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发表于 2015/3/14 11:04:51
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32、太阳与阳明合病者，必自下利。葛根汤主之。
简句：太阳明合病，下利葛根汤
（1）、伤寒论古今研究【释义】 太阳与阳明合病，是指二者同病，不分先后，言既有发热恶寒，
头项强痛，无汗（从使用葛根汤得知必为表实证）之表证，又有下利之里证。——自然而然之谓，说明下利并非由误治而成，亦非三阴病里虚不足之下利。这是由于太阳之邪不得外解，内迫于阳明，致使大肠传导失职，清阳不升，水谷不别，并走于下，于是出现下利一证。就下利一证而言，是属里证，但由里邪内迫而引起，病变中心在表，证侯表现除下利外，也是表证，故不须治里，只须解表，所以用葛根汤治疗，即“表和则里自愈之谓。方用葛根汤而不用麻黄汤，是因葛根汤不仅能治疗表实证，而且葛根能升津液，鼓舞胃气上行而止利，如此可一举两得。
【选注】庞安时：凡阳明证俱宜下，唯中寒恶寒为病在经，与太阳合病属表可发其汗。二阳合病脉必浮大而长，外证必头痛，腰疼，肌热，目疼，鼻干也。浮大者，太308中篇原文阳受病也。长者，阳明也；头，腰，太阳也；肌，目，鼻，阳明也。
成无己：伤寒有合病，有并病。本太阳病不解，并于阳明者，谓之并病；三经俱受邪相合病者，谓三合病。合病者，邪气盛也。太阳阳明合病者，与太阳少阳合病，阳明少阳合病，皆言必自下利者，以邪气并于阴，则阴实而阳虚，邪气并于阳，则阳实而阴虚，寒邪气甚，容于二阳，二阳方外实而不主里，则里气虚，故必下利。与葛根汤以散经中甚邪。（后学按：之乎者也，不知所以）
柯琴：下利即胃实之始，《内经》所谓暴注下迫皆属于热也。麻桂以治太阳之寒，葛芍以润阳明之燥。
程应旄：太阳与阳明合病者，太阳之恶寒发热等证，与阳明之喘渴。胸满等证，同时均发，无有先后者。两阳交应骤盛于表，则里气暴虚，升降不及，故不利则呕。治法只须解表，表解而里自和（后学按：此中医之妙，曾治余老祖，恶寒气促，无汗，大便二日未行，口渴喜饮，小便日夜十余行，舌淡嫩，苔少，手足发麻，脉缓弱。诊为太少感，以灸草3克、炙麻黄3克、炮附片3克，一剂汗出，恶寒气促皆除，大便也通。故对此“表解而里自和”，颇有体会）。葛根汤从升，利则主之（后学按：药之升降浮沉，非西药学可解）。呕加半夏，所以降也。（后学按：此条程师注解最妙）
徐大椿：合病全在下利一证上审出，盖风邪入胃则下利矣。
山田正珍：此章有误字，有错置，有衍文，当作太阳与阳明合病而下利者，葛根汤主之。盖自字与而字，检之韵镜，四声虽殊，音则相近，故传写者，不觉致此误耳。少阴篇，真武汤条，自下利之“自”字，<玉函经》‘（千金翼》，俱作而字；可证矣。盖古昔难有五音之别，而四声呼法，未正也。如而之为尔，尔之为汝；汝之为若，可见矣。所谓太阳，承前条葛根汤证言之，阳明指所交阳明轻证一二而言也。若一其下利与呕，殊是所兼客证，犹小青龙小柴胡等汤下，有或以下诸兼证也。非合病中必有之正证也。自成无己以降，皆谓为合病中正证，非也。按论中冠合病并病者，才数条矣，其不冠合病并病而实为合病并病者，反居多，何也？（后学按：素恶日人，然于科学之客观平允，不得不叹其族秀矣）盖彼举合并名目，以略合并病证，此举合并病证，以略合并名目，互略之而已。
陈念祖：太阳之恶寒发热，头项强痛等证，与阳明之热渴目疼鼻干等证。同时均发，无有先后，名曰合病。合病者，两经之热邪并盛，不待内陷，而胃中之津液为其所逼而不守，必自下利，虽然下利，而邪犹在表，未可责之于里，既非误下邪陷之里虚，断不可以协热下利之法治之，仍将以两经之表证为急，故以葛根汤主之。
尤怡：伤寒之邪，在上则为喘满，入里则为下利，两阳合病，邪气盛大，不特充斥于上，抑且浸淫于里，故曰必自下利。其不下利者，则必上逆而呕。（后学按：邪为何物？）
唐宗海：修园以两经之邪热内陷，非也。观下文葛根黄芩黄连汤证，方是邪热内陷。玩其文法，下节云桂枝证，而此二节所谓太阳，即可知其为麻黄证矣。麻黄证本系伤寒，乃阴邪也，阴邪内合阳明，陷于大肠，则自下利，逆于胃中则但呕。理中汤之治呕利，以寒单在里，故以温里为急。葛根汤之治呕利，则以寒自外来，故仍以发表为主，使寒仍从外解也。修园解为热邪内陷与方不合，且下节利不止，并加脉促者三字以别之，以见热邪内陷，脉数而歇至，与寒邪内陷之脉不同也。
【讨论】 究竟怎样来看太阳阳明合病，是正确认识本条的关键所在，上述绝大多数注家，虽然提法不尽相同，但基本精神是一致的，他们认为太阳病是指发热恶寒等证，阻明是有肌热目赤鼻干脉长等证，换句话说，所谓阳明，是指阳明热证而言。509下利的形成，他们认为二阳合病，邪气盛大，浸淫于里所致。上述认识”乍一看来似乎顺理成章，但仔细推敲则非仲景原意。我们认为，太阳病是伤寒表实无疑，而阳明证非阳明经腑证之谓，是指胃肠二者，也就是说，此处阳明是指病位而言，如原文中195、196、197、199、200等条文皆是指病在胃肠，而非指阳明经腑证，故不能一见阳明病三字，即认为是“胃家实”。徐大椿说：“合病全在下利一证上审出，盖风邪入胃则下利矣。”他的意思实际上亦说阳明是指胃肠部位而言。唐容川更为明确的指出本证是“阴邪内合阳明，陷于大肠，则自下利。
（2）、陈慎吾《伤寒率讲义》：《医宗金鉴》:太阳与阳明合病者，谓太阳之发热恶寒无汗与阳明之烦热不得眠等证。均病表里之气,升降失常，故下利也。治法解太阳之表，表解而阳明之里自和。 ’
方有执:必，定然之词。自，谓自然而然也。伤寒无他故，自然而然下利者，此经中之邪气盛，胃气弱，不化谷,不分清杂并走注。
【讲义】
阳明病者，里病也。又，肠胃病之属阳性者为阳明，属阴性者为太阴。阳明内实，乃热盛水分被夺，粪便燥结于肠所致。今因消化不良，肠内水分未及吸收即下走而利，表里证同时并见者，治以先表后里。葛根汤是先解表，使水分分消于表,不致偏盛于肠，下利不治而自愈矣。葛根汤之治太阳阳明合病者必自下利，非一般阳明病皆能治之。
【附注】
太阳与阳明合病必自下利，葛根汤主之。发表。太阳与少阳合病必自下利，黄芩汤主之。和解。 阳明与少阳合病必自下利，大承气汤主之。攻里。观以上治利之法各有不同。本证无项背强几几者，盖因下利，其水毒由下排除，项背自然减轻也。仍用葛根汤者，缓和也。本方加苓、术、附治脊髓炎、脊髓痨倶效。
（3）、姜春华《伤寒论识义》：柯琴：“不言两经相合何等病，但举下利而言，是病偏于阳明矣。太阳主表，则不合下利，下利而曰必，必阳并于表，表实而里虚耳。葛根为阳明经药，惟表实里虚者宜之。按：里虚有语病．应作里热。太阳为表，阳明为里，今脉浮，头项强痛，恶寒、无汗等表证，复有自下利之里证，二者同病故名。实即治下利而有热者。可能即今急性肠炎。
浅田氏说：”夫表热炽盛不能汗出。一时迫及里，则里气不得发越其势必扰如下奔而下利，乃谓之二阳合病，于是与葛根汤逆挽邪气于表，则不治下利而下利自愈。”浅田氏推理之论表热迫里，何以他条表热不迫里而下利？
（4）、李翰卿《伤寒讲义集要》：[太阳]指无汗的太阳病言。（后学按：如此推理，如有汗合下利之病，又该如何？） [阳明]指下利而言。 [合病]同时具备二经的证状，叫做合病。 [自下利]下利是大便稀粪，没有使用攻下药而自然下利的叫做自下利。 合病:原稿“合病”在“太阳”、“阳明”二注之上，据全书通例移之。
需要温补治疗的虚寒下利，叫做太阴，反之，属之阳明。
【按语】这是表证兼下利证的又一种治法。这种治法，是表里兼治的，和先温里后解表的治法不同。临床之际，以脉之浮沉和表里之轻重为标准。如脉浮，表证 重而里证轻者，先治其表，如太阴病脉浮者，用桂枝汤之例。脉浮表里证俱重者，双方兼顾，如本方之例。脉沉里证重而表证轻者，治下利为主，兼散其外邪，如理中加桂枝，或先温里后解表之治法，情况很多，将来详述于泄泻门，兹不赘。（后学按：套用一句话，李老之书，干货尤多）使用本汤应注意的主证，是具有无汗、恶风寒、脉浮的表证，没有内热证，或兼背强，或兼下利。至于鼻干、目痛等证，从实践上看意义不大。
（5）、倪海厦《人纪》：无汗、恶风、项背强、喉咙痛、咽干、口渴, 就是葛根汤证。”太阳”与”阳明”合病,必自下利,葛根汤也可以治疗下利,为什么叫太阳与阳明合病者,太阳代表”表”,阳明代表”里”,表被寒束到了,水到表面出不去,就回流,水出去再回来,温度就不够,水就到小肠,小肠是火,小肠本身不是受水的,水一到小肠就听到咕噜咕噜的拉出来了,中医叫作”热利”,病人的大便浓稠、散的、很臭,如果有表证又兼有了利,这时候也是葛根汤证,就是”太阳”、”阳明”并病。靠葛根把肠胃中的水拉上来,下利就止掉了（后学按：此解最通俗易懂，却可能最切合仲景精神）,”葛根汤”为下利初起兼有表证之特效良方。这是一种治痢的方法；以后还会教到其它方式,例如和解的方法,还有利尿的方法等等。用葛根汤治疗表证兼有下利,有一种情况要注意,遇到中焦很湿热的人,舌苔黄而湿腻,用了葛根汤,结果脸都红起来,湿热都被升提上来了；所以素有中湿之人,喜欢吃油腻的东西,比较胖的人,应该加茯苓下去,让湿热从小便排出来（后学按：此示后学以因人不同而用药各异）。
治小儿惊风角弓反张,属于刚痉,就是小孩脑膜炎、昏迷、抽筋,这时候葛根汤重用到六七钱的,麻黄用四钱,桂枝用三钱,大剂的下去。 凡表里两病皆实者,当先解表而后治其里,如果表实里虚的时候,先解表再治里,临床上,有的时候一起用,有的时候病人已经三四天不大便了,又得到葛根汤证一起攻出来没有关系。 后面我们会学到,太阳与少阳合病,就是用小柴胡汤；少阳与阳明合病,就是用大柴胡汤。
（6）、聂惠民《聂氏伤寒学》：【阐论】“太阳与阳明合病”是太阳阳明同时发病。此多因邪气过盛，同时侵犯两经， 产生两经证候。其表现既有恶寒发热、头项强痛的太阳表证，又有面赤、目痛、鼻干、额头作痛、卧而不宁的阳明经表证。这里所说的阳明表证，不是白虎汤证。 因为一提阳明经证，多以为是白虎汤证，故须加以说明。据《伤寒总病论》和《类证活人书》的记载，阳明经脉受邪所发之病，称为经表证。又据《医宗金鉴》对阳明经证称“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁”的论述来看，葛根汤证才是阳明经证。由于阳明经脉受邪，经气被遏，才出现发热、恶寒等表证。今两经同时受邪，阳明之气抗邪于表，而不能主里，则肠胃之气不和，因而必自下利；太阳表邪闭塞，必定影响里气不和，以致大肠传导失职，也必下利。两经同病，外有表证，内见下利，治用葛根汤，疏解两经之邪，待表解后里气自和，下利则愈。
本条文所论的二阳合病，临床表现既有发热恶寒、头痛身痛之表证，又有下利之里证，即太阳和阳明两经证候共存。临床上若从杂病范围认识，本证与挟食外感有近似之处。因外邪束表，内迫胃肠，致升降失职，运化不健，以致表证兼见呕吐下利。若从现代医学角度来看，此证类似胃肠型感冒，治疗原则都是以解表邪为主，取“表解里和”之理。
（7）、冉注伤寒论：金鉴曰：太阳与阳明合病者，谓太阳之发热恶寒无汗，与阳明之烦热，不得眠等证，同时均病，表里之气，升降失常，故下利也。治法解太阳之表，表解而阳明之里自和矣。
方中行白：必，定然之词。自，谓自然而然。膀胱主水，胃主谷，寒为阴，阴气主下降，故太阳阳明合病（后学按：屁话连连，不知所云），经中之邪热甚，胃气弱，不化谷，不分清，杂进而走注，所以谓之必也。但用葛根汤散经中之寒邪，而以不治治利，以不治治利者，麻黄散太阳之表，葛根解阳明之肌，桂枝主营卫之和，姜枣健脾胃之弱，甘草者和中之国老，芍药者缓中而佐使。夫如是，而经中之邪散，则胃中之正回。不分清者自分清，不显治者而治在其中矣。
成无己曰：太阳与阳明合病，必自下利，黄芩汤主之。阳明与少阳合病，必自下利，大承气汤主之（后学按：倪海厦说：太阳与少阳合病,就是用小柴胡汤；少阳与阳明合病,就是用大柴胡汤。难不成古之三阳与今之三阳不同为一物）。三者皆合病下利，一者发表，一者攻里，一者和解，所以不同也。下利家何以明其寒热邪，且自利不渴属太阴，以其藏寒故也。下利欲饮水者，以有热也。故大便溏，小便自可者，此为有热。自利小便色白者，少阴病形悉具，此为有寒，恶寒脉微，自利清谷，此为有寒。发热后重，泄色黄赤，此为有热。皆可理其寒热也。（后学按：成师以渴、欲饮水、小便自可、小便色白、恶寒脉微、自利清谷等临床可验之证，教人辨证，甚恰）
唐容川曰：陈注以为两经之邪热内陷，非也。观下文葛根黄芩黄连汤证，方是邪热内陷，玩其意法，下节云桂枝证，而此二节所谓太阳，即可知其为麻黄证矣。麻黄证本系伤寒，乃阳邪也。阴邪内合阳明，陷于大肠，则自下利，逆于胃中，则但呕。理中汤之治呕利，以寒单在里，故以溫里为急。葛根汤之治呕利，則以寒自外来，故仍以发表为主，使寒仍从外解也。陈注解为热邪内陷，与方不合，且下节利不止，并加脉促者三字以别之，以见热邪内陷。脉数而歇至，与寒邪内陷之脉不同也。即下一节，定此二节，而知此二节所言，是太阳寒邪，内合阳明之证。读仲景书，正须从文法间探讨。
冉雪峰曰：此条与上条，同用葛根汤。上条是将入阳明，未入阳明。此条是已入阳明，太阳未罢，而为太阳与阳明合病（后学按：冉师之解，一矢中的）。书中含义，上条是防其由太阳而陷入阳明。此条乃由阳明而转出太阳，其出其入，作用均在经输。故均用转经输的葛根汤。查阳明病提纲，内经标出的，为身热目痛，而鼻干，不得卧。伤寒论标出的，为胃^ 103 ^家实。本条虽病合阳明，并未叙列这些阳明证状，唯有必自下利四字，下利并非阴明主证，六经提纲，唯太阳有自利益甚句，厥阴有下之利不止句，与此渺不相属。一部伤寒论，他处亦无阳明必自下利说法。徐灵胎云；合病全在下利一证上审出。究竟为什么必自下 利，下利为甚么可审出是阳明证，亦未切实直质解说。这个肯檗值得钻研。盖本条是在太阳篇内，是在太阳篇论列麻黄汤证栏内。前第一四条桂枝加葛根汤，是桂枝证中有葛根证。汤虽取名葛根，又仍归诸麻黄。证虽兼及阳明，治仍侧重太阳，病既至于下利，趋势向里，邪果全陷，必成正阳明的胃家实。此时邪初犯血，正能胜邪，驱之下出，所以下利，阳明主阖，下行为順，所以必自下利。但表证尚在，故疗法不从阳明之阖，而从太阳之开。这就是后贤譬说的逆流挽舟法。腹满燥实痛，是胃家实。自下利，是胃家虚。一实一虚，二者可作正比例。因提纲标出一个胃家实的实字，故人多将虚的方面忽略过去，自下利不用下利疗法，合阳明不用阳明疗法，此中奥旨，学者须猛下一参。
（8）、于书本《伤寒解要》：解:阳明病是内热，此条当是太阳表寒兼内热腹泻,所以称太阳阳明合病,但内热并不大，治以葛根汤升阳解表其泻自止，以药测证，可以想见引起腹泻的原因是表寒不解,淸阳下陷，葛根鼓舞胃气上行，兼能淸凉退热，就起到止泻作用。事实上某些疏风药,不仅在肌表起作用，也可以在肠胄等起作用。譬如痛泻要方用防风，葛根芩连汤用葛根，补中益气汤，升阳益胃汤，补脾胃泻阴火升阳汤用升麻,柴胡、羌活、独活，防风等，都明显是取其升发胃肠功能的目的。经验证明有的胃肠湿热，用芩连清15热燥湿久治不愈，加以防风、羌活、升麻之类升发药迅速收效。前表里先后证治项中，说到表证兼里寒下利，里症为急，应先温里后 解表，这条葛根汤证下利是表证为主，表证不解，下利也难以治好，所以以解表为主解表即能止利。后世有用人敗毒散治痢疾兼表证的，叫做逆流挽舟法也是升阳解表以止痢的方法。这也体现了中医整体治疗的原则，调整整体功能达到局部治疗的目的。（后学按：从临床看这类解说最为有益）
（9）、廖厚泽《伤寒金匮汇证诠解》：太陽表證，同時又見陽明裏證，名曰太陽陽明合病。文中所云“自下利”，非誤下所致，而是太陽表證同倶，陽明熱邪内結所致。自下利屬陽明證，是太陽表證之下的熱邪内結、清陽不昇所致。此局偏重於太陽之表，故當從表治，用葛根湯解肌並提昇陽明，故選用葛根湯兩解二陽。又，傷寒表證初起，即伴隨下利者，俗名漏底傷寒（后学按：新名词）。如屬表寒輕而裏熱重之温病，可用葛根芩連二陳加石膏湯。（后学按：治疗经验）
（10）、伤寒论阐释（成友仁）：【注释】合病：二经或三经之证，同时并见，谓之合病。下利：此处指腹泻。
【译解】太阳病，同时见下利一证者，谓之太阳阳明合病，应当以葛根汤主治之。
【参考】陆渊雷氏说：“旧注皆谓，有太阳证又有阳明证者，为太阳阳明合病，今验之方药，葛根汤但治太阳证兼下利者，若有阳明证，辄不效……本条殆以下利为阳明里证，故谓之合病耳”〔《伤寒论今释》卷二）。（后学按：临床家言）
成无己氏说：“太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤主之。太阳与少阳合病，必自下利，黄芩汤主之。阳明与少阳合病，必自下利，大承气扬主之。三者皆合病下利，一者发表，一者攻里，一者和解，所以不同也。盖六经以太阳阳明为表，少阳太阴为在半表半里，少阴厥阴为在里。太阳阳明合病为在表者也，虽曰下利，必发散经中邪气而后已，故与葛根汤以汗。太阳与少阳合病，为半表半里者也，虽曰下利，必和解表里之邪而后已，故与黄芩汤以散之。阳明少阳合病，为少阳邪气入腑者也，虽曰下利，必逐去胃中之实而后已，故与承气汤以下之……下利家，何以明其寒热耶？且自利不渴，属太阴，以其脏寒故也。下利欲饮水者，以有热也。故大便溏，小便自可者，此为有热，自利小便色白者，少阴病形悉俱，此为有寒，恶寒脉微，自利清谷，此为有寒，发热后重泄，色黄赤，此为有热，皆可理其寒热也” 《伤寒明理论》卷三〉。
【按语】前条“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。”本条太阳病之外，兼见“自下利”一证，仍然是“葛根汤主之”，这该怎样解释呢？汤本求真说：“此自下利，非真正之里证，乃示因无汗当自表排泄之水毒，迫于里之所致也。换言之，乃暗示此下利之原因，不在肠而在表，故不问其自下利，而以本方解其表证，则自下利可不治而愈矣”《《皇汉医学》。这就是说，本条之自下利，是由于表证不解所引起，所以只要表证得解，则下利不治自愈。由此可知，仲景随证治之的原则，并非一例见证治证之谓。
【实例】吴妇忽腹大痛大泄，医投以消滞行气之品，愈甚。予诊脉浮数，且兼表证，知为太阳阳明合病也。但仲景止云下利，并未言痛，然证与书，每每不能恰合（后学按：实为经验之谈，如陆渊雷师所言：病并不按书而生），当以意消息得之，仍投以葛根汤，汗出而《珍本医书集成》医权初编）
（11）、刘绍武《伤寒论阐释》：阐释：阳明病证是不大便，这是必自下利，属太阴证，既然外头有表证，又有下利，是太阳与太阴的台病，而不是太阳与阳明合病。应该有治太阴的方子，为啥这里是用葛根汤治呢，不用换其它方子治下利，一是里部已有了太阴的基础，一见表部影响里部，因此出现了太阴的下利，葛根汤是能兼治太阴病，因它中间有桂枝汤，所以无需换其它方子。（后学按：此解新颖！）
（12）、张正昭《伤寒论归真》：【讲析】此条论二阳合病下利的证治。所谓太阳与阳明合病，即起病既有太阳病脉浮、头项强痛而恶寒的特点，又见阳明病发热、腹满、口燥咽干等反映胃家热实的表现。单纯太阳病时，由于正气趋外抗邪、气血盛干体表，胃中清气亦 398随之上升，以助体内津液之外达，故一般不会发生下利;单纯阳明病时，随着里热渐盛，促使胃家逐渐燥实，故也不会形成下利。而太阳与阳明同时发病，则外有邪气束闭，津液不能外出作汗；内因胃家被邪热所困，不能正常地升发，于是津液便下趋大肠而为利（后学按：此津液已非津液，而为湿浊之邪，即生理物质异化为病理物质了）。所以，太阳阳明合病，下利一症便成为常见症状，故云“必自下利'。由于引起下利的关键在于肌表不开，津液不得上升、外达，故治疗应以开表升津（后学按：此语精当）为原则。肌表一开，津液即可随着正气趋外抗邪之势而外泄，胃中清气亦可因葛根之升发而上达，与此同时，阳明之邪热也随阳热的散发而泄越。如此则不淸里而里热自除，不止泻而下利自止，此即人体气机升降之理。故清，赵晴初《存存斋医话稿》云: “下既不通，必反上逆；不得上达，转为横格；上游闭塞，下必不通; 中结者，不四布，过泄者，必中虚。”
（13）、李培生《伤寒论讲义》：【分折】“太阳与阳明合病”，是太阳阳明同时受病，但从“葛根汤主”來看，则本条当以太阳表证为主，因而发热、恶寒、无汗、头痛、脉浮紧等为必具之证。与此同时兼有下利，下利为大肠传导太过，故属阳明。这种下利是由太阳表邪不解，内迫大肠，使之传导太过所致（后学按：有前贤解此为津液下行，此解为大肠传导太过，一着眼于病理物质，一着眼于脏腑功能失调，两者合参，甚为全面）。称“自下利”者，说明既非误治，亦非里虚，而是因风寒所及，下利自然而作之意。下利多为水粪杂下，而无恶臭及肛门灼热感（后学按：腹泻之粪质特点，此临床特点当谨记），且见于太阳伤寒证中。
太阳兼阳明下利，虽属表里同病，但证以太阳为主，故治疗自当以发汗解表为先，使表解而里自和。何况葛根一味，既可解表，又能升津止利（后学按：经典方中，此类一药二用甚至多用例子甚多）。葛根汤在上条治太阳病兼项背强几几，本条治太阳病兼下利，兼证虽有所异，而主证为风寒表实之机理则同，故可异病同治。
【选注】方有执：必，定然之辞，自，谓自然而然也……伤寒无他故，自然而然下利者，太阳阳明合病，经中之邪热甚，胃气弱不化谷，不分淸，杂迸而走注，所以谓之必也。以必定自然而然下利，故但用葛根汤，散经中之寒邪，而以不治自利。 《伤寒论条辨，太阳篇》
【案例】朱XX，男，12岁.发热恶寒，头项强痛.汗不出，大便泄泻，苔白。此太阳阳明合病，拟葛根汤：葛根二钱，麻黄一钱，桂枝钱半，白芍钱半，炙甘草一钱，生姜二钱，红枣五枚，服二剂，病即告愈。
（14）、张横柳《伤寒论解读与临床运用》：此条述外邪未解，内迫阳明下利的证治。
初起两经主证同时出现，称为“合病”，凡合病的病势必有偏重于一方。从“必自下利”分析，若病情当偏重于阳明之里而从热化，似应改用葛根芩连汤以清热止利。因太阳病未解，而邪热内陷，肠热下利，故葛根芩连汤中重用葛根半斤（比葛根汤中葛根加倍量）本条病情则偏重于太阳，因汗不得出，使水液下走大肠而引起下利，仍宜用葛根汤，待表解则利自止。由是，葛根汤主治的病证有二： 一是表实兼项背强证;二是表邪未解兼下利证，且病势偏重于表，即表邪未解与下利两者的矛盾主要方面在于表邪未解。又可视为太阳阳明合 病，病势偏于太阳。若表邪不解兼不下利，但呕者，则葛根汤加半夏来治疗(见第33条）
（一）古、近代医家对本方的运用
1.宋陈师文等《太平惠民和剂局方》以上方去生姜、大枣，用肉桂易桂枝,加黄芩，亦名 “葛根解肌汤”。用治伤寒，温病，时行寒疫，头痛项强，发热恶寒，肢体拘急，骨节烦疼，腰脊强痛，胸痛烦闷。
2.明童养学《伤寒六书纂要辨疑》用上方去生姜、大枣，加黄芩，名“解肌汤”。主治瘟病天行，头痛壮热，春感温邪，不恶寒者。
（二）现代医家对本方的运用
1.头痛王氏认为，外感风寒之邪常使头部络脉气血流行不畅，造成经脉不利而头痛，葛根汤辛散表邪，濡润疏通经脉。临床用于太阳寒邪在经，经输不利，及表邪郁而化热，而见头额作痛之证。临证中，偏于寒者，加羌活、荆芥、防风;偏于热者，加连翘、菊花、黄芩; 痛甚者，加细辛（后学按：细辛为止痛之药）;鼻塞者，加辛夷花;眉棱骨痛者，加蔓荆子（后学按：蔓荆子为眉棱骨痛专药？）;兼有气滞血瘀者，加当归、川弯、桃仁、红花（后学按：活血）。
2.眩晕虞氏受日本矢数氏“葛根汤加味治疗嗅觉脱失症”、“口服葛根汤提取剂振奋精神”及日本河野氏“葛根汤加味治疗肩手麻木”的启示，在临床中应用葛根汤来治疗常规中医药无效的某些眩晕病例，如慢性鼻炎、低血压、颈椎病等伴有眩晕的病证中，获得了较好的效果。
3.腹泻李氏用葛根汤加减，治疗小儿秋季腹泻33例.其中，服药3剂，治愈22例，显效5例，好转4例，无效2例，总有效率93%，呕吐者，加半夏;腹胀者，加厚朴（后学按：厚朴为治胀之药）；咳嗽，加陈皮；表热较盛者，加薄荷（后学按：此药与浮萍效用如何？）；里热较盛者，加黄连。
4.其他焦氏⑷在治疗风邪入表、郁而化热、郁热不能透发、影响血分的荨麻疹病例中，用葛根汤来发汗泄热，以赤芍药易白芍药，合牡丹皮，以清血热;加荆芥祛血中之风，则热清血平而愈。同时，焦氏认为面神经麻痹多由营卫不和，不能抵御外邪，使风邪乘虚而入，耗伤气血，致血不养筋，筋脉拘急而致病。故用葛根汤加桑枝（后学按：《本草图经》：不冷不热，可以常服。《本草撮要》：得桂枝治肩臂痹痛；得槐枝、柳枝、桃枝洗遍身痒。）、当归，发汗解表，养筋舒脉而取得良好效果。
【按语】葛根汤既可用于表邪入里化热、热及营血的皮肤疾病，又可用于外邪入里影响气血、经脉不舒的麻痹症。对于风寒风热引起的头痛疾患，亦可加减运用。同时，还可根据现代药理研究，考虑治疗其他一些疑难疾病，但须抓住发汗解表、升津舒经的主要功效，才能达到举一反三的效果。如有呕吐的，可用葛根加半夏汤，故用此方加减，尚可用于消化系统的疾病。
（15）、承淡安《伤寒论科学化新注》：解曰：”太陽病”之頭痛、發熱、惡寒、無汗而兼腸胃病之下利，稱曰”太陽”與”陽明”合病。若見自下利證，以”葛根湯”主之，仲景稱腸胃病為”陽明病”或”太陽病”也。
本條之自下利，為水飲下趨於腸中，與熱邪下陷之下利不同（后学按：热邪下利当有热象），故發其汗則下趨之水自減輕，不必治其利而利自止。且以仲景治病之定則，凡表裏兩病皆實者，當先解表而後治其裏（后学按：仲景治则一）。本條原為表證多，以水飲無法從表排除，乃趨於裏，故以”桂枝湯”加”麻黃”發汗解表，”葛根”升其陽氣，汲引水飲而達外，則水之下趨者可止矣。陳修園氏謂：”有熱、渴、目疼、鼻乾等”陽明證”者”，非也。湯本求真氏謂：”有脈浮、頭項強痛、惡寒之表證，且有自下利之裏證，因設二陽合病之名目。但其真意，此自下利非真正之裏證，乃示因無汗當自表排洩之水毒迫於裏之所致也。換言之，乃暗示此下利之原因，不在腸而在表，故不問其自下利，而以本方解其表證，則自下利可不治而愈矣之意也。”
本方之止利作用，由諸藥之協力，使水毒由皮膚而排除之，其主力則在”葛根”與”芍藥”，以”葛根”含澱粉甚多，有緩和筋肉痙攣，協同”白芍”抑制與緩和腸之蠕動亢進也。（后学按：现代药理之释？）
總之，”葛根湯”為下利病初起兼有表證之特效良方。不論時令，不論男婦老幼，凡下利有發熱、惡寒者，用之立效。此為編者近年喜用之劑，與時方”人參敗毒散”治痢疾初起有表證者同一功效。就經驗言，”葛根湯”不特治下痢初起有表證者特效，治小兒驚風角弓反張亦有特效。（后学按：用现代医学之观点，小儿惊风与痢疾初起应当有共同的内在病理，不知有学者作此研究否？）
本條之脈證、舌證：脈當為浮濡或浮細；舌當為白苔，或舌根厚白苔，舌質正常。
本條之針法：中脘Τ、天樞Τ（脐旁两寸。取穴时，可采用仰卧的姿势，天枢穴位于人体中腹部，肚脐向左右三指宽处。直刺 l～1.5寸）、風府Τ、合谷Τ、經渠Τ、外關Τ。
取”天樞”、”中脘”止自利；”風府”止頭痛、項強等；”合谷”、”經渠”、”外關”發汗，退熱。
（16）、邢锡波《伤寒论临床实验录》：【阐述】伤寒有合病，有并病。本太阳病不解，而又发现阳明病者，谓之并病。若发病之初，二经症状同时发现者，谓之合病。凡合病的发生，表现的症状和机制较为复杂，辨证时，应详为分析，严加防范，方不致使病情迅速发展。所谓太阳与阳明合病，即太阳之发热恶寒，无汗头痛等之太阳证，与阳明之烦热不得眠等证同时发现。表邪不解，水邪下趋，而为下利。此与热邪下陷之协热下利不同；故发其汗，则水邪外散，阳气上达，而下利自止，不必用药另治其下利。故仲景冶病之定则，凡表里皆病，都属于实证的当先解表，而后治其里。本条原为表证多，故以麻桂发汗以解表，葛根升阳以提其水气，表散而利自止。
（17）、王占玺《伤寒论临床研究》：这条与前条互参，则好象“异病同治”，反之则为“同病多法”。然“本”相同，因一本可生很多证。“本”者病机也，本于阴阳。
“必自下利”：此证明显，欲知其太阳与阳明合病，按文法讲应有头项强痛而恶寒来说明太阳病。阳明者发热汗出，不怕冷，怕热。不是如此杂乱，是以太阳病为主，同时少许阳明病证的胃府症状，本有內热盛，可见此病不是由太阳传来，而是与太阳一起来的，“胃肠有热，外有风寒”。故用葛根汤，以淸外面风寒。此下利不同于“热利”，此热不能用石膏（后学按：也可视为石膏禁忌证之一），石膏淸无形之热，况且在腑之热不是主要的，所以用葛根汤，沒有专门治利。而从根本治疗太阳病，与31条的病机相同，有点阳明稍热,因而下利用葛根淸热卽可,从“必自下利”字眼分析，一定是表热无汗，外邪不能外泄，而內入阳明，下走大肠，故云必下利。55^葛根汤的现在用法：对急性胃肠炎，或胃肠型感冒用葛根汤效果很好。证见怕冷发热，下利。利是泻肚子，不是脓血痢。
所谓“漏底伤寒”（后学按：廖泽厚老也有此论），其一是外有风寒，內下利，由外有风邪引起的下利，以表证为主。其二是太阴证：276条“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂技汤”。这些治法都属于“逆流挽舟”，下利用表药拉回来（后学按：一直搞不懂何为“逆流挽舟”之法，现明白矣），卽用表散药治拉利。热甚者多加点发表药，否则卽用葛根汤。后人用“人参败毒散”（后学按：人参败毒草苓芎，羌独柴前枳桔同；生姜薄荷煎汤服，祛寒除湿功效宏。组成：柴胡 前胡 川芎 枳壳 羌活 独活 茯苓 桔梗 人参各9g 甘草5g），亦为逆流挽舟法。
兹举葛根汤治疗胃肠型感冒一例：
病历号9308，男性33岁。患者于1965年1月21日在劳动中汗出 受凉之后，全身无力酸痛，鼻塞喷涕，身热有汗不多，随卽拉稀， 一曰二、三行，便黄稀薄而臭气不堪，口干喜饮，但无咳嗽。舌苔 薄黄，左脉无力右浮数。此外感之邪协热作利，用葛根汤加味：葛根12.0克麻黄10.克桂枝6.0克白芍6.0克生姜10.0克甘草6.0克大枣4枚去核银花10.0克杏仁6.0克。每日煎服1剂。服药1剂利止，2剤后身痛等证巳去大半，服3剂而痊愈，愈后于4月20日随访未发。
（18）、伤寒论现代解读：合病：两经同时受邪而发病。
解读 阳明病的临床表现主要是胃肠道感染引起的症状，如呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹涨、大便秘结等 ，太阳与阳明合病即太阳与阳明两经同时受邪而发病，病人同时患有感冒及消化道感染症状如腹泻等，这是胃肠型感冒的表现，所以，如果在感冒时还有腹泻，也用葛根汤治疗。葛根具有收缩和舒张平滑肌的作用，对因寒冷刺激或者细菌毒素刺激引起的胃肠道痉挛都具有缓解作用；葛根含淀粉10~14%（中草药学，491），遇水即膨胀，具有吸附作用可以止泻；葛根还具有解热作用。此处葛根汤可以认为是太阳病与阳明病之间的过渡型。
（19）、陈亦人《伤寒论译释》：浅释 太阳为表证，阳明为里证，表里证同时出现，因名二阳
合病。一般把阳明病专属于胃肠燥实证，是片面的说法。手阳明大肠，足阳明胃，所谓阳明病，就是胃与大肠病，热实证为阳明病，虚寒证也是阳明病。本条二阳台病的阳明病就是指下利证而言，而不是肠府燥实证。这种下利，是因感受风寒之邪内迫阳明大肠所致，所以治宜葛根汤解肌发表，表邪外解则利自可止。这一治利方法，后世称为‘逆流挽舟。”
选注 成无己，伤寒有合病，有并病，本太阳病不解，并于阳明者，谓之并病，二经俱受邪，相合病者，谓之台病，合病者，邪气甚也。太阳阳明合病者，与太阳少阳合病，阳明少阳合病，皆言必自下利，有以邪气并于阴，则阴实而阳虚，邪气并于阳，则阳实而阴虚。寒邪气甚，客于二阳，二阳方外实，而不主里，则里气虚，故必下利，与葛根汤以散经中甚邪。
汪苓友；太阳之里为膀胱，其府主水，阳明之里为胃，其府主谷，二府之气不和，则水谷虽运化而不分清，所以必自下利也。治法与葛根汤，以发散二经中合病之表邪，而利自止。（后学按：中医之理，膀胱为水液代谢功能之别称，胃肠为消化功能之别称。如用车前子利尿以止腹泻，名曰：利前阴以实后阴。如葛根汤之逆流挽舟法，等等，非常奇妙。但总说不出所以然，各有各的说法，各有各的标准）
张令韶：下利者，气下而不上也（后学按：此“气”者，可理解为水液水湿津液否？），葛根汤主之，葛根之性延蔓上腾，气腾于上，利自止矣（后学按：葛根延蔓上腾可治泻，但并非延蔓上腾之药皆可治泻，可见延蔓上腾之性与治泻并无必然联系，此类中医之解甚多，应当活看，故中医难学，此其一也）。
按语 二阳合病，固然是指两经症状同时出现，但究其病机却偏重在表，下利由表邪内迫所致，所以不是两经同治，而是专治其表，表解则利自止。从表象来看，存在着两种矛盾，从实质来说，表邪是主要矛盾，于是集中力量去解决表邪问题，这是极其宝贵的经验总结，充满了辩证法思想，也是仲景专门提出合病并病证治的意义所在。（后学按：哲学，训诂学，考古学，历史学，社会学，如此种种学科，皆融合于中医之学，甚是有趣；但学临床之人重点需在临床，因每一学科都为浩瀚之学，穷其毕生也不可能科科精通，其他学科稍具基础即可）
（20）、李克绍《伤寒论语释》：【语释】阳明为水谷之海，其津液精微，由脾归肺，输送于皮毛。如果太阳表邪郁闭过重，使胃中津液不能正常运行（后学按：似乎差一个环节，即“太阳表邪郁闭过重”到“使胃中津液不能正常运行”），就会被迫下趋大肠而下利，或上逆于胃而作呕。下利或呕，是病在大肠和胃的症状，所以叫做太阳阳明合病。312太阳阳明合病，或下利，或不利但呕，其主要原因是由太阳影响到阳明。其呕出物和泻出物仅是少量的水液，既非粘秽酸浊的热证，又不是清沏鸭溏的寒证，所以治疗时重点以解太阳之邪为主。太阳之邪解了，津液能正常运行，下利或呕，自会消失。下利的，可用葛根汤，方中桂枝汤加麻黄开太阳之表，葛根于解表之中，又能升津止利。若不下利。但呕的，须再加半夏以降逆止呕，即葛根加半夏汤主之。（后学按：如同西医之对因治疗与对症治疗一样，此半夏之用，止呕之用）葛根加半夏汤方
葛根四两麻黄三两去节甘草二两炙芍药二两桂枝二两去皮生姜二两切半夏半升洗大枣十二枚（擘〉
上八味，以水一斗，先煮葛根麻黄，减二升，去白沫〔2〕， 内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，复取微似汗。【校勘】生姜：《可发汗篇》及《成本》均为三两；白沫：《玉函经》作上沫。方解半夏加入葛根汤中，就成了葛根汤与小半夏汤的合方。小半夏汤是治呕吐的基本方，与葛根汤合用，适用于由表证引起肠胃症状之兼呕者。
（21）、程郊倩：太阳与阳明合病者，太阳之恶寒发热等证，与阳明之喘渴胸满等证同时均发（后学按：喘渴胸满，皆属阳明），无有先后也。两39阳交应骤盛于表，则里气暴虚，升降不及，故不利则呕，治法只须解表，表解则里自和。葛根汤从升，利则主之；呕加半夏，所以降也（后学按：药势，葛根为升，半夏为降）。合病之证，凡太阳之头痛恶寒等，与阳明经之目痛鼻干等，但见一证便是，不必悉具。并病亦如是看，仍须兼脉法断之。（后学按：应为经验之谈）
（22）、赵桐《伤寒述义》：此太阳阳明经邪内侵也。葛根汤发汗，知此必无汗之伤寒证也。麻桂辛热，所合阳明定非胃家实之阳明证也（后学按：由证而方为正推，由方测证为反推，前者重在方以疗病家，后者重在证以释经文）。乃伤寒外束肌表，由太阳内侵阳明之里。外束内侵则升降失令，上逆则呕，下攻则利，故以葛根汤汗之。寒外散则内得职，呕利斯止。此与理中主里寒之呕逆（一五五）不同也（后学按：将下利之二因葛根汤证与理中汤相比较，算此解一特）。夫下利清谷者，不可发汗，汗则脾虚而胀，当先温之，以里虚也。兹由表寒内侵而利，必由汗表，解表即以祛寒，祛寒即以止利。且中虚下利者，脉必迟微，此证脉不迟微，显而易辨也。
（23）、新世纪伤寒学：本条叙证简约，后世注家有从证候补充者，有从病机阐发者，其中有可取处，亦有可商榷处。从证候言，《医宗金鉴》曰：“太阳与阳明合病者，谓太阳之发热，恶寒无汗，与阳明之烦热不得眠等证，同时均病，表里之气，升降失常，故不下利，则上呕也。故治法只须先解太阳之表，表解而阳明之里自和矣。若利则宜葛根汤表而升之，利自可止”《订正仲景全伤寒论注.辨合病并病脉证并治》）。汪苓友云：“太阳阳明合病者，太阳恶寒发热、头项强痛等证，与阳明热渴、目疼、鼻干等证，同时均发，无有先后也。……二腑之气不和，则水谷虽运化而不分清浊，所以必自下利也。治法与葛根汤，以发散二经中合病之表邪，而利自止”（《伤寒论辨证广注丨辨太阳病脉证并治法中》《医宗金鉴》谓太阳所合为“阳明之烦热' 汪氏云所合之阳明证为“热渴、目疼、鼻干”，实难苟同。盖以外感发热，谓其目疼、鼻干，似无可厚非，若谓“热渴”，或“阳明之烦热”，则阳明燥热显现，而非本方所能主治。从病机言，成无己曰：“合病者，邪气甚也。太阳阳明合病，与太阳少阳合病，阳明少阳合病，皆言必自下利，有以邪气并于阴，则阴实而阳虚，邪气并于阳，则阳实而阴虚，寒邪甚，客于二阳，二阳方外实而不主里，则里气虚，故必下利。与葛根汤，以散经中甚邪”〔《注解伤寒论‘辨太阳病脉证并治法中》其“二阳方外实而不主里，则里气虚，故必下利' 令人费解。汪苓友曰：“按成注云，寒邪气甚，客于二阳，二阳方外实而不主里，则里气虚，故必下利。愚以里气虚，即为不和，不可作真虚看”（同上）
（24）、高级伤寒学：【释义】太阳与阳明合病，是太阳阳明同时发病，但从葛根汤主之来看，仍以太阳表证为主，有发热、恶风寒、头痛、无汗、脉浮或浮紧等为必具之证，其病机为风寒束表，卫阳被遏，营阴郁滞，自不待言。"必自下利"者，必，此处为或然词，有"如果" 之意。即上述太阳伤寒证，如果同时下利，则病涉阳明胃肠，故称太阳阳明合病。究下利之成因，无非风寒之邪束于肌表，不得外解，而内迫大肠致传导太过所致。"下利" 前冠一 "自"字，是说下利因于本证之风寒，既非误治而成，亦非里虚、里热等所致，可见用字之精到。既属风寒表证下利，则多为水粪杂下，而无臭秽及肛门灼热感。
太阳表证与下利并见，从证候的表里属性来看，亦可称为表里同病（后学按：可以理解为多系统为病否？），然则此证以太阳伤寒为主，而下利之性质仍由表证引起，是从属于表，故其治疗当以发汗解表为先，使表解里自和。况葛根一味，既可辛散解表，又可升津止利。后世称逆流挽舟法者属之。
33条承32条而来，此与前述以太阳伤寒为主，同时影响胃肠之证候、病机大体一致。所不同者，33条为外感风寒之邪不解，内犯胃腑，使胃气上逆，故兼呕逆。可见太阳阳明合病，风寒之邪兼犯胃肠，有重在胃、重在肠之区分（后学按：不知柯老临床疗效如何，但从注解言之，最是明白易晓），前者重在肠，故兼下利；后者重在胃，故兼呕。笔者引申其义，若胃肠倶受其累者，即在太阳伤寒之同时，呕利并作，此证既符合中医学理论之逻辑推理，亦为临床所常见，仍可投葛根加半夏汤治疗。
31条为太阳病项背强几几，无汗恶风，32条为太阳与阳明合病而下利者，33条为太阳与阳明合病而呕者，此三条大同小异，所同者为太阳伤寒，所异者项强、呕、利也。故均以葛根汤为主，解散风寒，兼呕者，加半夏以降其逆。
【选注】
成无己：伤寒有合病，有并病，本太阳病不解，并于阳明者，谓之并病。二经俱受邪，相合病者，谓之合病。合病者，邪气甚也。太阳阳明合病者，与太阳少阳合病，阳明少阳合病，皆言必自下利者。以邪气并于阴，则阴实而阳虚；邪气并于阳，则阳实而阴虚。寒邪气甚，客于二阳，二阳方外实而不主里，则里气虚，故必下利，与葛根汤，以散经中甚邪。邪气外甚，阳不主里，里气不和，气下而不上者，但下利而不呕，里气上逆而不下者，但呕而不下利，与葛根汤以散其邪，加半夏以下逆气。〈《注解伤寒论‘辨太阳病脉证并治法中》〉
医宗金鉴：太阳与阳明合病者，谓太阳之发热、恶寒无汗，与阳明之烦热不得眠等证，同时均病，表里之气，升降失常，故不下利也，则上呕也。治法只须先解太阳之表，表解而阳明之里自和矣。若利则宜葛根汤表而升之，利自可止；呕加半夏，表而降之，呕自可除也。（《医宗金鉴‘订正仲景全书^伤寒论注‘辨合并病脉证并治》〕
汪苓友：太阳阳明合病者，太阳恶寒发热，头项强痛等证与阳明热渴、目疼、鼻干等证，同时均发，无有先后也。阳邪之气交合，而病甚于表，表邪既甚，则里气决不相和。太阳之里为膀胱，其腑主水，阳明之里为胃，其腑主谷，二腑之气不和，则水谷虽运化而不分清，所以必自下利也。治法与葛根汤以发散二经中合病之表邪，而利自止。―98 ―按成注云，里气不和，下而不上者，当病下利，仲景法用葛根汤者，乃发中有升举之义。又按成注云，寒邪气甚，客于二阳，二阳方外实而不主里，则里气虚，故必下利。愚以里气虚，即为不和，不可作真虚看。此条合病（指32条》，亦风寒两伤之证，风寒之邪交合而病甚于表，表病则里气亦不和。成注云，里气上逆而不下者，但呕而不下利。愚以其人胸中必有停饮故也，仲景法与葛根汤以发散二经之邪，加半夏以下气散饮。（《伤寒论辨证广注，辨太阳脉证并治中》〉（后学按：皆是猜测之词，不过另开胸中停饮一病机，也算新意）
尤在泾：伤寒之邪（后学按：何谓“邪”？中医难解之题，作为一门学科，基础词汇尚且如此不解，故难学也不奇怪矣！），在上则为呕满，入里则为下利，两阳合邪，邪气大盛，不特充斥于上，抑且浸淫于里，故曰必自下利，其不下利者，则必上逆而呕。析而言之，合病下利者，里气得热而下行（后学按：何谓热？），不下利但呕者，里气得热而上行也。夫邪盛于外而之内者，仍当先治其邪，葛根汤合用桂枝、麻黄而加葛根，所以解经中两阳相合之邪，其不下利但呕者，则加半夏以下逆气，而葛根解外，法所不易矣。〈《伤寒贯珠集太阳篇上》
陆渊雷：胃肠为津液之策源地，在肠之津液被迫（后学按：被何物所迫？），则下注而为利，在胃之津液被迫，则上逆而为呕，各从其近窍出也（后学按：从其近窍而出——此语大妙，似有所得）。下利者得麻桂之启发，葛根之升津，而利自止。呕者，犹恐升津之力助其势，故加半夏以镇之，皆非所谓合病也。〈伤寒论今释，太阳病脉证并治中〉）（后学按：西医之对症治疗法？）
【评述】（医宗金鉴》注释此二条，明白晓畅，可从。成氏释合病与并病之差别，亦为得当，然以邪并于阴、并于阳以及"二阳方外实而不主里，则里气虚，故必下利"，令人费解，故汪氏按语云："里气虚，即为里气不和，不可作真虚看"，乃一语道破天机。汪、尤、陆三家阐述证候、病机、治法多有可取之处，然则汪氏谓所合之阳明证为热渴、目疼、鼻干；〈医宗金鉴》云阳明之烦热等，值得商榷。盖以外感发热，谓其目疼、鼻干，似无可厚非，若谓"热渴"或"阳明之烦热"，则阳明燥热巳显，自非本方所能主治。观以上二条，太阳与阳明合病而兼下利或呕逆，本属风寒兼犯阳明之征象，不必见热渴等，方为阳明。又汪氏谓呕者"胸中必有停饮"，亦尚难肯定。尤氏"里气得热而上行"、"里气得热而下行"，亦不知"热"之所云（后学按：柯师所述，正是后学所疑处）。然则尤氏意引《素问，至真要大论》："从外之内，而甚于内者，先治其外，后调其内"以释上二条之治法，颇为精要。陆注虽简明扼要，惜以"皆非所谓合病也"为煞笔，乃智者一失也。
【治法】发汗解表，兼降逆止呕。
【方药】葛根加半夏汤方。
【方义】太阳伤寒而兼呕者，乃风寒之邪兼犯阳明胃腑，胃气上逆所致，上条解释葛根汤方义明晰，兹不重复。其加半夏者，须知葛根汤解散外感之风寒，则胃肠不受其累，即为治呕治利之大端也，况方中本有生姜，再加半夏，不惟不减发散之功，而更增止呕之效。（后学按：此启示后学，加药减药，当全盘考虑，不可顾此失彼）
【方论选】
徐灵胎：此条乃太阳阳明合病，故用葛根汤全方，因其但呕加半夏一味以止呕，随病立方，各有法度。〈〈伤寒论类方，葛根汤类〉）
周扬俊：中风伤寒，自有定则，今虽呕而无汗出证，所以不用桂枝加葛根汤，而仍葛根加半夏汤者，正以麻黄、葛根，祛两经之寒邪，半夏主上气呕逆，消心膈痰饮也。可见同一邪也，呕者上逆，则不下走；后条（指32条）下利，则不上逆；倘有兼之者，是其势已甚，恐又非此汤可以治也。（《伤寒三注丨合病篇》）（后学按：如此，当以何药治之？）
王晋三：葛根汤升剂也。半夏辛滑，芍药收阴，降药也。太阳阳明两经皆病，开合失机，故以升降法治之。麻、葛、姜、桂其性皆升，惟其升极即有降，理寓其中。又芍药、甘草安奠中焦，再加半夏以通阴阳，而气遂下，呕亦止，是先升后降之制也。（《绛雪园古方选注^汗剂》^
【点评】以上三家之注释，均属精要，可从。王氏以升降理论诠释制方之要妙，别具一格。周氏提出太阳阳明合病而呕利兼有者，非本方所宜。笔者以为，病情如斯者，本方宜与不宜，当详察病情，精审病机，若太阳伤寒证明晰可辨，而所兼之呕利又非里热、里寒、里虚，则本方在所当用，否则，不惟不可用，且不属本条所述之病情，似无须忧虑。
【临床应用】由于本方是在葛根汤基础上加半夏而成，主治功效大同小异，故后世医家对此方阐述不多，应用报道亦少，今仅选录医案2则以作参考。
1〕太阳阳明合病。任某，女，21岁。昨起感冒头痛，头晕，身疼腰疼，恶心欲呕，恶寒，并素有腹痛大便稀。脉浮数，苔白。证属太阳阳明合病，为葛根加半夏汤适应症，故与之：葛根、半夏各12，麻黄、桂枝、生姜、白芍各10，大枣4枚，炙甘草68。结果服1剂症大减，2剂症已。《经方传真，麻黄汤类方》）
2、太阳阳明合病。于某，男，40岁。初夏患感冒兼肠炎，腹泻一日7?8次，发烧，腹胀，头痛，颈项痛，呕吐。经用氯霉素治疗后，虽腹泻已止，但腹胀、腹痛、呕吐仍不减，头及颈项仍痛，畏寒怕风，浑身亦痛，无汗，尿少而黄，舌淡苔薄白，脉浮紧。乃太阳与阳明合病，应用葛根加半夏汤：葛根麻黄炙甘草白芍桂枝、生姜、半夏各9，大枣6枚，水煎服。药后汗出，尿量增多，畏寒怕风、头及颈项强痛亦减轻；又服1剂，呕吐腹痛大减，可进食（后学按：此方含麻黄，竟用第二剂，由此可知汗后不可用“麻黄”，仅指麻黄汤而言，非指含麻黄剂）；共服3剂，诸证消失而痊愈。《伤寒论医案集‘葛根加半夏汤》）
（25）、陆渊雷《伤寒论今释》：成氏云：伤寒有合病，有并病，本太阳病不解，并于阳明者，谓之并病。二三经俱受邪，相合病者，谓之合病。合病者，邪气盛也。
方有执《伤寒条辨》云：必，定然之词。自，谓自然而然也。伤寒无他故，自然而然下利者，太阳阳明合病，经中之邪热甚（后学按：此热何热？），胃气弱，不化谷，不分清，杂进而走注，所以谓
之必也，但以葛根汤泻经中之寒邪，而以不治治利也。
渊雷案：旧注皆谓有太阳证合有阳明证者，为太阳阳明合病。令验之方药，葛根汤但治太阳证兼下利者，若有阳明证，（后学按：因术语标准不统一，故各有所指，所指皆非同一物，于是犹如盲人摸
象，你说是圆的，他说是方的。处处陆师所说“阳明证”，不知具体是指何种证侯）辄不效。然则合病之说不足据也，辨在阳明篇二百二十七条。
本条殆以下利为阳明里症，故谓之合病耳。其实，此证之下利，初非大小肠本身之病，何以知之？治方用葛根之升津，知津液之不上升，不外达。病属表证，知正气抗病之势，固欲祛毒外出肌表，体内积有祛毒之力，欲出而未能竞出，则迫及肠中之津液，下注而为利矣（后学按：水库发洪之水，如堤坝牢固，则转而冲击四边田坎，田坎泥弱，一冲即毁，水即淹入良田，犹如邪走肠间矣。也所谓“邪之所凑，其气必虚”。邪无出处，即往最软弱之处攻击；葛根汤之麻、桂、葛、姜，犹如大坝之水闸，开之，洪泄无以无患矣）。是此证之下利，正由表证造成，非里证也。葛根汤以芍药破毒害性物质之结（后学按：除血痹），且以缓弛腹内组织血管之挛急，以麻桂开汗腺而祛毒出表，以葛根输达津液，使消化管中之营养液，吸收于血管，灌输于肌表，则项强自除，下利自止。至于麻疹天花猩红热等，其毒害性物质必须排泄于肌表63第64页者，得葛根汤，则疹点亦随外达之津液而透发。由是言之，东洞创葛根加大黄汤，其未达古人立方之意乎？葛根汤，所以吸收津液，灌输于肌表，大黄所以急速排除肠内容物，使津液不及吸收。仲景方，未有葛根与大黄并用者，亦未有发汗与攻下同方者。贤如东洞，不免小疵，甚矣方伎之难也。
下利有寒有热，葛根汤治热利之有表证而无汗者（后学按：最为紧要者，无汗一症），不可以治寒利。《明理论》云：下利家，何以明其寒热耶？且自利不渴属太阴，以其脏寒故也（二百八十条）；下利欲饮水者，以有热也（三百七十七条）；故大便溏，小便自可者，此为有热（似二百三十五条存疑）；自利，小便色白者，少阴病形悉具，此为有寒（二百八十五条）；恶寒脉微，自利清谷，此为有寒；发热后重，泄色黄赤，此为有热，皆可理其寒热也。
原注一云用后第四方者，谓用葛根黄芩黄连汤也。《千金翼》亦注云，一云用后葛根黄芩黄连汤。盖二方皆治热利，无汗恶寒，表热盛者，宜葛根汤，汗出而喘，里热盛者，宜葛根芩连汤。（后学按：此二方临床运用之比较）
《漫游杂记》云：一儿年五六岁，病天行痢二日，发惊痫（后学按：此暴发性痢疾之类？），直视挛急，身冷脉绝，医将用三黄汤。余止之曰，痫发于初病时，腹气坚实，虽危不死（后学按：指内科病言，外科除外，中医一大治则）。今外证未散，而用三黄汤，则痢毒部积（案当云表热内陷），将迁延数十日而不愈，彼时腹气虚竭，再发痫，则不可救矣。今日之政，唯须发散耳，乃以葛根汤发之，稍加熊胆，经五日而痢愈（后学按：如此凶险之病，只治五日即愈，按常理说也算高效，然今之病家，于我小小诊室，一剂热仍发，早投医院矣），痫不再发。
渊雷案：观于此案，确当注意者二事焉。其一，小儿得急性热病，热高者，往往发痉挛，时医谓之急惊风，其实非真正脑病，急解其表热，则痉挛自止。其二，病有表里证者！当先解其表，表解而里未和，然后乃攻其里。此皆治病之大法，学者宜拳拳勿失者也。（后学按：陆渊雷，真师矣）
（26）、李心机《伤寒论通释》：本条仅有下利一个症状，而只根据下利这个症状是不能做出太阳与阳明合病的诊断。本证仲景诊断为“太阳阳明合病”，当必有太阳病和阳明病的基本症状即高热与恶寒。一个髙热、恶寒与下利并见的证候，只能是三阳病，而不可能是三阴病。而在三阳病中，似不可能是少阳病，虽少阳病早期可见恶寒，但典型的少阳病则是以发热为主症，少有出现恶寒（临床中，可有例外），因此，只可能是太阳病或阳明病。而始发的太阳病，则必无下利症状。典型的阳明病是胃家实，下利虽不是胃家实，但却是胃家病，是胃肠道气机紊乱。本证既不是典型的太阳病，也不是典型的阳明病，但却具有太阳病和阳明病的某些特点，因此，在仲景的理论思路中，只能诊断为太阳与阳明合病，而不可能是其他。太阳阳明合病，可有多种表现，如第36条之“喘而胸满”，而下利只是其表现形式之一。所谓“必自下利”，“必”，在此不是一定之辞，而是假设之辞。本证太阳阳明合病是以髙热、恶寒、下利为特征；其下利，是由于太阳表邪外束，阳明气机失调（后学按：此高明之处，既不能言其仔细，又须解释致病之由，故用虚词以代之，如五笔打字，某笔画不能拆分，即以“Z”键代之。“Z”键，即所谓万能键矣。中医之虚词，如“气”、“邪”、“热”等，比比皆是，可以包罗万象，也可以一无所指，换句话说，包罗万象者，即一无所指。绝对真理者，绝非真理。胡希恕师说“他这个中医啊，什么他都要解释，可是往往呢，他不是拿这个五行啊，拿这个臆测啊，再嘛拿现象解释”），津液下迫所致；故仲景治以葛根汤，重用葛根至半斤。本方用葛根一方面意在配麻黄、桂枝以开腠发汗，解肌和表，宣透泄热；另一方面，葛根，《神农本草经》谓其“起阴气”，所谓“起阴气”即升提津液之意。一味葛根，在外可开太阳之肌腠以泄热，在内升阳明下迫之津液。太阳阳明合病症见高热、恶寒、下利，服用葛裉汤，表解邪散, 故津升利止。（后学按：葛根确有此能。曾治王帮寨一患者，当时未查有汗无汗，恶寒，高热39度，泄下无度，便色黄稀而肛门灼热，头痛，用葛根芩连片（当初不知有葛根汤此方）1盒（24片）一次服之并输液，输完液后病家仍头痛，热仍不解，再与尼美舒利50毫克。次日复诊，诸症悉除）第31条所述之证，因项背强几几而用葛根汤；本证虽用葛根汤则非因项背强几几。
【启示与范例】
(一）朱某，男，12岁，发热恶寒，头项强痛，汗不出，大便泄泻，舌白，此太阳阳明合病，拟葛根汤：葛根10g麻黄3g桂枝5g白芍5g炙甘草3g生姜8g大枣5枚。服二剂，病即告愈。(杨扶国医案）
(二）郭某，男，1岁，1981年5月18日初诊。患儿夏日患外感时邪，发热汗出两天，第3日出现大便泄泻，日10余次，口渴欲饮，饮后即泻，泄则肠鸣、奔迫下注， 虽肛门红肿，然不作里急后重，吮乳自可，小便清长，发热不退，体若燔炭，体温39^ ~40^C之间，曾以“急性肠炎”收治住院5天，疗效不著。查，指纹红紫粗明，已至气关，尖纹指向虎口，舌质红润、苔薄白，叩其腹部膨胀、呈鼓音。此因表伤风邪，郁热汗出，重感寒邪，以致郁邪入里，表寒未罢。此即《伤寒论》所谓“太阳阳明合病者，必自下利”之证，方用葛根汤主之：葛根12g麻黄6g桂枝6g白芍6g炙甘草4g生姜3片大枣3枚 水煎，每服2匙，1日5服，服1剂后见效，2剂立愈。（后学按：临床小孩发高热伴腹泻多见，现在想来确为葛根汤证；此案一岁小儿用6克麻黄，桂枝。存疑）（后学又按：细看之下，原每次只服2匙。读书不细，错矣！）(童传辉医案）
(三）刘某，男，4岁，1984年3月5日诊。患儿前日汗后受凉，昨日起发生肠鸣腹泻，大便清稀带风泡沫，日数次，伴见恶寒发热，无汗，鼻塞流涕，纳呆，舌淡红，苔薄白，脉浮数。证属外感风寒腹泻，拟解表散寒为治，用葛根汤原方：葛根12g麻黄5g桂枝6g白芍10g大枣3g生姜2片甘草3g 药进一剂，腹泻减，表证除。再剂，则泻止而痊。(石宜明医案）（后学按：此案服法未明，然4岁小儿用麻黄5克，不知有何副作用。余对麻黄之药，药性不甚了解，需习之）
（27）、刘渡舟《伤寒论讲稿》：这一条论述太阳与阳明合病而见下利的证治。
两经或两经以上病证同时发生，无先后次第之分者，谓之合病。合病的发生，多是由于邪气过盛，同时侵犯数经，它的病势也比一经发病为重。.太阳与阳明合病.，在这里指的是太阳与阳明经表同时受邪，既表现有恶寒发热、头项强痛等太阳经表证，又有缘缘面赤、额头作痛、目痛鼻干、卧寐不宁的阳明经表证。关于阳明经证，《伤寒论》中讲得并不太清楚（按：刘老之论，如此条明晰者不多见），原文第C49条只提到.面色缘缘正赤.一证，很不全面。近年来，许多学者把白虎汤证作为阳明经证，混淆了经的概念，也不尽合适。严格地说，白虎汤证作为阳明热证似乎较为贴切。根据庞安时《伤寒总病论》与朱肱《类证活人书》等书的记载，均以阳明经脉为病才叫做经证。《医宗金鉴》对于阳明经证又作了歌诀以概括：.葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。.这里所说的葛根汤证也就是阳明经证，是阳明经脉受邪，经气被遏所表现的证候。因为它的经也行于表，故也有发热、恶寒等全身症状。二阳合病，由于太阳、阳明二经受邪多少不同，病变也有所侧重（按：刘老经验之谈）（后学又按：有前贤谓合病，必有偏于一经者）。如果太阳病证偏重的，可用麻黄汤（按：一得），如第C37条.太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤.就是个例子。这一条的二阳合病以阳明经邪为重，这可从.必自下利.一证而知。太阳与阳明经表受邪，尤以阳明经邪为重，由于阳明之气抗邪于表，不能顾护于胃肠之里，里气不和，升降失常，故而出现自发的下利或呕吐等证候。以下利为主的，用葛根汤解经表之邪，升阳明之气。表解则里和，下利必自止。葛根汤为阳明经证的正治之方，又可兼解太阳表邪，方中主药是葛根，不仅能解肌发表，且能入脾胃，升发清阳，鼓舞胃气，善治泄利。因此，本方治二阳合病自下利者，最为合适。
（28）、胡希恕《伤寒论通俗讲话》：葛根汤的应用不止是（上条）这么一个狭窄的问题，（这一条）就把它的面扩展了。他这个“必自下利”是个倒装句，他本来应该这个样子来看：“太阳与阳明合病，必自下利者，葛根汤主之”。这个太阳阳明合病不一定下利，如果他下利的话，可以用葛根汤主之。而且这种下利不是因为吃药得的，他是自下利。那么怎么叫做阳明合病呢？它是同时发作的太阳病，而又有下利，下利属于里呀（后学按：下利属于里——病机一），这个里就是胃肠之里呀。那么胃肠之里，阳性证就是阳明病，阴性证就是太阴病（后学按：胃肠之阳性证为阳明病阴性证为太阴病）。那么这个他用葛根汤了，他是一种阳性证（后学按：反推之，葛根汤证为阳性证：要么不和，如经气不舒致气血失和之项背强几几；要么有余，如本条之下利——邪之有余）。他所以叫作太阳与阳明合病，就是这个里阳证与这个表阳证同时发作（后学按：里阳证、表阳证为胡老阐述病理之独有概念）。那么，在这个书里头他有两个合病与并病的分析。就是表病与里病同时发作，这叫作合病。如果先有表，由表传里，表没罢，里病也生了，这叫作并病，就是前一个病并到后一个病而发病，那就是并病（后学按：如此分合病，并病，不知于临床有何意义？）。同时发作的那就是合病，这个是同时发作，就是说他既有表证又有下利的里证，所以他叫作太阳阳明合病。那么这种合病也是变化多端呀，如果自下利，这个用葛根汤主之。这个大家要注意，我们在临床上这是常遭遇。这个下利是一个病，这个下利以太阳里反应出来了（后学按：此句所述不甚清楚），说明这个病有从表解的机会啊。所以中医讲辩证呀，不是我们说用葛根汤就治下利（后学按：葛根汤可治下利，但下利不一定是葛根汤证），我们不要这样看，他是下利而现表证的话，如果无汗，可以用葛根汤（后学按：无汗为葛根汤证使用指征之一）。他这个病呀，我们头前讲太阳病，这个病，这种机制，在生理上抗御疾病的机制大致从表解。欲汗而不得汗，所以才发生太阳病（后学按：太阳病病理一），古人管他叫合病，其实就是表证。为什么用葛根汤呢？葛根这个药呀，我们方才讲一面，有解肌的作用，同时它有治下利的作用。那么当然是，你用其它的发汗剂就是不如葛根了，因为葛根同时有作用于下利，这个病在临床上很常见的。以发汗的法子治下利，用近代医学解释它解释不了，西医认为用发汗治下利很奇怪。他也不是随便用，要下利而有表证，要现无汗的话，大概葛根汤。要是有汗呢？大概是用桂枝汤了，我们后头有，所谓“太阴病脉浮者可以发汗，宜桂枝汤”，跟这个可以同时互参（后学按：仍不脱有汗桂枝之意），我们讲到那时再说吧，现在不要说的太多了。那么这一段呀，主要讲的是这个下利而现太阳病的话，宜发汗为主治，用葛根汤，古人管他叫作太阳阳明合病。这个“必自下利”呀，不要这样来理解，说太阳阳明合病一律得下利，这是不对的（后学按：有前贤谓伤寒论中“必”有时作“或”字解）。你看这第二段，他自己就说了。
（29）、张长恩《伤寒论临证指南》：这种下利，既非邪气入里，也非误用下法（后学按：换句话说，原因不明）……[医案选例]丁某，男，16岁，初诊于1984年6月12日。自述昨天下午游泳受凉，回家后晚上即发热恶寒，无汗，头痛，腹泻4次。曾服APC和黄连素未见好转，次日下午邀余诊治。问其上述症状仍在，舌质稍红，苔薄白，脉浮紧有力，据此诊为太阳与阳明合病之表实下利证，治以发汗解表，生津止利。葛根12克，麻黄9克，桂枝6克，白芍6克，炙草6克，生姜3片，大枣4枚。2剂病愈。（后学按：张老此书之医案，病家多按条文生病。）
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发表于 2015/2/24 14:17:29
辛苦了，楼主。。。。。。。。。