【讨论】不明原因突发性下肢不遂病例一例

达夫

2006-6-20十四诊，服药期间继续稳定改善，只是手足及膝盖部位呈持续性痛甚，每日服用止痛片增加到三片，口不干，身热明显减轻，饥饿感增强，头已不胀，大便日三次质稀，舌质谈苔白薄腻，白腻苔退化很多，脉左右弦滑略细数，节律正常，两尺沉弱，左关稍浮。方药不变，即用前方三剂。
体会：关于肢痛，自从副药以来就发生这种症状，每逢天气变化而加重，先是四肢疼痛，现在局限在手足（主要），而且疼痛加重，但是肢体力度灵活度敏感度都有了很大改善，病人现在的状况很好，所以我认为是好现象，“病入四末”，继续“追击穷寇”，可能离成功不远矣。但愿如此。

志行

先是四肢疼痛，现在局限在手足（主要），而且疼痛加重，但是肢体力度灵活度敏感度都有了很大改善，病人现在的状况很好，所以我认为是好现象，“病入四末”，继续“追击穷寇”，可能离成功不远矣

同意，好转减轻的表现！

liwenyi

风寒湿是就外邪而言，痹当指正气而言，即气血不通，诸温热药主要对外邪而设，方中虽有当归川芎活血，力量可能不够。我曾治胞妹老寒腿，用过中西药，乏效，无奈我又不识医，只好用些寻常姜和葱白外敷，寒痛的面积竟然变小，最后小至一个点痛，推测有瘀血，加桃仁捣烂外用竟愈。联系案中之疼痛，盖寒入血分，方中活血药又少，又非温热药所能解，所以疼痛不止。读何绍奇先生书，云老鹿角有活血攻坚之长，与扶阳不悖，又记得张锡纯前辈治腿疼一案中用鹿角收奇效，以为可用，不知然否？湿邪未尽，法则还不变，看法不知是否正确

达夫

风寒湿是就外邪而言，痹当指正气而言，即气血不通，诸温热药主要对外邪而设，方中虽有当归川芎活血，力量可能不够。我曾治胞妹老寒腿，用过中西药，乏效，无奈我又不识医，只好用些寻常姜和葱白外敷，寒痛的面积竟然变小，最后小至一个点痛，推测有瘀血，加桃仁捣烂外用竟愈。联系案中之疼痛，盖寒入血分，方中活血药又少，又非温热药所能解，所以疼痛不止。读何绍奇先生书，云老鹿角有活血攻坚之长，与扶阳不悖，又记得张锡纯前辈治腿疼一案中用鹿角收奇效，以为可用，不知然否？湿邪未尽，法则还不变，看法不知是否正确
首先感谢为此病提出的建议。很愿意交流看法。
1就此病例的病因病理而言很复杂，“寒湿痹阻肌肉经络”属实，但究竟外邪重还是内邪重？虽然病人经常外感，再加上误治失治，似乎外邪为主，可我认为，“正气内存，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，应当属于“正气虚内邪盛”，从治疗体会来看，刚开始时注重解除外邪，因为脉证好像外邪很重，随着治疗观察，逐渐认识到正气虚（脾肾阳虚“）是本病的关键，所以在后来的治疗中紧紧围绕“温补脾肾，温化寒湿”这个中心，从用附子干姜麻黄桂枝等来看，也是扣住这个主题的。
2关于血瘀因素，在刚开始我也考虑到了，因为“初病在气，久病入血”，所以在第一次失败的治疗中也应用此法，在总结失败教训中感悟，气血痹阻的问题是存在，但正气虚，寒湿痹阻是最主要的，在这种情况下，以行气活血化淤为主，无疑是“孤军作战”，而且伤耗元气，所以在后来的治疗中改变治法取得了进展；关于“肢痛”，虽然“痛则不通”，但“邪正相争”也是疼痛的主要原因，我认为也是本病疼痛的主要的原因之一。
3先生所提用“鹿角”活血攻坚，我觉得有道理，我会考虑。现在当务之急仍然温化寒湿。
请多提宝贵建议。不胜感谢。

达夫

2006-6-23十五诊：服药期间疗效稳定，只是足痛有时更甚，舌脉余体征如前。这几天虽然阴晴变化，但总的来说气候炎热，痛症可能与天气变化有关，但不是主要方面。继续温化。
R：桂枝20 炙干草10 干姜15 川芎6 人参10 炮附子20 茯苓20 炒薏米30 炒白术20 当归10 生姜15 生山芋20 砂仁10（后放）苍术10 焦杜仲10 三棱6 莪术6 生黄芪20 3剂

达夫

附个帖子。
2006-06-24, 05:57 PM   
五积散
白银长老

个人观点：
病治疗到这个阶段，应该阴阳并举，下肢之疾，多与肝脾肾三阴有关，久用姜桂附温阳通经，想必阴血早有耗伤。临床经验：此种治法，患者吃药就好转（阳药兴奋，催动气机）不吃药就症状如初，关键要把握住阴阳之根本。
建议先生可以参考祝味菊先生的温滋法（温潜加滋阴）来治疗，方剂可以考虑地黄饮子之类化裁，初用此法可能暂时不显效，久久自然得效（一般10剂左右）并且疗效稳定。
张景岳曰：“善补阴者，当于阳中求阴，善补阳者，当于阴中求阳”诚乃医术之准则。
所谓：王道无近功。
一孔之见，见笑了。
达夫 2006-6-25
非常感谢五先生善意提醒，张景岳曰：“善补阴者，当于阳中求阴，善补阳者，当于阴中求阳”诚乃医术之准则。其实这个准则一直是我临床所遵循和崇拜的，在这个病例的治疗过程中，我一直在密切观察阴阳的变化，从以前的方子可以看出这点，特别是在后来的日子里，随着天气逐渐变热，我更加重视阴阳相济的问题，最近我又祥读了张景岳“大宝论，真阴论“，也再考虑下一步的治疗方案；但是这个病例很特殊，从治疗的过程来看，我不得不重新认识温补法的问题，在以前的用药经验，每当温补法应用不当或太过，既可产生热燥伤阴的表现，而此次两个病例的治疗发现，温补法为正法，多加阴柔之药反有肘掣之弊，这是临床体会，并没有崇尚“火神”之意；我的体会，任何理论都需要在临床中亲自实践和体验，这也许也是中医各派所产生的由来吧。
希望先生继续关注并给与指点。

达夫

附个帖子。
2006-06-24, 11:34 PM    #66  
难经难
初出江湖
好人五积散终于出面了,否则等病人营内空虚再也派不出一兵一卒时,医者还不知道是怎么回事.

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达夫2006-6-25不知先生从哪方面看出有“阴竭”之象？请明示，本人将十分感激。

liwenyi

"善补阴者，当于阳中求阴，善补阳者，当于阴中求阳"
  
我对这句话的理解：这句话是针对虚证而言的，不应针对实证外邪，仲圣治痹证不也是用这些桂枝、附子、白术刚躁药吗，痹证化热加知母石膏，哪里有用滋阴助湿药的道理，对阴虚或阳虚的病人，如炙甘草汤滋阴中也用少量阳药以帮助运化。久用桂枝、附子、白术等可能一朝湿邪逐尽，有忽转大便干，出现阳明热证的机转，那时倒可以滋阴通下了。湿邪是否逐尽，应看大便与舌苔，不知病人现在的舌象和大便排泄状况怎样，烦达夫告知，一直关注此案，很佩服你的治疗

达夫

Originally posted by liwenyi at 2006/6/25 17:57:
"善补阴者，当于阳中求阴，善补阳者，当于阴中求阳"
  
我对这句话的理解：这句话是针对虚证而言的，不应针对实证外邪，仲圣治痹证不也是用这些桂枝、附子、白术刚躁药吗，痹证化热加知母石膏，哪里有 ...

非常感谢关注。关于病人的舌像和大便，23日观察如前，寒湿并未化尽，所以在23日方中更加注重。明天再诊，我想寒湿难化，即使在炎热之时，也需守法。正所谓“有是证用是药”也。

达夫

"善补阴者，当于阳中求阴，善补阳者，当于阴中求阳"
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这是张景岳提出的著名论点，也深深影响了我；但是也需要具体问题具体分析；对于一般虚症而言，“阴中求阳，阳中求阴“是应该遵守的，但对于类如本病例，阳虚阴盛，寒湿内蕴，本虚标实，若用养阴滋润，寒湿更难温化，结果寒湿不化，阳气内闭，如此用药下去，更加阴阳逆乱，变症丛生，这样治之不若不治也。本病治疗到现在，呈现出“阳复阴化”一片生机之象，诸症改善，病向四末退化，原来的“身热口渴”等症状都明显减轻，虽然天气炎热不堪，但病人并未出现任何“热燥津伤”之象，更没有所谓“阴竭”征象，但是本人仍然密切观察病人的进展，适时调整方药，虽然本人水平不高，但毕竟不是临床新手，慎重之至，是我的原则。