叶天士医案评析

一行

此案已提到“桂附不应”，再用真武汤，恐为不妥。

《叶案》全为叶氏门人记录所得，常有头无尾，粗疏难免，但此案于后世医家所验证，颇有效验，亦即所谓提壶揭盖之法。

转丁香花先生一文：

读书随笔～枇杷叶煎治肾炎

《新中医》88年第8 期《 用叶天士枇杷叶煎治肾炎水肿》一文，（见该期第五页、作者：广东：何炎(焱木)这个字我的电脑打不出来）我读后觉得是一篇很好的文章。

原案见《临证指南医案》肿胀门，曰：朱，初因面肿，邪干阳位气壅不通，二便皆少。桂附不应，即与导滞。滞属有质，湿热无形，入肺为喘，乘脾为胀，六腑开合皆废，便不通爽，溺短浑浊，时或点滴。视其舌绛口渴。腑病背胀，脏病腹满。更兼倚倒左右，肿胀随着处为甚。其湿热布散三焦，明眼难以决胜矣。经云：从上之下者治其上，又云：从上之下而甚于下者，必先治其上而后治其下。此证逆乱纷更，全无头绪，皆不辩有形无形之误。姑以清肃上焦为先：处方：飞滑石钱半、大杏仁去皮尖10粒、生薏仁三钱、白通草一钱、鲜枇杷叶去毛三钱、茯苓皮三钱、淡豆豉一钱半、黑山栀壳一钱，急火煎五分服。此手太阴肺经药也，肺气滞塞，当降不降。杏仁微苦则能降，化石甘凉，渗湿解热，薏仁通草，淡而渗气分，枇杷叶辛凉，能开肺气，茯苓用皮，谓诸皮皆凉，栀豉宣其陈腐郁结，凡此气味俱薄，为上焦药，仿徐之才轻可去实之意。

郭按：以上为指南医案原文，我曾说：医案为学医者所必读，然而临证指南医案余阅之常不能终卷，究其因，文多简略，大多有头无尾，使人阅后不知所终，又尝嫌其良莠掺杂，故不甚留意于此也。今阅何老文章，再细阅此原案，何老先生慧眼识珠，确实令人佩服。统观全案，无疑为肾炎重证（肾炎尿毒症是也）。喘肿胀满，二便不通，危证将至矣，确实己到了“逆乱纷更，全无头续”的地步。

尝读伤寒论曾见有一段论述似与尿毒证稍稍有涉(可不知对不对？）： 阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿。刺之小差，外不解．病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤；脉但浮，无余证者，与麻黄汤；若不尿，腹满加哕者不治。(234)

郭按：不尿，腹满加哕，这好象是合并了现代所说的尿毒证之类了，即在现代临床也已是很难治了，在古代的医疗条件下，自然是不治。但至叶天士，在如此危重的情况下，仅用“凡此气味俱薄”的上焦药“轻描淡写”以治之者，乃深得轻可去实之妙义，也可见医学代有发展了。是方也，徐灵胎评之曰：喘胀此方甚合，足见心思灵巧，如此等治法，真可编入医案……。何廉臣收入《通俗伤寒论》中始定名为枇杷叶煎。何氏认为，此方之妙在于杏枇、栀豉二组药物，杏仁枇叶，微苦微辛，入肺理气，辛者能开苦者能降，则肺气之壅塞者得以宣通，清肃之令行，三焦水道便畅通无阻；焦栀善泄郁热，豆豉和中化浊，两者合用，可以“宣其陈腐郁结”，加上苓、薏、滑、通诸药，淡渗而凉。于是气化湿除，溺畅肿消矣。且诸药性质和平，不比发汗峻剂易损上焦之阳，泻下峻剂易损中焦之气，利尿峻剂易耗下焦之阴，故虽久服亦末见有任何付作用。

何老认为此方乃前贤宝贵经验之一。唯其用量偏轻，故改其量为：枇杷叶15-30克、杏仁、栀子、豆豉、通草各12-15克、茯苓皮20-30克、滑石24-30克、薏仁18-30克、并在原方不变的基础上，可随证加味…（以下加减法因文长不录）对于慢性肾炎反复发作者，也可以本方配合对证之药以治之。

何氏说临床应用四十余年，每收良效。特是，何氏文中提到的杏仁枇叶，栀子豆豉二个对药，当是特识，今再引光明中医杂志89年1期叶家栋《诊余漫谈淡豆豉》一文以证之，节录于下：淡豆豉一药，除为温病主药外（详见原文）又是“肾病妙药”，并载医案说：十多年前，挚友赖君之弟，方二十许，患左肾结核，在某医院摘除左肾，术后不久，症状又作，腰酸，血尿，面色晃白，形体羸弱，经检查右肾亦病，乃惊惶失措，求余诊治，冀能保全仅有之一肾。

我乃遍索方书，于鲍相傲《验方新编》卷上，检得血淋痛不可忍的血淋方多张，皆以淡豆豉为主药。复于危氏《得效方》中索得小便条一方（郭按：本草纲目引此条为“小便血条”。就是血块的意思。）仅用一味淡豆豉煎汤空腹服，喜其性味平稳，仍或伍冬瓜皮，或配牛夕嘱服，以观效验，亦背水一战而己。不期渐有好转，两月后尿检全身证状大有改善，再复检查，推翻原来诊断…二年后结婚，喜添一子。现己工作多年，身体健康，自此之后，每遇临床出现血尿病人，无论急性肾炎或慢性肾炎急性发作之儿童、青年，常以淡豆豉伍入组方都有明显效果　

郭按：淡豆豉一药为黑大豆经发酵炮炙而制成，虽历代本草用于水肿证的先例很少，然而黑大豆用于水肿的记载却不乏见，《别录》首载逐水肿，崔禹锡《食经》说：“煮汁饮，疗温毒水肿，除五淋，通大便，去结积。”“本草纲目”明言“治肾病，利水下气。”《补缺肘后方》治卒肿满，身面皆洪大：大豆一升，以水五升，煮二升，去豆，纳酒八升更煮九升，分三四服，肿瘥后渴，慎不可多饮”。古人认为，黑豆形体象肾，色黑属肾，乃同气相求之品。后世医家治肾炎蛋白尿不愈多加而用之，大概本乎此也。故由此及彼而论，豆豉本是黑豆制品，虽经蒸酵，然其本质犹存，功用也应相近，证之以上淡豆豉组方治验，此推论当信不谬也。

　又论：近代治急性肾炎初期，多倡从肺论治，如蒲辅周治急性肾炎初期用麻杏薏甘汤加前胡桔梗，而且每用五钱水煎服。我初学医时并不理解，今观乎此则知从肺论治，古人是早己开先河，后人更发明之罢了。肾炎从肺论治，不但肾炎初期用之，即于慢性肾炎长期不愈，脾肾俱虚者也参用之。如《岳美中医案集》的芡实合剂（芡实、白术、茯苓、山药、菟丝子、金樱子、黄精、百合、枇杷叶、党参）用以治蛋白尿长期不愈，在大队补气补脾补肾之药中，伍用枇杷叶一味，并谓此方“尤妙在枇杷叶，清热入肺，能肃降肺气，使水道通利，下输膀胱。”三复斯文，可见肾炎从肺论治，确有至理，不容忽视，临证之时，须当注意及之。

不过，淡豆豉一药，气味不佳，量大时易引起呕吐，故《伤寒论》中治热郁胸膈之证，栀子豉汤类方多用其取吐。《本草思辩录》曾言及此点，说：“试煎淡豉尝之，便欲作恶”。这是因为发酵过的气味，用量过大可能会引起呕吐，避之之法，除入复方和一般不用大剂量外，《本经逢源》说“入发散药，陈者为胜，入涌吐药，新者为良”。这也是一种用法。这大概是陈者气味经过挥发而减弱，即不易引起呕吐了罢。为了便于记忆，我曾编歌诀如下：枇杷叶煎杏薏仁，滑石通草茯苓皮，栀豉宣中清郁热，肾炎水肿最相宜。

[ Last edited by 一行 on 2006/8/6 at 15:46 ]

三七生

此类官办杂志之职称文章，圈内人都明白是怎么回事，我就不加评论了。

一行

此案非辫为湿热，请详查：
桂附不应，即与导滞。滞属有质，湿热无形，入肺为喘，乘脾为胀，六腑开合皆废，便不通爽，溺短浑浊，时或点滴。

经云：从上之下者治其上，又云：从上之下而甚于下者，必先治其上而后治其下。此证逆乱纷更，全无头绪，皆不辩有形无形之误。

一行

不是，不是官办杂志之职称文章。

江湖人称花满楼

Originally posted by 一行 at 2006/8/6 15:51:
此案非辫为湿热

医理不通,文理也不通??

三七生

“滞属有质，湿热无形，入肺为喘，乘脾为胀……杏仁微苦则能降，化石甘凉，渗湿解热，薏仁通草，淡而渗气分，枇杷叶辛凉，能开肺气，茯苓用皮，谓诸皮皆凉，栀豉宣其陈腐郁结，凡此气味俱薄，为上焦药，仿徐之才轻可去实之意。”

志一

此主题有很重要的现实意义，希望各位心平气和、有理有据的把讨论深入下去。

三七生

真武汤是芍附，并非桂附，真武汤之所以有别于苓桂术甘汤就在于一芍一桂，刘渡舟老曾有苓桂术甘与苓芍术甘之论，从中可见芍桂之别。

一行

在下理解此处“桂附”并非特指，似应为“温阳化水之法不应”。就象火神派所常说“姜附”并非特指一样。
此案为叶氏所说有形之滞，非无形之湿热，请于案中详辨之。
枇杷叶煎为治某些西医所谓肾炎之妙药，辩证用之颇多效验，何老文中已见。
此案从肺论治，颇合内经法度，肺为水之上源，开源节流，妙的很。

[ Last edited by 一行 on 2006/8/6 at 17:34 ]

江湖人称花满楼

君只知湿之去路，何不察水之来路？肺为水之上源不假，由肺治水，不如称其从右路潜降更为直接，真武用芍即是此意，真阳秘藏，何来湿热？能识芍药妙用，枇杷叶治肾炎则不难解也