《六元正纪大论》及辨证论治

益民老人

                                                                        第三部  运气发微  辨证论治
    本部内容是对运气纲要，岁气概要，客主加临及防治疾病法则的有关问题加以阐释，是紧扣“欲通天之纪，从地之理，和其运调其化”这一主题，作层进式论证。内容可分为六节。第一是辨六气时位，以求气化应时的效验；第二是辨阴阳盛衰多少，以审病形的微甚，死生之早晏；第三是辨寒热虚实以施治；第四是审察气化的常数，以明正化与邪化；第五是辨郁发复气，以审察邪实的微甚；第六是论述因时因地制宜。这些内容都是精微细致的，故本部讲解的标题为“运气发微，辨证论治”。

益民老人

    第一节  位名气月可知乎
    【原文】
    夫子之言，可谓悉矣，然何以明其应乎？岐伯曰：昭乎哉问也！夫六气者，行有次，止有位，故常以正月朔日平旦视之，睹其位而知其所在矣。
    运有余，其至先，运不及，其至后，此天之道，气之常也。运非有余，非不足，是谓正岁，其至当其时也。
    帝曰：胜复之气，其常在也，灾眚时至，候也奈何？岐伯曰：非气化者，是谓灾也。
    帝曰：天地之数，终始奈何？岐伯曰：悉乎哉问也！是明道也。数之始，起于上而终于下。岁半之前，天气主之，岁半之后，地气主之。上下交互，气交主之，岁纪毕矣。故曰：位名气月可知乎？所谓气也。
    【串讲】
    气化辨证论治是十分精细的，精细微妙之处，在于把气化与节令结合起来进行审察：
    1、睹其位而知其所在矣：要知道气化与时令是否相应，就要首先知道六气的时位。六气的运行有一定时位次序，所以必须知道一年开始的时位，然后才能依次推算。所以通常的法则是在每年的正月初一即“朔日”（日月“黄经”相同的时候，月亮以背光的一面向着地球，地球上看不到月亮，就是朔日，也即每月的初一。）这一天的早晨，观察时令与气象是不是相应，即是“睹其位而知其所在矣”，这个“在矣”就是相应的意思。观察时令交接时刻要在初一的寅初，察看漏刻，可参考 《六微旨大论》的计时方法。然而观察到什么气象，经文并没有明训。王冰看天上有没有云彩，有云是阴年之所在气象，无云是阳年之所在气象。张景岳看阴天还是晴天，看风气的朝向。杨力看早晨日出的早晏；方药中看北斗建月。诸家所说皆有道理，以方氏所说为优。因为正月初一为立春，北斗指寅，天下皆春，时令与气象正相应。
    2、正岁当其时：如果初一早晨看到斗柄指寅，就是正岁气象当令，所谓“运非有余，非不足，是谓正岁，其至当其时也”。若是还未指寅，则为不及阴年，至而不至，即时令已至而气候未至，所谓“运不及，其至后”；若是指寅已经超过长度，则为太过阳年，至而太过，即时令至而气候太过，所谓“运有余，其至先”。
    3、胜复常变：春夏木火阳胜，秋冬金水阴复，此是胜复之常候；倘春夏反见秋冬金水的气化，或秋冬反见春夏的气化，此是反常的胜复，发生自然灾害，人应之生病，即是“非气化者，是谓灾也”。
    4、天地之数，终始如何：“天地之数”指司天三步气的日数和在泉三步气的日数，每年始于天数，终于地数。天数的初之气的气化应正月二月，二之气的气化应三月四月，三之气的气化应五月六月，并且为司天客气所管，即“岁半之前，天气主之”。地数的四之气的气化应七月八月，五之气的气化应九月十月，终之气的气化应十一月和十二月，并且为在泉客气所管，即“岁半之后，地气主之”。司天与在泉上下相交互的气化在四之气，或者说宽一点是在三之气的小满至四之气的秋分这一时段，为天地气交的时位。
    综合以上内容，六气，六气的时位，所应的月份，以及气化交司时刻的早晏，气化的上下交互，气化的常变规律，都是气化辨证必须掌握的法则，故以反诘的语气归总一句话：“位明气月可知乎？所谓气也。”

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     第二节  运气同化辨盛衰
    【原文】
    帝曰：余司其事，则而行之，不合其数何也？岐伯曰：气用有多少，化恰有盛衰，盛衰多少，同其化也。
    帝曰：愿闻同化何如？岐伯曰：风温春化同；热曛昏火夏化同，胜与复同，燥清烟露秋化同；云雨昏瞑埃长夏化同；寒气霜雪冰冬化同。此天地五运六气之化，更用盛衰之常也。
    帝曰：五运行同天化者，命曰天符，余知之矣。愿闻同地化者，何谓也？岐伯曰：太过而同天化者三，不及而同天化者亦三，太过而同地化者三，不及而同地化者亦三，此凡二十四岁也。
    帝曰：愿闻其所谓也。岐伯曰：甲辰甲戌太宫下加太阴，壬寅壬申太角下加厥阴，庚子庚午太商下加阳明，如是者三；癸巳癸亥少徵下加少阳，辛丑辛未少羽下加太阳，癸卯癸酉少徵下加少阴，如是者三。戊子戊午太徵上临少阴，戊寅戊申太徵上临少阳，丙辰丙戌太羽上临太阳，如是者三；丁巳丁亥少角上临厥阴，乙卯乙酉少商上临阳明，己丑己未少宫上临太阴，如是者三。除此二十四岁则不加不临也。
    帝曰：加者何谓？岐伯曰：太过而加同天符，不及而加同岁会也。
    帝曰：临者何谓？岐伯曰：太过不及皆曰天符，而变行有多少，病邪有微甚，生死有早晏耳。
    【串讲】
    气化辨证论治是十分精细的，精细微妙之处，在于审察运气同化的盛衰虚实：
    1、不合其数何也：黄帝问，我掌管医事，按照运气原则处理问题，发现气化与时令不尽符合，是什么道理？岐伯说，气化的作用有多少，运气相临即“化恰”有盛衰，这是因为运气有同化的缘故。太过年运气同化，作用多即气化旺盛；不及年运气同化，作用少即气化衰弱。
    2、同化何如：运气同化的气象是怎样的呢？木运春天的气化是厥阴风温当令，火运夏天的气化是少阴热曛、少阳昏火当令。金运秋天的气化是清凉燥化当令，烟雾笼罩，白露下降。土运长夏的气化是太阴云雨当令，天气昏暗如尘埃弥漫。水运冬天的气化是太阳寒气当令，寒霜下降，雪花飘扬，流水结冰。那么插上一句“胜与复同”是什么意思呢？是说同一种气，可以作为胜气也可以作为复气，气化现象和作用是相同的，也可以理解为运气同化，运与气的性质是相同的。
    3、运气同化年岁：
    ①中运与司天结合叫“上临”。太过阳年，如丙辰丙戌年，太羽上临太阳司天；戊寅戊申年，太徵上临少阳司天；戊子戊午年，太徵上临少阴司天，即“太过而同天化者三”，为六个阳年天符。不及阴年，如己丑己未年，少宫上临太阴司天；乙卯乙酉年，少商上临阳明司天；丁巳丁亥年，少角上临厥阴司天。即“不及而同天化者亦三”，为六个阴年天符。
    ②中运与在泉结合叫“下加”。太过阳年，如甲辰甲戌年，太宫下加太阴在泉；庚子庚午年，太商下加阳明在泉，壬寅壬申年，太角下加厥阴在泉，即“太过而同地化者三”，称之为“太过而加同天符”，为六个同天符年。不及阴年，如辛丑辛未年，少羽下加太阳在泉；癸巳癸亥年 少徵下加少阳在泉；癸卯癸酉年，少徵下加少阴在泉，即“不及而同地化者亦三”，称之为“不及而加同岁会”，为六个同岁会年。
    “此凡二十四岁也”“除此二十四岁则不加不临也”。经文已经说得很明白，运气相临只有这二十四个同化年。奈何后世学者，不加思量，以繁琐的论证，妄加注脚，说有二十八个同化年。
    4、运气同化的意义：
    ①异级同构看运气的意义：不同级别的气化有相同的构建规律。客运与主运同律，年与月同律，五运与五季同律。以年为单位的大运级别大，以时运为单位的小运级别小，以月、日、时刻为单位的级别，依次第而小。所谓的“风温春化同；热曛昏火夏化同，胜与复同，燥清烟露秋化同；云雨昏瞑埃长夏化同；寒气霜雪冰冬化同”，既是讲中运与时运的某一运的气化相同，也是讲时运与季节及月份的气化相同。所以总结为“此天地五运六气之化，更用盛衰之常也”，意即观察运气变化应该以时运即小运及月份为主。气化的级别越大或越小的预测都难以掌握。比如人的生死，要预测哪年哪月哪日哪刻的生死是困难的。
    ②对疾病的虚实微甚预后的意义：五运应五脏，与六气密切联系，因此运气同化的临证意义，在于注重五脏与外在气化的联系。疾病的发生，发展以及病变的轻重转化，都与运气同化相关。如不及阴年，中运不及的内脏适逢同化不及的气候，会加重内脏的虚衰，如太过阳年，中运太过的内脏适逢同化太过的气候，会加重内脏的实盛。如“太过不及皆曰天符，而变行有多少，病邪有微甚，生死有早晏耳”，就是这个意义。

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     第三节  客主加临勿犯禁
    【原文】
    帝曰：夫子言用寒远寒，用热远热，余未知其然也，愿闻何谓远？岐伯曰：热无犯热，寒无犯寒，从者和，逆者病，不可不敬畏而远之，所谓时兴六位也。
    帝曰：温凉何如？岐伯曰：司气以热，用热无犯，司气以寒，用寒无犯；司气以凉，用凉无犯，司气以温，用温无犯。间气同其主无犯，异其主则小犯之。是谓四畏，必谨察之。帝曰：善。
    其犯之何谓？岐伯曰：天气反时，则可依时，反胜其主则可犯，以平为期，而不可过，是谓邪气反胜者。故曰无失天信，无逆气宜，无冀其胜，无赞其复，是谓至治。帝曰：善。
    【串讲】
    气化辨证论治是十分精细的，精细微妙之处，在于审察客气加临主气的寒热虚实，既要谨慎勿犯禁忌，又要根据病机需要而针锋相对地治疗：
    1、何谓远：“远”就是远离禁忌，不要犯养生治病禁忌即“无犯”。“用寒远寒”，就是“寒无犯寒”，就是寒性药食禁忌用以治疗寒性病；“用热远热”，就是“热无犯热”，就是热性药禁忌用以治疗热性病。遵从这两个原则，人气就和平，违反则生病或使病情加重。所以对于寒热，敬之则昌，慢之则亡，当心生敬畏而远之。这是针对六气的兴衰而言的，“所谓时兴六位也”。
    2、寒热温凉是谓四畏：不仅对于寒热当敬畏之，对于温凉也当敬畏之，都不可犯禁。“司气”指司天在泉之气，司气是热，不可用热药犯禁，司气是寒，不可用寒药犯禁，司气是凉，不可用凉药犯禁，司气是温，不可用温药犯禁。司天在泉的左右四间气加临主气，如果主客同化，也不可以同化的药物犯禁。如果主客相克相生异化，出现虚实盛衰的气化现象，可以小犯之，即用小剂量药物针对寒热温凉邪气而犯之。这就是所谓的四畏，必须谨慎地审察之。
    3、针对胜复邪气而犯之：“无犯”是禁忌；“可犯”是治疗。间气的客主加临的气化作用相对较小，所以用药宜小犯之。司气作用强大持久，热者可以用寒犯之，寒者可以用热犯之，温者可以用凉犯之，凉者可以用温犯之，用量宜大。司天在泉四间气都是客气，称之为“天气”，每年递迁加临于属主气的时令，若客主加临不属同化，气候与时令相反，则可依照时令为标准而进行治疗。比如目前正当农历九月秋季，气候凉爽为正常气化，若气候燥热则容易燥热咳嗽，若气候大凉则容易凉燥咳嗽，所以要参考时令的气候如何而论治，即“天气反时，则可依时”。比如火胜金，肺金燥热咳嗽，就是客气反胜主气，就可以用寒凉药物治疗，即“反胜其主则可犯”，但也得适可而止，适中病机即可。“天信”即时令与气候相应，所以作为医者随时要审察“天信”，不要违背气化而治病，而是应该仔细审察病气的寒热虚实，及时控制胜复邪气对病气的影响，即“无冀其胜，无赞其复，是谓至治”。

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    第四节  审察气化常数
    【原文】
    五运气行主岁之纪，其有常数乎？岐伯曰：臣请次之。
    【串讲】
    气化辨证论治是十分精细的，精细微妙之处，在于审察运气相临的常数。常数是《内经》作者模仿自然界气化的五行生克制化的自稳调节机制，而创立的防病治病的一套数据化的辨证分析思路。常数结构是由中运和司天在泉三者组合的“正化度”数值，表示气化正常。若“正化度”不能维持，就变为“邪气化度”，表示气化反常。所以首先要确立干支配对的年份，才能确立“正化度”，所谓“先立其年，以明其气”，包括与中运相应的脏位之气，六气司天在泉之气和左右四间气。当气化失常，则中运脏气是病位，六气淫胜是病因病性。六气失常是为六淫，也可能是由脏腑病变产生的内六淫。所以六气化生的淫邪有内外两端，即也有来自六气对应脏位所产生的胜复淫邪加临于中运的脏位,也有中运气化对六气脏位的影响。

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   临证时不必拘泥一定要在当年才依据常数指示的证候进行辨证分析。只要明确病位、病因和病性即明确病机，就可以仿照某个干支年份的常数失常的病机进行辨证论治。正如戴人所说：“病如不是当年气，看如何年气运同，便向某年求活法，方知都在至真中。”例如脾胃虚弱，风木乘虚而入，患气虚感冒咳嗽，正合己卯己酉岁所示的病机指针，甘温与小苦温合用，以止嗽散合四君子汤治之。六十年有30组运气常数，演变出众多的复合病机，足够临证灵活运用。

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      “五运气行”即“五气运行”，简称“五运”。五运与岁纪配合，就是“五运气行主岁之纪”。六个天干依次与六大纪即子午之纪，丑未之纪，寅申之纪，卯酉之纪，辰戌之纪，巳亥之纪配对，十二年为一大组，称之为“一备”，所谓“周天气者，六期为一备”，六十年共计有五备。六十年常数的来源是河图的生成数。“天一生水，地六成之；地二生火，天七成之；天三生木，地八成之；地四生金，天九成之；地五生土，天十成之。”一般而言，中运属太，司天也就属太，在泉属少；中运属少，司天也就属少，在泉属太。按规则，凡是运气不及的用生数，运气有余的用成数，而土生万物，只能用生数。如后文说：“太过者其数成，不及者其数生，土常以生也。”中运分太少，属太者用成数，属少者用生数，这是恒常不变的。但是，要把太过不及的气化改变为平气，必须靠司天在泉的气化来调节，所以司天在泉的数值并不一定按照“太过者其数成，不及者其数生”来显示。“正化度”是显示中运和司天在泉三种气化的生克制化协调状态。打破了“正化度”就成了“邪气化度”。虽然在阳年里没有“邪气化度”的字样，但运气纲要里有“其化”“其变”的表述，说明无论阳年阴年都有正化与邪化的内涵。

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    在运气纲要里，阳年中运的气化太过，用“其运×”表示。中运气化正常则直接以“其化”来说明，气化失常就直接以“其变”来说明。阴年中运的气化不及，兼有胜复气化的常变，本运与胜复承化，则以三种气化合并如“其运×××”表示，胜复之气太过而损害不及中运脏位，则以胜复邪化名之为“××胜复同”。
    常数及其气化的常变既明，就可以用适宜的药食有针对性地治疗疾病。五运应五脏。阳年的中运气化太过属实证，泻之以本化或相生之味，兼治以对化之气，气味相合即是“和之”。其根据如《素问·至真要大论》所说：“木位之主，其写以酸”，指酸凉泻肝阳，即“中酸凉”或“中酸和”。“火位之主，其写以甘”，指甘寒泻心火，即“中甘寒”或“中甘和”。“土位之主，其写以苦”，指苦温治湿胜者，即“中苦温”。“金位之主，其写以辛”，指辛温治肺气不宣，即“中辛温”。“水位之主，其写以咸”，指咸热补肾阳而御寒邪，即“中咸温”。而阴年气化不及属虚证，除了己土脾虚，以本化的气味补之外，其余四运，皆补之以对化之味，兼治以本化之气。“木位之主，其补以辛”，指辛温补肝阳，即“中辛温”或“中辛和”。“火位之主，其补以咸”，指咸热补心火，即“中咸温”或“中咸和”。“土位之主，其补以甘”，指以本化的甘温补脾阳，即“中甘和”。“金位之主，其补以酸”，指酸凉补肺金，即“中酸和”。“水位之主，其补以苦”，指苦寒坚肾阴，即“中苦和”。

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    少阳、少阴司天在泉，上下火热淫胜，皆治以咸寒，即“上咸寒”“下咸寒”如芒硝，寒水石，羚羊角，龟板，鳖甲，人尿之类。如果中运是太徵火运，则“中甘寒”“火位之主，其写以甘”，如生甘草，麦冬，生地，知母，玄参之类。所以咸甘而性寒之品皆可以酌情通用。
    太阳司天在上，寒淫所胜，治以火化的苦热或苦温，即“上苦温”“上苦热”如麻黄，羌活，苍术，吴茱萸，葫芦巴之类；而经文又说“太阳司天，平以辛热”如附子，乌头，川椒，胡椒之类。而太阳在泉在下，寒淫于内，治以甘热补土御寒，即“下甘热”如肉桂，干姜，羊肉，炙甘草，大枣之类，单个的甘热之品较少，可采取用量较大或多用属甘温之品种，积温则成热。如果中运是太羽水运，治以咸温，即“中咸温”如鹿茸，鹿角霜，肉苁蓉，盐炒补骨脂，杜仲之类。所以，苦热，辛热，甘热和咸热皆可以酌情通用。苦热和辛热偏重于祛寒湿以护阳，甘热和咸热偏重于补脾肾之火土以御寒。
    阳明司天在上，凉燥犯肺，温以治凉，小苦以肃降肺气，即“上苦小温”，如杏仁，桔梗，紫苑，陈皮，百部之类。阳明在泉在下，金气有余，治以酸温补肝而加强肝木疏泄脾湿的功效，即“下酸温”如五味子，乌梅，木瓜，白芍，山茱萸之类。如果中运是少商金运，“金位之主，其补以酸”“中酸和”或“中苦和”所以苦温和酸温皆可以酌情通用。
    厥阴司天属少角，而少阳司天则厥阴在泉也属少角，如果中运也是少角，则运气同化皆属风木不及，当以辛温补之，所谓“厥阴之客，以辛补之”“木位之主，其补以辛”，当是指辛温补之，则人体春气升而肝气旺，既能木疏土而肝脾生旺，又能凭辛温祛风寒，即辛温解表。如厥阴司天在泉的正化失常，风温太过犯肺卫，则当以辛凉解表，即“上辛凉”“下辛凉”如薄荷，桑叶，菊花，生石膏之类。所以辛温与辛凉皆可以酌情运用。
    太阴司天在上，治以“上苦热”"上苦温”。太阴在泉在下，治以“下甘热”“下甘温”。甲土太宫用苦热写之，己土少宫用甘温补之。但在这里表述的是，甲土“中苦温”或“中咸和”或“咸温”，己土“中甘和”。说明治疗湿化运气病，苦温（热），甘温(热）和咸温，皆可以酌情运用。
    临证当灵活运用五味。上中下三种药食，可以根据病机需要，或单用一种，或两种组合，或三种组合。即不一定三种一齐用，否则捉襟见肘，顾此失彼，难合病机。一般而言，应该首先审察中运太过不及而择选针对性药品。如甲土脾湿，治以苦温泻之，己土脾虚，治以甘温补之，一定之法门。而司天在泉上下的药品可以作参考，不必死板硬套。如甲子甲午，上咸寒，中苦热，下酸热。。找不到合适的苦热之品可以考虑用附子辛热，或找不到合适的酸热之品，可以多用酸温，积温则成热也。如果病机不适合咸寒，也可以考虑是否用苦寒，病机不适合酸温，也可以考虑是否用小苦温。
    总之，60年的太过不及的气化常数，是对运气纲要辨证论治的解读，并且补充了施治的用药法则，所以需要对照（）内运气纲要原文来讲解，并且采用我的医案佐证。      

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    一、 第一备的常数
    第一备从甲土起运，按五运太少相生，终于己土，分别与六岁纪配合，计有甲子甲午，乙丑乙未，丙寅丙申，丁卯丁酉，戊辰戊戌，己巳己亥等十二年。
    （一）甲子甲午岁的常数
    【原文】
    （少阴  太宫  阳明  甲子  甲午  其运阴雨，其化柔润时雨，其变震惊飘骤，其病中满身重。）
    甲子  甲午岁
    上少阴火，中太宫土运，下阳明金。热化二，雨化五，燥化四，所谓正化日也。其化上咸寒，中苦热，下酸热，所谓药食宜也。
    【串讲】
    先立其年，以明其气，故将甲子甲午加上“岁”字，立在上首。气生运，火生土，为天顺平年，常数容易维持。其常数是“热化二，雨化五，燥化四”。中太宫土运“雨化五”，少阴司天随中运改变为生数“热化二”，阳明在泉属少“燥化四”，土火金三者的生克制化正常，为“正化日”即“正化度”。若“正化度”能够维持，则“其运阴雨，其化柔润时雨”维持在正常程度。若“正化度”破坏，则变为“邪气化度”而人感受湿邪生病，即“其变震惊飘骤，其病中满身重”。生病了，就得按照正化药食治疗。故少阴司天热气胜用对化的咸寒泻之。阳明在泉凉燥胜用对化的酸热泻之。中太宫土运用母气苦热泻之。药食皆宜也。
    临证应用，太宫脾湿病变，以苦味主治，因为苦能燥湿。一般属湿热者，以苦寒清热燥湿。如果湿从岁气燥热转化，阳明腑实燥结，以苦寒配合咸寒如调味承气汤主之。如果湿从在泉金水相生而寒变，主治以苦热，佐以属木的酸味胜湿，如经云“湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛”，如四苓加木瓜厚朴草果汤方。兼脾虚者，苦热佐以甘辛。
    湿寒伤脾阳医案
    李某，女，43岁，2013年12月10日，农历十一月初八初诊。胃胀反复发作半年，近来加剧而胀痛。子十一月少阴司天脉宜沉石，今两手脉沉弦略紧，查舌质淡白，薄白粘腻苔，乃寒湿伤脾阳，宜大黄附子汤：生大黄12g  附子10g  北细辛6g，六剂，只取头煎顿服，一日两剂。十一月十八复诊，胀痛止，脉转浮大而紧，左强右弱，舌转红润，薄白苔，开始服药口干，继服不干，寒湿出表未尽，守方六剂。按：此案大黄苦寒，配合附子细辛就成为苦热剂。
    脾虚湿寒医案：
    海某，女，62岁，2014年9月26日初诊。主症：心下及两胁胀满疼痛5天。食少，大便稀溏色黑，吃水果引起。正值今岁丙午，而深秋大凉，湿从寒变，平素心脾阳衰，不耐水果寒性。宜苦温佐甘辛，厚朴生姜半夏甘草人参汤：旱法夏10g  厚朴10g  炮姜10g  炙甘草6g  党参10g  炒黑田七6g  3剂后胀痛止，以香砂六君子汤三剂善后。