“医者意也”——《郭玉传》注：本编内容有添加个人一些看法！

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北宋的苏轼就药与意的问题曾有这样一段记述：“欧阳文忠公尝言：有患疾者，医问其得疾之由，曰：乘船遇风,惊而得之。医取多年柁牙为柁工手汗所渍处，刮末，杂丹砂、茯神之流，饮之而愈。今《本草注·别药性论》云：止汗用麻黄根节，疾故竹煽为末服之。文公因言：医以意用药，多此比。初似儿戏，然或有验，殆未易致诘也。”
　
又如南宋吴曾《能改斋漫录》卷二中有关药理的解说，亦可谓旨趣相同：“王原叔内翰云：医药治病，或以意类取。至如百合治病，似取其名；呕血用胭脂红花，似取其色；淋沥滞结，则以灯心、木通，似取其类。意类相假，变化感通，不可不知其旨也。”
　
这种“以意用药”或以意解药的表现，也可说是“感应论”在医学中的具体运用。有研究者指出：“感应原理是中国人思考方法中的基本原理之一，尤其是天人相感论构成了他们思想框架的一个重要组成部分。”古代文献中的典型记述，如秦汉时期的《吕氏春秋·有始览》云：“类固相召，气同则合，声比则应”；《春秋繁露·同类相动》言：“气同则合，声比则应……类之相应而起也。”至北宋赞宁（919～1001），总结前人发现的种种“感应”现象，撰写了《物类相感志》。

从“磁石引针”、“琥珀拾芥”开始，列举了77种“物类相感如斯”的现象。接着又按身体、衣服、饮食、器用、药品、疾病、文房、果子、蔬菜、花竹、禽鱼、杂著等十二门，分别记述了物类相感的种种特殊现象共计448例。在现象罗列方面，可谓登峰造极。到了理学家手中，这些现象被形而上为一个基本原理：“天地之间，只有一个感与应而已。”

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要之，“感应”的思想方法具有既可产生巫术，也可产生科学的两面性。例如认为“兔唇”是“由妇人妊娠见兔，及食兔肉使然”，显然是基于“相似律”或“接触律”而来的巫术“禁忌”，但被认为富含许多科学内容的古代“胎教”，实际乃是建立在同样的思维基础之上。

明代的李时珍，是驰名中外、妇孺皆知的“著名古代科学家”，但在他的《本草纲目》中同样可以见到此类显然不是源于实践的“用药知识”。例如，“铳楔”用于“难产”（击发的功用，引起分娩的效果）；梳子能治“乳汁不行”（梳子具有“通”的作用）。

前者肯定于事无补；后者“通”的作用虽不可能转移到乳房，但“梳乳周回百余遍”的过程，却能起到按摩（物理治疗）的作用。诸如此类，不胜枚举。值得注意的有两点：一是不管这些技艺是荒谬无稽，还是确有实效，其发明原理却是一样的；二是这种简单、原始、人类最基本的思维方法，并不仅仅广泛应用于人类文明发展早期。从以上所举之例不难看出，唐宋时期药物学的发展，从某种意义上讲，正是有赖于这种思维方式被进一步广泛运用。

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“病家不必开口，便知病源何在。说得对，吃我的药；说得不对，分文不取！”

此乃舞台上医家亮相时常用的开场白，也可说是“神医”展示技艺、获取患者信任的看家本领。如何才能作到“病家不必开口，便知病源何在”。

最主要的手段不外望色观形、闻声诊脉。即略去“望闻问切”四诊之中的“问”，仅靠其他三法获取信息、做出诊断。然如此这般仍不足说明医家的技艺超群，必令其无由望色、观形、闻声，单靠诊脉做出诊断才算高明。于是便有汉和帝命郭玉隔幛诊手之故事，甚或悬絲诊脉之笑谈，以示脉诊之神奇。

脉诊是否果真如此神奇，不是此处所要讨论的问题，唯由前引许胤宗、刘开等人言论可知，“医者意也”之感慨，与“脉候幽微，苦其难别，意之所解，口莫能宣”；“持脉之道，非言可传，非图可状”的亲身体验有着密切关系。在此，又要提出与前一节中相类似的比较问题，即：其他医学体系中也有脉搏诊察，但却没有任何神秘性，何以中医的脉诊如此难于把握？欲要回答此问题，首先需要知道：中医的脉诊方法，古今有所不同；早期的诊脉之法或许并不很难掌握；沿用至今的、需要心领神会的脉诊技艺，乃是在医家对“古脉法”不断加以改造的过程中逐步形成的。

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所谓古脉法，是指已弃而不用的早期诊脉方法。

例如成书于东汉时期的《难经》在谈到各家脉法时说：“脉有三部九候，有阴阳，有轻重，有六十首，一脉变为四时，离圣久远，各自是其法，何以别之？”足见在《难经》成书时，这些脉法已然成为过去的历史了。

详细介绍种种古代诊脉方法的具体内容，将远离本文主题，有兴趣者请参阅拙著《岐黄医道》。从总体上讲，古代的诊脉方法都是以“经脉”与“气”的理论为基础，但具体运用却有所不同。

例如，由于“十二经脉”之中皆有动脉，故通过这些动脉分别诊候所属经脉的病况，乃是最直截了当的方法，故而有可称“分经候脉”的诊脉方法；有以为人之“头、手、足”与“天、地、人”相应的观念，故有在头、手、足之“三部”、各取三处动脉进行诊察的“三部九候”法；又因认为人身之气与天地四时阴阳之气的运动变化相关，故有“四时脉法”等等。

在这些诊脉方法中，有一种通过比较“人迎”（颈动脉）与“寸口”（手腕部的桡侧动脉）之大小，来判断疾病归属于某一经脉的方法，或许与今日所见诊脉方法有最密切的关系。此法集中表现在构成今本《黄帝内经》的《灵枢》之中，而在《素问》中只有两篇略略言及此种脉法。

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简单地讲，“人迎、寸口诊脉法”就是以“寸口”作为人体内部（阴）的诊候之处，以“人迎”作为人体外部（阳）的诊候之处；依据阴阳学说的基本原理，阴阳平衡即是健康无病，故正常人的脉象应该是：“两者相应，俱往俱来，若引绳大小齐等，春夏人迎微大，秋冬寸口微大，如是者名曰平人”。

当某一方的脉搏大于另一方时，即说明阴阳失去了平衡；或者应该反过来讲：当阴阳失去平衡的时候，脉搏就会出现一大一小的现象。不难看出，这是阴阳学说在医学领域的一种具体运用。

然而，仅仅是笼统地辨别阴病、阳病还不够，医家还需要知道病在何经脉、何脏腑，故在这种脉法中还规定：人迎大一倍于寸口，病在足少阳（胆）；一倍而躁，在手少阳（三焦）。

人迎二倍，病在足太阳（膀胱）； 二倍而躁，病在手太阳（小肠）。人迎三倍，病在足阳明（胃）；三倍而躁，病在手阳明（大肠）。寸口大于人迎一倍，病在足厥阴（肝）；一倍而躁，在手心主（心包）。寸口二倍，病在足少阴（肾）；二倍而躁，在手少阴（心）。寸口三倍，病在足太阴（脾）；三倍而躁，在手太阴（肺）。

这种源于阴阳理论，而且能够做到与“三阴三阳”、“五脏六腑”配合完璧的诊脉方法，显然不可能是源于实践经验；是否真的能够应用于临床，亦颇值得怀疑。

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《难经》中采用了“独取寸口”的脉诊方法。即以关骨（腕后高骨，现称：桡骨茎突）为界，将原本只用于候内（阴）的“寸口脉” 分为寸、尺两部；关前名“寸脉”，属阳，取代了人迎脉；关后名“尺脉”，属阴，独揽了原寸口脉的地位。

《难经》的诊脉法中虽然有寸、关、尺之名，但却只有寸、尺两部脉，“关” 尚只是阴阳的分界。然而不管怎么说，这已然与今日所见之脉诊方法极为相似。在此后不久的医学著作中，即可看到作为分界的“关”变成了“关脉”。换言之，定式化的诊脉法在东汉末期既告成立，沿用至今未见大的变化。

之所以说上述“人迎、寸口诊脉法”有可能与今日所用脉诊方法之间存在着密切的启承关系，是因其与《难经》的诊脉法间存在着极强的理论共性。两种方法均是立足于阴阳对比与上下划分的取脉方式上，其区别不过在于：前者取阴阳之脉的方法是在人体的上部（颈动脉）和手部（寸口脉）取两处动脉加以比较；后者则将这种思想与方式，进一步简化与浓缩到桡动脉一处。

而定式化的“寸、关、尺”三部诊脉法，虽在形式上与《难经》的诊脉法极为接近，但在理论方面却存在着以“脏腑配位”置换阴阳学说的本质变化。即左手寸、关、尺主候心、肝、肾；右手依次候肺、脾、命门。而无处不在的阴阳理论则又由“左手主血（阴），右手主气（阳）”得到了体现。

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其实，脉学中最令人难以把握的是“脉象”。《史记·扁鹊传》云：“至今天下言脉者，由扁鹊也”，看来扁鹊可谓脉学鼻祖。

然而在扁鹊的诊脉方法中，“脉象”并不太复杂，大、小、“损”（慢）、“至”（快）等脉象均不难把握。

即便是在今本《黄帝内经》中，脉象也还是不太复杂。纵观《灵枢》全书，只有“邪气脏腑病形”一篇中含有真正可以称得上讲述脉象的专节；且涉及的脉象不过是“大、小、缓、急、滑、涩”六种。但到了晋朝太医令王叔和的《脉经》，脉象已变得相当复杂，包括：浮、芤、洪、滑、数、促、弦、紧、沉、伏、革、实、微、涩、细、软、弱、虚、散、缓、迟、结、代、动，计24种。虽然每一种脉象都有形象的描述，但对于临床医生来说，那真是叫作：“在心易了，指下难明”！

脉学的发展与药学一样，包含着类比思想的运用。例如，两手寸口脉的前部之所以主候心、肺，是因为这两个脏器位于人体的最上部；中间的左右关脉分候肝、脾，是由于这两个脏器位居人体的中部；而寸口脉最后面的尺脉，对应的乃是人体最下面的脏器：左右两肾。

另外，各种脉象所对应的疾病，基本上也是类比而来。如“浮脉”（如水漂木，举之有余，按之不足），为阳，主病在表；“沉脉”（如石投水，必得其底）为阴，主病在里，等等。而脉学与药学的不同在于，脉诊的操作需要医家的灵敏感觉与体会。从这一点讲，“意”的内涵又回到了郭玉所言“心手之际”的最初含义。

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近代西方医学对于中医脉诊的评价自不待言，就连以中国传统医学为基础、建立起“汉方医学”的日本医家亦觉得脉诊过于虚幻、难于把握。

因而江户以来的日本近世医家，实际使用的乃是一种叫作“腹诊”的查病方法，即通过触摸腹部，以获取全身疾病信息的诊断方法。两相比较，不难看出中国人的性格之中含有一种对“意”字当中所含要素的特别崇拜。

“读书万卷，何如指下三分；谨守成规，岂过心灵一点？” 对于脉诊的如此赞誉，不过是这种心态的一种表现。

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明代江瓘（1503～1565）自幼习儒，功名不利而业商。曾因呕血遍延名医，却屡治不效。乃自学其道，竟成名医。感《褚氏遗书》“博涉知病，多诊识脉”之论；念山居僻处，博历无由，故辑古来名医奇验之迹，撰成《名医类案》十二卷。此书被誉为是我国历史上第一部系统而完备的医案著作，流传至今。

在《名医类案》的再刻序文中，可见以下论说：乾隆庚寅（1770）杭世骏序云，“医者意也，云云”；张一桂序云，“医者意也……夫法所以寄意，而意所以运法”。又清代名医叶天士《临证指南医案》李治序中亦有类似之语：“夫医者意也；方者法也，神明其意于法之中，则存乎其人也。……彼《灵》、《素》诸书具在，而心领神会，则又存乎其人也云尔。”看来，医案也与“医者意也”的问题有关。

医案”即病历（case history），是患者情况与治疗经过的记录。从本质上讲，医案是一种“医事档案”和“医学资料”，故其用途亦不外这两大方面。就中国而言，医案作为档案的历史与运用，至少可以追溯到《周礼·天官冢宰》中有关医政管理者（医师）之职责的说明。

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《史记·仓公传》载有汉代医家淳于意的“诊籍”，其中详细记述了医案25则。这是汉文帝四年（－176），淳于意因罪被解往长安之后，为回答 “诏召问所为治病死生验者几何人也，主名为谁？”的垂问，而提供的说明材料。其后，至宋代“许叔微《伤寒九十论》，则可视为医案之始有专著。

金元时医家每以医论、医案杂处。明清以还，医案学作为独立学科逐渐形成，医案著作大量出现”。曾有人统计，清代的医案有近300种。此时的医案，大多是医家自录行医身验之作，或后人爬梳前贤记述而成，其目的在于供来人参考。故其性质主要是作为一种“医学资料”。

所以说：“凡民之有疾病者，分而治之，死终则各书其所以，而入于医师”；“岁终则稽 其医事以制其食”。