请大家学习由欧阳思清 管华全 刘华东 主编的《方剂学案例分析》

仰望杏林

18  补肺阿胶汤
【组成】 阿胶（烊）9g  牛蒡子3g  生甘草3g  马兜铃6g  杏仁（碎）6g  糯米6g
【主治】 小儿肺虚有热证。咳嗽气喘，咽喉干燥，咯痰不多，或痰中带血，舌红少苔，脉细数。
【病案】 男，6 岁，因发热、咳嗽、疲倦、气促到西医院就诊，诊为“支气管肺炎”，曾用抗生素等西药治疗1 月后热退，咳嗽、气促、疲乏等症状均有所减轻，但咳嗽反复不愈长达3 月之久，遂来我院诊治。患儿来诊时咳嗽、气促，时叹气，痰中带少量血丝，口干欲饮，大便干燥，小便色黄，舌质红，苔少津，脉细数。证属肺虚燥咳，方用：阿胶6g、马兜铃5g、北杏5g、牛蒡子5g、花粉10g、薤白10g、郁金6g、白及6g、火麻仁9g、枳壳6g、炙甘草5g，治疗1 月后叹气、气促、口干、大便秘结、血痰等基本消失。但仍有少许咳嗽，胸片示：双肺炎症未完全吸收。上方加麦冬6g、川贝5g、百部5g，5 剂后咳嗽消失，又6 剂临床症状全部消失，复查胸片示双肺炎症已完全吸收。 （摘自《广东医学》）
【分析】 病孩起病可能是肺热耗伤气阴。西医治疗一月，烧退后遗留咳嗽，久不能自我恢复。“气促，时叹气”，应是胸中气郁不畅，叹气则稍舒。“痰中带少量血丝”，并无咳剧，血丝当是热灼脉络所致（脾不统血者极罕见导致咯血、鼻衄等肺系出血），从后面的“小便色黄，舌质红”也可得到证实。虚热？实热？“口干欲饮，大便干燥……苔少津，脉细数”，阴伤自是必有。口干欲饮而不多饮，在内又无水湿之邪，更是阴虚为主时的常见口干特点。但单纯阴虚内热见小便黄的比较少。痰、苔都不黄，实热的可能性应该很小，应是阴虚内热为主兼气郁，可能兼实热余邪未尽。治当滋阴清热止咳，宽胸理气止血。补肺阿胶汤、百合固金汤、咳血方等为基础加减均可。
作者以补肺阿胶汤为基础，阿胶、天花粉养阴生津，马兜铃清肺热，杏仁、牛蒡子止咳，薤白、郁金、枳壳宽胸理气，阿胶、白及止血，火麻仁缓大便之干燥，甘草调和药性且可止咳。全方治法全面，只是养阴之力略显单薄。一月之后，增加润肺养肺的麦冬、川贝、百部，又11剂而愈。起效较慢，可能与药量比例上，重点不够突出有关。
19  肾气丸
【组成】 干地黄24g  山药12g  山茱萸12g  泽泻9g  茯苓9g  牡丹皮9g  桂枝3g  附子3g
【主治】 肾气不足证。腰痛脚软，身半以下常有冷感，少腹拘急，小便不利，或小便反多，入夜尤甚，阳痿早泄，舌淡而胖，脉虚弱，尺部沉细，以及痰饮，水肿，消渴，脚气，转胞等。
【病案】 周某，男，66 岁，2005 年3 月10 日初诊。2 年前因排尿不畅到我院诊治，确诊为前列腺肥大，但未予治疗。3 天前因小便困难、点滴不爽、伴小腹胀满不适，查血压16 / 12 kPa ，心电图示冠状动脉供血不足。形体消瘦，大便干结，腰酸足冷，舌体淡胖，脉弦缓沉取无力。证属肾阳虚损，气化失司。治宜温补下元，以助气化。方用肾气丸加味：熟地黄20g，山药15g，山茱萸12g，丹皮10g，泽泻10g，茯苓10g，肉桂3g，制附子3g，牛膝12g，车前子15g，肉苁蓉15g，乌药10g，琥珀3g（冲服）。水煎服，每日1 剂，分2 次服。服10 剂后症状缓解，大便已通。上方续服半个月，诸症大减，后改服金匮肾气丸巩固疗效。半年后随访，病情稳定。  （摘自《实用中医药杂志》）
【分析】 “小便困难、点滴不爽、伴小腹胀满”，患者确有很多小便，却出不来，为什么呢？“腰酸足冷，舌体淡胖，脉弦缓沉取无力”，原来是肾之阳气不足，膀胱气化无权，开阖失司所致（本案为失于“开”）。“形体消瘦”，气虚所致者应食少无力，阴虚所致者应该火重，或者天生体质如此。本案可能是最后者。“大便干结”，阳虚亦可便秘（温脾汤、济川煎）。所以综合来看，主要就是肾气虚，而且正在加重为肾阳虚（舌胖、足冷）。治当温肾化气，正可用肾气丸为主，可稍配合右归丸。
作者用肾气丸加味。桂枝改为肉桂，加牛膝、肉苁蓉补肾（后者还略温补肾阳），车前子、琥珀助利小便，乌药暖膀胱、缓小腹胀。25 剂起明显效果，后用丸剂巩固疗效，基本痊愈。肾不化气既可能导致小便不利（小便内部产出量仍正常），又可导致小便频数（每次去的量其实很少）。后者还好办一些，前者却往往造成急症。西医先要导尿，并建议前列腺手术。现在前列腺肥大的手术虽然不开刀，直接从尿路进去激光烧灼，但毕竟给患者造成痛苦和损伤，而且以后还很可能复发。本案作者在不到一个月的时间里，通过服药把一个年老患者的数年顽疾基本治愈，疗效是很好的。笔者曾反复提醒，同学们不要忘记了“虚证难补”，不要满足于症状消失。本案虚性前列腺肥大要彻底治愈，一般都要一至数月，严重者甚至是一年多，这还是技术较好的。以后碰到虚证日久的患者，治前就要将此点说明。若复诊两次后才告之，患者可能觉得医生有开脱之嫌，不利于其配合坚持。症状消失后还应劝其善后。关于这一点，我们在之前也反复提过，希望引起大家的重视。
20  右归丸
【组成】 熟地黄24g  山药12g  山茱萸9g  枸杞子9g  菟丝子12g  鹿角胶12g  杜仲12g  肉桂6g  当归9g  制附子6g
【主治】 肾阳不足，命门火衰证。年老或久病气衰神疲，畏寒肢冷，腰膝软弱，阳痿遗精，或阳衰无子，或饮食减少，大便不实，或小便自遗，舌淡苔白，脉沉而迟。
【病案】 张某，男，52 岁，1998 年7 月21 日初诊。述2 年前即出现阴茎勃起不坚，后渐加重。从去年始完全不能勃起，各种检查未见明显异常。用“男宝”等药治疗无效，半年前开始服用甲基睾丸素治疗，每日10mg 。连用2 个月，自觉欲念增强，但因仍阳痿不举而停服。近两年夜尿频多且清长，诊见舌淡胖，苔白润，脉沉弱。测量带测试结果为无断裂。诊断为肾阳虚阳痿，给右归丸（熟地黄24g，山药、菟丝子、鹿角胶各12g，山茱萸、全当归各9g，枸杞子18g，炒杜仲15g，制附子、肉桂各4.5g）加蛇床子治疗。服药19 天后自感欲念日增，清晨常有勃起，但排尿后即痿软。服药27 天后出现坚硬勃起，每日2～3 次，夜尿明显减少，测量带测定结果为红、黄、蓝3 档全断。第29 天起恢复房事，性事正常。嘱其节制房事，继续服药2 月，随访至今正常。   （摘自《实用中医药杂志》）
【分析】 阳痿的最常见原因是肾阳虚，何况患者“夜尿频多且清长……舌淡胖，苔白润，脉沉弱”，就更能肯定了。但是有些患者除阳痿外，似无其他症状，好像无证可辨。这时要仔细询问，从工作或生活压力过大、经常酗酒、配偶情况、夫妻感情、性器官异常致自卑心理、童年不良的性记忆、腰或前阴外伤史等方面去排除。若都没有，情绪自控力很差的也算是症状，可能跟肝郁有关。若仍没有，苔腻、脉滑、体肥否，可能是痰湿阻滞。所以病人可能说“其他都还好”，但还需要医生的仔细询问和检查，不等于就真的没有蛛丝马迹了。有些因素，在病人眼里和在医生眼里，价值是不一样的。完完全全找不到原因的阳痿极为罕见，若确实无迹可寻，就按最常见的治则治法——用右归丸填精壮阳，或单味鹿茸治疗。本案因可确诊是肾阳虚，作者用右归丸治疗，加的蛇床子也可壮阳。随着服药进程，效果逐渐增强，一月时即基本正常，比前面直接服雄激素还要快。可见，阳痿与雄激素分泌不足是不能直接划等号的。而且正确的中医治疗是“授之以渔”而不是“授之以鱼”，经过一段时间巩固治疗后，是可以停药的。夜盲症、高血压、糖尿病等均有此特点。当然，阳痿的治疗，服药起半年至一年内，“嘱其节制房事”是非常需要叮嘱的。若起效后患者得意忘形，必致很快复发。哪怕是正常人，这又何尝不重要？另外，要单独与其妻商谈，从房事节制和心理减压方面取得其良好的配合。

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21  地黄饮子
【组成】 熟地黄12g  巴戟天9g  山茱萸9g  石斛9g  肉苁蓉9g  附子6g  五味子6g  官桂6g  白茯苓6g  麦门冬6g  石菖蒲6g  远志6g
【主治】 喑痱。舌强不能言，足废不能用，口干不欲饮，足冷面赤，脉沉细弱。
【病案】 柳某，男，73 岁，1998 年9 月初诊。主诉眩晕1 天。无明显诱因起病，头晕目眩，甚则不敢睁眼，发音不清，肢体发抖，手不能端碗拿牙刷，双下肢发冷，行走不稳，舌淡暗苔薄黄偏黑，脉沉细弱。体检：血压正常，心肺听诊无异常，指鼻试验（+），对指试验（+），轮替动作（+），跟——膝——胫试验（+）。颅脑CT 示：右侧小脑低密度灶、脑梗塞（急性）。心电图正常。中医诊为眩晕。西医诊为急性小脑梗塞。辨证：患者年老体弱，下元虚衰，虚阳上浮故眩晕；阳虚无以制水，痰浊上泛，堵塞窍道，故发音不清；阳虚风动，则肌肉发抖，不能端物，行走不稳；阳虚失于温煦，故下肢发冷。舌淡暗苔薄黄偏黑，脉沉细弱皆为虚衰表现。治宜滋补阴阳、开窍化痰。方用地黄饮子加味：熟地黄、巴戟天、肉苁蓉、茯苓、菖蒲、川芎各15g，附片（先煎）、山茱萸、石斛、五味子、桂枝、麦冬、远志、淫羊藿各10g，黄芪50g。上方进10 剂，眩晕减轻。续进30 剂，上症大减，偶感头昏，发音清晰但语速较慢，能下地扶床行走百余步，双下肢转温。续进上方至60 剂，头昏消失，说话清晰如常，能下床扶行，步态尚稳，生活已能自理，双下肢温暖。出院时继予原方研末做蜜丸，共服3 个月而获临床痊愈。 （摘自《湖北中医杂志》）
【分析】 若单纯见“头晕目眩，甚则不敢睁眼……肢体发抖……行走不稳……脉沉细弱”，则甚似肝阳化风证（四种内风之一），乃肝肾阴虚、肝阳上亢之极。又见“发音不清”，则似肝风挟痰上扰清窍。又见“双下肢发冷”，对老人而言，常是肾阳虚的表现。“舌淡暗苔薄黄偏黑”：舌淡可以看出，肾阴阳两虚似是阳虚更偏重；舌暗可能是痰滞络瘀；苔薄黄不知水滑否，若水滑则为阳虚水泛之象，不水滑则可能稍有内热（先要排除染苔）；苔偏黑有热极所致者，有水饮病，本案非热极，应是后者。综合来看，应是阴阳两虚、肝风挟痰饮上犯，也许微有内热。治当阴阳双补、息风化痰开窍，正可用地黄饮子加减。此方无直接息风治标之力，然此案眩晕之标症甚剧，应再加息风治标之品。
作者用地黄饮子。加川芎、桂枝活血通脉（舌暗）；虽去肉桂，但加了淫羊藿温补肾阳；另加大剂黄芪，仿气虚血瘀型偏瘫之补阳还五汤（详见理血剂中）用法？案中未加息风治标的药。从本案效果看，完全以治本为主，主症眩晕缓解的速度较慢。但从整个病程缓解的速度看，恢复得是非常好的。对于小脑梗而言，症状又如此多、如此重，西医目前阶段就是用再长时间，也不可能恢复到这个程度。本案虽也是“脑梗塞”，脉也偏弱，说话也不清，但不是偏瘫，而以眩晕、手抖等内风为主证。发音不清也不是因舌一侧偏废引起的，而是心脑清窍被塞、不能指挥舌之语言。两下肢冷也是补阳还五汤没有的。总之，本案气虚不显，血瘀也不是主要病机，此“脑梗”非彼“脑梗”也。中医要严守辨证论治这个原则，立足就诊时的现症，按中医思维去辨，是什么证就是什么证。不要受西医病名的影响，也不要受“某病大多数是××证”的影响。另外，本案黄芪、升麻、桔梗之类皆升提之药，而本有肝风上扰之势，似不宜用，更何况是大剂量。但幸好全方药味较多，量也都不算小，黄芪占全方比例尚未喧宾夺主，不似补阳还五汤中占绝对优势。方中之药的起效，既与剂量有关，也与在方中所占的比例有关。
22  龟鹿二仙胶
【组成】 鹿角胶15g  龟板胶25g  生晒参15g  枸杞25g
【主治】 真元虚损，精血不足证。全身瘦削，阳痿遗精，两目昏花，腰膝酸软，久不孕育。
【病案】 姜某，男，31 岁，军人。婚后5 年未育，女方妇检完全正常，多家医院查精液常规，示精子密度过低、成活率低下。就诊时主诉性欲低下，腰膝酸软，头昏眼花，五心烦热，多梦盗汗，舌红少苔，脉细数尺弱，近期未治疗。据此诊为阴精亏损型，予龟鹿二仙胶加用仙茅、仙灵脾、生熟地、首乌、女贞、知母、山萸肉、五味子等。嘱患者于治疗前、治疗第1 月末、第3 月末，做精液分析。结果：精子密度（106/ ml）分别为8.59、85.79、95、66；精子活率分别为34.21％、79.76％、88.67％；精子活力分别为23.68、57.65、63.45 。患者服药2 月时其妻怀孕。  （摘自《陕西中医》）
【分析】 患者“腰膝酸软……五心烦热，多梦盗汗，舌红少苔，脉细数”，这是肾阴虚表现。“性欲低下，腰膝酸软”，略有肾阳虚。“头昏眼花……脉尺弱”，在此案中是肾精不足引起（单纯讲肾精不足时，指肾的一种特殊的阴阳两虚，以前讲过）。虚证之头昏眼花可见于血虚、气血不足、肾精不足三种，此案显然不是前两种。综合来看，此患者为肾阴阳两虚而偏于肾阴虚（上一案是偏于肾阳虚，从舌象上去鉴别）。龟鹿二仙胶恰是补阴为主、兼以补阳的，可以之加减。
作者以此方，加仙茅、仙灵脾补肾阳，生、熟地、首乌、女贞子、山萸肉滋阴填精，知母退虚热，五味子敛虚汗。总共治疗三个月，结果各项指标在第二个月末出现明显差异，其妻也在第二个月成功受孕。第三个月时仍在进一步改善，逐渐接近于正常的水平。服了3 个月药，方剂主次结构也非常合理，相信除生殖功能以外，其他症状也应该完全消失了，阴阳两虚证也应已得到彻底扭转。但要求患者以后仍要做到房事节制。
23  七宝美髯丹
【组成】 赤、白何首乌各25g  赤、白茯苓各25g  牛膝12g  当归12g  枸杞子12g  菟丝子12g  补骨脂6g
【主治】 肝肾不足证。须发早白，脱发，齿牙动摇，腰膝酸软，梦遗滑精，肾虚不育等。
【病案】 刘某，女，29 岁，2001 年l 月23 日初诊。头发呈斑状脱发3 月余。半年前始即有失眠、多梦、头痛、头晕、耳鸣、心烦、头皮时痒等症状，曾多处就诊，内服及外用药物无效（具体不详），头发脱落日渐增多，故来诊。检查：头发稀疏，呈片状脱落（脱落约2/3），头皮正常。舌苔薄白，脉沉细。西医诊断为“斑秃”，中医诊断为“油风”。证属肝肾不足，血虚风盛。治以滋补肝肾，养血祛风，佐以凉血清热。处方：桑寄生12g，牛膝12g，补骨脂9g，黑芝麻24g，菟丝子12g，女贞子15g，枸杞子15g，制首乌12g，早莲草12g，生熟地各15g，当归9g，川芎9g，红花6g，桑叶9g，白蒺藜12g，白鲜皮9g，防风6g，菊花9g，丹皮9g，地肤子12g，酸枣仁（生炒各半）36g，生珍珠母（捣）18g，天麻15g。水煎服，每日1 剂。服药20 剂，脱发区头皮不痒，舌苔薄白，脉较前有力。服药有效，在上方的基础上加减继服10 剂，脱发区全部有绒毛生长。后又按上方继服l0剂，头发全部长出，乌黑如常人。  （摘自《河南中医》）
【分析】 脱发的原因大概有：脾肺气虚、气血两虚、血虚（或血虚兼风）、肾精不足（放化疗脱发亦属于此）、瘀血、痰湿阻滞、肝郁（精神压力持续过大）等，天生到一定岁数谢顶的不算是脱发。本案无明显气虚表现（神疲、懒言、齿痕舌、无力脉），无确凿血虚表现（一系列淡白、苍白症状），无瘀血（唇舌紫暗、瘀点瘀斑、甚则肌肤甲错），无痰湿（苔不腻、脉不濡或滑、头发不油）。剩下的只有可能肾亏和肝郁两种。但二者均可能见“失眠、多梦、头痛、头晕、耳鸣、心烦”，前者可能是因为心肾不交，后者可能是肝经郁火犯心。案中没有明确讲精神压力方面，情绪异常也未提到，也没说舌红、脉弦、口苦等肝经郁火的常见表现。就算遗漏也不可能遗漏这么多，故只有最大的一种可能——肾亏，而且它可以见到“舌苔薄白，脉沉细”。治疗应该补肾、生发、安神。补肾生发方面有名的，从方名就可以看出来，当然是七宝美“髯”丹。再配合补养安神的人参、麦冬、百合、酸枣仁、五味子等任选两三味。或再配合外用生发药，如侧柏叶、斑蝥、骨碎补等。
作者用本方，去渗湿的茯苓，加强补肝肾的桑寄生、黑芝麻、女贞子、早莲草、生熟地、酸枣仁；安神的酸枣仁、珍珠母；祛内外风的天麻、白蒺藜、白鲜皮、地肤子、防风、桑叶、菊花（多数认为脱发多风，何况病人头皮发痒，有“痒自风来”之说）；活血脉的川芎、红花、丹皮（有利于营养输送毛囊？）。20 剂后“头皮不痒”，外风渐去；“脉较前有力”，正气渐充。邪正两方面都有起效苗头，效不更方，又10 剂而明显见效，再10 剂而病愈。对于脱发病而言，不管中西医，这个效果都是非常快的了。实际上目前西医对于大片脱发比较肯定的办法是移植毛囊，在白区希望造成一个个星火燎原的“小岛”，也使整个头的头发显得更均匀一些。其他所谓“生发剂”效果就可疑了。

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第九章  固涩剂

本章主治诸散而不收之证，如出汗、咳嗽、泄泻、尿频、崩漏、遗精、滑精、早泻、带下等，且绝大多数为正虚不固所致，病程也已很长。长期慢性出血在理血剂中讲述。
本章方剂的基本配伍用药规律如下：
（1）治疗出汗时——清醒时极易出汗者，多为气虚自汗，黄芪、白术既益气固表，又可止汗。仅手心或脚心汗多者，可从气虚、阴虚、湿三方面考虑：舌淡、乏力者气虚，舌红、手心脚心发热者阴虚，舌淡苔腻或无证可辨者，再从湿考虑。相应地益气固表，或养阴退热，或健脾渗湿燥湿。
睡熟后汗出而不分季节者，名盗汗，绝大多数属阴虚，当养阴为主，伴潮热或骨蒸还得退虚热（少部分见舌淡乏力脉弱，为气虚）。凡纯虚致汗，均提倡配合麻黄根、浮小麦等止汗治标之药，纯实证者则不宜。实证汗，如水饮致汗，可参考泻下剂中十枣汤法；黄汗多是湿热，可参考清热剂中当归六黄汤法；汗出而极恶风者，参考解表剂中的桂枝汤法。半身汗者，指正常该出汗时只半身有汗，并非汗证。稍活动后即出汗，汗时身上有微烘热，无其他不适者，非病态。进餐时头汗甚者，也不作病态。
（2）治疗咳嗽时一一久咳者虚、实、虚实夹杂均有可能，都比较常见。虚者有肺气虚、肺阴虚、肺气阴双亏、脾肺气虚、肺肾阴虚、肾不纳气（致喘）等，治法当益气，或养阴，或双补，或培土生金，或金水相生，或纳气定喘。补肺气药有炙黄芪、山药、黄精、诸“参”；肺阴药有麦冬、百合、玉竹、二沙参、石斛；凡补气药皆能补脾；生、熟地、龟、鳖甲补肾阴佳；蛤蚧、肉桂、补骨脂、紫河车等可纳气定喘。凡治本之外，宜止咳治标。咳剧面红者，还应暂时以治标为主，杏仁、乌梅、五味子、百部等皆是好药。婴粟壳虽好但易成瘾，最好勿用（下面久泻者亦然）。
实热余邪、苔黄溲黄者，加枇杷叶、马兜铃。有痰者，加桔梗、全瓜蒌。咳有血丝者，加侧柏叶、白及、阿胶。胸闷者，加瓜蒌壳、枳壳。感冒后久嗽一两月不愈者，请参考解表剂中止嗽散。
（3）治疗久泻时——同样的有虚、虚实夹杂两种（没有纯实证，此与久咳不同）。久溏泻不粘滞者，多是脾气虚。兼微有脱肛或头昏眼花者，则是更重的中气下陷。分别参补益剂中参苓白术散和补中益气汤。久泻、且频、且甚稀薄者：大腹冷为脾阳虚，参温里剂理中丸；腰或小腹或全身冷，或完谷不化，为脾肾阳虚，当补火生土兼止泻（制附片、肉桂、干姜、人参、肉豆蔻、诃子、菟丝子、补骨脂），本章真人养脏汤即是。五更泻时非痛泻、也不粘滞者，应是肾阳虚，当温阳止泻并举，本章四神丸即是。
虚实夹杂者，多为寒湿、湿热、食积等致久泻不愈，遂伤脾气，当祛邪与扶正并举，分别可用祛湿剂中实脾散、连朴饮和消食剂中枳实导滞丸加减。水泻无度而小便明显很少者，当利小便以实大便。祛暑剂六一散佳，或早晨、中午服六一散，晚服参苓白术散。其实六一散最多两三日已经取效，后即以参苓白术散调补一个月善后。
（4）治疗尿频时——此处指的肾不化气所致的，包括尿频、尿失禁、夜尿多、余沥不尽等四种。不伴尿热、尿痛、失眠、大渴引饮等症状。治疗即上一章补益剂中温化肾气的肾气丸。尿崩者加益智仁、覆盆子、芡实等补肾固涩。
（5）治疗崩漏时——有虚、有实。虚者多为脾气虚、阴虚火旺灼络或肝肾不足、冲任虚损。分别当补气养血止血（固冲汤），滋阴退热、养血止血（补益剂中的知柏地黄丸或大补阴丸加减），及补肾固涩、养血止血（金锁固精丸加减）。
实者有肝郁化火、瘀血两种。前者宜疏肝泻火、养血凉血（清热剂龙胆泻肝汤、或和解剂丹栀逍遥散、或理气剂金铃子散加减均可）。后者宜化瘀通络、养血调经（理血剂中桃核承气汤、或少腹逐瘀汤、或大黄蟅虫丸加减均可）。请注意，崩漏日久，必须养血，阿胶养血止血最佳。若瘀血所致，除非大血崩，不可以止血为主，用当归养血活血、三七化瘀止血最佳。
（6）治疗遗精、滑精、早泻时——遗精而失眠多梦者，宜交通心肾、安神、固涩（桑螵蛸散加减），单纯伴见舌红少苔、脉细数者，宜滋阴降火、固涩（以大补阴丸合金锁固精丸）。滑精多为肾气不固，金锁固精丸即可。早泻因肾气不固者用金锁固精丸，因肾阴虚火旺者用大补阴丸合金锁固精丸。遗精和早泄须看频次，判断是否属病态。
（7）治疗带下时一一有中气下陷、肾虚不固、湿浊下注、寒湿下注、湿热下注等数种。中气下陷者白带或黄带清稀、量多、不臭，食少乏力易腹胀，舌淡有齿痕，当健脾升清、渗湿止带并举，可用完带汤（或固冲汤）合补中益气汤加减。肾虚不固者腰酸腰痛，白带清稀量多不臭，治法同滑精。湿浊下注者白带粘稠，量增多，有时气味明显，苔腻，当燥湿渗湿止带，平胃散加减。寒湿下注者另有少腹冷痛，甚至白带中见黑点，甚至是黑带，可于平胃散中加附子、肉桂、乌药等。湿热下注者黄带粘稠，异味明显，清热燥湿止带，易黄汤加减。带下病不论虚实，均可加白果、白芷、椿根皮等止带药。
（8）治疗流涎时——压迫腮部、婴幼儿流涎等均不作病态。成人口水多而稀者，多为脾虚不摄（此型最多），宜健脾收涩，可以四君子汤加益智仁，还可再加煅龙牡、乌贼骨。口中甜腻者，多为湿热上蒸，当渗利湿热，可用祛湿剂中三仁汤加佩兰。

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1  牡蛎散
【组成】 炙黄芪30g  麻黄根9g  煅牡蛎（先）30g  小麦15g
【主治】 自汗、盗汗。常自汗出，夜卧更甚，心悸惊惕，短气烦倦，舌淡红，脉细弱。
【病案】 王某，女，5 岁，2004 年7 月6 日就诊。患儿不明原因出汗3 月余，不分昼夜，活动与进食后加重，头发、衣服、被褥经常湿透，实验室及诊断仪器检查均正常。伴有汗出怕风，易感冒咳嗽，体倦乏力，脉细弱，苔薄白。治宜补益肺气，固表止汗，拟牡蛎散合玉屏风散加味。处方：黄芪15g，防风10g，白术10g，党参9g，山药9g，煅牡蛎15g，麻黄根10g，浮小麦15g，大枣15g，五味子6g。水煎服，连服15 剂，汗出明显减少。又嘱浮小麦30g，麻黄根10g，煎水代茶，2 月余愈。（摘自《河南中医》）
【分析】 患儿自汗“活动与进食后加重”，且“汗出怕风，易感冒咳嗽，体倦乏力，脉细弱”，这是极为典型的气虚自汗证。既可用补益剂中的玉屏风散，又可用本章的牡蛎散。但患儿“头发、衣服、被褥经常湿透”，标急者当暂以治标为主，应先用牡蛎散，调理善后时再考虑玉屏风散（气虚易感和气虚自汗）。作者将二方结合，补气药还另增党参、山药、大枣，敛汗药也增加浮小麦、五味子，治标与治本之力均强，药量上约取成人2 / 3 量，患儿应能接受。15 剂而大为见效，虚证难补，效果不算太慢。但对于一虚性出汗，调理善后却只用麻黄根、浮小麦，基本上纯粹是治标，却是不可取的，后期调理应以扶正、治本为宜。
2  九仙散
【组成】 人参  款冬花  桑白皮  桔梗  五味子  阿胶  乌梅各10g  贝母5g  婴粟壳30g
【主治】 久咳肺虚证。久咳不已，咳甚则气喘自汗，痰少而粘，脉虚数。
【病案】 某女，28 岁，2002 年4 月21 日就诊。自诉：咳嗽3 月余，呈痉挛性咳嗽，痰少或粘稠难咯。咽痒知有异物，体倦纳呆。胸片未见异常，舌质淡，苔薄白，脉细。证属肺气（阴）虚。处方：干白参12g，款冬花12g，桔梗12g，桑白皮18g，浙贝母12g，五味子12g，婴栗壳12g，乌梅15g。一剂而缓，二剂而渐，三剂而咳止。 （摘自《湖南中医药导报》）
【分析】 慢性咳嗽，“痰少或粘稠难咯……脉细”，有阴虚。“体倦纳呆”，必有气虚，且从“舌质淡”来看，还应是以气虚为主。为什么呢？如果是以阴虚为主，舌色就应偏红或舌色正常。“咽痒”或胸骨后痒见于大多数咳嗽，少痰的更易见到。“知有异物”是因为痰太粘的原因。治可标本兼顾，益气养阴，止咳排痰，九仙散正好符合。作者用本方减阿胶（五味子、乌梅仍略可养阴），而以止咳化痰排痰药为主，数月顽疾，3 剂而解，效果极为迅速。咳嗽一症，外邪不甚时，确可以敛肺止咳为主。
3  真人养脏汤
【组成】 人参（另）9g  当归6g  炒白术9g  煨肉豆蔻6g  肉桂（后）3g  炙甘草6g  白芍药15g
木香（后）5g  诃子12g  炙婴粟壳15g
【主治】 久泻久痢。泻痢无度，滑脱不禁，甚至脱肛坠下，脐腹疼痛，不思饮食，舌淡苔白，脉迟细。
【病案】 患者，男，70 岁，因“腹痛、腹泻水样便6 年，加重1 个月”来我院就诊。自述6 年前因饮食不慎而患急性肠炎，大便呈稀水样，每天10～15 次不等。发病后未及时治疗而转为慢性，6 年来曾口服多种西药治疗，疗效不显。近1 月来复又渐重，腹泻每天6～10 次不等，大便呈稀水样，晨起尤甚，肠鸣则泻，伴有腹痛隐隐，腹部喜温喜按，腰膝酸冷不适。舌质淡、胖嫩，脉沉细。予真人养脏汤加味：人参6g，当归9g，白术15g，肉豆蔻12g，肉桂5g，炙甘草6g，白芍15g，木香9g，诃子12g，婴粟壳6g，五倍子15g，惹米仁30g，山药15g。5 剂后好转，20 天痊愈。随访2 年未见复发。   （摘自《中华现代中西医杂志》）
【分析】 水泻“每天6～10 次”，应该说比较严重了。“舌质淡、胖嫩，脉沉细”，应是阳虚腹泻。是脾阳虚，还是脾肾阳虚（单纯肾阳虚者以五更泻多见）？既有“腹痛隐隐，腹部喜温喜按”，又有“腰膝酸冷”，看来是脾肾阳虚。本患者腹泻甚，又为纯虚所致（无须顾虑碍邪），当以止泻为主，兼温脾肾，正是真人养脏汤。作者用此方，再加五倍子、山药增强止泻，薏米、山药加强健脾胃。方药对证，20 剂而6 年大虚之证得痊，堪称良医。
4  四神丸
【组成】 肉豆蔻6g  补骨脂12g  五味子6g  吴茱萸6g  生姜10g  红枣20g
【主治】 肾泄。五更泄泻，不思饮食，食不消化，或腹痛肢冷，神疲乏力，舌淡，苔薄白，脉沉迟无力。
【病案】 王某，女，62 岁，农民，于2001 年4 月5 日就诊。自述：大便时溏时泻，经常怕冷，饮食稍不慎即腹痛肠鸣，泻后腹痛肠鸣减轻，泄泻多在黎明前。现每天腹泻3～5 次，腹胀，肠鸣音亢进，面色萎黄，体倦乏力，腰膝冷痛，舌淡，苔白，脉沉细。诊断：脾肾阳虚型腹泻。给予四神丸（补骨脂15g，肉豆蔻6g，五味子5g , 吴茱萸6g，生姜3 片，大枣4 枚）加肉桂3g、干姜6g、木香6g，焦三仙各10g。2 剂后，饮食增加，腹泻次数减少，黎明前不再腹泻。上方加黄芪20g，又5 剂。饮食正常，面色微红，大便2 次／天，基本成形，稍觉乏力，怕冷减轻，舌淡白，脉弱。上方减焦三仙，加茯苓12g，服10 剂以巩固疗效。  （摘自《实用医技杂志》）

仰望杏林

【分析】 患者以前“大便时溏时泻，经常怕冷……泄泻多在黎明前”，可肯定是肾阳虚五更泻，致脾阳虚还很轻。“现每天腹泻3～5 次”，且又“面色萎黄，体倦乏力”，损脾阳已经非常明显了。“腹胀，肠鸣音亢进”，有气在走窜。“腰膝冷痛，舌淡，苔白，脉沉细”，进一步确证有肾阳虚的宿疾。既是脾肾阳虚泻，可用真人养脏汤加枳壳（除胀）。考虑现“证”明显是由肾阳虚五更泻加重所致，又可用善治此证的四神丸，再加温补脾阳和理气除胀药。作者正是用此方加肉桂、干姜，加强温脾肾阳气的效力，又加木香理气、焦三仙促进食欲。但对脾阳虚温而不补，似略欠妥。从作者仅首开2 剂且取效、后5 剂加黄芪补脾来看，他是阶段性的用药考虑。先治肾和散寒为主，后再脾肾缓图，也颇可取。饮食已正常，其他也明显正在恢复，不必再用焦三仙故减之，原方加茯苓健脾渗湿。方药已十分清楚的切合病机，故大胆地一次付十剂以善后。依笔者看，恐宜以丸剂缓服1～2 个月方可“断根”。
5  桃花汤
【组成】 赤石脂60g  干姜15g  粳米50g
【主治】 少阴病，下利便脓血者。少阴病，二、三日至四、五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者。
【病案】 女，52 岁，1999 年5 月2 日就诊。患者10 天前因天气炎热贪食冷饮致腹痛腹泻，排脓血大便，日10 余次，伴里急后重。当地卫生院诊为“急性重型细菌性痢疾”，庆大霉素等西药未效，且诸症渐增，求服中药。症见：腹痛，痢下红色粘液便，昼夜近20 次，赤多白少，肛门有坠迫感。身热口干，头晕乏力，不思饮食，小便少，形体消瘦，精神萎靡，面色无华，口唇干燥。舌红苔薄白而干，四肢微温，脉虚数。查体温39℃，下腹部明显压痛，肠鸣音亢进。大便为红色、质稀、有粘液。患者50 余岁，脾肾阳虚，贪食冷饮而发病，此乃寒邪直犯少阴，当属少阴下痢。由于阴寒较盛，逼迫虚阳浮越于外，故身热；而口渴、肛门坠痛、虚坐努责等，乃泻下无度，津伤气虚之故。于是遵仲景“少阴病，下利，便脓血者，桃花汤主之”，投桃花汤加味，温涩固下。方药：赤石脂20g，干姜6g，五味子12g，婴粟壳、肉豆蔻各10g，粳米30g（包），先予一剂，日分三煎。另用红参30g，煎汁频服。诉服二煎后，大便次数已减，日间近10 次，质已稍稠，腹痛及肛门坠痛亦大减。口渴及精神较昨夜大有好转。嘱服完第三煎。知当晚后来又大便3～4 次，便质软，肛门坠迫已愈大半。现口微渴，身热退（体温37.6℃），舌红，苔薄白，脉细。药已对症，效不更方，继用上方去婴粟壳，加山药15g，再进一剂，仍作三煎。5 月6 日诊察：患者热退神爽（体温37.1℃），今晨食米粥一两。大便已成形，腹痛及肛门坠痛感告失，帷觉疲乏。改投理中汤加减，以巩固疗效，服药4 剂治愈，后随访未见复发。   （摘自《湖北中医杂志》）
【分析】 因“贪食冷饮”而致病，不能就说是寒证，因为寒郁还有化热可能，任何时候都应该严格依据当下症状群来辨证，起因可以作为一个参考。“腹痛，痢下红色粘液便，昼夜近20 次，赤多白少，肛门有坠迫感”，从辨病角度看，说它是痢疾是毫无疑问的。痢有虚有实，患者急性起病，初次罹患，实证的可能性似乎最大，“身热……舌红……脉数”，似属湿热痢。
但稍有疑点的是，苔丝毫不黄腻。另外，体温虽高达39℃，却并不自觉恶热，扪之也不烫手，一点都不像湿热的烦闷、身热不扬、午后潮热等。大泻脱液（口干……小便少，形体消瘦……口唇干燥）后，湿热痢最多会造成脉细数，而不应是虚数无力之脉。这一系列的疑点都让人不敢速下结论，妄投方药。会是真寒假热吗？那舌象多是淡胖的啊？真寒假热还经常出现身热烦躁不安或面红如妆的啊？这些患者都没有。
作者的判断是：“患者50 余岁，脾肾阳虚，贪食冷饮而发病，此乃寒邪直犯少阴，当属少阴下痢”，看来作者已获得了该患以前的体质资料——脾肾阳虚，这次寒体复又得寒，致阴寒太盛，阳伤外浮。在凭现症得出的结论左右矛盾时，回头重点考虑病人的体质和起因来进行推测，也是不得已的办法。作者虽知有少阴虚寒下痢脓血一说，但病情危重又难明，实无确切把握，故仅先予温固的桃花汤加味方一剂以试之（真正的温药仅用了6g的干姜，恐怕是因为对寒热定性无十分把握），且服至第一剂药的二煎时即亲往察问，这很值得我们学习。发现服药对证，不管是症状还是病人的自我感觉（尤其是病人自我感觉更为重要），都在明显好转的情况下，又试一剂，即获大效，泄泻已止。信心遂较为坚定，改用平和的温补脾阳之剂
——理中汤，4 剂而痊，令人叹为观止。原症“头晕乏力，不思饮食……形体消瘦，精神萎靡，面色无华”，脾虚表现确实也很明显。不管为主为次，泻总不能完全与脾脱离干系，何况重泻。
本案治疗前后的所有用药，似乎都不是明确地往肾阳上靠（可是作者又明确地提到“少阴”) ，也取得了很好的效果。难道单纯的脾阳虚也能够发生格阳的现象？肾阳不是一身之阳的根本吗？从全案来看，它的“格阳”还真与典型的格阳证不甚相同，极易误判，笔者在第二段话中也讲述了自己的彷徨。这是很值得我们进一步思考的地方。当然，我们还有些好手段没用上。如果是自己碰到这样的病人，可以从他喝水的冷热喜好（最好用的指征）、小便颜色、是否拒厚衣被等，能更准确的作出判断。顺便提一句，赤石脂在《本经》中有“……泄利，肠癖脓血……下血，赤白”的描述。桃花汤与真人养脏汤均能治脾肾阳虚久泻，而见脓血者却独宜桃花汤，原因可能就在于赤石脂的作用上。

仰望杏林

3  金锁固精丸
【组成】 沙苑子12g  芡实12g  莲须12g  煅龙骨10g  煅牡蛎10g  莲子10g
【主治】 遗精，滑精，神疲乏力，腰痛耳鸣，舌淡苔白，脉细弱。
【病案】 周某，女性，30 岁。患者平素体质较差，半年前作人工流产后带下量明显增多，质清，如蛋清状，时有冷感，腰膝酸软，小便清长。近来头晕耳鸣，心悸失眠，舌淡苔薄白，脉沉弱。盖因少妇素体虚弱，人流损伤胞宫，肾气益虚，封藏失职，精关不固，致任脉失司，带脉失约，关窍滑脱，阴液下滑，证属肾虚精滑带下，治宜补肾涩精，益气化湿。方用金锁固精丸方加减：潼蒺藜、芡实各15g，莲须10g，煅龙牡各20g，白术10g，炙黄芪、茯苓各15g，枣仁、金樱子各10g。5 剂后带下明显减轻。仍有腰膝酸软等症，上方加杜仲、续断各15g以益肝肾、化筋骨。继服5 剂，白带正常，腰痛消失。嘱服六味地黄丸调治3 周而痊愈，随访1 年未复发。  （摘自《中国民间疗法》）
【分析】 患者主诉为清稀带下过多，起因为人工流产对胞宫的伤害，估计间接地对肾有损伤（胞宫本就与肾关系极为密切，况且流产与肾的生殖功能直接相关）。后面的“腰膝酸软……头晕耳鸣……脉沉弱”也证实了肾亏。既是肾亏后继发反应，带下量过多不臭最可能的病机便是肾气不固，冲任受损。从“带下……质清，如蛋清状，时有冷感……小便清长……舌淡苔薄白”，来看，也显然是阳气不足之象。肾虚不固之人，经、尿、精、带都有可能出现滑脱之象。
本案另有“心悸失眠”，是其人整体体弱，又白带流失时间过长（不管虚证、实证之带下量多，均不可时间过长，否则必损精微），致心失所养。这也算是心肾不交的一种吧。
本案治当补肾、固涩、安心神，最好能再加点交通心肾的药。用金锁固精丸或桑螵蛸散为基础方都可以，前者重在补肾固涩，后者重在交通心肾。金锁固精丸里面的止精药本身又都可止带、缩尿等，故同样可用于本案中。作者用该方去莲子（可能是因为药效很平？），再加金樱子固肾，酸枣仁养心安神，术、芪、苓健脾助吸收。5 剂后收涩效果明显，但肾亏改善不大，加杜仲、续断二味善治肾亏腰痛的药物。又5 剂，半年大虚之疾，似乎便已痊愈。不敢大意，以补肾阴平剂六味地黄丸巩固3 周。笔者个人意见，用温化肾气的金匮肾气丸，或者直接服金锁固精丸巩固善后，似乎更佳，因患者原本为肾气失固之疾。当然，这是求疵之见了。
7  桑螵蛸散
【组成】 桑螵蛸9g  远志6g  菖蒲6g  龙骨15g  生晒参（另）9g  茯神12g  当归9g  炙龟板（先）15g
【主治】 心肾两虚证。小便频数，或尿如米泔色，或遗尿遗精，心神恍惚，健忘，舌淡苔白，脉细弱。
【病案】 李某，女，40 岁，1996 年10 月5 日初诊。因尿频反复发作伴失眠、心悸5 年，加剧3 天就诊。患者5 年来，常因性生活和过度劳累而诱发尿频，多次尿常规和中段尿培养无特殊，B 超查肾、膀胱均正常，多种抗生素治疗无明显疗效。诊见：神疲乏力，腰酸，心悸，失眠多梦，舌淡苔白，脉细弱。辨证属心气不足，肾虚不摄。治拟调补心气，固肾缩尿。处方：桑螵蛸、党参、炙龟板各15g，煅龙骨30g，茯神、当归各12g，远志6g，石菖蒲8g，五味子5g，酸枣仁、桑寄生各20g，杜仲15g。5 剂后，尿频、腰酸减轻，夜寐好转，心悸不显。又续5 剂，诸症消失，随访6 月未复发。   （摘自《陕西中医》）
【分析】 患者“常因性生活和过度劳累而诱发尿频”，这里有明显的肾亏诱因，尤其是性生活后经常导致，更具意义。若没有其他情况，肾气不固的尿频正好用后面要讲的一首方剂——缩泉丸。患者还见“神疲乏力”，肾气虚者偶可见。“腰酸”，更加证明是肾亏。“心悸，失眠多梦”，则非单纯肾亏，而是心肾不交了。应补肾缩尿、交通心肾。二法结合，桑螵蛸散更适合，再加一点专业的缩尿药即可，如益智仁、覆盆子（其实凡“补肾固涩”的药都有程度不同的缩尿作用，如山茱萸、芡实、金樱子、山药等）。
作者用此方，仍然保留了补肾阴肾精的龟板和补血的当归，以党参代人参（人参太贵），加五味子、酸枣仁进一步加强安心神作用，加桑寄生、杜仲进一步加强补肾作用。5 剂后诸症减轻，又5 剂竟愈。知其必效，却不料如此之速。方中能涩尿的药物仅桑螵蛸、龙骨二味，后者还不能兼顾补肾。细思之，主诉虽是尿频，却并非持续发作，而是每次均为诱发，可见病情还并不算重。但方药对证，仍是取效最主要的原因。
8 缩泉丸
【组成】 乌药6g  益智仁9g  山药15g
【主治】 膀胱虚寒证。小便频数，或遗尿不止，舌淡，脉沉细。
【病案】 赵某，女，12 岁。患尿床病从小至今，经多方治疗无效，邀余诊治。查：形体偏瘦，面色微黄，舌质淡红、苔薄白，脉沉细，小便1 天3～4 次，每晚尿床1～2 次，小便清长，大便黄软，手足欠温。证属脾肾两虚，治当补肾健脾固涩。应用固精汤合缩泉丸改汤加减：沙苑蒺藜、芡实、莲须、益智仁、台乌、桑螵蛸、补骨脂各6g，山药、龙骨、牡蛎各10g。水煎1 日1 剂分2 次口服。结果8 剂而愈，随访1 年未复发。   （摘自《陕西中医杂志》）
【分析】 凡小儿尿床绝大多数是肾气失固，不需过多地判断。笔者曾治一频繁尿床至20 余岁患者，十分痛苦，以金匮肾气丸2 瓶痊愈，未再复发。只有少数舌红、小便黄是心火所致，宜用清热剂中导赤散。缩泉丸标本兼治，但补肾力太缓，单用此方治疗时间会较长。本案作者配合前面刚学的、标本兼治力更强的金锁固精丸，也是一条较好思路。但是，凡肾亏致各小便异常时，笔者喜略加桂枝、肉桂，助化肾气，以利膀胱之气化，仅供大家参考。
9  固冲汤
【组成】 炒白术30g  生黄芪18g  煅龙骨24g  煅牡蛎24g  山茱萸24g  生白芍12g  海螵蛸12g  茜草9g  棕榈炭6g  五倍子1.5g
【主治】 脾气虚弱，冲脉不固证。血崩或月经过多，色淡质稀，心悸气短，腰膝酸软，舌淡，脉微弱者。
【病案】 陈某，23 岁，农妇。1996 年12 月12 日初诊。主诉素体不健，3 个月前分娩出血过多。15 天前分娩后月经复潮，量多，是平时月经量的3 倍。经治疗得以控制，但淋漓不尽，色淡质稀，饮食欠佳，肢体倦怠，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉细无力。诊为功血症。证属气血不足，冲任不固，脾虚气陷，统摄无权。治疗益气摄血，补脾固冲。方拟补脾固冲汤：党参、黄芪各30g，白术、淮山各15g，熟地黄、阿胶（分2 次烊冲）各12g，血余炭、仙鹤草、升麻各10g，黄精、制首乌各15g 。前后共服6 剂，血止。再予归脾丸20 粒，1 粒／次，2 次／日，巩固疗效。  （摘自《时珍国医国药》）
【分析】 患者自述“素体不健”，必有虚。分娩时出血过多，恐不能算是内在因素引起。现月经先崩后漏，“色淡质稀”，仍提示病性为虚，且为脾气虚和肾亏冲任受损两种可能之一（不是虚热崩漏，否则应色鲜红）。“饮食欠佳，肢体倦怠，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉细无力”，肯定是脾气虚、脾不统血所致，且无肾系表现，故固冲汤主之。
作者用山药、熟地、阿胶、黄精、制首乌代替山茱萸、白芍补阴血、补肝肾（阿胶还止血），血余炭、仙鹤草代替煅龙牡、海螵蛸、茜草、棕榈炭、五倍子止血（仙鹤草还补虚），加党参助芪、术，加升麻助脾气之升（或可逆下血之病势）。用药看似大不同，但塞流（止血）、澄源（补气摄血）、复旧（养阴血）的三部曲与固冲汤是一模一样的。
所以说方剂是死的，人是活的，学习方剂的关键在于掌握这首方剂的灵魂一一治疗的思路、治法，然后再掌握每一个治法都有哪些合适的兵去执行，就行了，这样就真正把一首方剂学到手了。兵，即“合适”的中药。比如，感冒后头两侧发胀，柴胡就是“合适”的，它既解表、又善走头两侧。本案中哪两药用得好呢？阿胶和仙鹤草，既补又止。你所选的药，它身兼的多种功效都被你用上了，这证明你熟悉手下的每一个士兵，并且知道如何把它们的潜能激发出来。要用好方剂，中诊辨证、中药学就是它的左膀右臂。

仰望杏林

10  固经丸
【组成】 炒黄芩  炒白芍  炙龟板各30g   炒黄柏9g  椿根皮22g  香附子7g
【主治】 崩中漏下。经水过期不止，或下血量过多，或月经先期，血色深红或紫黑稠粘，手足心热，腰膝酸软，舌红，脉弦数。
【病案】 王某，36 岁，已婚。1995 年8 月29日初诊。人工流产后，月经过多已3 月余。3 个月前，因妊娠50 天，行人工流产术后，经期正常，但经行量多如崩，经色紫红，质粘稠，挟有血块，伴腹痛拒按，口干唇燥，口渴欲饮，大便干燥，小便黄赤。舌红苔黄，脉弦数有力。证属血热血瘀，治宜清热凉血、固经止血。方用固经丸加味：龟板、阿胶各10g，白芍12g，香附10g，黄芩、乌贼骨、地榆、生地各30g，川断、地骨皮、茜草各15g，甘草10g。水煎服，日1 剂。嘱于月经来潮第1 天开始服药，直至经净后7 天。如此治疗3 个月经周期而愈，随访半年未复发。  （摘自《辽宁中医杂志》）
【分析】 凡明显因人工流产继发月经过多者，多多少少都要考虑冲任受到损伤的因素。同时还要考虑到邪气可能乘虚而入的问题。所有邪气里，能加剧月经增多的，就是火热迫血妄行。本案“经行量多如崩，经色紫红，质粘稠，挟有血块，伴腹痛拒按，口干唇燥，口渴欲饮，大便干燥，小便黄赤。舌红苔黄，脉弦数有力”，可以说是非常典型的胞宫实热内盛。肝主冲任，系于胞宫，可按清肝泻火、养血止血方法治疗，可用清热剂中的龙胆泻肝汤为基础进行加减。
作者用固经丸加减，清热凉血的有黄芩、地榆、生地，止血的有阿胶、乌贼骨、地榆、川断、茜草（后二味兼可化瘀），养阴血的有龟板、阿胶、白芍、生地、地骨皮，香附用于实证中调经，甘草调和药性。全方重点似略有颠倒。“月经来潮第1 天开始服药，直至经净后7 天”，则至少每次周期服药10 天以上，如此3 个周期。对于实热证崩漏，效果太慢了，此证一般为每周期5 天（经前2 天左右始服），2 个周期左右可愈。
11  完带汤
【组成】 炒白术30g  炒山药30g  人参6g  炒白芍15g  炒车前子9g  制苍术9g  甘草3g  陈皮1.5g  黑芥穗1.5g  柴胡1.8g
【主治】 脾虚肝郁，湿浊带下。带下色白，清稀如涕，肢体倦怠，舌淡苔白，脉缓或濡弱。
【病案】 陈某，30 岁，1998 年5 月20 日初诊。因家中变故悲伤而起，近月来自觉白带量多，绵绵不断，日换内裤2 次，白带色白质清稀，有轻微腥味，面色萎黄，精神倦怠，胃纳不佳，便软，腰酸，舌质淡，苔薄白，脉细弱。诊断为带下病脾虚型，治以健脾益气，除湿止带佐补肾。用完带汤加减：炒党参15g，炙黄芪15g，炒白术20g，怀山药30g，苍术10g，陈皮10g，炒柴胡4.5g，荆芥4.5g，车前子（包）12g，芡实15g，白鸡冠花10g，炒杜仲12g。7 剂，水煎服。二诊：药后白带量较前减少，精神好转，帷腰酸仍明显，治宗原法出入。方药：炒党参15g，炙黄芪15g，炒白术20g，怀山药30g，陈皮10g，焦谷芽10g，车前子（包）12g，芡实12g，炒杜仲12g，炒川续断12g，金樱子12g，覆盆子12g。服用14剂痊愈。  （摘自《河南中医》）
【分析】 病起于“变故悲伤”，要考虑情绪因素，即要考虑到肝。“白带量多……清稀，有轻微腥味，面色萎黄，精神倦怠，胃纳不佳”，这是典型的脾虚内湿下注。上二者结合，可能是肝旺伤脾，也可能是本有脾虚，遭肝乘而病作。当下症状群中，脾虚表现非常突出，应是以此为主，从脉象不弦也能够看出来。舌淡、脉细弱也提示是虚证。“腰酸”，可能兼有肾虚，甚至肾虚不固又加重了带下（经、尿、精、带都容易受肾的影响）。治疗可以健脾渗湿为主，佐以升脾阳、疏肝、补肾、固涩止带，正可用补脾疏肝、祛湿止带的完带汤为基础加味。
作者在此方基础上，加芡实、山药补肾固涩，加芡实、杜仲止腰酸，白鸡冠花止带。7 剂后腰酸以外均明显好转，遂再添续断、金樱子、覆盆子三味加强补肾力量，后二者还兼可收涩止带，又14 剂痊愈。方证较为简洁，效果较好。

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12  易黄汤
【组成】 炒山药30g  炒芡实30g  盐炒黄柏6g  酒炒车前3g  白果（碎）12g
【主治】 湿热带下。带下色黄，其气腥秽，舌红，苔黄腻者。
【病案】 刘某，女，27 岁，公务员，已婚，2002 年8 月26 日来诊。患者半年前自觉头重，腰背沉重，带下量多，呈泡沫状，色黄有臭味，伴外阴疹痒或灼热疼痛。经某院妇科检查，诊为“滴虫性阴道炎”，采用灭滴灵等药物治疗数月，气味腥臭，尿频尿痛，小腹坠痛，食纳欠佳，面色萎黄，神疲乏力，五心烦热，午后尤甚，舌质胖大，苔黄腻，脉弦滑数。辨证为脾虚湿盛，日久化热，湿热下注，蕴结胞宫，任脉受损所致。同时结合现代医学检查，认为该病由阴道滴虫引起，同时又混合了细菌感染。拟健脾祛湿，调理肝肾，清热解毒。并结合抗滴虫，抗菌疗法。用加减易黄汤：生山药、生薏苡仁、土茯苓、椿根皮、蒲公英各30g，芡实、金银花、白花蛇舌草各20g, 黄柏、白果、柴胡各10g，车前子15g，青篙10g。每日一剂，六剂后，诸证明显减轻，五心烦热消失，又12 剂痊愈。  （摘自《现代中医药》）
【分析】 “头重，腰背沉重”，必是湿盛，视其是否兼表证，病起即急用祛湿剂中的藿香正气散或三仁汤治之，可速愈。患者可能因失治误治，致肌肤之湿入里，湿浊下流，郁而化热，造成“带下量多，呈泡沫状，色黄有臭味，伴外阴瘙痒或灼热疼痛”，这是较典型的湿热黄带，不过泡沫和瘙痒似有风邪。患者还未得到有效治疗，湿热进一步由下焦胞宫扩散至邻近的膀胱，出现“尿频尿痛”。而“小腹坠痛，食纳欠佳，面色萎黄，神疲乏力……舌质胖大”，是湿邪长期不去，最易伤脾，损伤了脾之阳气。“五心烦热，午后尤甚”，可能化热后又造成热甚阴伤。病机重点为下焦湿热，其次为脾气虚，再次为阴虚。当利湿热、止带、健脾升阳，略加养阴和祛风药。凡前阴诸湿热证，均可以清热剂中龙胆泻肝汤加减，当然，用治湿热黄带的易黄汤加减更对证。甚至用清热燥湿、益气养血的当归六黄汤也不能算错。不管用何方调整，上述几个治法最好都兼顾到，只要分清主次就行。
作者用中西医结合的方法是可取的。实证带下病结合西药的阴部冲洗，效果会更快，但若单纯用西药，却极易复发，尤其有虚证因素的情况下。中药用的是易黄汤为主，苡仁、车前子利湿热，土茯苓、椿根皮、黄柏清热燥湿，青蒿清热化湿，蒲公英、金银花、白花蛇舌草清热解毒（蒲公英善治带下臭秽明显者），椿根皮、白果止带，山药、芡实补肾固涩，苡仁、山药健脾。柴胡引药入少腹？还是防土虚木乘？从全方来看，总体是围绕病机的主要方面施治的。虽然重点似乎过于突出了一些，健脾养阴似乎单薄了一些，但治疗早期以攻邪为主，也不能算错。待实邪消其大半，可再扶正祛邪并重或扶正为主。从本案效果来看，还是不错的。但没有扶正善后，却不知以后会不会复发。另一点值得高度关注的是，并无明显养阴药，头6 剂则“五心烦热消失”。若果如此，则五心烦热还可直接由湿热引起，以后养阴退热没效果的时候，再从这方面考虑。

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第十章  安神剂

本章主治神志不宁的病证，如烦躁、失眠、多梦、夜游等以心因素为主者。其他脏腑或全身性火热证扰及心神造成的烦躁、失眠等应属于清热剂主治范畴。而狂躁因痰火所致者请见开窍剂和祛痰剂中，蓄血发狂者请见理血剂，真寒假热之躁烦不眠见温里剂中。
本章方剂的基本配伍用药规律如下：
（1）治疗心火时——自当祛火加安神。标本兼治，两擅其功者，如朱砂、珍珠母、琥珀等。祛火又分清火和泻火两种。清火的有黄连、石膏、黄芩、栀子等。泻火法对于心火上火或下移时，逆病势或顺病位，有川木通、竹叶、淡竹叶、栀子，可参清热剂中导赤散。痰火扰心或胆郁痰扰者，请参祛痰剂中温胆汤。安神的有煅龙牡、合欢皮、夜交藤、丹参、麦冬、百合、酸枣仁、柏子仁等药物。
（2）治疗诸虚时一一自当补虚加安神。两擅其功者，如上述丹参、麦冬、百合、酸枣仁、柏子仁的养阴血安神，人参、西洋参的益气安神。其他善补心气者炙甘草，善补心血者当归，善补心阴者生地、麦冬，善补心阳者桂枝配甘草。肾水不足、心火独亢者，养肾加清心，如磁朱丸、交泰丸。也可再加交通心肾和安神的药物（参照上章桑螵蛸散）。神志不宁（如夜游、恶梦纷纭）伴头晕目眩或两胁隐痛者，为肝阴血虚不能藏魂，本章酸枣仁汤。心脾两虚者请见补益剂中归脾汤。

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1  朱砂安神丸
【组成】 朱砂（研冲）2g  甘草6g  黄连8g  当归8g  生地黄8g
【主治】 心火偏亢，阴血不足，神志不安证。心神烦乱，失眠，多梦，怔忡，胸中气乱而热，欲吐，舌红，脉细数。
【病案】 男，14 岁，学生，常于睡梦中惊起，启门而出，跌扑于田野荒丘，仍然沉睡。诊时见患儿神态如常，自觉心烦耳鸣，夜卧而出并不知觉，唯多梦易惊而已。舌红苔黄，脉弦数。处方：生地60g，黄连18g，当归30g，甘草15g，煅磁石30g，神曲18g，研末和蜜为丸，如黄豆大，外以朱砂9g为衣。早晚各服l 次，每服20 丸（约12g）。服完2 料丸剂，其病竟瘳。  （摘自《中医杂志》）
【分析】 梦游，又“多梦易惊”，要么是“心藏神”异常，要么是“肝藏魂”异常。“心烦”为心，“耳鸣”可能是肝之实或脾、肾之虚。“舌红苔黄，脉弦数”，为实火证，若脉确为“弦”数，属肝的可能性就更大了。一切火热皆可扰心，更何况肝火常易犯心致“心肝火旺”证。本案应是此证，与肝实证可致耳鸣也是吻合的。治当清心、肝两脏之火以安神，可以清肝火的龙胆泻肝汤为基础加减。
作者以清心火的朱砂安神丸为基础加减。黄连可清心、肝之火，朱砂清心安神，磁石潜镇安神。生地清热养阴，与当归共防心肝之火伤阴血。甘草、神曲防诸矿物药碍胃。标本兼治，治又有防，配伍合理。两料药总药量才360g，能愈此“怪”疾，着实不易。不知夜游症有没有病情非常单纯、“无”证可辨的。
2  磁朱丸
【组成】 磁石60g  朱砂30g  神曲120g
【主治】 （1）心肾不交证。视物昏花，耳聋耳鸣，心悸失眠。（2）癫痫。
【病案】 某男，24 岁。患者视物模糊，甚至不见字迹，其他一如常人。检查发现瞳孔较正常散大。与磁朱丸口服，每日2 次，每次3g。另以女贞子、石决明各12g，杭菊花、桑甚、生地各9g，草决明、甘草各6g，水煎分2 次服。服药后尚未效，又觉尿赤。加知、柏各6g。服后瞳孔缩小，视线渐清。共经6 诊，磁朱丸先后服用共42g而愈。   （摘自《江西中医药》）
【分析】 凡是对于患者自述的，除了某单个症状以外，“其他一如常人”，虽然确实能见到这样的情况，但仍不可轻易相信。笔者也经常碰到这样说的病人，但大多经刨根问底之后，总是能找到一些有意义的蛛丝马迹。前面我们提到过，在此不赘述了。本案若确确实实只见视物模糊，则理所当然地应先从“肝开窍于目”考虑。若又确未找到明显诱因，则虚证的可能性要大一些，姑且先从此试治之。试探性治疗，对于无绝对把握之疾病，是常常不得已而为之的方法。肝虚无非是阴血不足，视物模糊为主症，要再加明目的药。明目的药有很多，其中有不少还兼可补肝，如案中的磁石、女贞子、杭菊、桑甚。方中两个“决明”也是明目常用药，从药名就能看出来，只是补益作用不是很明显。方中还有生地养一身之阴，甘草调和药性。朱砂不知作何用。全方的主调是养肝加明目。其他如枸杞、桑叶、沙苑子、青箱子等明目药堆砌上去也未为不可。
从磁朱丸总用量看，患者前后只服七剂，却已经过6 诊，一来看出作者是试探性治疗，小心谨慎。而一剂一诊的小心程度，又应了患者应是在短期内视物模糊就迅速加重，故医患双方都异常的重视。一剂后，尿赤，应是病情的自然继续发展，因为首诊方药性偏凉，不可能造成尿赤。
一剂尿赤后，反应了患者应还有内火（虽然不一定是造成该目疾的主因，因为并没说患者眼中血丝增多，或有烧灼感），故加知母、黄柏。既然不明原因，管它虚火、实火，反正知、柏都能治，这是作者的高明之处。经过小心的、循最可能的方向去施治，终于7 剂而明显在好转。这一案启发我们，对于无证可辨的疾病，除了“痰、瘀、气郁”致怪病的思路以外，利用中医的基本理论，也不失为可选途径，甚至是优先考虑的途径。先考虑“正”，再考虑“奇”，不要天天想着有什么秘方、怪招去出奇制胜，毕竟常见病是占大多数的。