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发表于 2011/10/24 03:43:45
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问 诊 单
Q名：啊 Q号：765119537 问诊时间：2011-10-9 发病年月日： 2011-8-26
出生年月日时：1930-10-12 出生地：吉林省四平市
性别：男 职业：离休
学历：小学 城市：贵州省都匀市 身高：170CM 体重：60KG 婚姻状况：已
注意：中医讲究“辩证论治”，以下项目一定要填详细，越详细辨证越准确，才能找到病因以求治本。
主诉：三十几岁得过空洞性肺结核（右肺）。后治愈，从未复发，有烟瘾，73岁戒烟，一直以来，咳嗽虽不多，但每天都有，2009年发现血压：高压高、低压低，陈旧性支气管炎，动脉硬化，冠心病。后在本地的中医院吃中药以及降压药，去年下半年到今年有三次感冒，感冒的病程很长，以往一个星期就好了，可这几次病程都超过一个月，近来月会有两三次腹泻，有时候来不及会拉在裤子上。今年1月到医院拍片，诊断为肺气肿（这病可能这之前就有了），直到8月27号吐了一口黑色痰块，然后照CT，发现胸腔中间靠左肺的地方有一块5*6CM的肿块，医生确诊为：Ca+. 他所表现的症状：体力下降、胃口相对变差、脸色发白、嘴唇发青，然后找了个本地的个体中医看病，诊断如下：1、肝胆失调（胆已摘），2、开始生成白内障，3、心肺火旺。方案以去心肺火为主施药，到现在已吃了三个方子，精神比原来还差，全身难受，无法形容，体力也明显的下降，人也明显消瘦，整天只想躺卧在床，左肩痛，但躺下就不痛了，到目前已没胃口且不想进食，这期间痰中偶有鲜红色的血，。现在全身疼痛，坐不住，就想躺着，今天身上温度正常，头凉脚热
问诊：
一、 胃口如何？
没有饥饿感，每天不知道饿，吃东西吃不下去。现在进食更少，天天劝其吃，
二、 睡眠有无异常？是否失眠？睡觉会烦躁吗？
晚上睡眠正常，白天犯困时，只能睡一小会，很容易醒。现在天天睡前都得吃止痛药。
三、 精神状态有无异常？比较饱满还是萎靡？是否容易劳累、犯困？有无心烦懊恼？
精神状态明显比以前差，全身上下无力，无精打采，容易累，累了就有烦躁的感觉。现在疼痛让其只有躺着
四、 大便频率？有无便秘或拉肚子？干硬、粘腻、稀烂、软硬适中？
大便两三天一次，偶有便秘，有时会拉稀，有时一天一次。至今有一个星期未解大便
五、 小便频率？每次尿量多吗？颜色？是否有尿滴沥、尿不尽、刺痛感？
频率低，尿少，颜色透明，排尿不太顺，时间长，但最终能尿尽，有轻痛感。
六、 平时是否容易出汗？夜间是否盗汗？目前有无出汗？有无烦躁现象？
不容易出汗，无盗汗，天热有汗，有烦躁的感觉。疼痛让其出汗，甚是可怜
七、是否口渴、想喝水？喜欢喝温热水还是冷水？
不知道渴和饿，无所谓喜欢热水、冷水。现在吃 东西时看他嘴里好像没有多少唾液 ，所以吃完东西后食物残渣粘在口腔内。 八、眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常？如咽干口燥、口苦、目眩、耳鸣、目赤等等。
基本正常，偶有目眩。
九、寒热情况？如怕冷、恶寒、自觉烦热、忽冷忽热等等。
不怕冷，现在天冷时冷风容易侵入鼻腔、喉，引起剧烈咳嗽。现在给他盖被子他说热
十、头部、颈部有无异常？如胀、痛、晕等。
四、五十岁左右有偏头痛，现在不会痛了，劲椎有变形，未见胀晕，偶有不舒服。现在颈椎不舒服，头天天痛
十一、胸部、胃脘部、腹部、背部，有无异常？如：悸动、拘急、疼痛、胀满、苦闷等。
没有异常，只是最近感觉一会这里痛一下，一会那里痛一下，像是神经痛。现在中脘至右下腹部常痛
十二、四肢是否异常？如：四肢冰冷手足不温、冻疮、龟裂、浮肿、拘挛、手脚心烦热。 四肢正常。
十三、舌苔厚腻？薄白？黄？舌体大小？舌质颜色？（附舌头相片）中间厚腻，边薄白，舌体大。
十四、曾经得过何病？是否动过手术？目前是否在服用其他药物？
三十几岁右肺空洞性肺结核，六十岁左右切除胆，目前只吃您的药。
十五、除了上面的，身体还有其他异常之处吗？女性请说明月经（周期、经期、经量、色、质伴随症状，末次月经时间）、带下（色、质、量、气味）。
之前饭量很好，最喜欢吃面条，可以吃一海碗。
十六、有无恶心、呕吐？ 无
十七、曾经检查结果，治疗经过和方法？
高血压（高压高、低压低），冠心病，动脉硬化等，吃中药和降压药。效果不明显
十八、病发的规律性？如一天中及一年中何时重何时轻？
上午感觉好，到下午感觉不舒服，没有力气和精神。
十九、加重或缓解病情的因素？ 不知道。
二十、病程多长？
今年八月感冒以来，到八月底查出肺癌，每况愈下 |
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