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黄仕沛经方医案——续命汤通腑案

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发表于 2015/8/23 07:23:19 | 显示全部楼层 |阅读模式
——续命汤通腑案
钟某,男,65岁。2010年3月前后,始觉神疲,体倦,不思饮食,全身疼痛,腰骶为甚。4月,开始出现上腹部疼痛,双下肢乏力,感觉障碍,小便潴留,大便不通。入我市某三甲医院住院,查体:全身浅表淋巴结不大,肝大,剑突下四横指。左下肢肌力Ⅲ级,右下肢肌力Ⅳ级。胸10以下平面感觉减退,以触痛觉减退更为明显。腰椎CT:腰2/3、3/4、4/5椎间盘突出。ECT:骶髂关加骨代谢活跃。消化系B超及腹部CT提示:肝多发絮状占位病变。考屡为恶性肿瘤转移,原发灶未明,予肝穿活检:肝B细胞型非藿奇金淋巴瘤。因患者拒绝行肠镜,仔细阅读腹部CT,暂不支持肠腔转移。曾有冠脉支架植入手术史,不能行MR检查。但据其症状、体征、腰骶椎转移压迫脊髓可能性较大。治以对症治疗为主,以芬太尼贴止痛。二便潴留考虑原因有二,一则腰骶受压,二则阿片类止痛药影响肠蠕动。予留置尿管,住院期间予大承气汤内服,桃核承气汤保留灌肠,三日一次,前后月余。每次皆需灌肠才可排便。5月15日转我院,腹仍胀甚,需灌肠,转院途中尿管脱出,小便自解。腹胀,便秘。
窃以为此当为大承气汤证,予:
大黄(后下)15,枳实20,厚朴(后下)20,芒硝(冲)10。
下午5点服药,同时予开塞露灌肠,药后未得矢气,至夜晚10点,腹痛肠鸣,解出黄烂便100ml,腹胀未减。
次日下午,黄师查房,曰:“此虽腹胀、便结,实与承气汤之痞、满、燥、实、坚有别。双下肢乏力、麻木、二便潴留,为腰骶脊髓病变引起,非燥屎内结。因无力行舟,故大便不得下。欲得泻下,当治其本,以续命汤温通经隧,才可取效”。处方:
麻黄(先煎)15,桂枝15,干姜10,石膏60,当归24,芒硝(冲)10,大枣15,炙甘草15,大黄(后下)15,枳实20,厚朴20,川芎9,槟榔15。
3剂。黄师并嘱三天后,如无不良反应,按情递加麻黄用量。吾辈将信将疑,此虽脊髓压迫,但因恶性肿瘤引起,续命汤真能取效?
服药一剂后,仍未得矢气,腹胀甚,仍予开塞露灌肠。又服两剂,可矢气日一两次,余症未见改善,继续以开塞露灌肠。吾更为疑虑,麻黄暂未加重,守方4剂。前后共服药7剂,第七日傍晚,药后,解黄色烂便约50ml。两个月来第一次自行排便,家属颇为欣喜。
因请示黄师,麻黄要否加量?黄师谓:“早就应当加量矣”。麻黄加量至20g,仍配合大承气汤,4剂。第四日晚上,解黄色烂便四次,腹胀尽除。
患者服承气汤日久,尚需配合灌肠,今得泻下,吾始信此乃续命汤之效也。麻黄加量至25g,去大黄、槟螂。是日,患者服药后,即得大便一次。此确续命汤之效也。自后病者每日自行排便,遂于6月1日带药七天出院。
按:此案为肿瘤压迫脊髓,致双下肢活动障碍,二便不通,现症有类风痱。尤幸双下肢尚未全瘫,转院途中尿管自行脱落,小便却能自解。尚可望振奋沉阳,以通腑气。所谓“大气一转,其气乃散也”。桃仁承气汤、大承气作用在阳明胃与肠,非其治也。初用续命汤时,因信心不足,故未按师嘱加量,及至第七天,患者能自行排便,方信其效。若早加量,更胜于此。
再细读《金匮要略.水气病脉证并治》第31条:“师曰:寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩为血不足。趺阳脉微而迟,微则为气,迟则为寒。寒气不足,则手足逆冷。手足逆冷,则营卫不利。营卫不利则腹满肠鸣相遂。气转膀胱,营卫俱劳。阳气不足则身冷,阴气不通则骨疼,阳前通则恶寒,阴前通则痹不仁。阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散,实则矢气,虚则遗溺,名曰气分”。及第33条:“气分,心下坚,大如盘,边如旋盘,水饮所作,桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤主之”,又别是一番滋味也。
读后解析:本案为肿瘤压迫脊髓,致下肢活动障碍,二便不通,症类“风痱”。因腹胀便秘,医用大承气、桃核承气汤多次攻下而效未果。黄师认为:“此虽腹胀、便结,实与承气汤之痞、满、燥、实、坚有别。双下肢乏力、麻木、二便潴留,为腰骶脊髓病变引起,非燥屎内结。欲得泻下,当治其本,以续命汤温通经隧,才可取效”。遂用续命汤合大承气,因麻黄量小力弱,服至7剂方能自解少许烂便。后麻黄量逐日递加,又服4剂便畅通而腹胀尽除,后经调理而愈。本案说明:1、续命汤不仅适用于肢体神经麻痹,亦适应于内脏平滑肌麻痹所致的大小便闭结不通。总之,只要是因脊髓受损导致,不管肢体神经、还是内脏神经麻痹,均可应用。2、不论何病,不要见病治病,而要找出发病的根本原因和核心病机,针对病因而治,切断核心环节,就能达到理想的效果。这也就是《内经》所说的“治病必求其本”。
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