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心痛证治-北京中医药大学郝万山
心痛是由心脏络脉受阻，见胸闷气短、心胸时作绞痛，牵引至胸背肩胛，甚者绞痛剧烈，发作频繁，卒然昏迷，以至死亡的病证。
《素问》称“真心痛”、“厥心痛”。《金匮》将“胸痹心痛短气”一并讨论。后世又有“卒心痛”、“久心痛”、"膈心痛”、“胸痹”、“心胃痛”等名词，致使心痛、胸痹混淆不清。
胸痹出《灵枢·本藏》。指胸膺部窒闷疼痛的病证。《肘后备急方》：胸痹之病，令人心中苦坚痞忽痛，肌中苦痹，绞急如刺，不得俛(俯)仰，其胸前皮皆痛，不得手犯，胸满短气，咳嗽引痛，烦闷自汗出，或彻引背膂(脊梁骨)。
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》:夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚，知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。
胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主。(栝蒌、薤白、白酒)
胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。(蒌薤夏酒)
胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之， (枳实厚朴薤白桂枝栝蒌)人参汤亦主之。
胸痹胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。胸痹缓急者，薏苡附子散主之。
胸痹，凡是痛在胸背，下起胃脘上至胸咽，见有胀满，痞硬，呕吐，泛酸，咳喘，憋气，窒闷等都可以叫胸痹，包括心绞痛、反流性食管炎、肺部疾病、肋间神经痛、胸膜炎、胸腔积液等。
心痛，起心胸，伴有窒闷、气短、心悸、惶(恐惧惊慌)乱不宁，甚者伴有呼吸急促，肢冷，额头冷汗。专指心脏病心肌供血不足，心绞痛。
一、病因病机
心痛常由情绪异常，饮食不节，劳倦过度、年老体衰等因素，造成心的气、血、阴、阳不足，或肝、肾、脾、胃的失调，出现气滞、血瘀、痰阻、寒凝于心脉所致，或为虚证，或为本虚标实之证。
1.情志损伤:
①思虑过度，耗伤心脾，气血不足，运行迟缓，心络失养。虚则痛，不荣则痛，失养则痛。
②烦怨暴怒，肝火上炎，灼津成痰，痰阻生瘀，痰瘀痹阻心络。不通则痛。
③抑郁悲忧，肝失调达，气滞血瘀痰凝，心络不畅。不通则痛。
2.饮食不节，膏梁厚味，饥饱不匀，脾胃受损中运此化失健，饮食不化，变生痰浊，痰浊停阻，血行不畅，瘀血渐生，痰瘀痹阻心络，不通则痛。
3.劳倦过度，阳气耗损，年高体弱，心肾阳衰，胸阳不振，脉失温运，不荣则痛。或阳虚寒凝、痰瘀内生，阻塞心络，不通则痛。
二、辨证论治
(一)辨证要领
心痛发作，应注意心痛部位是否固定、发作次数是否频繁、发作时持续时间的长短。发作时，一般都伴有气短，若气短增剧，甚至喘促，应注意观察病人的精神状态。精神疲惫不支，或烦躁不安，是病势加重，有昏厥的可能，须预备急救。临床辨证应从下列几方面着手。
1.审轻重缓急:病势缓，心痛轻，偶然发作，见心胸满，憋胀不适，多为痰浊痹阻支络，病情轻缓。病势急，心痛剧，发作频繁，甚至厥逆昏迷，为气滞血瘀，心络痹阻，心阳暴衰，病情急重。缓解期间无明显症状，常发心胸憋闷，偶而心痛，多以痰浊瘀阻为主，病势缓轻。缓解期间经常闷胀，时作刺痛，左臂内侧麻木，多以血瘀痰浊为主，病情易突然变化，病情较重。
2.察心痛性质:刺痛为血瘀，闷痛为痰浊，痛而走窜不定为气滞，痛如绞而有紧缩感为寒凝，痛而有灼热感为兼伏火。痛在左乳下，放散至左胸、肩、背、左臂内侧，痛如针刺，反复发作，部位固定，为血瘀，病重。放散至左胸，窒闷如紧压或闷胀，为痰浊兼瘀血，病亦重。心痛隐隐而闷胀，多为胸阳不振，病势较缓。心痛起自胃脘且连及胸胁，伴呕恶，多以气滞痰浊为重。若伴有手足逆冷，额头冷汗，为气滞寒凝痰瘀痹阻，病势急重。
3.辨整体证侯:阳虚者，精神困惫，发时手足不温甚至微冷。阴虚者手足心热，发时虚烦不宁，两者证情皆较重。血瘀偏重者，痛较重而胸满不任物，舌紫暗或有瘀斑。痰浊偏重者，胸闷重而痛轻，善太息，或伴胸胁闷胀，苔厚腻。气滞偏重者，胸闷气短，其痛部位不固定。寒凝偏重者，痛而挛急，平时恶寒，发作时手足厥冷。
4.辨脉象:脉弦滑为痰浊。脉沉迟为寒凝痰阻。身无热而脉数，身无寒而脉迟，或脉突然虚大、突然涩细，是正气渐衰、心脏受损增剧之象。脉突然沉涩无力，或兼见结代，为心气虚衰。脉突然细数或微细无力兼见结代，为阴损阳衰。脉结代有力，不迟不数，为痰浊瘀血阻滞，以实证为主。脉结代而微细无力，为正虚气血不续，正气将脱，以虚证为主。
(二)论治要点
心痛的治疗大法，应分发作与未发作。发作时以宣痹通脉为主，佐用化瘀豁痰。未发作时宜扶正祛邪，标本兼顾，扶正重在调补其气血阴阳之不足。祛邪重在活血通脉，行气豁痰。
1.扶补正气
(1)补气:凡病人无热象，气短身倦，肢软乏力等气虚症状者，都可补气，益心脾，使气血循行畅达。用人参、党参、黄芪、黄精、白术、山药、莲子肉。
(2)养血:凡病人见有头晕目眩、心悸、面色不华、唇舌色淡等血虚症状者，养血补心肝。用何首乌、熟地、当归、肉苁蓉、白芍、枸杞、阿胶。
(3)滋阴:心痛或缓解后兼见头晕、耳鸣、腰膝酸软乏力，手足心热，甚或午后心烦潮热，可用生地、枸杞、沙参、麦冬、百合、女贞子，养心肾之阴以清虚热，宁心神。
阴虚阳亢，伴有头晕，头痛，肢麻者，在滋阴凉血养血的基础上，配平肝潜阳药，如菊花、钩藤、牛膝、黄芩、牡蛎、石决明、龟板、鳖甲。
(4)温阳:心痛或缓解后兼见胸膈间痞满，头冷，手足不温，或心痛或緩解后而畏冷，下肢不温，脉沉迟者，常用桂枝、肉桂、熟附子，干姜，以及仙茅、仙灵脾等，温阳通脉，宣痹散寒。
(5)安神:本病的病位在心，故多有心神不宁，情志不舒，失眠多梦，易惊等症状。偏气虚胆怯者，益气养心的同时，配远志、茯苓、石菖蒲安神益智。偏心血虚者，用养血宁心的同时，配养血安神的酸枣仁、柏子仁、合欢花、夜交藤等。若心悸不寐而烦者，佐龙齿，龙骨、牡蛎、琥珀、磁石等重镇安神。
2.祛邪通脉
(1)宣痹，用辛香走窜药宣通心窍，行散痹阻之气血，以缓解心胸痛。用冰片、苏合香，安息香、麝香、檀香(配丸剂)
(2)通阳，通阳有散寒疏利，化痰导瘀之功，凡无热象者都可酌情选用，多用于胸阳不振，痰浊阻络之证。常用药有瓜萎、薤白、半夏、葱白、良姜、桂枝、川芎、细辛，
(3)理气，是缓解心痛，消除因气机不利所致诸证的常用方法。檀香、降香疗效较好，枳壳、香附、木香、乌药也常用。心肝气郁，胸胁胀满，时发心胸、部位不固定，时时太息，宜用柴胡、香附合欢皮、郁金、石菖蒲、远志，并常与白芍、当归等同用。中气不舒，见有嗳气、腹满胀者，常配用理气和胃药，如枳壳、厚朴、半夏、陈皮、苏梗。
(4)活血:是缓解心痛，消除心络痹阻的常用方法。用川芎、赤芍、丹参、郁金、桃仁、红花、山楂。增强止痛效力，用三七、乳香、没药、降香。
(5)豁痰:常用于痰浊瘀血痹阻者，见胸膺痞闷，肩背沉重，用瓜蒌、贝母、桔梗、枳壳、半夏、陈皮。
(6)调整脉率:对气虚、阳虚者，常用桂枝甘草汤加味。血虚、阴虚者，用生脉散加味。气血两虚者，用炙甘草汤加减。常用药可参《心悸证治》。
(三)常见证治
1、急发作
(1)瘀阻心络
证候;心胸痛如刺如绞，频频发作，胸闷气短，精神抑郁头昏身倦，面色晦暗，甚则心胸剧痛，痛剧则肢冷而厥，出现甲青紫，舌色黯，舌尖边有瘀点，脉沉弦。
治法:活血化瘀，行气止痛。
方例:栝蒌薤白白酒汤合冠心二号
丹参 川芎 赤芍 红花 降香 栝蒌 薤白 白酒（米酒）
(2)痰浊瘀阻
证候:心痛闷胀如紧压，室闷，左肩背，臂内侧胀闷或痛麻，头晕眼花，泛恶欲吐，苔白腻，脉弦缓或弦滑治法:宣痹通阳，涤痰活络。
方例:栝蒌薤白半夏汤合苓桂术甘汤。
栝蒌 薤白 半夏 白酒 茯苓 桂枝 白术 甘草
急救措施:用芳香宣窍，通络行瘀，冠心苏合丸、苏冰滴、活心丹、速效救心丹，为常选的急用之药。选药时，注意个体差异，了解病人对哪种药敏感。必要时也可两种药同用，以增强疗效。
2.缓发作
(1)气血两虚
证候:多见于素体气血虚弱，或久病之后正气未复，复因劳累，饥饱，情绪波动而诱发。表现心悸不宁，气短，胸闷痛，或左肩背酸困，麻闷不适，食欲不振，大便不调，舌质淡红，苔薄白，脉沉缓。
治法:补气养血，消瘀豁痰。
方例:炙甘草汤合桃红四物汤。
(2)心肾阴虚
证侯:见于素体阴虚，或久病耗伤阴津，常因起居失调，情绪剧烈波动而诱发。见心悸，烦闷不安，心胸时作刺痛，左肩背偶作搐痛，头晕目眩，夜间心烦失眠多梦，手足心热，咽干，潮热、舌红少苔，脉细数。
治法:养心滋肾，活血通络。
方例：天王补心丹加减。
(3)心肾阳虚
证候:素体阳虚，或年老体衰，久病损伤心肾之阳。常因感受寒冷刺激而诱发，心胸闷痛时作，肩背抽掣痛，左肩臂疫冷，舌质淡或紫黯，苔少白润，脉沉细无力。
治法：温阳通痹，宽胸活血。
方例:六味回阳饮。人参 制附子 炮姜 熟地 当归 炙甘草(《景岳全书》）
(4)阴虚阳亢
证候:素体阴虚阳盛，常因情绪波动而诱发。胸烦躁易怒，头痛头晕目眩，或头胀闷而麻，肢麻，面热，腰膝凌软，舌红少苔，脉弦。
治法:滋阴潜阳，活血通脉。
方例:镇肝熄风汤:怀牛膝 代赭石 生龙骨 生牡蛎生龟板 生白芍 元参 天冬 川楝子 生麦芽 青蒿 炙甘草(《医学衷中参西录》)
[调护]
1.注意调控情绪，起居规律，寒温适宜，劳逸结合。
2.心痛反复发作者，往往情绪紧张，思想负担较重，应进行心理疏导。
3.饮食清淡，禁酒忌烟，以免痰湿加重。 |
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