本帖最后由 绿萝萝 于 2013/4/6 10:58 编辑
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◎我的中医问诊表单◎
1、您的性别：（ 女）；您的年龄：（44）
2、您的身高：（ 164）；体重（55 ）
3、您的主诉症状：（长期有妇科炎症，白带化验为清洁度4度，有宫颈糜烂二度，其它还有手力很小，还有容易心慌手抖）
4、您的脸色：（ 有点偏黄吧）
A.正常； B.较白； C.苍白； D.偏黄； E.偏红； F.偏青； G.偏黑。
假如可以，请提供照片，为保护您的隐私，照片注意马赛克。
5、您经常感觉怕冷吗？（ c
）
A.不怕冷； B.比较怕冷； C.特别怕冷，并经常感冒。
6、您身体的某些部位经常冰凉吗？（ ）
A.经常手脚冰凉,冬天冷到膝盖，现在冷到脚踝； B.经常腹部冰凉； C.经常腰部发凉； D.其他部位发凉。
7、您身体的某些部位经常感觉发热吗？（ ）
A.脸部发热(近来下午偶然有)；B.身上发热；C.手脚心发热；D.身体其他部位发热。
8、您经常比别人出汗更多吗？（ ）
A.正常活动时比别人出汗更多； B.晚上睡觉特别容易出汗(即使室温正常)也是近来。
9、您舌头的胖瘦：（ ）
A.舌头比较胖； B.舌头比较胖，舌边有齿痕； C.舌头比较瘦。
10、您的舌体颜色：（ ）
A.很红； B.淡红；C.很白； D.发紫； E.紫暗或有淤血点。
11、您的舌苔多少：（ ）
A.舌苔很少； B.舌苔很厚； C.没有舌苔； D.舌苔呈片状脱落。E、舌苔白但不厚
12、您的舌苔颜色：（ ）
A.白**.稍微发黄； C.很黄； D.黄黑
13、您的舌苔润燥：（ ）
A.较湿润； B.水滑； C.干燥； D.像涂了一层油脂。
14、您经常咳嗽吐痰吗？（ ）
A.不咳嗽，但有痰；B.咳嗽无痰；C.咳吐黄痰；D.咳吐白痰；E.咳痰清稀；F.前述皆无
15、眼睛感觉不适吗？（ ）
A.眼睛发热，干涩；B.眼睛红肿；C.血丝很多；D.其他情况：（前几天左眼角有点发炎，但擦点红霉素眼膏即好转）
16、您的情绪经常波动吗？（ ）
A.经常生气； B.经常郁闷；C.工作压力大；D.经常处于矛盾纠纷之中。E、遇事容易担心
17、您的饮食情况：（ ）
A.食量很大； B.食量很少； C.经常呕吐； D.其他情况：（ ）E、食量中等，但吃饭较急，吃得很快
18、您的饮食习惯：（ ）
A.喜食生冷；B.喜食温热；C.喜食油炸食品；D.喜食辣椒烧烤；E.其他：（ ）
19、您的饮水情况：（ ）
A.经常口渴，喜饮冷水；B.口渴，喜饮热水；C.口渴，但不喜饮水；D.其他：（口不渴，但喜欢饮热水 ）
20、您几天一次大便或一天几次大便？（ 一般一次，偶而二天一次）
21、排便情况：（ ）
A.稀软； B.清水； C.正常成形； D.干硬 E.初头硬，后边稀软。E、成形，但较细，有时也有完谷不化的情形
22、小便情况：（ ）
A.量多色白； B.量少色黄； C.量多色黄； D.淋漓不尽。 E.其他：（一般一天四次，色有点淡 ）
23、睡眠情况：（ ）
A.睡眠很好； B.入睡困难； C.多梦； D.醒后难入睡； E.其他：
24、有无疼痛感觉？（ ）
A.头痛； B.腰痛； C.四肢关节疼痛； D.其他：（逛街久了会有点腰酸 ）
25、胸腹感受：（ ）
A.胸闷； B.胁痛； C.腹痛； D.腹胀； E.其他：（无 ）
26、听力情况：（ ）
A.听力正常； B.听力较差； C.耳鸣； D.其他：（）
27、口中感受：（ ）
A.口苦； B.口臭； C.口中粘腻； D.口水清稀量多； E.其他：（无明显不适 ）
28、体力情况：（ ）
A.精力充沛； B.精神萎靡； C.四肢乏力困倦； D.四肢沉重； E.其他：（ ）
29、其他既往病史：（从小体弱、容易感冒，12岁左右患鼻炎，22岁后好转但还是经常感冒，28岁结婚，不久即得阴道炎至今，看过西医无数，中医也看过，均没有痊愈）
30、女性务必填写如下情况：
经期（ ）——A.提前；B.推后；C.正常
经量（ ）——A.过多；B.过少；C.正常
经色（ ）——A.鲜红；B.开始二天深红浓稠，第三四天才转鲜红；C.淡红；D.紫暗
经质（ ）——A.开始二三天浓稠；B.清稀；C.结块；D.正常
感受（ ）——A.小腹胀痛；B. 小腹刺痛；C. 小腹隐隐作痛D、无
白带量（ ）——A.过多；B.正常
白带色（ ）——A.白**.微黄；C.杂色
白带质（ ）——A.浓稠；B.清稀
白带气味（ ）——A.无味；B.味腥；C.味酸；D.腐臭E、这个我有点分辨不清，有味，但分不清腥、酸、还是臭
经期情绪（ ）——A.正常；B.微烦；C.特别烦躁；D.情绪低落等等
经期**感受（ ）——A.正常；B.胀痛；C.刺痛
另外：我平时手力较小，拿杯子时有微抖的迹象，但一紧张就抖的厉害，吃心得安一片即可改善，家族中有一位姑姑与我有同样的症状，请问这是遗传呢还是有什么原因，怎样改善？
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发表于 2013/4/5 10:31:42
楼主