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发表于 2014/11/15 12:30:37
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25、服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂技汤，如前法；若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。
（按：洪脉：极大，状如波涛汹涌，来盛去衰，主气分热盛；大脉——脉体阔大，但无汹涌之势，主邪盛病进，又主虚）
简句：服桂枝，大汗出，脉洪大，与桂技汤如前法，形似疟一日再发，汗必解宜桂二麻一
桂枝二麻黄一汤
服桂汗出形如疟 一日再发汗出解
宜服桂二麻一汤 缓缓散解荣卫邪
一两六铢芍与姜 麻铢十六杏同协
桂枝一两铢十七 草两二铢五枣结
桂枝一两十七铢，去皮 芍药一两六铢 麻黄十六铢，去节 杏仁十六个 生姜一两六铢，切 甘草一两二铢，炙 大枣五枚，擘
上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓。温服一升，日再服。
（1）、伤寒论古今研究：注家对本条的认识并无原则区别，但对“形似疟”的原因，看法不同，以方有执为代表，以寒少风多为解；张志聪以日中阳气隆，日西阳气衰为解，即正邪斗争，日中阳胜则热，日西阳衰则寒；《伤寒论译释>认为是汗出不彻，玄府复闭，邪仍留连，正邪斗争所导致。我们认为， “形似疟”、 “一日再发”与23条加疟状”、 “一日二三度发”的病机是一致的，均为正气欠充，邪气亦微，不过成因不同、程度不同而已，23条是病久邪微，本条是大汗之后；23条证情略重，本条略轻，故治疗上23条使用桂麻各半汤，本条使用桂枝二麻黄一汤。另外，本条有大汗出，又见脉洪大，易与白虎汤证相混淆，但在临证时，如能抓住疾病的本质，也是不难区别的。本证之大汗出是出现于发汗不当之后，更为关键的是，本证虽大汗出，脉洪大，必无口渴心烦舌红苔黄等热象。且发热恶寒等表证一定存在，故仍投以桂枝汤调和营卫、解肌祛风。（后学按：此为桂枝汤证变证；书读至此，似有一得：同一桂枝汤，因服法各异，体质不同，故表现为多种症象）
【方用范围】桂枝二麻黄一汤与桂枝麻黄各半汤在临床均可治表有小邪而见烦热，身痒的病证。一般地说，凡有表邪见无汗身疼痛者，当用麻黄汤发大汗，身不痛而痒者，则不可大汗，而宜用此两方之小汗法。 《<伤寒论注解>)用桂枝麻黄各半汤，或桂枝二麻黄一汤，以和荣卫，而宣表邪，自然汗出而解。唯二方选用的方法，应根据其有汗，无汗来决定。有汗的宜桂枝二麻黄一汤，无汗的宜桂枝麻黄各半汤。（《伤寒论临床实验录>）（后学按：最喜此类书之示人用法）
【医案选录】李×，49岁，门诊号13960。1963年4月10日初诊；恶寒颤栗，发热，热后汗出身凉，日发一次，连续三日。伴见头痛，肢楚，腰痛，咳嗽痰少，食欲不振，二便自调，脉浮紧，舌苔白厚而滑。治宜辛温解表轻剂，与桂枝二麻黄一汤。处方：桂枝三钱，白芍三钱，杏仁二钱，炙甘草二钱，生姜二钱，麻黄钱半，大枣三枚。4月13日复诊：前药服后，寒热已除，诸证悉减。现唯心悸少气，昨日腹中微痛而喜按，大便正常，脉转弦缓。此因外邪初解，荣血不足，气滞使然，遂与小建中汤。服一剂而安。 (<伤寒论汇要分析>)
【实验研究】本方为桂枝汤与麻黄汤的合方，桂枝汤的药理研究表明，该方主要有清热、抑制细菌和抗病毒、抗炎、改善神经系统功能，增强血液循环，解痉镇静、止痛、调整胃肠功能和抗过敏等药理作用。 （《伤寒论方证研究》
（2）、曹颖甫《伤寒金匮发微》：服桂枝汤。大汗出。脉不洪大者。（后学按：曹师之断，确有其独到之处）与桂枝汤如前法。若形似疟。一日再发者，汗出必解。宜桂枝二麻黄一汤。此条订正……
服桂枝汤而大汗出。设风邪即从汗解。脉当和缓。为其风邪去而营气和也。设大汗后不见洪大之脉。而病仍不解。则阳明未曾化燥。故宜与桂枝汤如前法。不妨一汗再汗。此条与后一条为比例。后条脉见洪大。故宜白虎。本条脉不洪大。故仍宜桂枝。传写者脱去不字耳。若既服桂枝汤。形似热多寒少之疟。日再发而无定候。但令营气与卫气和则一汗可愈。然必用桂枝二麻黄一汤者。则以营分之血热，胜于卫分之水气故也。
（3）、陈慎吾《伤寒论讲义》：
【征引】刘栋:其证日再发，如疟状者，较桂枝汤本证为重，乃各半汤之浅证也。
《类聚方》：此因大汗后，故桂重麻轻。
柯琴:凡太阳发汗，太过则转属阳明，不及则转属少阳。此虽寒热往来，而头项强痛未罢，是太阳之表尚在。
《医宗金鉴》:本条上半条证若兼烦渴，是邪转入阳明矣。（后学按：曹师之言含有此意）
【讲义】
服桂枝汤不如法致大汗出，经曰如水流漓病必不除是也。脉洪大，是阳盛于表。在汗出时急与桂枝汤，如前法服用，勿使伤津，气血调和，汗止则愈矣。 此汗出太过之变，急与本汤亦能救治，若汗出不及，则未净之表邪有转入少阳之机，故形如疟。惟邪尚未离表，故不见寒热往来,而寒热一日再发也。表闭则寒，表弛则热,表虚表实兼而有之,故在汗后于麻桂并用之中桂多麻少，使从微汗而解也。
（4）、姜春华《伤寒论识义》：《玉函经》脉字前有但字，可见无他证也。……陆忻说：“脉洪大疑似阳明白虎证，脉但洪大无他无白虎证而桂枝未解也．盖汗是桂枝白虎共有之证。洪大是白虎独有之脉，惟白虎尚有其主要证烦渴。今汗出脉洪大而不烦渴，与桂枝则对证不对脉，与白虎汤对脉不对证。仲景竟与桂枝不从其脉之洪大。而从其证之不烦渴。可知诊治之法，证重于脉矣。” 前人说：“服桂枝汤后而恶寒发热如疟者，是本当用麻黄发汗而用桂枝，则汗出不彻故也。凡太阳发汗太过，则转属阳明，不及则转属少阳，此虽寒热往来，而头项强痛来罢，是太阳之表尚在。”……本方用于伤风感冒类疟型（后学按：田青云之症，确为未用麻黄汤汗不彻而成此证，姜老所说“类疟”，是！）
（5）、李翰卿《伤寒讲义解要》：[服桂枝汤，大汗出]不是药不对证，而是服后没有按法处理，否则绝没有重用桂枝汤使之一误再误的道理。
[脉洪大者]“者”字代表桂枝汤的本证，这说明大汗出后，除脉较洪大外，更无其他的变证。
[如前法]指服后喝热粥温覆取汗之法。
[若形似疟,一曰再发]若字是从大汗出后来的，说明发汗后的变证，形如疟也是寒热并见，不是寒热往来。
【按语】
本节服桂枝汤发汗后，有寒热如疟的变证，这些变证病势比较轻，所以使用药剂很小。又：根据经验，认为这种变证可能是由复感形成的，自然的转变似不可能，不然的话，如何想到使用麻黄，如何解释汗后使用麻黄的矛盾。这种说法不一定正确，只可作为参考。不过应该知道，大汗之后不可更行大汗之法，如果表邪未尽或汗后有所复感，仍需以适当的汗剂解之，但药品必须从轻些。本方的主证是：汗后寒热如疟，无汗，不喜冷性饮食。（后学按：读李师书，总有切实的收获！）
（6）、倪海厦《人纪》：服桂枝汤,不汗出,脉洪大者,与桂枝汤如前法,若形如疟,日再发者,汗出必解,宜”桂枝二麻黄一汤”。
服了桂枝汤之后,没有流汗,脉反而洪大的,这就是桂枝汤的力量不够, 病人心脏的力量不够,要发发不出来,力量发不到肌表,还在胸腔里面,脉管变大,血一直往外冲,遇到这种病人再给他桂枝汤吃,如果出现如疟,就是忽冷忽热的现象,就是风寒都有了,桂枝汤证是不会有忽冷忽热的现象,桂枝汤的症状是有汗、恶风、头痛、日再发者,一天发一次的,汗出必解,这时用桂枝二麻黄一汤。
桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤如何区分：
如果病人发热发冷的时候差下多,发热一个小时完就开始发冷一个小时,就是桂枝麻黄各半汤。
如果病人发热的时候比较多,发冷的时候比较少,代表病人的元阳很足（免疫系统足）,这时桂枝加重,麻黄减少,所以桂枝二麻黄一汤,桂枝三,芍药二,麻黄一。（后学按：此“不汗出”之解较为独到，至于二汤使用之区分，似未如经文所言，当以临床验之）
（27）、聂氏伤寒学：太阳中风，服桂枝汤原属对证。但服桂枝汤取汗要求遍身絷絷微似有汗为佳，若令水流漓者，病必不除。若汗不得法，以致汗出太多，则可发生病情变化。其文举出两种情况：
1.服桂枝汤，大汗出，为汗不得法，使脉由浮缓变为洪大。脉虽变但证未变，提示太阳中风证仍在，故治疗仍与桂枝汤。对于洪大之脉，要注意鉴别，病邪是否传人阳明，如脉变洪大，又见烦渴，则属汗后伤津，邪化热人里，病及阳明之证。今脉虽洪大，但证未变化，说明此洪大之脉，乃是药后大汗，阳气浮盛于外，与邪相争的反映。邪在肌表,故仍用前法。切不可以洪大之脉，误用白虎汤，遏郁表邪，甚至病生它变。
2.另一种情况是，病人服桂枝汤大汗出后，出现如疟疾一样发冷发热症状，一天发作两次，即所谓“一日再发”。这说明营卫之间尚有小邪未解，但较桂枝麻黄各半汤证的“一曰二三度发”的情况又稍稍轻些,且巳经过大汙之后,故以桂枝二麻黄一汤，调和营卫，兼祛小邪最为适宜。桂枝二麻黄一汤，功为辛温轻剂，微发其汗。本方是桂枝汤与麻黄汤按2:1 用量合方。其组方由桂枝汤原剂量的十二分之五与麻黄汤原剂量的九分之二组合而成。其与桂枝麻黄各半汤药味无异,惟剂量更轻。故该汤发汗力更微，所主治之证亦轻。
3.本证病机特点，是微寒束表，营卫不调。本方主治之证与桂枝麻黄各半汤主治证略同。二者的区别在于:前者为轻，后者较重。对桂枝二麻黄一汤服用时间，最好在寒热发作前1~2小时疗效为著。
本方的古今应用
1.古代应用
《经方实验录》:王右，六月二十二日，寒热往来，一日两度发，仲景所谓宜桂枝二麻黄一汤之证也。前医用小柴胡，原自不谬，但差一间耳。
《皇汉医学》:疟疾,热多寒少，肢体惰痛者，五七发之后，宜本方治之。
2.现代临床应用
(1)风寒外感:俞氏⑩治一患者，……此案前有。
(2)荨麻疹:孙氏@运用桂枝二麻黄一汤治愈顽固性荨麻疹。治疗6例患者，6例病人自觉常年恶风，隐疹此起彼伏，终日不退，如蚊虫叮咬之皮疹，发作较甚时，皮瘆融合成片，边缘稍红，苔脉异常。患者均服用过疏风活血之剂，以及西药扑尔敏、激素类药物治疗，无明显疗效。病枵6个月至5年。6例患者一般服本方药2剂，皮疹消退。治疗期间停服其它药物。每日1剂，3剂为一疗程。（后学按：可否作为专方用之）
3.笔者临床应用
(1）仲景解表诸法，有麻黄汤之峻汗；有桂枝汤之啜热稀粥，温覆取汗；有桂麻各半汤之小汗；有桂枝二麻黄一汤之微汗。这些汗法，仍有指导临床意义，可根据病情虚实、轻重灵活使用。
(2)感冒、流感：本方用于风寒外感而致的普通感冒、流感及发热性疾病。症见:发热恶寒，形似疟状，一日再发,无汗，脉浮略数或缓，苔白者。若兼咳嗽者，加桔梗，杏仁、川朴;若兼正虚邪恋，迁延不愈者，加黄芪、党参。（后学按：中医之贵，贵在经验，古今诸家，有详于说理者，有精于事实者，聂师属后者，多启后学）
（28）、廖泽厚《伤寒金匮汇证诠解》：本條（第25條）疑有錯簡或漏簡等二個方面的問題。理由： (1）第23、25、27條，皆為叙述麻桂複合證而設。獨本條開頭既無“太陽病”三字為介詞，也無發病日數，始曰“大汗出”，隨又 曰“汗出必解”；始云“脈洪大”，隨又云“若形似瘧”；始云“與桂枝湯如前法”，隨又云“宜桂二麻一湯”；桂二麻一湯與桂枝湯，在發汗效應上有何大的本質不同耶！是必有錯簡或漏簡。今細讀本論，見本條緊隨第24條之後，該條叙證較詳，且有“先剌風池 風府”之治療，則本條可能是24條的續文。观仲景《傷寒論》 一字一句，邏輯嚴謹，同一證，同一法，用辭都有統一涵義，此不言自明者。凡用一湯，皆曰“可與”，獨本條僅言與桂枝湯”（其他各條雖亦偶有僅用一 “與”字者，如第136條等，但前後叙述明確，不易造成誤會，那么，此條僅用一個“與”字，不用“可與”，則“與”字在此可能祗是“叙證”，或言“服桂枝湯，大汗出，脈洪大”之後，曾經或意欲再用桂枝湯及可能出現以後“形 似瘧”之變，變則當用桂枝二麻黄一湯。所以本條之“是脈是證”不能是桂枝湯的“必然用法。”。以上所謂“錯簡”，意指本條當與第24條合併為一條。所謂“漏簡”，意指本條文字叙説不全也。以致令人誤解。或者本條前段根本就是叔和之註語，因兩條合併後，本條前段即貌似衍文矣。
（29）、成友仁《伤寒论阐释》：【注释】
脉洪大：《玉函经》作“若脉但洪大者。”洪犹洪水之洪，脉大而鼓，洪脉为阳为热。张景岳：洪者，大而实也，举按皆有余
【译解】太阳中风证，服桂枝汤后，病人汗出流漓，脉搏亦由浮弱变为洪大，这是药证虽合，而服桂枝汤之法有误所致，因为服桂枝汤当令“微似有汗”，现在令病人大汗出，所以“病必不除”，当仍用桂枝饧，如前之服法，则病可解。如果服桂枝汤后，汗不出，病人的热型变为寒热往来，形如疟疾而一天两发，这是汗闭不出的变证，用桂枝二麻黄一汤，微发其汗，则解。
【实例】王右，寒热往来，一日两度发，仲景所谓宜桂枝二麻黄一汤之证也。前医用小柴胡，原自不谬，但差一间耳。 处方:桂枝五钱，白芍四钱，生草三钱，生麻黄二钱；光杏仁五钱，生姜三片，红枣五枚。病者服此，盖被自卧，须臾发热，遍身絷象汗出，其病愈矣〔《经方实验录》〉。
【参考】《医宗金鉴》说：“服桂枝汤，大汗出，病不解，脉洪大，若烦渴者，则为表邪已入阳明，是白虎杨证也。今脉虽洪大，而不烦渴，则为表邪仍在太阳，当更与桂枝汤如前法也。”
柯韵伯氏说：“服桂枝汤后，而恶寒发热如疟者，是本当用麻黄发汗，而用桂枝则汗出不彻故也。凡太阳发汗太过，则转属阳明，不及则转属少阳。此虽寒热往来而头项强痛未 76 罢，是太阳之表尚在……夫疟因暑邪久留，而内著于募原，故发作有时，曰不再作。此因风邪泊于营卫，动静无常，故一日再发或三度发耳”〈《伤寒来苏集》，伤寒附翼）。
【按语】陆渊雷氏说：“大汗而脉洪大,疑似阳明白虎汤证，脉但洪大，则他无白虎证，而桂枝证未解也。盖汗出是桂枝白虎共有之证，洪大是白虎独有之脉，惟白虎尚有其主要证烦渴，今汗出脉洪大而不烦渴，与桂枝则对证不对脉，与白虎则对脉不对证，是二汤者，皆非的当之剂也。仲景竟与桂枝，不从其脉之洪大，而从其证之不烦渴，可知诊治之法，证重于脉矣”（ 《伤寒论今释》卷一）。这是从《医宗金鉴》注中引申而来。其实这种说法，是有问题的。因为本论白虎汤证共三条〈176条、219条、350条），都没有谈到“烦渴”。而谈到“烦渴”的却都用白虎加人参汤，足见白虎汤不必见烦渴证才可用。《医宗金鉴》和陆先生的说法，显然将白虎汤证与白虎加人参汤证混为一谈了。本条《桂林古本》作“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与白虎扬。”然则根据上面的说法，是否与白虎汤较为正确呢？ 我以为仅根据原文所述大汗出，脉洪大二证，以决定该用桂枝汤还是白虎汤，都欠妥当，主要关键在于恶寒与恶热，如患者具有上述二证，而仍见恶寒表证，则桂枝汤可用；假便不恶寒但恶热，则白虎汤是的对之方。……【方义】柯韵伯氏说：“……邪气稽留于皮毛肌肉之间，固非桂枝汤之可解。巳经汗过，又不宜麻黄之峻攻，故取桂枝汤三分之二，麻黄汤三分之一，合而服之，再解其肌，微开其表，寓发汗于不发之中，此又用桂枝后更用麻黄法也”〈《伤寒来苏集》，伤寒附翼）。
（30）、刘绍武《伤寒论阐释》：服桂枝汤……与桂枝汤如前法”，应于第12条的煎服法合并，在这里会造成错误的感觉，有些医家从脉洪大证以为是人参白虎汤证，这是服桂枝汤在服法上不适中，引起的大汗出，而造成一时的作用，所以出现脉洪大，而无有大热、大烦，完全是第12条煎服法的错误，“水流漓，病必不除”。当然还应用桂枝汤，但不可大汗出，阴阳俱虚不变，病邪减少（一日再发），所以汗法麻黄汤就需减少，这条主要是在病的发作上减少，张仲景在这里告诉我们辨证上要精细。
（31）、伤寒论方药新解：[医案举例]
病例1风寒表证
刘某某，女，12岁。初春感受风寒，头痛发热。家人为购“平热散”服之，汗出较多，继之热退。然甫一日，又见发热、恶寒，其形如疟，上午发一次，下午则发作两次。切其脉浮而略数，视其舌苔薄白而润。辨为发汗过多，而营卫之邪反稽留不解，乃法仲景之桂二麻一汤。处方：桂枝5克白芍5克生姜5克炙麻黄3克炙甘草3克大枣3枚杏仁3克。服药后，微微汗出，嘱其避风慎食，因之而解。(刘渡舟医案】
病例2太阳中风
治一人。头痛，恶寒，脉紧，言謇，肢冷，舌色淡，太阳中风，虽系春天，天气早间阴晦，雨气甚寒，以桂枝二麻黄一汤。处方：去节麻黄9克桂枝18克白芍18克炙甘草9克杏仁15克生姜6克大枣6克。煮三杯，得微汗，再服，不汗促投其间。(吴鞠通医案〉
（32）、张正昭《伤寒论归真》：桂枝汤证服桂枝汤后反而大汗出、脉洪大的，可再给服桂枝汤，但应按前24条之法先刺风池、风府；……此方实由桂枝汤原量的1/2与麻黄汤原量的1/4 相合而成。
（33）、李培生《伤寒论讲义》：桂麻各半汤证与桂枝二麻黄一汤证比较表
证别 症状 病机 治法
桂麻各半汤 如疟状，发热恶寒，热多寒少，面赤身痒 风寒束表，日久不解，邪气较微而怫郁不解 桂麻合方小发其汗
桂枝二麻黄一汤 发热恶寒，热多寒，一日再发 太阳病经发汗后大邪已去，余邪犹存 桂麻合方微发其汗
（34）、张横柳《伤寒论解读与临床运用》：此两条讨论桂枝汤证的变证和变证的处理方法。上述两条原文归纳起来有三个内容：一是原属桂枝汤证兼经输不利，治疗时因未兼顾，兼证(即经输证)致经气不利;再言，桂枝汤不是中风兼经输证的代表方，病邪不但不能外解，反而郁于胸中而见心烦，故先用针刺以疏通经气，再用桂枝汤微汗解肌。“风池风府” 《康平本》是旁注，说明不是必用的穴位.二是脉变证不变，脉变是因服桂枝汤不得法，汗出过多，脉中之气暂时暴盛，故云“脉洪大者”。汗敛之后，脉势自然复原。主证不变,主方亦不变，故仍宜桂枝汤。三是主证变了，主方亦宜酌情变通，如出现“若形似疟，一日再发”是因重受风寒，表气受阻，故时时闭汗，因此改用桂枝二麻黄一汤，微发其汗。 桂二麻黄一汤和第302条麻附甘汤两方宜对照体会：一病在太阳;一病在少阴,但俱属扶正祛邪之微汗法。原文第24、14条要互参，原因在于二者俱属太阳表虚兼经输证的证治。在描述两者的病因及脉证表现各有不同。第24条以“反烦不解者’’;第14条以“项背强儿几”，由于病机一致，故治法也相同。但是具体应用却有差异,第14条以桂枝加葛根汤主治;第24条一旦针刺疏通经气之后，再以桂枝汤解肌祛风，调和营卫，故云“却与桂枝汤则愈' 可以说第24条，继第I4条，再次重申中风兼经输证另一种治法（即针药结合〉也可治愈。决不可把“反烦不解”说为病重药轻。此外，要理解第24条原文，必与原文第1、12、14条互参，同时，对太阳中风证与太阳病的概念必须严格区别。（后学按：初读张老此书，不以为然，经名家书中点拨，才觉张老主张，与诸家，尤其是见文衍文之人全然不同，予后学多有启迪，是为应精读之书）
（35）、承淡安《伤寒论科学化新注》：本條為”太陽病”服”桂枝湯”轉症之治法。解曰：”太陽病”，服”桂枝湯”後，不見汗出病解，而脈浮者反變為脈洪大，與服”桂枝湯”如前之啜粥法後，若變為形如瘧之往來寒熱，一日二三度發，二者皆可使之汗出，必能解其病邪，宜用”桂枝二麻黃一湯”治之。本條原文為”服”桂枝湯”大汗出”之”大”字，陳本改為”不”字，文義遂合理解，否則服”桂枝湯”而大汗出，脈洪大，已成”亢陽”，屬”白虎湯證”矣，安可再與”桂枝湯”。諸家註謂未見煩渴，病仍在”太陽”，故可與”桂枝湯”，此乃自圓其說。脈洪大，其血熱已沸騰；大汗出，其津液消耗已過甚，安有不見煩渴者耶！若與”桂枝湯”重汗之，可必其不為吐血、衄血，亦必成為狂亂不寧，否則變為”亡陽”虛脫，可見”大”字是有錯誤。且”桂枝湯”為微汗法，決不能逼其大汗，既有大汗，其脈因汗出而熱散，當見浮緩，決不變為洪大，更可見”大”為”不”字之誤。然則不汗出，何以脈成洪大？此為服湯後，心臟得”桂枝”之辛溫，必加強其驅溫向外作用，血亦加強向外奔放，故脈搏亦加強有力而為洪大，此必原有寒邪，病重藥輕，初服”桂枝湯”，未能使之汗，故再加”麻黃”以助其汗，所以下文有汗出必解也。本條未提”太陽中風”，僅以服”桂枝湯”作起，安知此病非純粹”太陽中風”之”桂枝湯”。必兼有無汗之”麻黃證”在，故單用”桂枝”尚不能解其表，僅鼓助心臟而為脈洪大耳。本條病原提綱未清，遂致後之註者各釋不同。服”桂枝湯”如前法啜粥之後，而轉為一日再度發之寒熱如瘧狀，此為另一證狀，必表解未淨，又復感冒，而正氣已挫，如二十六條欲驅邪外出，中途不支而退。第生理機轉一再外透，乃有一日再度如瘧之狀，亦須助之汗解即可。汗出必解，為總承一二兩節之證，即服”桂枝湯”，不汗出，脈洪大者，汗出必解。與服”桂枝湯”如前法，若形如瘧，日再發者，汗出必解。二者皆宜以”桂二麻一”治之。蓋第一節之證，脈雖洪大，因有寒邪外束，不能單與”桂枝湯”。第二節之證恰如二十六條，第證情較輕，亦不必用”桂麻各半湯”，故皆以”桂二麻一”治之。本條之主證：一為頭痛、發熱、惡寒、無汗、脈洪大。一為寒熱如瘧狀，而有頭痛、惡寒。本條二節之舌證、脈證：舌當為薄白苔；脈必兼浮。本條之針法：第一節：大椎Τ、曲池Τ、合谷Τ、經渠Τ（【标准定位】在前臂掌面桡侧，桡骨茎突与桡动脉之间凹陷处，腕横纹上1寸【取法】仰掌，在腕横纹上1寸，当桡骨茎突内侧与桡动脉之凹陷处取穴。）、外關Τ、內庭Τ。第二節：大椎Τ、間使（在前臂掌侧，当曲泽与大陵的连线上，腕横纹上3寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间。）、合谷、外關Τ。以”大椎”、”曲池”、”內庭”（第2、3趾间缝纹端），降血壓以清熱。”合谷”、”外關”、”經渠”，出汗解邪。……按：”麻黃”去節、”杏仁”去皮尖及雙仁，後不贅，俱仿此。本方之主證：東洞翁曰：”治”桂枝湯”證多，”麻黃湯證”少者。”《類聚方廣義》本方條曰：”“中風傷寒”，棄置多日，或發汗後，邪氣又纏繞不去，發熱、惡寒、咳嗽，或渴者，宜取用以下三方”。余曰：以下三方者，謂”桂枝二麻黃一湯”、”桂枝麻黃各半湯”、”桂枝二越婢一湯”也。
（36）、李嘉璞《伤寒论临床辨略》：
【注釋】〔1〕脉洪大：指脉象来盛去衰，古称勾脉。是发汗太骤，正气被耗，邪气未尽，以致阳气更浮(来盛〉阴气更弱(去衰〕的一种变脉（后学按：有强解之虞）。与阳明脉洪大的有力脉象有别。
【证治】本证阐述的是服用桂枝汤，汗法不当，大汗出，可出现的两种临床见证：一种是汗出太过营阴更弱，辛温发汗，又使阳气更浮，脉由浮缓变为洪大，但此脉是来盛去衰，按之无力，属浮弱之变脉，与阳明洪大有力之脉不同，故仍用桂枝汤，但必须按桂枝汤服法服用。另一见证是汗出太多，表邪未尽，发热恶寒由持续变为间歇，一日仅发作两次。比较麻桂各半汤证，邪郁更轻。故用桂枝二麻黄一汤微发其汗，助正散邪。
【方解】桂枝二麻黄一汤本方为桂枝汤与麻黄汤2：1用量的合方，比桂麻各半汤的剂量更小，故发汗力更微。
【临床参考】
(一)前人阐发《方极》：治桂枝汤证多、麻黄汤证少者。
(二)现代参考：本方证系汗出太过，余邪未尽，微邪郁表所致的间歇性发热恶寒，较桂麻各半扬证更轻。现临床多见於感冒、支气管炎、哮喘、荨麻疹等疾病。
1、内科
(1)感冒 刘渡舟介绍：一女性患者，初春感受风寒，头疼发热。家人为购平热散服之，汗出较多，继之热退。然甫1日，又见发热、恶寒,其形如疟,上午发1次，下午则发作两次。切其脉浮而略数，视其舌苔薄白而润。辨为发汗过多，而营卫之邪反稽留不解，乃法仲景之桂二麻一扬。桂枝5克、白芍5克、生姜5克、炙麻黄3克、炙甘草3克、大枣3枚、杏仁3克。服药后，微微出汗，嘱其避风慎食，因之而解。（《新编伤寒论类方》）
(2)哮喘 孙浩介绍，一女性患者，平素嗜烟，常咳嗽多痰。近3日因感受风寒，恶寒发热，体温38.5度，全身如浸冷水中，虽重被暧壶不温，呼吸急促，不能平卧，两肺满布哮鸣音。面色白光白，唇色微绀。爪甲轻度青紫。咳嗽痰鸣，喉中有水鸡声。咯吐白沬及清稀痰涎，量多，一昼夜约500多毫升。喜热饮，但饮不多。苔白厚，脉浮紧。 辨证属外邪引动伏饮，肺失宣肃，气道不利。治宜宣肺利气，温阳化饮。处方：桂枝、茯苓各12克，炙麻黄6克，煨白芍、炒杏仁、制半夏各9克，橘红、甘草各4.5克，红枣3枚，干姜3克。煎服上药4剂，恶寒已罢，体温正常，喘平，咳嗽不甚。改予六君子汤加姜枣，水煎服，连服10日后体质较健。晐痰逐口稀疏。〔《浙江中医杂志》(^),519， 1986〕（后学按：此方小青龙汤乎？桂二麻一汤乎？好是好矣，张冠李戴，易误后学）（附：小青龙汤：麻黄三两，去节 芍药三两 五味子半升 干姜三两甘草三两，炙桂枝三两，去皮 半夏半升，汤洗 细辛三两）
(3)风水 孙浩介绍：一女性患者，因外出淋雨，初起寒战发热，疑为疟疾，覆被而卧，汗出，寒战减轻。3日后忽见面目、四肢浮肿，尿少。查体温37.1，血压16.0/ 10.7Kpa。面色白，畏寒，无汗，咳嗽，呼吸稍促，舌淡胖苔白賦，脉沉濡。尿常规：蛋白（++），红细胞（+），颗粒管型0~2。证属风水。治以温阳化气，宣肺行水为法。处方：桂枝、茯苓、薏苡仁各12克，白芍、杏仁、炒苍术各9克，甘草3克,炙麻黄6克， 生姜2片，小红枣5枝。水煎服。药后汗出寒热尽解，小溲较长。服完6剤，水肿全消， 尿检仅见蛋白微量。改服参苓白术丸上午服9克、金匮肾气丸下午服9克，1周后尿蛋白转阴。〔《淅江中医杂志》(“），519，1986〕
〔4〕雷诺氏症孙浩介绍：一男性患者，1年前患雷诺氏症，服药无效，惟取暖后 可自行缓解，今冬又发。诊见体形虚胖，神情萎钝，巅部脱发较多，两手不温，抚其手心湿润有汗，肤色苍白，顴、唇、爪甲均见紫绀，舌质淡，苔白厚，脉沉涩。证属风寒入络，阳虚不运，血凝肌肤所致，此为痹厥。治宜温经散寒，活血通络。处方：桂枝12 克，赤芍、炙甘草、熟附子、全当归各9克，鸡血藤12克，炙麻黄、川芎各6克，干姜4.5克，大枣5枚。煎服上药6剂，四末转温，见风后颧、唇、手指肤色仅微发白而无青紫，麻痛感完全消失，舌苔白厚转为白薄，脉沉迟。原方加山茱萸12克、干地黄10克， 以5剂之量，共研细末，大枣煎汤泛丸，如梧桐子大，毎次服9克，1日2次，开水送下。嗣后一切如常，随访未复发；〔《浙江中医杂志》(”），519，19865
2.外科
顽固性荨麻疹 孙浩介绍：运用桂枝二麻黄一汤治愈顽固性荨麻疹6例。6例患者均自觉常年恶风，且隐疹此起彼伏，终日不退，如蚊虫叮咬之状，发作较甚时皮疹融合成片，边缘稍红，苔脉无异常。6例患者均曾服用过疏风活血之剂及西药扑尔敏、激素类药物治疗而无明显疗效。治疗方法：均予桂枝二麻黄一汤〔桂枝、白芍、麻黄,杏仁、甘草、生姜、大枣〕，每日1剂，3剂为一疗程。治疗期间停服其他药物。结果经1个疗程后，随访半年未复发者3例；2个疗程后，随访1年半未复发者2例；4个疗程治疗后， 随访2年未复发者1例。〔《中医杂志》…)，28，19853
(三）针灸治疗 参见桂枝麻黄各半汤证。
【验案】
例一：头痛恶寒，脉紧，言骞，肢冷，舌色淡，太阳中风，虽系春季，天气早间阴晦，雨风甚寒，以桂枝二麻黄一汤。去节麻黄三钱、桂枝六钱、炙甘草三钱、杏仁五钱、 生姜6片、大枣2枚。煮3杯，得微汗，再服，不汗促投其间。（《吴鞠通医案》）
按：本例患者，头痛恶寒、脉紧是麻黄汤证，而肢冷、舌色淡又为正虛之体质。虽有表实证，又不能单用麻黄汤峻汗，故吴氏用桂枝汤调和营卫以扶正，以小剂麻黄汤疏散表邪。吴鞠通是温病大家，但对《伤寒论》颇为精通，此案即证。（后学按：尚未读至麻黄附子细辛汤，不知其证用该方如何？）
例二:唐XX，女，24岁。1977年8月20日诊。8天前因头痛身楚，恶寒发热，汗出，服中药1剂(麻黄汤加味）药后大汗，头身痛楚除，恶寒发热减轻。近日来每日早晚均有恶寒发热现象，每次约持续1小时。诊见舌苔薄自，脉象洪大，体温37.1度。诊为太阳病邪微表郁不解证。治宜辛温之轻剂以微发其汗而散微邪。拟桂枝二麻黄一汤： 桂枝、白芍各5克，麻黄、炙甘草各3克，杏仁6克，生姜2片，大枣2枚。服药1剂即愈。（《伤寒六经病证治验选录》）
按：本病案系患外感，用麻黄汤治之，但因过汗而病必不除。大汗有伤正之弊，又有邪气郁闭在表，故用桂枝二麻黄一汤微发其汗而祛邪，故病人1剂即愈。
（37）、邢锡波《伤寒论临床实验录》：柯韵伯说：“服桂枝汤，取微似有汗者佳，若大汗出，病必不除矣。然服桂枝汤后大汗，仍可用之更汗，非若麻黄之不可复用也。（后学按：其下医案中即有复用）即大汗出后，脉洪大，大烦渴，是阳邪内陷，不是汗多亡阳。此大汗不止，内不烦渴，是病犹在表，桂枝证未除，当仍与之，乘其势而更汗之。汗出絷絷，邪不留矣。……若不用此法，使风寒乘汗客于元府，必复恶寒发热如疟状。然疟之发作有时，日不再发。此则风气留其处，故日再发耳，必倍加桂枝以解肌，少与麻黄以开表。”柯氏的服用方法和辨证，确从临床体验而来，应细心体会。惟使用桂枝汤时，对于服法，应特別注意。
【方药】桂枝二麻黄一汤方：桂枝一两十铢去皮3克芍药一两六铢3克麻黄十七铢去节1克 生姜六铢切3克杏仁十六个去皮尖、2克甘草一两二铢炙 3克大枣一两五枚擘2克上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药煮取二升，去滓，温服一升，日再服。本云：桂枝汤二分，麻黄汤一分，合为二升，分再服，今合为一方，将息如前法。（后学按：邢是临床家，其药量应为实际得来）
【临床体会】桂枝麻黄各半汤和桂枝二麻黄一汤证，在临床上不甚多见，因其主证都在太阳病的末期，为表邪已趋于表层，将解而未解，故其症状发热恶寒，如疟状。一日二三度发，或一日再发，身倦无力，食欲不佳，有的有汗，有的无汗。当其热时面色发赤，口干舌燥，烧冷的时间由半小时至一小时。发热后，周身澉然汗出，而脉静身凉。有时发作后，除身体倦怠外，亦无其它感觉。症如疟状，一日二三次发作，或一日再发，是为病邪趋干表层的特征。所以用桂枝麻黄各半汤，或桂枝二麻黄一汤，以和荣卫，而宣表邪，自然汗出而解。 惟二方选用的方法，应根据其有汗、无汗来决定。有汗的宜桂枝二麻黄一汤，无汗的宜桂枝麻黄各半汤。
【病例】吴某，女，62岁，患太阳伤寒，服麻黄汤三剂病势轻减（后学按：曾记某医对其徒弟言，麻黄汤只可一剂，今用三剂，可见中医各说各话），而冷烧有时发作，病仍迁延不解，证现发热恶寒，头眩自汗，脉浮而软。病势虽不甚重，而一日发作三次，历时约40分钟。当发热恶寒时，身便瑟然无汗，而脉象亦由浮转变为浮数无力。因其发作有时，知其邪巳欲解，故与桂枝二麻黄一汤。一剂后诸证大减，二剂则证已霍然。
（38）、王占玺《伤寒论临床研究》：第一段还用桂枝汤是因沒有口渴，不是阳明症，第二段若形似疟，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。说出了大汗出的二种结果。这二种结果，前者仍用桂枝，后者用桂枝二麻黃一汤，而从目前临床实际情况来看，旣或不用桂枝汤，患外感之后，患者常自行服解热退烧药，如阿斯匹林、安乃近或中药感冒冲剂、桑菊片、锒翘解毒丸等,同样可以看到上述二种结果。尤其是第二种情況更为多见。卽患外感后，经自行或他医给服药后，仍时冷时热，体溫偏髙，有汗，脉象浮缓或浮稍紧，均可选用桂枝二麻黄一汤治疗。参阅23条所举医案，本条与之差別就在汗稍偏多、热稍偏轻。两方药味相同，只本桂枝二麻黃一汤中的桂枝用置稍此前者大，而麻黄杏仁用量较前者为小；生姜用量较前者稍大，乃取其和胃通阳以透表邪外出。
（39）、伤寒论临床应用五十论：所谓“合方之法”，指两个方或两个以上的药方组合在一起的 方药来治疗疾病的方法。就《伤寒论》而言，显而易见的合方就有桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤、柴胡桂枝汤。如果我们在学习这些合方的汤证条文时，只掌握了这些合方所主治之证，而不能师其合方之法，可谓不善于学习了，（后学按：话虽如此，谈何容易！）也就会导致“泥其方”之结果。如果我们能师其法，不仅掌握这些合方所治之证情，同时还领悟到合方之法的出现，是因为有合方之证，因证所需，应运而生，产生合方。太阳病和少阳病先后出现， 太少并病证情各居其半，势均力敌，只好以桂枝汤解其太阳之表邪，以小柴胡汤解其少阳之邪，组合成柴胡桂枝汤治之。师其法， 后世医家们经长期临床实践组成了胃苓散（平胃散合四苓散〉、柴胡四物汤（小柴胡汤合四物汤）柴平汤（小柴胡汤合平胃散）柴胡陷胸汤和柴胡建中汤（小柴胡汤合小陷胸汤、小柴胡汤合小建中汤）都不失为常用而有效的良方。但若究其组方之法，承认与否，都当源于仲景所创的合方之法。我们在学习第146条柴胡桂枝汤证时，在消化原文之基础上，师其合方之法，而不拘泥于柴胡桂枝汤一方，便可在临床实践中据证情所需，相应地组建出更多更好的合方之剂，以疗千变万化之证。
《伤寒论》中第23条是桂枝麻黄各半汤证，第25条是桂枝二 麻黄一汤证。在学习这两条汤证时，我们绝不应仅仅识得这两个药方和其所治之证，而要从“桂麻各半”和“桂二麻一”的变化中悟出组成合方时的法中之法：合方的组成并非是几个方子的简单地堆砌在一起，而是通过详细的辨证，据所治证情中各方所主之证情的多寡而定各方在组成合方中的用量。我们师仲景桂麻合剂中的“桂麻各半”、“桂二麻一”组方之法，便可以根据病人证情中少阳证和太阳证之多寡而相应地组建出柴胡桂枝汤（又可称柴胡桂枝各半汤）、柴胡二桂枝一汤、柴胡一桂枝二汤等，使柴胡桂枝汤在临床应用中更灵活、更准确、更有效。又如，余在临床中经常遇到风热外感（或原为风寒外感而后化热〉的银散散证，发热明显而同时兼见风温咳嗽的桑菊饮证，发热与咳嗽同时并重，微恶寒，头痛咽痛，舌边尖红赤，脉浮数等，此时单投银翘散或桑菊饮均难奏效，而遵仲景合方之法，仿效桂麻合剂的组方原则，遂将银翘散与桑菊饮合为一方投之（姑且称为“银桑合剂”）。.又据证情所需，而有“银桑各半汤”、“银二桑一汤”〔发热重咳嗽轻〕、 “银一桑二汤”（发热比咳嗽轻）之变化，每收良效。余还以为，在临床上所应用的合方之剂，均应据证情所需，而师仲景桂麻合剂的法中之法而行合方之治。譬如柴平汤，就应有“柴平各半汤”、 “柴二平一汤”、“柴一平二汤”之异；医界同仁习用的八珍汤，即是四君子汤与四物汤的合方之剂，在具体用于气血虚亏之证时，亦应视其病人气虚和血虚之轻重，而有“四君四物各半汤”、‘‘四物二四君一汤”、“四物一四君二汤”之变通。概而言之' 师法而不泥方是学习和运用前人及他人的经验时必须注意的问题。得此法，则可收事半功倍之效。……余在临床实践中运用小青龙汤治疗寒痰冷饮之咳喘，常常与二陈汤相合，自名为“青龙二陈汤”。在具体应用时又根据病人肺中寒痰（即水寒射肺〉与心下痰饮水气之多少，而将小青龙汤与二陈汤相合成“青龙二陈各半汤”或“青龙二二陈一汤”、或“青龙一 二陈二汤”，收效甚好，其法即源于仲景所创桂麻合剂。合方之法是针对合方之证的。凡合方证均较一般病证复杂些，常常见于慢性病人或疑难重病人，因此学会合方之法及掌握好组成合方的原则，对于疑难杂证的治疗显得尤为重要。
（40）、姜建国《伤寒论释难》：25条的“脉洪大”与阳明脉大如何区别？25条为小发汗法的桂枝二麻黄一汤证，其中的“脉洪大” 当与阳明病的白虎汤证的脉洪大区别开来。原文云服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。洪大脉，古称勾脉，指脉象来盛去衰之谓。此脉一般主阳气亢盛，鼓脉有力，滔滔满指。如“伤寒三日，阳明脉大”即是。然而，本条属太阳表邪未尽，按第23、27条例示，脉应变“缓”变“弱”才是，何故“洪大”呢? 原因是发汗太骤，辛温助热，以致阳气更浮（来盛）汗出太多，以致营气更弱（去衰〕，所以出现这种较为反常的所谓“洪大”之脉。尽管表象“洪大”，必按之空泛，显示桂枝汤证“脉浮弱”的真实脉象与阳明病脉洪大之搏指有力，有本质的区别，不可以辞害义而曲解之。
（41）、孟永利《伤寒论现代研究与临床应用》：
风疹：姚XX，男，29岁，工人，1981年9月25日诊：风疹10日余。 全身瘙痒难忍，此起彼伏。用药无效，诊时皮肤有大小不一之风团，其色微苍，奇痒难忍，遇风更甚，身微热，恶风寒。伴心烦不安、纳可、二便调、舌质淡红，苔薄白，脉浮缓。诊为风寒外束、营卫失和之―103 ―隐疹。投桂枝汤3剂（后学按：未言有汗无汗，何以投桂枝汤？），瘙痒不减，无汗、项强不适，风团及周围皮肤红润、舌苔如前，脉迟向弦。此风寒闭塞肌腠之证，非桂枝所能任。 然久病不变，必邪微证实，不汗不可。思仲景《伤寒论23条》“不能得小汗出，身必痒”意，选麻黄桂枝各半汤出入。麻黄6克、白芍6 克、甘草6克、杏仁6克、桂枝10克、白芷10克,蝉衣10克、生姜2 片，大枣四枚。服药3剂，药后得汗而风团消失，痒止，诸证痊愈。金道学，桂枝麻黄各半汤化裁治验二例《新中医》1987. 19(1〕（后学按：痒疹之治，原以为疏风凉血为正法，现在看来发表疏风可为常治！）
（42）、陈亦人《伤寒论语释》：[浅释] 太阳中风证，治用桂枝汤，因未能按照服药方法，以致[363]大汗流漓，而病不除。这时候由于大汗伤津，最易化热而演变为阳明病；脉象洪大是阳明热证的主脉，可是提出的治疗方案却是与桂枝汤，如前法。这治疗方案是否可行？值得研究（后学按：陈师之书，值得精读）。首先要知道，阳明热证必然具有大渴引饮，口舌干燥等证，如果不伴有这些证候，仅是大汗出，脉洪大，就不会是阳明病，那么，不是阳明病，何以会脉洪大呢？这是大汗出而阳气浮盛于外的缘故，切不要误认为阳明病，而应当仍用原方，但一定要按照服桂枝汤的调护方法。同是脉洪大，一属表属寒，一属里属热，表里寒热，完全相反，万一辨证不清，的确有毫厘千里之误。但是只要真正掌握了具体分析的辨证方法，则也不难诊断。同时也可看出，脉浮缓是桂枝证之常，脉洪大是桂枝证之变，一个好的医生，不但能知常，而且能识变，本条以至‘伤寒论》的全部内容，都是示人知常识变的典范。 以上是大汗出病不解的一种情况，还有另一种情况，那就是大汗出后，肌腠复闭，正邪相争，出现寒热间歇一日发作两次，形似疟疾，实际上不是疟疾，仍属于表证未解，治疗当然仍须解表，不过由于大汗出之后，表闭的程度轻，因而不用桂麻各半汤，而用桂枝二麻黄一汤。法虽同而方则异，这又体现了选挥方药也极有分寸，如果有法无方，同样也会影响疗效。由此可见，理法方药是一个密切关联的有机整体，要想提高临床疗效，其中任何一项都不容忽视。（后学按：陈师之书，逻辑性很强，条理分明）
（43）、赵桐《伤寒述义》：此桂枝汤后之如疟也。服桂枝汤，不知微似有汗而大汗出者，治违其法矣。幸无遂漏不止之桂枝加附证，亦无汗后不解之反恶寒芍附甘草证，及汗后身疼耳聋冒心作喘奔豚腹胀证。兹脉洪大，无大渴，则更非亡胃液之白虎加参证，而是前章反烦不解经中有热之证也。如前证者，谓如前法之刺经泄热，再与桂枝也。非服桂枝大汗出，脉洪大，如桂枝之再服也。倘服桂枝后大汗淋漓而病不除者，脉不洪大，可重与之也。若形如疟，一日再发者，是表邪虽汗而未尽也。汗出则解者必用麻黄，汗后重和例用桂枝，桂二麻一去邪轻而和表重也。 桂枝二麻黄一汤方（略）又曰：此与各半汤，药同证同。但彼在七八日，脉微恶寒，面有热色，虚有阳邪，宜汗未汗之时，故主麻黄，佐以桂枝。此在初服桂枝大汗之后，形如疟，日再发，表邪可汗，法禁重汗，桂二麻一，主桂佐麻，汗而不汗，不汗而汗也。
（44）、伤寒名医验案精选：体臭 黄道富医案：陈某，女，17岁，1989年9月14日初诊6自述7 天前曾患“感冒”，发热恶寒，热多寒少，一日二三发;头晕不呕,二便正常;汗出不畅，身痒体臭，浴后不减，校医疑为“疟疾”，建议至某院诊治6血液检验未找到疟原虫，诊断为内分泌功能紊乱,予谷维素等药治疗，症情依然，遂求治于余。证见舌质淡、苔薄白，脉微弱。此属风寒湿久稽，营卫不和。宜祛风散寒，调和营卫。仿张仲景小发汗例，试投桂麻各半汤加味：桂枝5克，白芍3克，麻黄〈先煎〉3克，杏仁3克，炙甘草3克，生姜1片，薏苡仁15克，2剂，水煎服。服药1剂，汗出、身痒即止;2剂后自觉身如浴后轻松舒畅，体臭等症随之消失，至今未复发。〈湖南中医杂志1990“5〉:按语:体臭一症，隋，巢元方4诸病源侯论》云体气不和，使津液杂秽，故令体臭：本例发于感冒之后，当为余邪未尽与湿浊之气相搏，蕴蒸外溢作臭。所谓“以其不得小汗出，身必痒：故采用辛温解表，小发其汗的桂枝麻黄各半汤，更加薏苡仁一味以增强其宣化渗湿之功，故取效甚捷。74
（45）、伤寒杂病论汇通：太阳病，服桂枝汤后，大汗出，脉洪大者，与白虎汤；若形似疟，一日再发者，宜桂枝二麻黄一汤。……下篇云伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤，则知此节前段之．：正，为发汗后表证已解也。以大汗出，脉洪大为里热甚炽，用白虎以救焚。不渴，故不加人参。
（46）、伤寒杂病论临床用方必读：【用药要点】分析本方功用不能仅从桂枝汤和麻黄汤角度理解， 而应从方药桂枝二、麻黄一功用和剂量调配上去认识，方可得知本方之效用。65方中桂枝、麻黄相合，其量比为5:2，以治卫中之邪气强，使邪从汗出外解，小量麻黄助桂枝以增强解肌透邪之力；芍药用量大于麻黄，以使芍药、甘草在补益营弱之时，而能兼制麻黄助桂枝小解其外，且不致大汗出，以达汗出托邪，邪出而汗止，此乃芍药量大于麻黄之妙用；杏仁与麻黄、桂枝相合，旨在调和肺气以职司营卫；甘草、生姜、大枣相合为用，重在调理中气，使中气调和以充营达卫，使营卫之气和合；又甘草调和诸药以全其用。又，桂枝与芍药相用，一卫一荣；麻黄与芍药相并，一散一收；桂枝、芍药、麻黄相合，散邪之中以益正，补益之中不恋邪，相互为用，以建其功（后学按：最恨这种想当然之药理，因以前曾按此理治病，无效！）。桂枝二麻黄一汤，方中桂枝二用量是原桂枝汤量的约五分之二，麻黄一用量是原麻黄汤量的近五分之一，两方合用之后，桂枝二的作用力则明显大于麻黄一，麻黄一发挥效用又受到芍药、大枣的牵制，故发汗解表且无伤正之弊。太阳中风轻证，用桂枝汤即可达到治疗目的，为何还要变用麻黄汤合方呢？缘因病虽为太阳中风轻证，但因邪郁于营卫，单用桂枝汤减量，尚有药力单薄，（后学按：正用此疑，惜王师之说不足解后学之惑！）对于邪郁太阳营卫之中风轻证，治疗在用桂枝汤调和营卫之时，还当配以少量麻黄汤变方以宣发营卫之郁，在调和营卫之际，营卫郁滞之病机因之而解。可见，桂枝汤减量虽可治疗太阳中风轻证，但力量薄弱，用桂枝二麻黄一汤则正好可弥补单用桂枝汤减量之不足，恰好达到治疾之目的，此即仲景组方之妙用也。随证加减用药：若项强者，加葛根、羌活；若咳嗽者，加紫苑、款冬花；若咽痛者，加桔梗、牛蒡子；若胸闷者，加柴胡、枳实，等。（后学按：书读至此，似觉伤寒论一书，已有中医之病理生理在内，只是尚隔一层纸，终不能破；观诸家各解各用，尚未脱外感病之桎梏，若伤寒论一书，功用仅仅于此，遗祸千年，罪非小矣！）
（47）、新世纪伤寒学：[辨证要点]表郁日久，正微邪微，恶寒发热如疟状，一日二度发，或伴汗出、身痒。[病机]表邪日久，正微邪微。[治则]辛温轻剂，微发其汗。[方药]桂枝二麻黄一汤……[医案] 寒热时作迁延不解吴某，女、62岁，家庭妇女。病史：患太阳伤寒，服麻黄汤3剂病势减轻（后学按：麻黄汤也须三剂，可见一剂知，二剂已并非常规），而冷热有时发作，病仍迁延不解。症现发热恶寒，头眩自汗（后学按：头眩一证，可为兼证），脉浮而软。病势虽不甚重，而1日作3次（后学按：经云一日再发，此为一日三发，可见书中之数只可以概计之，不可拘泥），历时约40分钟。当发热恶寒时^身便瑟然无汗，而脉象亦由浮转变为浮数无力。因其发作有时，知其邪已欲解。故与桂枝二麻黄一汤治之。1剂后诸症大减，2剂则症已霍然。 (邢锡波.邢锡波医案集^人民军医出版社，1990)辨治思路：本案患太阳伤寒，服麻黄汤3剂病势虽减，但冷热时作，一日三发，迁延不解，伴身倦无力，头眩自汗，脉浮而软，发作时多无汙，是表郁未解，证微邪微。故以桂枝二麻黄一汤微幵而解。
（48）、李心机《伤寒论通释》：本条论述太阳病服桂枝汤之后出现的两种不同的转归与证治。
本条可分为两节理解。从文首至“如前法”为第一节，表述太阳中风，虽巳服桂枝汤，大汗出，且脉巳洪大，但桂枝汤证仍在，故仍当服桂枝汤。
《伤寒论》用药，麻黄汤中有桂枝，桂枝汤中无麻黄；有麻黄汤之后用桂枝汤法, 无桂枝汤之后用麻黄汤法。第16条告诫：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧发热汗不出者，桂枝不中与之也，常须识此，勿令误也。”由此可见，桂枝汤是不可用于脉浮紧，发热无汗的太阳伤寒。所以，本条起首服桂枝汤之前，不可能是太阳伤寒麻黄汤证，而只能是太阳中风桂枝汤证。太阳中风服用桂枝汤，必须遵循第12条的服用方法，若大汗“如水流漓，病必不 除”，因发汗太过，鼓荡阳气，故其脉由浮缓变化为洪大。虽然脉象已显洪大，但若太阳中风表证仍在，则仍当治以桂枝汤。从“若形似疟”至文末为第二节，表述桂枝汤证，大汗之后，继而复感微邪，表闭无汗，寒热如疟的证治。本证从一个典型的桂枝汤证，由于服药不如法，大汗出，致使表证不解，病情出现变化。其表现由典型的桂枝汤证，变化为发热恶寒，一日再发，形似疟。若从病机与病情变化上分析，本证从太阳中风发病至大汗出的过程中，始终不存在应用麻黄汤的指征。而仲景最后对本证的治疗，却应用桂枝二麻黄一汤，在这里，尽管麻黄汤用量极少，但它终究是麻黄汤，这也说明仲景认为本证在病机上，有必须应用麻黄汤之动因。 对这个问题，后世注家多未能关注。为什么一个桂枝汤证，在服桂枝汤大汗出之后，还有可能再使用少量的麻黄汤以开腠理呢？实际上，“若形似疟”以下诸症，不是服桂枝汤大汗出之后的直接结果，因为太阳中风桂枝汤证，服桂枝汤不论如法还是不如法，不论愈还是不愈，都不存在任何致使腠理闭塞的病机，哪怕是最轻微的表闭。 “形似疟，一日再发”，在病机上所存在的一定程度的腠理闭塞，这是大汗之后，将息失宜，风寒复闭所致，亦即大汗之后，旋即表闭无汗，此是一种轻微的复感，属旧邪未去，复感新邪。此近似于《素问?移精变气论》所云：“故病未已，新病复起。柯韵伯认为是“桂枝证未罢，当仍与之，乘其势而更汗之，汗自絷絷，邪不留矣。是法也，可以发汗，汗生于谷也；即可以止汗，精胜而邪却也。若不用此法，使风寒乘汗客于玄府，必复恶寒发热如疟状”①柯氏指出，服桂枝汤大汗出之后，发热恶寒如疟状，这是风寒乘汗复客于玄府所致，其说符合仲景条文蕴意，符合仲景之桂枝汤后无用麻黄汤法的用药规律。
从仲景用桂枝二麻黄一汤的基本思路中可以领悟，本证除了具有发热恶寒症状之外，还有一个特点，就是“无汗”。本证的“无汗”是从大汗出变化来的，由大汗出而变为“无汗”，这是一个几被忽略而又非常重要的过程。由于大汗后，肌腠疏松，复感微邪，肌腠旋即闭拒，导致肌腠整体弛张失调，故当发热恶寒时，肌腠处于一定程度的紧敛、闭拒状态；而当发热恶寒休止时，则肌腠闭拒缓解，周身又呈违和不适状态。本证与第23条桂枝麻黄各半汤证对比，均属邪虽衰而未已，但此是正气尚未恢复而复客微邪，正邪相搏，如疟状；而彼则是正气未复，微邪不解，正邪纷争，如疟状；二者病机属同中有异，异中有同。
【启示与范例】
(一）甲子，三月十六曰，唐五十九岁，头风恶寒，脉紧，言謇肢冷，舌色淡，太阳中风，虽系季春天气，不得看做春温。早间阴晦雨气甚寒，以桂枝二麻黄一法。桂枝六钱杏仁五钱生姜六片麻黄去节，三钱炙甘草三钱大枣去核，二枚煮三杯，先服一杯，得微汗，止后服。不汗，再服。再不汗，促役其间。十七日，于原方倍麻黄，减桂枝，加附子三钱，一帖。十八日，照原方服一帖。十九日，诸症悉减，药当暂停以消息之。(吴鞠通医案）（后学按：此案原有后续部份，其他引用此案诸家，不知何故，竟不载此部分，误导后学！）
(二）吴某，……(邢锡波医案）
(三）唐某，女，24岁，1977年8月20曰诊。8天前因头痛身楚，恶寒发热，汗出，服中药一剂（麻黄汤加味），药后大汗，头身痛楚除，恶寒发热减轻。近日来，每日早晚均有恶寒发热现象，每次约持续一小时。诊见舌苔薄白，脉象洪大。体温 37度。证由表证过汗，而邪不解，以致阳盛于外，邪气留连于皮毛肌之间与正气相争所致。诊为太阳病邪微表郁不解证。治宜辛温之轻剂，以微发其汗而散微邪。拟桂枝二麻黄一汤：桂枝白芍各5g麻黄炙甘草各3g杏仁6g生姜2片大枣2枚一剂即愈。(黄卿发医案）
（49）、刘渡舟《伤寒论讲义》：这一条论述服桂枝汤大汗出后出现两种不同情况的证治。服桂枝汤后，发汗应该.遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓.。如果汗不得法，造成大汗出，不仅病不能消除，还可使疾病发生变化。.脉洪大者.，指脉由浮缓变成洪大。如果脉虽变但证未变（按：脉有何用？），提示太阳中风证仍然存在。如果脉变洪大，证见烦渴，则属大汗后阳明津伤，表热入里。现在是证不变而脉变，说明这种洪大脉是药后大汗，阳气仍盛于外，即所谓.其气上冲.的表现（后学按：刘老此注，足启后学），故仍可用桂枝汤如前法。太阳中风，大汗出，脉洪大，容易被误认为是白虎汤证，误就误在只见脉而不见证，片面地看问题。当太阳中风证候未变之时，过早地使用白虎剂，可以使太阳风邪郁遏而发生坏病。故临证一定要脉证合参，全面掌握病情，才能克服片面性。
还有一种情况，病人服桂枝汤大汗出后，出现有如疟疾一样的恶寒发热，一天发作两次的证候，也就是所谓的.一日再发.，这说明营卫之间尚有小邪未解，但是比桂枝麻黄各半汤证的一日二三度发的情况又稍稍轻些，而且已经是大汗出之后，因此用桂枝二麻黄一汤，调和营卫，兼祛小邪。
从这个方子的组成可以看出，它与桂枝麻黄各半汤的药味相同，只是剂量更轻，取桂枝汤原剂量的十二分之五，麻黄汤原剂量的九分之二。方中调和营卫力大而发汗力更小，对大汗出后微邪不解非常适宜。桂枝二麻黄一汤与桂枝麻黄各半汤在临床都可治表有小邪而见烦热、身痒的病证。一般来说，凡是有表邪见无汗而身疼痛者，当用麻黄汤发大汗；身不痛而痒者，那就不可大汗，而宜用此两方之小汗法。这两个方证，寒热交作，其形似疟，但并不是疟疾。不过，后世用桂枝汤治疟的思想却由此发展而来。
下一条讨论服桂枝汤大汗出后的第三种情况。（后学按：刘老之解，可作入门之读）
（50）、胡希恕《伤寒论通俗讲话》：这个头一节啊，“脉洪大”是错的（按：胡老之解，与众家不同），这个讲到后头就知道了，他这应该是脉浮，洪大呀改个浮就对了（后学按：有以“不汗出”证解，胡老以脉解），后头有。桂枝汤发汗后外不解，脉浮者还用桂枝汤。这个洪大是错的。这个洪大是个实热之像，白虎汤证下边有啊，恐怕抄写的时侯他把下面那个脉写到这里了，这是错的。脉浮，脉浮他病在表嘛。那么已经服过桂枝汤了，服的不合法。我们头前讲桂枝汤啊，就是微服漐漐汗出，要是似汗出者更益佳，大汗流离病必不除嘛，这个就是犯这个（弊）病了。那么吃了桂枝汤，大捂大盖啊，人出了一身大汗，这个表是不会解的，如果脉浮者可以吃桂枝汤如前方，还像以前服用桂枝汤的方法。那么这一段，这里头也说明一个定法啊，如果是表证我们发汗后，就是桂枝汤发汗后表不解还用桂枝汤，那么麻黄汤发汗后表不解呢可不能用麻黄汤了，也是用桂枝汤，这也是一种定法，所以桂枝汤看起来是一个平稳的药啊，它这个伤津液不重的。那么下之后也是，太阳病不可下之，要是下之后表不解呢，也可以用桂枝汤。那么下也伤津液啊，津液有伤而表不解，那只能用桂枝汤，这桂枝汤我们以前讲了既是一个解表去热，同时呢它也是安中养液，所以那个大汗出之后而表不解脉浮，而仍然可以“服桂枝汤如前法”。“若形如疟，一日再发者”，他如果定时发寒热，就是疟疾了，一阵冷一阵热的，一天啊再发，两次，那么这个是需要桂枝二麻黄一汤。为什么呢？他这个地方啊，说如果吃完桂枝汤之后大汗出之后，他不出汗了，而是变成疟疾似的，一天两次发寒热，这个定时发热这是桂枝汤证，咱们没讲到这个地方，头前也有了，桂枝麻黄各半汤咱们也说了，可是他没有汗，这就是麻黄汤证。但是他这一段啊桂枝汤证多，与上面那个是身必痒，那个汗啊吃药出不来那个样子，而且面有热色，那个麻黄汤证啊就要比这个汤证多一点，所以古人这个用药严的很呐。那么这个形似疟，他也没有汗，可是麻黄汤证呢上面那个对着一看就知道了，他比那个少，没有“身必痒不得小汗出”，那个没有，其它要出汗的情形没有，所以这样子麻黄更少了，所以中医这个辨证呐，要拿着这个书看呐严的很，所以这样才能好病，他用桂枝二麻黄一汤。
这桂枝二麻黄一这个方剂啊，也是一个极轻极轻的。你看看后头它那个方子的解释就知道，他说“本云：桂枝汤二份，麻黄汤一份，合为二升，分再用”。他说本来啊，他是这么一个对药物的用法，桂枝汤用二份，麻黄汤用一份，共计喝多少呢，共计喝两升，这个合法呀他古人是这么个办法。麻黄汤也煎好了，桂枝汤也煎好了，那么随便拿一个东西也行啊，拿一个匙子也行纳，你舀二匙子桂枝汤，舀一匙子麻黄汤，往另一个器皿舀，共计舀两碗，那么他们俩还是二比一之比，所以呀原来的本云，就是这个方子仲景以前呐，是这么个办法，就是把这两个药方，桂枝汤取二麻黄汤取一，取到二升，然后分成两份服。那么现在张仲景呢，他就把这个方子啊，药物合成一方了，将息如前法，将息就是面肉五辛那个禁忌呀什么的，但是这个不要喝稀粥了。根据药物的分析啊，他这说桂枝汤取5/12，桂枝汤份量根据原方的和法啊取5/12，麻黄汤他取的是这底下也有，取的是2/9，这2/9和5/12比啊，也正是2 比1。他这个取法呐药量更轻了，轻的很了，所以这个方子吃下去并不大出汗，稍捂一捂、盖一盖也就是微微的透表而已。
所以桂枝汤，得的桂枝汤证，服用不合法呀，也容易造成大汗出而病不解，如果这个脉还浮，不是洪大啊，洪大要改它，那么还可以与桂枝汤，像以前的那个饮服法，如果病变成这么一个病，就像疟疾似的，定时发寒热，一天发两次，那么这个时侯啊应该少发汗，它用桂枝二麻黄一汤，这一节的意思是这个意思。
（51）、张长恩《伤寒论临证指南》：证象：寒热如疟，一日二度发。证质：表郁日久，邪微证微。证治：微发其汗，辛温轻剂。证方：桂枝5克芍药4克甘草3克生姜4克大枣5枚麻黄2克杏仁（3克）十六个。[医案]某，男，38岁。初诊于06年4月6日。前天因头痛，身疼无汗，自服安乃近过量，因而大汗出，次日身楚，仍有发热恶寒如疟状，一日再发，苔薄白，脉浮数（后学按：未见洪脉）此表有轻证，治以微汗祛邪。桂枝5克芍药4克甘草3克生姜4克大枣5枚麻黄2克杏仁（3克）2剂。
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发表于 2014/10/20 20:47:46
厉害，向你学习