桂枝人参汤证误辨为葛根芩连汤证

虬髯

桂枝人参汤证误辨为葛根芩连汤证
【沈炎南医案】一女孩，3岁许，疹子已收，身热不退，体温39℃，头痛恶寒与否不得而知，下利日十余次，俱为黄色粪水。脉数无歇止，舌质尚正常。遂诊为麻后热毒不净作利，与葛根芩连汤加石榴皮。服后体温反升至39、5℃，仍下利不止，嗅起粪味并无恶臭气，沉思再三，观病孩颇有倦容，乃毅然改用桂枝人参汤，仍加石榴皮，一服热利俱减，再服热退利止。
【来源】沈炎南 伤寒医案选评 广东中医1963 5(3)：40。
【原文】《伤寒论》163条．太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬、表里不解者，桂枝人参汤主之。
【分析】麻疹之后，余邪不尽，内陷于里，协热下利。因表里皆寒，故虽下利而无臭秽及肛门灼热之热证，脉虽数而无歇止，反有津伤之虞。医见发热39℃，又有下利黄色粪水，而误用葛根芩连汤清热止利，兼辛凉解表。岂止患儿虽下利而无臭秽及肛门灼热之象，脉虽数而无歇止，反有津伤之侯。况面有倦容，一日下利十余次，寒象迭生，与葛根芩连场以寒治寒，是为冰上覆雪，阳气浮越，反见热象陡增。当与桂枝人参汤温通表里；为防利脱，又加石榴皮以涩肠止利。


【启示】所谓“协热利”，即兼有表证之下利，《伤寒论》中论述“协热利”者，有两：一是第34条的葛根芩连汤证，属表不解而有邪热内陷的“协热利”；二是第163条的桂枝人参汤证，则属表不解而中阳受损的“协热利”。前者治以辛凉解表，清热止利；后者治宜辛温解表，温中止利。当明辨！

不懂就问

两个病证很容易区别。自利不渴者属太阴，因体内寒甚，虽自利而不渴，为桂枝人参汤证。口干甚至口苦者为体内热盛，故下利肛门灼热，为葛根芩连汤证。

wentens

非常感谢。让我很受启发。

仰望杏林

分析的很好的医案

eyes787

不懂就问 发表于 2012/11/26 09:04

                               
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两个病证很容易区别。自利不渴者属太阴，因体内寒甚，虽自利而不渴，为桂枝人参汤证。口干甚至口苦者为体内 ...

谢谢

不懂就问

回复 eyes787 的帖子

别客气。
辩证时是否口干、口渴、口苦非常重要。此医案一开始就忽略了这一点，致使用药错误。太阴证发热寒多不用水，无口渴，不想喝水，喝水的话喜热饮，用理中汤治疗里寒，加桂枝解表。葛根芩连汤全是寒凉之药物，怎能没有口干口渴呢？

少阳

临床诊断正确，不犯错误乃至少犯错误，确实很难哪。