填写问诊单，也许我帮得上你
康福中医特色门诊网络问诊内容：
请回答以下问题：
1、问诊单填写人姓名： 与患者关系：
2、病人姓名：
3、性别是男性还是女性？
4、病人年龄多少岁？
5、病人住址：某省某县某镇某村，
病人联系电话： 病人QQ： 病人网名： 邮箱：
6、最严重的症状或病情是：
7、次要的症状或病情是：
8、病痛的具体部位是？请附上患处的图片。
9、病情多发于什么时候或是什么季节？
10、在什么情况下，病情会加重？
11、初次发病的具体时间和原因是：
12、最近发病的具体时间是：
13、是不是检测过敏源，结果又是什么？（过敏的患者填写）
14、仪器检查及其结果：X光、CT、磁共振检查报告（请附相片或扫描件）
15、化验单及其结果是什么？（请附相片或是扫描件）
16、诊治过的医院是：
17、西医诊断结果是：
诊断的时间是：
18、中医诊断结果是：
诊断的时间是：
19、曾经服过的药物是什么，效果如何？答：
20、现在服用什么药物？效果如何？：答
21、以往病史？答：
22、经常感冒吗？答：
23、出汗：正常，易出汗，盗汗，少汗，还是怎样？答：
在夏天，饭后会出汗吗？答：
24、畏寒怕冷吗？答：
25、体乏困倦吗？答：
26、经常上火吗？答：
27、舌苔、舌底颜色？请附图片
28、体形：正常，偏瘦，很瘦，偏胖，肥胖。答：
29、头部：正常，偏头痛、巅顶痛、太阳穴部位疼痛，还是怎样？答：
30、面部：正常，面色苍白，面部长斑，面色青紫，还是怎样？请附图片
31、眼睛：正常，干涩、迎风流泪、眼花是怎样？答：
32、耳朵：正常，耳鸣、听力下降、疼痛还是怎样？答：
33、鼻子：正常，鼻炎，流清涕、流黄色鼻涕还是怎样？答：
34、口腔：正常，口干、口苦、口淡饮食无味、经常性口腔溃疡还是怎样？答：
35、双手：正常，手心出汗、经常抖动、肿痛、冰凉，还是怎样？答：
36、双脚：正常，酸软乏力、青紫色、浮肿、冰凉，还是怎样？答：
37、胸部：正常，心悸、烦闷、阵发性疼痛还是怎样？答：
38、腹部：正常，胀痛、压痛、脐周痛而且大便后缓解，还是怎样？答：
39、背部：正常，困重、疼痛、还是怎么样？答：
40、反应：正常，迟钝、行动不便、卧床不起还是怎样？答：
41、咽喉：正常，痰多是白色还是黄色？还是怎样？答：
42、血压：正常，偏低、高血压， 还是怎样？答：高压/低压=
43、体温：正常，偏低、发烧、经常发烧，还是怎样？答：
44、血糖：正常，偏高、偏低，答： 数值是
45、乙肝检查：正常，小三阳，大三阳，答：
46、肝功检查：正常，胆红素偏高，转氨酶偏高。答： 相关数据：
47、大便：正常，干结排便困难、稀烂、腹泻、蛋花状还是怎样？答：
48、睡眠：正常、失眠、多梦还是怎样？答：
49、小便：正常，小便次数多、夜尿频多、小便黄、小便有怪味，还是怎样？答：
50、饮食：正常，食欲减少、食欲增加、挑食，易饿。还是怎么样？答：
女患者填写：
51、月经：正常、提前、推后、闭经、绝经，痛经，还是怎样？答：
52、白带：正常，量多、量少、有怪味，还是怎样？答：
53、乳房：正常，肿胀、乳腺增生、还是怎样？答：
男患者填写：
51、性生活：正常，很少，性冷淡，阳强不倒、阳萎、早泄、还是怎样？答：
52、前列腺：正常，肿大、发炎，还是怎样？答：
问诊单填写时间： 年 月 日
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楼主
发表于 2014/6/27 13:19:19