叫三酞甘油）的正常值是低于1.7 mmol /L，总胆固醇应低于5.20 mmol / L，看来该患者是血脂高日久所致的脂肪肝。中医是辨证治疗为主，知道这个诊断结果帮助不大，只是有利于检查药后效果而已。“右胁憋胀、隐痛”，这是胀而及痛，肝气郁结表现。“纳差，乏力”，肝病中见这种症状，要看病情新久，还要结合舌脉，才能知道到底是否真有脾气虚，还是肝气暂时压制脾气造成的。后一种情况相当常见，肝气舒畅后立愈。“口干苦，舌红，苔黄厚”，应是肝郁化火。“脉弦滑”，示肝胆病？或痰饮病？或二者兼有？有的医生凡是肝胆病，自动在病历上写“脉弦”，这种情况还真不少。看病案时，有些脉象不容易搞错，如迟、数、浮、沉、大、洪、芤、细、有力、无力、促、结、代，可以完全采信。小儿脉易误判为脉数，女性和缓脉易误判为无力脉，瘦人脉易误判为浮脉，伏脉易误判为微脉。很多其他脉象的记述都只能作为参考。尤其是现代医生，摸脉是薄弱环节。本案虽暂不考虑脉弦滑，但由此可肯定脉非无力，这是不易搞错的。舌亦无齿痕，故前面气虚的怀疑要打个大大的问号，肝暂时压制脾的可能性就更大了。苔并不腻，“弦滑”脉为痰湿的结论很难站住脚。所以，应该就是个单纯的肝郁化火，可以用金铃子散。若从“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”而言，可用丹栀逍遥散肝脾兼顾又清郁火。肥人多痰，血脂高、脂肪肝的人是否也肯定有痰湿呢？作者估计是从脉弦滑、苔厚，又结合血脂高，判断是兼有痰湿。未明说肝郁化火，但用药有川楝子、郁金均既疏肝又清火。治疗思路是四逆散疏肝柔肝，加川楝子、郁金加强疏肝、清肝。郁金又并泽泻祛肝经湿热。丹参确有医家喜用大剂量来疗肝区痛的。鸡内金、山楂缓解纳差，前者并健脾，后者已被证明有较好降脂作用，都是身兼两职。何首乌加强白芍补阴柔肝之力。总体感觉是，作者虽然自述“祛湿化痰”，对湿的重视并不十分明显，主体仍在疏肝、柔肝，兼清肝、开胃，类似丹栀逍遥散的思路，又结合了一点龙胆泻肝汤的思路。笔者觉得，方子是比较精当的。
服了一个月，还有胀满不适，但疏肝的力度已经不小了，并不宜再加大。可能因与常见的功能性的肝胆病不同，这次是有器质性改变，检查明确看出脂肪肝了，所以效果慢一些。看来器质性变要早早给病人讲清楚，效果会有，但要慢一些，要有思想准备。免得后面有埋怨情绪，不能坚持，再解释就显得是推脱责任了。胁痛消失，川楝子又有毒，笔者觉得丹参、川楝子可以去掉。乏力不减，加点党参或炒白术应是可以的。再坚持治疗，主方不变。作者也提倡主方不变，稍作加减，又疗两个月，血脂已正常，更重要的是脂肪肝也逆转了，着实不易。值得注意的是，疏肝的方用这么长时间，养阴柔肝药绝对少不得。不然的话，很可能前面几包药病情似乎在减轻，后来继续吃不但可能没效果，还可能恶化加重。肝为刚脏，忌燥，不可不慎。肺为娇脏，亦忌燥，燥痰药宜慎。胃喜润恶燥，理气除满药不宜过用。不宜畅快淋漓地追击巩固，后期要侧重扶正，这都是题外话了。

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4  逍遥散
【组成】 炙甘草6g  当归  茯苓  白芍  白术  柴胡各10g
【主治】 肝郁血虚脾弱证。两胁作痛，头痛目眩，口燥咽干，神疲食少，或往来寒热，或月经不调，乳房胀痛，舌质淡红，脉弦而虚者。
【病案】 患者，女，26 岁，因月经不调，伴有少腹胀痛，经前乳房胀痛，伴双胁疼痛8 年，加重1 个月来我处就诊。患者自幼身体虚弱，性格较为急躁，月经18 岁来潮。每值经期来临，患者自感两胁下胀痛，伴有少腹胀痛不适，双侧乳房胀痛，并感寒热往来，头痛目眩。发病后曾口服中西药物（药名不详）未见好转。近1 个月来以上症状加重，并伴有口燥咽干，神疲食少，脉弦而虚，舌质淡红，苔薄黄。辨证为肝郁血虚，治以疏肝解郁，健脾和营。处方：当归12g，白芍12g，柴胡12g，茯苓10g，白术10g，炙甘草10g，生姜3 片，薄荷2g，香附10g，延胡索10g，川楝子10g，郁金10g，赤芍10g。水煎服，每日l 剂，分2 次口服。服药1 周后症状减轻，服药1 个月后诸症痊。随访5 年未见复发。  （摘自《中国民间疗法》）
【分析】 “患者自幼身体虚弱，……月经18 岁来潮”，身体虚弱、初潮迟来，可能存在血虚或肾亏，如果其他发育特征没受影响的话应是血虚。“性格较为急躁，……每值经期来临，患者自感两胁下胀痛，伴有少腹胀痛不适，双侧乳房胀痛”，为明显的肝郁表现。若结合“口燥咽干……苔薄黄”，又急躁，应还有肝郁化火的因素。或问，舌为何不红？兼血虚时，可以不红。有关舌象冲突的现象，前面曾讨论过，不再赘述。“头痛目眩……脉弦而虚”，进一步证明与肝有关，又兼虚。“寒热往来”是肝病及胆（少阳经），肝胆同病，但绝大部分表现还是在肝郁上。“神疲食少”，可能存在脾气虚，或脾气为肝气所压制。未见齿痕舌，应是后者。
若抛开“寒热往来”不管，病机就是肝郁化火兼血虚脾弱，典型的丹栀逍遥散证。现在有了少阳证表现，从表里先后而言，按理说应治少阳证或以少阳证为主。但是我们在蒿芩清胆汤中讨论过，由里证而犯半表半里的，里证不去，少阳证也好不了，这时可以少阳证与里证并治。幸好本案也没有什么实邪要祛除，笔者认为可以丹栀逍遥散为主，加一味能入少阳退寒热往来的青蒿，再加一味健脾开胃的鸡内金。在每次月经来前7 天开始服，经来停服，如此调2～3 个周期。
作者在逍遥散的基础上，考虑原方疏肝能力过弱，而患者肝郁太明显，且化火，故加了四个疏肝止痛药（香附、延胡索、川楝子、郁金）和3 个清肝药（川楝子、郁金、赤芍）。用药结构应该说与丹栀逍遥散是完全一致的，对寒热往来的兼证治疗没有交代。服药一月，8 年宿疾彻底治愈。本案再次证明，里证转来的半表半里证，治疗里证更是关键。当然，本案如果兼顾一下半表半里，效果会怎样，不得而知了。
5  当归芍药散
【组成】 当归9g  白芍30g  茯苓12g  白术12g  泽泻15g  川芎9g
【主治】 妇人怀孕腹中绞痛及妇人腹中诸痛。
【病案】 刘某，26 岁。结婚三年不孕。行经日准，惟经期腹痛，量少色淡，质稀无块，带下素多，色白不秽。腰重腹胀，纳谷不香，恶心欲吐，胸胁苦满，大便稀溏，口干不欲饮。舌苔白腻，脉象沉缓。冲为血海，任主胞胎。经来色淡，量少质稀，即示冲脉虚衰；带下如注，当系任脉之病；胁胀呕恶，纳呆便溏，为肝木犯胃；腰重腹痛，属湿瘀为患。由是观之，此乃肝郁脾伤，痰湿内生，凝注下焦，瘀阻胞脉，任不通，冲不盛，故难成孕。治宜先舒肝和胃，化湿消瘀。填补冲任为不急之务，日后再议。拟当归芍药散加味：当归15g，川芎10g，白术15g，泽泻15g，茯苓15g，赤芍15g，柴胡12g，香附10g，三剂。二诊：此次经汛未见腹痛，经量增多，呕恶止，胃口开，大便正常。今经后第三日，宜将调补冲任合于上法。原方加熟地15g，党参15g，鹿角霜15g。上方共服六剂。两月后喜告经停，后足月生一女婴。
按：瘀湿留滞下焦，精卵如隔银河，故难以孕。临证针对腰重、腹痛、呕恶、便溏等瘀湿之证，予以健脾化湿，舒肝行瘀。继而针对经少带多，合以填补冲任。依法用之，竟然如愿。（摘自《临证实验录》）
【分析】 从患者“经期腹痛，量少色淡，质稀无块”来看，血虚较明显。“带下素多，色白不秽”，脾或肾虚以致失于固摄，或因湿浊下注。“腰重”若非坠胀感，必有湿。“腹胀……胸胁苦满”，为气滞，暂不知气滞之因。“恶心欲吐，……口干不欲饮，舌苔白腻”，可以肯定有湿邪了（脾虚所生内湿致恶心欲呕者罕见），气滞也应该是湿阻气机引起的。“腹胀，纳谷不香”，湿邪侵犯中焦所致。“脉象沉缓”，很可能就是湿的濡脉，二者本来就很难区分。舌无齿痕，人无乏力，脾气虚很不明显，故“带下素多”和“大便稀溏”均本可由湿浊下注引起。综合来看，血虚失荣的腹痛很明显（若是腹痛以湿阻为主，其发作与月经周期关系一般不大），而湿邪阻滞中焦、漫溢上下、阻滞气机也很明显。治疗似应先治实证祛湿，因为补阴血药可能助湿。或者治湿为主，补血、缓急止痛为辅也可考虑。当然，还可以加一些疏理气机、健脾开胃之品。方可用平胃散加减。
作者认为“肝郁脾伤，痰湿内生，凝注下焦，瘀阻胞脉”，故用柴胡、香附、川芎、赤芍疏肝活血，白术、茯苓、泽泻健脾渗湿。加了味养血活血的当归，用量还偏大，可见虽然他没直接讲，但也是认为有血虚的。全方可以理解为，祛湿与理气并重为主，兼以养血活血。3 剂后“呕恶止，胃口开，大便正常”，湿去大半。“经汛未见腹痛，经量增多”，看来确实存在湿阻冲任、经血难下的情况。因为仅用当归3 剂补血，是不可能立竿见影地因补血而使经量增多的。看来要判断有无血虚，光凭月经情况不够，还得看唇、舌、爪甲、下眼睑和脸色。治不孕之法，不管有无明显肾亏表现，最后都会用填精益髓的药物。即使没有肾亏，也有利于卵的孕育和胞宫承载的强健，这是妇科特有的辨病用药习惯。作者在湿去大半之后，更可以放心地补一补，不致有助邪之虑，故在前方基础上加了填补肾阴、肾阳的熟地、鹿角霜和补脾养血的党参。又6 剂，病遂愈。冲任通且盈，故足月产一女婴。