《用藥如用兵》論

蓝天百云

   如前军无纪，致内乱蜂起，当重内轻外，因有五苓、十枣、陷胸、抵当等汤也。邪入少阳地面，宜杂用表里寒热攻补之品，为防御和解之法，如偏僻小路利于短兵，不利于矛戟，利于守备，不利于战争也。邪之轻者入腠理，重者入募原，尤重者入脾胃，小柴胡腠理之剂也，大柴胡募原之剂也，小建中、半夏泻心、黄芩、黄连四汤少阳脾剂也，柴胡加芒硝龙牡二方少阳胃剂也。

   如太阳少阳有合并病，是一军犯太阳，一军犯少阳矣，用柴胡桂枝汤是两路分击之师也。甚至三阳合并病，是三面受敌矣，法在独取阳明，阳明之地肃清，则太少两路之阳邪不攻自解，但得内寇宁而外患自息，此白虎之所由奏捷耳。若阳邪一陷于内地，用大承气以急下之，是攻贼以护主；若阴邪直入于中宫，用四逆汤以急救其里，是强主以逐寇也。阳明为内地，阳明界上即太阳少阳地面，邪入阳明之界，近太阳地面，虽不犯太阳，太阳之师不得坐视而不救，故阳明之营卫病即假麻黄桂枝等方以汗之。邪近少阳地面，虽不入少阳，少阳之师不得高垒而无战，故阳明之腠理病即假柴胡以解之。是阳明之失守，非太阳之不固，即少阳之无备，所以每每两阳相合而为病也。若邪已在阳明地面，必出师夺击，以大逐其邪，不使少留，故用栀豉瓜蒂之吐法以迅扫之。

   若深入内地，不可复驱，则当清野千里，使无所标掠，是又白虎得力处也。若邪在内庭，又当清宫除盗，此二承气所由取胜，加茵陈猪苓辈又为失纪之师立法矣。太阴亦内地，少阴厥阴是太阴之夹界也。太阴居中州，虽外通三阳而阴阳既已殊涂，心腹更有膈膜之藩蔽，故寒水之邪从太阳外属者轻，由少阴内受者重。风木之邪，自少阳来侵者微，因厥阴上袭者甚。又本经主邪转属阳明而为实，犹师老势穷，可下之而愈。

[ 本帖最后由 蓝天百云 于 2007/3/19 21:36 编辑 ]

蓝天百云

   如阳明实邪转属本经而成虚，则邪盛正衰，温补挽回者甚难。盖太阳阳明地面虽分，并无阻隔。阳明犹受敌之通衢甲兵所聚四战之地也。太阴犹仓禀重地，三军所依，亦盗贼之巢穴也。故元气有余，则邪入阳明，元气不支，则邪入太阴。在阳明地面则陈师鞠旅可背城借一取胜，须臾在太阴地面则焚劫积蓄，仓禀空虚，柺腹之士无能御敌矣。

   厥阴之地，相火游行之区也，其平气则为少火，若风寒燥湿之邪一入其境，悉化为热，即是壮火。其少火为一身之生机，而壮火为心腹之大患，且其地面通达三焦，邪犯上焦则气上撞心，心中疼热，消渴，口烂，咽痛，喉痹。逼入中焦则手足厥冷，脉微欲绝，饥不欲食，食则吐蛔。移祸下焦则热利下重，或便脓血，为害非浅，犹跋扈之师也。乌梅丸方，寒热并用，攻补兼施，通理气血，调和三焦，为平治厥阴之主方，犹总督内地之大师也。其与五苓以治消渴，茯苓甘草汤以治水，炙甘草汤以复脉，当归四逆以治厥，是间出锐师分头以救上焦之心主而安神明也，用白虎承气辈清胃而平中焦之热实，白头翁四逆散清脾而止下焦之热利，是分头以救腹中之阴而扶胃脘之元气耳。

   胃为一腑而分阴阳二经，少阴一经而兼阴阳两脏者，皆为根本之地故也。邪有阴阳两途，脏分阴阳二气。如阳邪犯少阴之阳反发热、心烦、喉渴、咽痛；阳邪犯少阴之阴，则腹痛、自利，或便脓血；阴邪犯少阴之阳，则身体骨节痛，手足逆冷，背恶寒而身蜷卧；阴邪犯少阴之阴则恶寒、呕吐、下利清谷、烦躁欲死。仲景制麻黄、附子、细辛、黄连、阿胶、甘草、桔梗、猪肤，半夏、苦酒等汤，御阳邪犯少阴之阳也。制桃花、猪苓等汤御阳邪入少阴之阴也。附子、吴茱萸、四逆等汤御阴邪犯少阴之阳也。通脉四逆、茯苓四逆、干姜附子等汤御阴邪入少阴之阴也。

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蓝天百云

   少阴为六经根本而外通太阳，内接阳明，故初得之而反发热，与八九日而一身手足尽热者，是少阴阳邪侵及太阳地面也，自利纯清水、心下痛、口燥、舌干者，少阴阳邪侵及阳明地面也。出太阳则用麻黄为锐师而督以附子，入阳明则全仗大承气而不设监制，犹兵家用向导与用本部不同法也。其阴邪侵入太阴则用理中四逆加入尿猪胆等法，亦犹是矣。

  此伤寒六经正治之法，所谓层层节制，步步为营也。若夫传经之邪，必先夺其未至，所以断敌要道也。横暴之邪必急保其未病(如中风证必为填窍)，所以守我岩疆也。挟宿食而病者，先除其食，则敌之资粮已焚。合旧疾而发者必防其并，则敌之内应既轻，别经界而不诛伐无过，此之谓王者之师。因寒热而有反佐之方，此之谓行间之术。

   一病而分治之，则用寡可以胜众，使前后不相救而势自衰。数病而合治之，则并力捣其中坚，使离散无所统而众悉溃。病方进，则不治其太甚；固守元气，所以老其师，病方衰，则必穷其所之更益精锐，所以捣其穴。虚体之邪攻不可过，衰敝之日不可穷民力也。实邪之伤攻不可缓，富强之国可以振武威也。然而选材必当，器械必良，克期不愆，布阵有方，此又不可更仆数也。孙武子十三篇治病之法尽之矣，《灵》《素》两经、《伤寒杂病论》十六卷，治兵之法亦尽之矣。

[ 本帖最后由 蓝天百云 于 2007/3/19 21:39 编辑 ]

蓝天百云

战略的重要性，攻心与审势。 在当今临床上，往往有“只见树木，不见森林”之失。仅盯着肿瘤的大小，缺乏整体的、宏观的把握。古语云：“用药如用兵”。模拟“不为良相，当为良医”之意，也可得出“治病如治国”之论。我常以成都武侯祠大门长联：“能攻心则反恻皆消自古知兵非好战，不审势则宽严皆误后来治蜀要深思”类比抗癌之战略，重视攻心与审势。

    兵法云：“攻心为上，攻城为下”，不战而屈人之兵，为上之上也。《灵枢·通天篇》：“谭而不治，是为至治（张介宾注：谭而不治，无为而治也；无为而治，治之至也）”。俗语有“话为开心的钥匙”之说，对肿瘤患者采取“话疗”，可谓谈话攻心法。面对癌症患者，攻心体现在三个方面。信心：要通过目前号称癌症“三分之一能治愈，三分之一能预防，三分之一能减轻痛苦”的现状，社会上尤其是癌症俱乐部众多治愈或长期存活的事例，结合患者的癌症类型、身体状况、精神状态等情况的分析讲述，让患者树立战胜癌症的信心－－我的病能治好。

    良好的开端是成功的一半。有了信心，就能充分发挥自身的抗病能力，是治疗的基础。反之，精神崩溃，恐惧万分，自认不治，则病情急转直下，爱莫能助。诚心：通过医患之间的接触与了解，特别是用医生亲验的病例，让患者从内心体会到医生的权威、认真、负责和同情，诚心诚意地把治疗的权力乃至把求生的欲望全然托付，往往就能出奇制胜。

    正应了古语所谓“心诚则灵”。反之，则如《素问·五脏别论》所谓：“病不许治者，病必不治，治之无功也矣。”坦然之心：癌症获愈者，往往是坦然面对恶疾，解脱世俗烦扰，尽心尽力治疗，横竖都无所谓这种心态之人。正如蒋宝素治乳癌案所谓：“是证遍考前贤诸论，皆言不治。盖由情志乖离，人心不能如寒灰槁木故也。若能心先身死，则人活病除。……此即昔人解结解庄以不解解之之意。”也就是置之死地而后生。非如此，则分崩离析，全盘皆输，也即《灵枢·口问》：“悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇”之意。

[ 本帖最后由 蓝天百云 于 2007/3/19 21:41 编辑 ]

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   审势，也就是着眼于大局之意。面对癌症患者，审势体现在三个方面。病程与病种：依据肿瘤的临床分期，决定治疗原则。早期以手术为佳，晚期以保守为宜。对适用于化疗的病种，如何杰金氏病、绒毛膜上皮癌等，要坚决地进行化疗。西医与中医：一般而言，肿瘤的治疗要中西并用，全面治疗，系统治疗。
  在癌症这一类严重威胁人类生命和健康的疾病面前，各科生，尤其是中医，千万要防止或避免潜在已久的“主角情结”，应该站在公正的立场、医生的立场（而不是站在西医或中医各自的立场），客观对待，综合判断，该手术就手术，该放疗，就放疗，该化疗，就化疗，该中药，就用中药，该中西医结合就中西医结合。关键是要胸有成竹，着眼大局，知已知彼。

   即使是配角，只要做得好，攻绩未必小。当然，对于失去手术机会，化疗效果不好，或化疗难以进行者，要明确认识到，中医治疗，也是积极有效的治疗方法。不能因没有应用化疗（明知化疗也是姑息治疗）就底气不足，自渐形秽而被动应付。扶正与驱邪：在患者身体强壮之时，要抓紧机会以驱邪，驱邪所以安正。在大肉已脱，食纳不进之时，健脾益胃乃为的对之法。

  当然，扶正与驱邪并用的机会更多。需要明确的是，能杀死癌细胞的药物，不仅仅是毒药，传统的补养药、延年益寿药如人参、灵芝、香菇等，本身就能杀伤癌细胞。中药复方制剂如十全大补汤、六君子汤、人参养荣汤、小柴胡汤、当归补血汤等均具有诱导不同肿瘤细胞凋亡的作用。

[ 本帖最后由 蓝天百云 于 2007/3/19 21:43 编辑 ]

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   病因的多样性，寒邪不可轻。对癌症的病因，重视热毒、气泄、瘀血者多。因寒邪可以化热，所以，往往重热轻寒，易被热之表象所掩盖。而临床实际上寒凝日久（即使有部分化热）成为寒毒，胶结难解者并不少见。《灵枢·水肿》：“黄帝曰：石瘕何如？歧伯曰：石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，（血不－pei）以留止，日以益大，状如怀 子，月事不以时下，皆生于女子，可导而下。”

   叶天士温补奇经治症瘕，张聿青理气活血、散寒止痛治石瘕均有案可稽。周春祥在“寒凝毒结血瘀与晚期胃癌基本病理”一文中，提出“寒凝、毒积、血瘀是晚期胃癌形成的病理基础”、“寒毒内状、络脉阻滞关乎晚期胃癌预后复发”、“瘀毒流注、寒邪凝滞促发癌肿转移”、“寒凝毒积、血终淤滞引发胃癌病人机体代谢紊乱”等观点，就是其例。

  即使在寒邪化热毒的情况下，也往往是以寒热夹杂的形式出现。杨传标等用实验证明寒热并用的连黛胶囊（黄连、青黛、吴茱萸）能明显抑制实验性大鼠胃癌相关基因的过表达和“具有调节胃肠肿瘤p21ras和突变型p53蛋白的表达作用。”在临床上癌症疼痛尤其是骨转移剧痛，往往以配合温补肾阳，散寒止痛的方法为好。

[ 本帖最后由 蓝天百云 于 2007/3/19 21:45 编辑 ]

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   病机的复杂性，兼夹与胶固。癌症之所以难治，就难在于病机的复杂性，经常表现出寒热错杂，虚实夹杂，燥湿相混，阴阳互见，癌毒胶固之特征。以噎膈为例，尽管早在隋·巢元方的《诸病源候论》中就有五噎（气、忧、食、劳、思）五鬲（忧、恚、气、寒、热）之说，但历代医家关于噎隔病机的论述还是各有所见，各有所长，缺乏全面中肯之论。

   现代中医对本病病机的的认识全则全也，但有泛泛而谈之嫌，没有找出病机的特殊性，因而在病因病机上分为忧思郁怒、饮食所伤、寒温失宜、房劳伤肾，并分为痰气交阻、津亏热结、痰瘀内结、气虚阳微等四型（《实用中医内科学》）。这种分型论治，有利于教学，看起来头头是道，但在临床上却很难对号入座，不能有效地指导临床实践。这也是近几十年来，过分强调辩证论治，忽略了辩病论治的通病。最能体现辩病论治的疾病尚且如此，其余疾病可想而知。“谨守病机，各司其属。有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之。”《素问·至真要大论》病机，就是疾病发生、发展与变化的机理。抓住了病机，就是抓住了纲。

   近年来，我在肿瘤临床上，面对这一类恶疾顽症，不得不进行反思。疗效不尽如人意，究竟症结出在哪个环节上？尤其是噎膈，积2000余年之经验，不乏真知灼见，为什么也未出类拔萃？思忖揣摩再三，发现还是对疾病的基本病机缺乏准确的把握。尽管在噎膈的不同阶段，在不同的病人身上，可以有热、寒、气、痰、瘀、虚等不同或兼夹，但本病的基本病机是贯穿始终的，只不过或隐或现，或强或弱而已。如果我们不抓住基本病机，就有见痰治痰，见血治血，见虚补虚嫌。往往是热尚未已，寒又复起，润燥则痰泛，化痰则伤阴，且痰血未化，则体虚不耐。因此，我认为噎膈的基本病机是：“癌毒胶固，阴衰阳结，寒热错杂，痰气血瘀，上下不通，本虚标实”。这是将古今各家学说融会于一体，对噎膈病机的总体把握。癌毒才是噎膈顽固难愈的本质问题和补阴不利于阳结，通阳又碍于阴伤，寒热有失偏颇，补泻均非所宜的症结所在。癌毒胶固与阴衰阳结，寒热错杂，痰气血瘀，上下不通互为因果，形成恶性循环，难分难解。只有既针对癌毒又针对阴衰阳结，寒热错杂，痰气血瘀，上下不通的复杂病机，才能找出解决问题的办法。

   其实，明代著名医家张介宾从实践中体会到噎膈的治疗大要，差不多就反证了这一基本病机的存在。即：“诸家治噎，古法用人参、黄芪以补元气，御米、粟米以解毒实胃，竹沥以清痰散结，干姜以温中，生姜以去秽，牛羊乳以养血润液，蜜汁、当归以润燥，用此数者为主治，其余因证而增减之，俱是良法。”在清代医家的医案中，也可隐约看出这一基本病机的存在。如吴鞠通治噎膈案，阴衰阳结兼顾，张聿青治噎膈案，寒热并用，辛开苦降。

[ 本帖最后由 蓝天百云 于 2007/3/19 21:47 编辑 ]

蓝天百云

   治法的层次性，抽丝剥茧说。与癌症病机的复杂性相对应，癌症的治法就应该稳扎稳打，步步为营，既要全面考虑，又要有重点，根据不同阶段主要矛盾的不同，采取不同治法。这就要在细微处见功夫，洞察秋毫，证治相对，恰到好处。

   要做到这一点，没有扎实的中医基本功不行，没有博览群书的阅历不行，没有举一反三的悟性不行，没有抽丝剥茧的技巧不行。仍以噎膈为例，在上述基本病机的指导下，我以抗癌扶正、养阴通阳，清热散寒，化痰活血为大法，拟订了噎膈的基本方。

  全通汤：石打穿30g，鹅管石12g，威灵仙12g，人参6g，当归12g，肉苁蓉15g，栀子10g，生姜6g，枇杷叶12g，降香12g，代赭石20g，瓜萎12g，竹菇12g。水煎服，每日1剂。几年来，以本方为主，有时略有加减或合用西药，治疗确诊食道癌患者10余名，效果满意。具有药力平稳，见效快而持久的特点。部分患者经活检证实已查不到癌细胞。证明了“谨守病机”的重要性。

[ 本帖最后由 蓝天百云 于 2007/3/19 21:48 编辑 ]

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   所以癌症疗效还远不尽如人意，还有两个重要原因：用药面太窄：代表目前中药研究最高水平的《中华本草》载药8000多种，而中医常用的只有200多种。

   以最简单的药，治疗最复杂的病，岂能尽如人意。何况其中又将古代治疗疑难病症最常用的石类药大部分丢掉了。这是对于沿袭600余年的服石风矫枉过正的结果。如今也该到了公正的对待的时候了。姜石治疗胃癌，雄黄、砒霜治疗白血病已开其端。

   近年来我用青礞石治疗脑瘤，海浮石治疗肺癌，鹅管石治疗食道癌，花蕊石治疗肝癌，紫石英治疗宫劲癌等积累了一些经验，显示了好的苗头。不注意耐药性：临床实际要求我们必须改变认为中药没有副作用和耐药性的传统观念。癌细胞的特点之一就是极易对抗肿瘤药物产生耐药性，中药也不例外。因此，对于癌症患者用药，尤其是具有抗肿瘤作用的中药，“往往采取味少量大，及时更换的方法”。在对这种药物将要产生耐药性之前，改用另外的药物，以便对肿瘤细胞持续打击，进而歼灭。更换周期以2－4周为度。

[ 本帖最后由 蓝天百云 于 2007/3/19 21:52 编辑 ]

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   古代名医，上至医缓、医和、扁鹊、淳于意、张仲景、华佗，下至张景岳、叶天士都以其在疾病尤其在危重病的预后判断方面表现非凡而名留千古。在肿瘤的诊断方面，似乎现代医学独领风骚。是，在预后的判断方面，现代医学虽然能够明确某肿瘤的1年、3年、5年生存率的百分比，也可根据肿瘤大小及有无转移等进行一定的预后判断。

   总体来说显得片面和呆板，导致判断不够准确。同样大小的肿瘤，哪些患者病势难挡，哪些患者就可以带瘤生存，则往往知之不详。而古今中医这方面却积累了丰富的临床经验，具有明显的优势，主要表现在：多渠道的症候采集：古代中医不仅有对外科病症预后判断的“五善七恶”，元·齐德之在其所著《外科精义》中最早提出了五种肿瘤患者最不宜出现的症候，即五逆：“发背、脑疽、及诸恶疮别有五逆之症者：白精青黑眼小，服药而呕，腹痛渴甚，膊项中不便，声嘶色败，是为五逆。其余热、渴、利、呕，盖毒气入里，脏腑之伤也。”究其五逆之原理，白精青黑眼小，乃瘀血内阻之甚；服药而呕，疮（癌）毒犯胃；腹痛渴甚，疮（癌）毒入腹，阴液将竭；膊项中不便。

   当是恶性肿瘤的颈淋巴结转移；声嘶色败，当是恶性肿瘤的喉部转移压迫喉返神经所致。也即明代医家汪机《外科理例》所谓：“皆五脏气已绝。”笔者在肿瘤临床上遇到的问题最多的也正是“服药而呕，”因而常发出：“不怕肿瘤之顽固，就怕药物之难入”这样的感慨。尤其是关于噎膈（食道癌）特殊症候的判断，具有非常重要的临床意义。明·方隅《医林绳墨》：“凡见粪如羊屎，有颗粒者，或口中白沫，不时吐出者；或年高气血衰弱者；或脉空虚及兼歇至者，俱不可治。”

   明·张介宾不但增加了判断标准，而且回答了为什么。《景岳全书》：“凡年高患此者，多不可治，以血气虚败故也。粪如羊矢者，不可治，大肠无血也。吐痰如蟹沫者，不可治，脾气败也。腹中疼痛，嘈杂如刀割者，不可治，营虚之极，血竭于中也。”笔者近年来接触食道癌100余例，以上述标准来观察预后，结果认为以“粪如羊屎”和“口中白沫”的有无及其程度，判断价值最高。有特色的脉舌分析：用脉象来判断肿瘤预后，首见于出自西汉名医仓公淳于意之手的中医最早的一则肿瘤医案中，即“齐王中子诸婴儿小子病，召臣意诊，切其脉，告曰：气膈病，病使人烦懑，食不下，进呕沫，病得之少忧，数忔食饮。意即为之作下气汤以饮之，一日气下，二日能食，三日即病愈。所以知小子之病者，诊其脉，心气也，浊躁而经也，此络阳病也。《脉法》曰：脉来数，病去难，而不一者，病主在心，周身热，脉盛者为重阳，重阳者，逷心主，故烦懑食不下，则络脉有过，终脉有过则血上出，血上出者死。此悲心所生也。病得之忧也”在这则噎膈（相当于现代医学的食道癌、贲门癌等）医案中，虽言“三日即病愈”，但据所引《脉法》“脉来数，病去难”，可以看出他对本病的严重性是有充分认识的，预后并不乐观。

   其实，医圣张仲景在《伤寒论·辩脉法第一》中，就明确提出：“数为虚”、“数脉不时，则生恶疮也。”可见数脉在肿瘤发生发展中确有重要意义。“笔者在肿瘤临床上屡见肿瘤患者并不发热却有持续脉数而难解其意，读至此则恍然大悟。”数脉主热，论述者多，主虚则知道者少。《玉机微·卷九》：“数脉为虚为热。”肿瘤乃正虚大实之证，若不因发热而见数脉，正虚必甚，攻补两难，故为难治。舌诊近一二十年在用于肿瘤预后的判断上，取得了一定成绩，如青紫舌严重程度与治疗后的消退情况和预后密切相关等，此不赘述。关乎预后的治疗方案：表现在治疗越早，预后越好；多种治疗方法综合运用的预后较好；还可通过初步治疗来观察预后等方面。全面客观的综合判断：多从年龄、性格、病种、病程、社会角色等方面考虑。如李中梓认为噎膈“年满六旬者难治。”

《外科真诠》认为舌癌“其症最恶，难以调治。”《诸病源候论》指出石疽：“经一年不治者死”等。特别强调的病后调摄：古代医家已经认识到肿瘤的发生发展与不良的生活方式（包括食、性生活等）和表绪、性格等有密切关系。因此，病后能否正确有效的调摄，尤其是心理调节，对预影响甚大。所以，往往采取综合判断的方法。这也是准确判断的重要因素。

[ 本帖最后由 蓝天百云 于 2007/3/19 21:56 编辑 ]