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[经典研讨] 【伤寒论】学习方法

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发表于 2012/9/11 08:23:55 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 yixing妙善 于 2012/9/11 09:13 编辑

《伤寒论》是中医学习辨证论治较有系统的书,是汉代张仲景的杰出著作。高辉远老师,关于其学习方法,对我们教益颇多。现整理于后:仅供同道参考。
  一、关于白文的阅读方法仲景《伤寒论》一书,因成书于东汉末年,文词古奥,体例不同,语法精深,初学者常感不便。所以,一般读《伤寒论》的,往往都是读注本的多,很少有从《伤寒论》白文本(即原文)着手的。其实这是研究《伤寒论》的关键问题,不应忽略。因为白文本是仲景《伤寒论》的基本面貌,出人较少,然白文的种类,目前通行的版本是宋镌治平年)本,即高保衡等的原校本,但原刻本不易见,唯存明·赵开美的复刻本,此本亦不易得,1955年重庆人民出版社发行的《新辑宋本伤寒论》(简称宋本),也是据赵刻本排印的,1959年又增附索引发行,仍不失为较好的白文本,只是删节去原本的辨脉法、平脉法、伤寒例、辨痉湿喝病脉证、辨不可发汗病脉证并治、辨可发汗病脉证并治、辨发汗后病脉证并治等十二篇,以及三阴三阳各篇篇首所列诸法条文,可以称做《伤寒论》的白文节选。因此研读白文应选择宋本,这就是众所周知的397法、113方(其中禹余粮丸缺,实为112方)。但由于年代古远,受历史条件的限制,某些条文难免存在一些问题。故高师强调必须实事求是,阙者疑之,不强作解;其次要多加分析,汇类归纳,联系实际,加深理解。
  1.熟读条文:高师认为,学好《伤寒论》,必先熟读条文,尤对主要条文不仅应读得烂熟,而且必须背诵,同时对条文、方义务求深切理解。这样才能融会贯通,呵成一气。
  如六经提纲的太阳病篇第1条,阳明病篇第185条等,以及六经证治的主症、主方都是经得起实践检验,足以垂训后世的条文,必须熟记。如太阳病篇,关于桂枝汤的主治有七条,条文一熟,就能够把前后有关本汤证的条文,连贯串通,而不致出现条条孤立、条条零碎的现象。所以,熟读条文,是学好《伤寒论》的最基本功。
  2.明辨文法:高师认为,熟读条文时,要注意明辨汉代文法。因《伤寒论》文字简练,有不少原文是采用“省文法”写成的,或仅有一脉,或只有一症,或有法无方,或以方测证,这就要前后条文互参,细心推敲,才能领会掌握。
  如18条云,“喘家作,桂枝汤加厚朴杏子佳”,是言素有喘疾而病太阳中风,应于桂枝汤中加厚朴、杏仁化痰宣肺以标本兼顾。·文中省略了发热汗出、头痛恶风、脉缓等症。又如条云:“脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。”此条仅一脉浮而云用麻黄汤,结合3条、35条看,其脉必浮紧,其症必有恶寒无汗、发热、头身疼痛等。决不可但见脉浮,不论见证如何就贸然使用麻黄汤,以免铸成大错。观论中原文,凡是脉证过简者,大多属省文的笔法,学习时必须将有关条文互参,才能理解其意。
  《伤寒论》的原文,如果首述主症、主脉,次述主方,末叙服药后的机转,或指出其禁忌.或说明误治的转归者,即为“顺叙法”。若把误治转归或服药后的转机倒叙在主症主脉之后,而把方治列为最后者,称为“倒装法。”如果不能明辨,也会给理解原文时带来困难。如67条云:“伤寒,若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”本条把“发汗则动经,身为振振摇”本来是未叙的误治转归,倒叙在主症主脉与方治之间,理解时应把倒叙文句,放回顺叙之末,即把“茯苓桂枝白术甘草汤主之”接在“脉沉紧”
  之后,才容易理解。
  在顺叙法中,插入其他脉证或病理机转,起着鉴别诊断的作用,从而使文意更加明确,这叫“插叙法”。如215条云:“阳明病,谵语,有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也;若能食者,但硬耳,宜大承气汤下之。”本条是叙述阳明腑实的证治,但插叙了阳明腑实未成,即“若能食者,但硬耳”,其目的在于使鉴别诊断更加明确,或者说使用大承气时,必须要注意的事项之一。论文属“插叙法”的原文不少,应逐一加以明辨。
  在主症、主脉已叙述的前提下,不再叙述或叙述不全,而偏重对副证的叙述,这是“举宾略主”的文法,如25条云:“服桂枝汤,大汗出,脉洪大者。与桂枝汤,如前法……。”服桂枝汤应以遍身絷絷微似汗出为佳,这里提示服桂枝汤不得法而致大汗出,脉洪大只是偶然之客证,乃大汗出时阳盛于外之故,定无白虎证之烦渴里热之象,而有恶风寒,发热头痛,口和不渴等桂枝证存在,故云与桂枝汤如前法。文中省去主症亦借宾以定主也,如不知此意,但见大汗出脉洪大就与桂枝汤,定会发生“桂枝下咽,阳盛即毙”的危险。因此,学习时必须明辨,认真掌握。
  3.综合分析:高师主张在比较熟练地掌握《伤寒论》
  原文病机的基础上,运用综合分析或分析综合的方法,循每一证候的剖析,从现象求本质,而得出诊断的结论。如有关太阳中风证治的原文有10条之多,各条论述均有侧重。因此学完太阳中风后,要作综合归纳和分析,从而明确太阳中风证的病机、证候、辨证要点、立法、立方等基本内容。又如太阳伤寒的病变本质,总的机理是寒邪外束,卫阳被遏,经脉不舒,正气抗邪向外。何以有恶寒发热,无汗而喘,头痛,脉浮紧等现象?这是因为寒邪外束,卫阳被遏,故恶寒、无汗;肺气不利则为喘;经脉不舒则头身疼痛;正气抗邪向外,所以发热而脉浮紧。总之,对《伤寒论》的原文,作出综合分析和归纳是很有必要的,若忽视这一点,就很难理解其精神实质,就不能提高辨证识别能力。
  4.前后对比:高师认为《伤寒论》中条文,言简意赅,或前略后详,或详此略彼,或详证略方,或有方略证,所以要上下互勘,前后对比。如82条云:“太阳病,发汗汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞷动,振振欲擗地者,真武汤主之。”316条云:“少阴病……腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气……真武汤主之。”前一条列在太阳病篇,是论太阳病发汗过度而产生阳虚水泛的证治。后一条列在少阴病篇,是论述少阴病阳虚水泛的主症。把这两条合起来前后互参对比,就不难理解真武汤证本身是少阴病,它是少阴病自发证,也可以由太阳病发汗不当而致。推而广之,凡具有少阴阳虚水泛之病机者,皆可用此方主之。诸如此类,若非前后比较,则难全面理解。
  二、关于选注与阅注问题注释《伤寒论》的,从宋至今,注释不下四百余家,要想尽读这些注本,既不可能,亦没有这个必要。但是较好的注本,不仅可以帮助对《伤寒论》的理解,还足以启发我们的思路。因此,在阅读了白文之后,注意选择几家较好的注本,然后有步骤地进行阅读,这是非常必要的。
  1.宜择善注:高师主张初学者可选高等中医院校的《伤寒论讲义》学习.无须舍近求远。因这些多数经过集体讨论,注释中肯,是较好的参考书籍。在学习后期或已有一定研读阅历者,可结合临床实践,再博览各家注本。高师主张首当遴选成无己的《注解伤寒论》,这是一部系统注释《伤寒论》的著作。
  该书特点是忠实于《伤寒论》原文,逐条诠释,以经解经,以论证经,颇能阐发《伤寒论》的义蕴,对后世颇多启悟;喻昌《伤寒尚论篇》赞赏方有执“三纲”学说,进行更深入的研究,是一个突出的具有代表性的注家,把《尚论篇》阅读了,诸家之说,便可一以贯之;再选柯琴阐发仲景辨证心法独到。其归类方法,足以启发后人学习的思路;再选张志聪《伤寒论集注)强化气化学说与六经学说的统一,沟通临床理论与基础理论,深人阐述(伤寒论)精义,颇有影响,故本注亦值得参考;再选尤怡《伤寒贯珠集)突出辨证论治规律的研究归纳,提纲挈领的注解,使人易于掌握,实有惠于后学之人;再选吴谦等的伤寒论注)是汇集各家之长的注本,一览无余,是学习和研究。
2.阅读注本:高师认为阅读注本,必须发扬独立思考的能力。因各家的观点不一,故须结合实际加以辨识,然后决定取舍。高师主张可从成注读起,通过认真研读成注,能帮助我们把《内经中许多理论与《伤寒论联系起来,学习张仲景如何运用《内经》理论于临床。研读成注之后,再研读张氏注解,读张注时,他的凡例、本义,最不要疏忽,因为从这里可以了解他的中心思想。最好是能按照他所分的一百章,扼要地写出提纲来,这样有助于我们对《伤寒论的全面分析。读张注后再读喻注,是以三百九十七法和三纲分立说为基础的。姑无论我们同意不同意他的分类方法,但三阴三阳、风寒营卫等是《伤寒论》研究的基本问题。读喻注后再读柯注,读柯注应先读他的论翼部分,因为这部分都是研究《伤寒论》的核心,尤其是”全论大法”、“六经正义’、“风寒辨惑”三篇,最关紧要。从这里识得大体以后,再阅读他的“论注”部分,不仅易于深入,对我们辨识伤寒方证的关系,很有好处。读柯注后再读尤注,尤注是研究《伤寒论》的立法为主的,领悟其阐述伤寒确立治法的所以然,足以启迪我们临证立法施治之机。最后读吴谦等注,读本注除互参旁注,理解原文之外,应注意其辨论条文之下的按语,以及所编的“正误”、“存疑”二节,因它对本论条文有新的见解,高师认为,上述注本,并不是说他们可以概括百家对《伤寒论》阐发的内容,而是从成注可知《伤寒论》
  的辨证立法,悉本《内经》。追溯仲景的学术渊源;从张注以识伤寒论的立论大法,从喻注以辨阴病阳病传变之奥;从柯注以察辨证立方之微;从尤注以判施治立法之所以;从吴谦注可融会贯通诸家注释的精髓,旁参互证,了然心目。这几方面都下了一定功夫,庶几可以比较全面地了解《伤寒论》的辨证论治的法则,对于指导临床实践,是有一定帮助的。
  总之,学习《伤寒论》首先要从白文人手,过好汉代文字关,其次选注读注,注家繁多,宜择善本.再次是按序阅读,独立思考,联系实际,深人研究,如此反复,才能在学习研究《伤寒论》上有所收获。
  《伤寒论》研究方法高辉远老师,对中医理论造诣颇深,尤其对仲景学说,卓有深研。他认为古往今来,凡是任何一门专著或学科,都必然有其一定的研究对象,‘伤寒论》自不例外,必须加强学习和研究。对其学习研究的几点方法,我们精思揣摩,深有启悟,介绍于下。
  第一、洞悉理论渊源。高师认为要学习和研究仲景《伤寒论》,首先必须要了解《伤寒论》的理论渊源与《内经》
  的联系。因为《伤寒论》不仅继承了《索问·热论》《灵枢·经脉》六经分证的理论,而且从论述经络受病发展到包括经络脏腑气血的生理功能和病理变化在内的六经辨证论治体系,从只论述热证、实证发展到表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八纲俱全,从汗、泄两法发展到汗、吐、下、和、温、清、补、消八法齐备。尤其是摒弃其计日传经之说,力主据证而辨的思想更富有实践性、科学性,这在第4条“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也”和第5条“伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也”得到体现。同时,还提出不同处理方法及用方,这样就把《内经》的基本病变学说和临床实践紧密地结合起来,使《伤寒论》成为一部贯穿理、法、方、药的临床医学典籍。
  《伤寒论》不仅是探讨外感热病的专著,而且对杂病论述亦较丰富。高师认为,研究《伤寒论》不可忽视对杂病的研究,特别强调要与《金匮要略》紧密结合。如黄疸、呕吐、哕、下利、奔豚等病证,在《伤寒论》和《金匮要略》
  中交替互见,或此详彼略,或彼详此略,若将二者结合起来研究,则更臻完备。
  由于《伤寒论》详于寒而略于温,这就启示和推动了后世医家对温病的探讨,从而促进了温病学的发展。温病学之卫气营血辨证和三焦辨证亦应说是受六经辨证的启发而产生的。《伤寒论》中对温病的论述和部分方剂,也为温病学说提供了理论和实践依据。例如吴瑭创立治疗阳明温病的五个承气汤,皆源于《伤寒论》的调胃承气汤,治疗下焦温病动风的加减复脉汤,一、二、三甲复脉汤以及大定风珠等方,也是源于炙甘草汤,不过在温病学中又有所发展。
  第二、理解六经实质。《伤寒论》的主要内容是以六经为纲领的辨证论治体系,是《伤寒论》的精髓。因此,明确伤寒六经实质和涵义,乃是学习研究《伤寒论》的关键。何谓六经的实质?简要地说,脏腑、经络、气化三者的有机结合,就是六经的实质。尤其是六经的气化,在六经实质问题上,更为重要。这是因为脏腑是物质基础,经络是络属关系,气化是功能活动和病理现象。气化就是反映脏腑的生理和病理,离开了脏腑、经络,就失去了物质基础。脏腑经络离开气化,就反映不出其功能活动。如外感热病的六经分类方法,就是建立在经络脏腑及其气化之上的。就太阳病而言,其脉浮、无汗等症,即是太阳“气”之为病;再以外感热病证候分类看,仲景虽以表、里、寒、热、虚、实概括之,但也体现在“气化”上。例如太阳表寒有虚实之分,就是风寒邪气收敛,太阳经气不舒,加之人体营卫之气失调之故。再从病变部位来说,六经病变部位仲景以表、半表半里、里划分。也只有从气化去理解,更为深刻。可见在谈六经经络脏腑形质的同时,要结合六经气化的重要性以及六经的实质即是脏腑、经络、气化三者的有机结合的整体。只有从这三方面来认识六经实质,才能尽发六经底蕴。
  第三、掌握辨证规律。高师认为研究伤寒之学,其一是对《伤寒论》的六经主证,必须要从病因病机、证候、治法、方药等各方面详细地弄清楚。例如太阳的表寒证,其病因为风寒之邪,病机是寒邪外束于表,正气抗邪有力,故见恶寒、发热、脉浮、舌苔薄白等症,治以辛温解表,麻黄汤是其代表方。其他诸如阳明病的里热证、少阳病的半表半里证,均此类推。
  其二是要探索六经兼变证的变化规律,如太阳病的传变.实证多传阳明,虚证易陷少阴。一般而言,太阳病随体质之盛衰、治疗的当否,表寒实证多向阳明发展,即表寒郁阳一表寒郁热一表寒化热一纯热证。与此相反,太阳表虚证则易陷少阴。因为寒能伤阳,阳气损伤,又可招致水邪内停。所以,表寒虚证之演变,一则为卫阳不足,在表之阳虚,如桂枝加附子汤证等;一则为阳虚水停,如苓桂术甘汤类以及真武汤证等即是。由此可知,太阳经的兼变证,之所以纷繁复杂,正是仲景据六经生理病理,以及兼变证,包括误治失治,反复议论,洞悉常中之变,示人以规矩,体现了其原则性和灵活性。
  第四、善于类方比较。高师认为,仲景《伤寒论》的法,实乃113方,组方严谨,主次分明,活而不乱,是有其规律可循的。如大青龙汤是麻黄汤与越婢汤的合方,而桂枝二越婢一汤,则是小剂的大青龙汤去杏加芍药而成。比较两方,虽然都有麻黄配石膏,同属辛凉解表剂,但由于巧伍之别,故有轻重之分。又如黄连汤、半夏泻心汤、干姜黄芩黄连人参汤等方剂,虽然主症各有不同,但都属辛开苦降,寒温并用之剂。若将五个泻心汤综合比较,就能将半夏泻心汤的适应证增补完整;把七个四逆汤类方综合分析,才能明确四逆汤、白通汤的适应证范围。所以,只有通过类方比较,掌握其特点,才能更好地灵活运用《伤寒论》的汤方。
  第五、熟谙方药加减。《伤寒论》中方药加减极其精炼,这种加减的原则是为了适应各种证候的变化,如桂枝汤与桂枝去芍药汤,药物仅差芍药一味,但它们所针对的病机则异,桂枝汤为营卫失调而设;桂枝去芍药汤则为胸阳不运而立。又如四逆散,通过加减又可产生同类八方,以适应不同的证候。对同一类证,由于病机的不同,其方剂的使用加减不同,如同是腹痛,有理中汤加重人参,有小柴胡汤去黄芩加芍药,四逆散加附子,有用小建中汤、桂枝加芍药、桂枝加大黄等不同用方。同是口渴,有理中汤加重白术,有白虎汤加人参,以及调胃、大、小承气汤等等,都是药物相同或仅差一二味药,都要深刻地领会,加以熟记。
  第六、注意药量变化。高师认为中之药用量的研究亦十分必要。论中所有方的药量大小,都是有其特定意义的。如桂枝汤中桂枝与白芍的分量比例应相等,大承气中厚朴的分量是大黄的二倍。甘草泻心汤中的甘草分量要比半夏、生姜泻心汤的用量要重等,有些方剂药味相同而仅因用量的改变则方名和作用亦随之而变,亦须留意。桂枝去芍加附用量不同,则功效有异,前者治表虚胸满,脉微,恶寒;后者加重桂附用量,而有祛风除湿止痛之功。这些说明药物的配伍用量是不可忽视的,也是学习研究《伤寒论》的关键所在。
  综上可知,《伤寒论》不愧是一部理论与实践结合的中医经典著作,其内容之丰富,贡献之巨大,值得我们认真学习和深入研究,并不断加以提高,于临床和教学颇具指导意义
。  

发表于 2012/9/11 08:49:29 | 显示全部楼层
深刻学习中
发表于 4 天前 | 显示全部楼层
谢谢老师指点,学习中
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