《至真要大论》及辨证论治

益民老人

异级同构原理也即《思考中医》说的“同象原理”。刘力红老师说：“周期长度不同，但是，阴阳变化的这个象相同，这就是我们说的同象原理。以春生为例，在年周期里面，这个春生的长度是三个月，而在日周期里，春生的长度只有三个时辰，这就是它们的差别。”

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    第三节  南北政脉象
    【原文】
    帝曰：夫子言察阴阳所在而调之，论言人迎与寸口相应，若引绳小大齐等，命曰平。阴之所在寸口何如？岐伯曰：视岁南北,可知之矣。
    帝曰：愿卒闻之。岐伯曰：北政之岁，少阴在泉，则寸口不应；厥阴在泉，则右不应；太阴在泉，则左不应。南政之岁，少阴司天，则寸口不应；厥阴司天，则右不应；太阴司天，则左不应。诸不应者，反其诊则见矣。
    帝曰：尺候何如？岐伯曰：北政之岁，三阴在下，则寸不应；三阴在上，则尺不应。南政之岁，三阴在天，则寸不应；三阴在泉，则尺不应。左右同。
    故曰：知其要者，一言而终，不知其要，流散无穷。此之谓也。帝曰：善。
    【串讲】
    一、南北政信息
  1、察阴阳所在而调之：这句话是接上一节“谨察阴阳所在而调之，以平为期”的句意而来。平调脏位与天地气化相通应的阴阳，以平脉辨证为第一着功夫，故接着引论《灵枢·禁服》一段话来论证南北政平气脉象。  
  在检索《灵枢.禁服》原文里，有明显的南北政信息：“寸口主中，人迎主外，俱往俱来，若引绳，大小齐等。春夏人迎微大，秋冬寸口微大，如是者，命曰平人。”可见“论言”引用不完全。而恰恰是未引论的部分如“春夏人迎微大，秋冬寸口微大”，能显示南北政的信息。能说明阴阳是变化的，是相对平衡的，也最能说明南北政的问题。人迎与寸口二者的脉象畅通无阻，俱往俱来，大小齐等，但也不是绝对的齐等，而是随春夏秋冬变化而变化的。春夏阳气旺，故主三阳脉气的“人迎微大”，秋冬阴气旺，故主三阴脉气的“寸口微大”。此属脉象与气候的适应性变化，是自热界的阴阳消长与人的脉气相宜应的正常反映，故“如是者，命曰平人”。毫无例外，南北政脉象也是随春夏秋冬的气候变化而变化的五脏平脉。
春三月和夏三月为前半岁，秋三月和冬三月为后半岁。前半岁气候由温而热为南政，寸口脉象也随温热起变化，由弦变洪，由细变大。后半岁气候由凉而寒为北政，寸口脉象也随凉寒而起变化，由浮变沉，由大变细。所谓“视岁南北，可知之矣”，基本上就是这么一回事。

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     2、异级同构视南北：异级同构视南北有两个方面，一是属于主气的四季正常脉象即春弦夏洪秋浮冬沉；一是属于客气的三阴司天在泉的正常少阴脉气变化。
根据气化的异级同构原理，有以年岁为单位的南北政，有以四季六气的月份为单位的南北政，有以昼夜平分为南北政，总之，由温而热的气化为南政，由凉而寒的气化为北政。正如黄元御所说：“以理推之，一日之中，天气昼南而夜北，是一日之南北政也。一岁之中，天气夏南而冬北，是一岁之南北政也。天气十二年为一周，则三年在北（亥子丑）：三年在东（寅卯辰）；三年在南（巳午未）；三年在西（申酉戌）。在北，则南面而布北方之政，是谓北政；在南，则北面而布南方之政，是谓南政”此三级南北政皆以四季的月份推演而来，故春弦夏洪秋浮冬沉年年递迁不变。
根据气化的异级同构原理，客气轮转的三阴司天在泉时位，不仅以当值的年份来确定，也可以按南北政四季当值的月份来确定。
寅申之岁，少阳司天则厥阴在泉，少阴居于在泉左间；卯酉之岁，阳明司天则少阴在泉，居于在泉正中；辰戌之岁，太阳司天，则太阴在泉，少阴居于在泉右间。以此类比推理，寅正月和申七月，厥阴在泉，少阴居左；卯二月和酉八月，少阴在泉，少阴居中；辰三月和戌九月，太阴在泉，少阴居右。
巳亥之岁，厥阴司天则少阳在泉，少阴居于司天左间；子午之岁，少阴司天则阳明在泉，少阴居中；丑未之岁，太阴司天则太阳在泉，少阴居于司天右间。以此类比推理，巳四月和亥十月，厥阴司天，少阴居左；五午月和子十一月，少阴司天，少阴居中；未六月和丑十二月，太阴司天，少阴居右。
3、少阴脉气应与不应之理：南北政的少阴脉气在两手尺寸上畅通无阻，俱往俱来，也有强弱变化，并且按时寓于四季的弦洪浮沉及大小之中。其审察法则是，以少阴所在的上下左右时位来与两手尺寸对应。少阴司天在泉，则少阴脉气分布于左右间气，两手尺寸与之对应；厥阴司天在泉，少阴居于司天在泉左间，左手尺寸与之对应；太阴司天在泉，少阴居于司天在泉右间，右手尺寸与之对应。凡是对应的，少阴脉气就强，称之为“应”，不对应的，少阴脉气就弱，称之为“不应”。应者不太过，不应者不沉伏，只是相对弱一些，皆属适应气宜的正常生理脉象。
为什么脉气的强弱要由少阴气化来决定呢？因为少阴热化，内合心脏，心主血脉，是脉气的原动力。所以脉气的强弱要由少阴所在时位的气化对心脏的影响变化来决定。再者，少阴脉气须得阳明胃气的支持。因为少阴与阳明互为司天在泉，少阴与阳明直接通气，故少阴脉气在左右尺寸上的反应，含有胃气冲和之美，为平脉的根本保证。

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    4、南北政的脉形与脉气：春弦夏洪秋浮冬沉及缓脉为四季脉形，少阴脉气寓于四季脉形之中，就是南北政正常脉象。
南政春三月：寅正月厥阴在泉，脉象弦细，寸强尺弱，左强右弱；卯二月少阴在泉，脉象正弦，两寸强而两尺弱；辰三月太阴在泉，脉象弦缓，寸强尺弱，右强左弱。
南政夏三月：巳四月厥阴司天，脉象弦大，尺强寸弱，左强右弱；午五月少阴司天，脉象洪大，两尺强而两寸弱；未六月太阴司天，脉象缓大，尺强寸弱，右强左弱。
北政秋三月：申七月厥阴在泉，脉象浮弦，尺强寸弱，左强右弱；酉八月少阴在泉，脉象正浮，两尺强而两寸弱；戌九月太阴在泉，脉象浮缓，尺强寸弱，右强左弱。
    北政冬三月：亥十月厥阴司天，脉象沉弦，寸强尺弱，左强右弱；子十一月少阴司天，脉象沉石，两寸强而两尺弱；丑十二月太阴司天，脉象沉缓，寸强尺弱，右强左弱。

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    二、正诊与反诊
从来有正诊与反诊之说，凡是尺寸上下与司天在泉之上下一致者为正诊，与之相反者为反诊。但是根据《内经》原文，究竟是南政为正诊还是北政为正诊，需要澄清是非。
     1、正诊与反诊的错误认定：张景岳，吴谦等人认为，南政的尺寸与司天在泉的上下方位一致，寸主司天，尺主在泉，故为正诊。北政的尺寸与司天在泉的上下方位相反，寸主在泉，尺主司天，故为反诊。这样一来，就无法解释南政的少阴脉气应与不应之理。更有奇怪者，绘制的南北政图像，竟将北政的司天置于北方，在泉设于南方。此图像极不合理，显然不符合运气法则的上南司天，下北在泉的规定。
     2、正诊与反诊的正确认定：正确的是，司天位于南上，在泉位于北下，一定不移之位。北政坐北面南就诊，寸主司天，尺主在泉，故北政才是正诊。南政坐南面北就诊，寸主在泉，尺主司天，故南政才是反诊。
这个观点，在黄元御的南北政学说里可以找到根据。黄氏说：“在北，则南面而布北方之政，是谓北政。天气自北而南升，故尺主在泉而寸主司天。在南，则北面而布南方之政，是渭南政。天气自南而北降，故寸主在泉而尺主司天。”
其实，从阴阳互为转化来说，南北政互为正反。有秋冬就有春夏，有春夏就有秋冬，有南政就有北政，有北政就有南政。南北相互转化，互为正反。  

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       三、南北政脉象的临证意义
       南北政脉象的临证意义主要是以四季平脉鉴别病理脉象，从而确定病机与治疗方法。可参考《五运行大论》的病理脉象。
吴谦主编的《医宗金鉴.运气要旨》认为，少阴热化，其脉应“钩”即应洪大，不应者即是“脉不钩”，不洪大。他说：“不应之部不应者，则为得其气而和也。不应之部反应者，为违其气而病也。”他似乎是说，阴寒体质见阴脉，脉证相符，为“得其气而和也”。阴病见阳脉，脉证不符，有假象，为“得其气而病也”。张景岳明确指出：“不应者，脉来沉细而伏，不应于指也。”沉细而伏，乃是三阴虚寒至极，病情危重的脉象。这与南北政为生理脉象者大相径庭。
        另外，还有“应左而右，应右而左者，则为非其位；应上而下，应下而上者，则为失其位，皆主病也。而有微甚之别，甚者即尺寸反，阴阳交也。”
掌握这些病理脉象，无疑是辨证论治必不可少的功夫。然而只有熟练掌握南北政的生理脉象，才能鉴别病理脉象。而且必须脉证合参才能作出病机判断。尤其是病有微甚之别，显然的左右“非位”即阴阳交，显然的上下“失位”即尺寸反，不难判断。当病情比较轻微，也可能出现似乎正常生理的少阴脉气变化，仍当脉证合参审其脉气的上下左右变化，进行辨证论治。掌握少阴正常脉气变化，其要旨在于平脉辨证要仔细，分辨病位和病情的微甚。

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    四、南北政实践
“阴之所在寸口何如”，“阴”，指三阴及对应的脏位。厥阴应肝(心包），少阴应心、肾，太阴应肺、脾。两手尺寸必定与五脏相应，但这里的经文并没有明训五脏如何分配于尺寸。兹根据《难经》及后世脉学所论，将左关的肝脉分别与尺寸的心肾脉位归并，将右关的脾脉分别与尺寸的肺肾脉位归并。即是左寸应心肝，左尺应肝肾；右寸应肺脾，右尺应脾肾。
“寸口”，相对颈部大迎，足部趺阳、太溪而言，指两手寸关尺脉；相对关尺而言，指两手寸部脉。经文首先论述寸不应，然后论述尺不应。
    （一）北政之岁，三阴在下，则寸不应：北政为正诊，寸主司天，尺主在泉，故三阴在泉即在下，尺脉得少阴气化资助力强为应，寸脉较弱为不应。
    1、北政之岁，少阴在泉，则寸口不应：北政酉八月，阳明司天则少阴在泉居中，少阴气化平均分布于左右间气，与两手尺脉对应。故两尺气盛为应，两寸较弱为不应。是秋金下降，阴主阳从之象。若病人见此脉象，可能是秋气肃杀，阳气下陷之象，或湿热相火下郁之象。若反而寸强尺弱，为阳气不归根，甚者寸口有脉而两尺无脉，无根之脉，为尺寸反者死。
北政酉八月医案
赵某，男，57岁，2013年9月5日，农历八月初一初诊。左脉弦略紧，尺强寸弱，右脉弦大。左强右弱。舌嫩红，薄白苔。主证小腹痛，腹泻八天。大便黄褐色，臭气大，肛门灼热，口干口苦。少阳相火下迫，宜黄芩汤清相火：黄芩12g, 白芍30g, 炙甘草6g, 生姜5片 大枣4枚。3剂。9月8日，八月初四二诊。脉转两手关尺弦大，寸较弱，乃酉八月少阴在泉寸口不应之象。腹痛已止，肛门热除，口干苦减；但大便尚溏，日二次。舌鲜红。湿热相火未尽而兼阳明燥化伤阴，宜育阴利湿，以实大便，猪苓汤：猪苓15g, 阿胶12g, 茯苓10g, 滑石10g, 泽泻10g。4剂，未再来诊。

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    2、厥阴在泉，则右不应：北政申七月，厥阴在泉，少阴居左。左脉气盛为应，右脉尤其是右寸较弱为不应。是左尺之肝肾精血旺盛之象。若病人见此脉象，可能是左尺之肝肾阴虚火旺，或右寸之肺脾气虚之象。若反见右强左弱，为左尺之肝肾精血虚弱。若厥阴弦脉独见于右，为左之肝气乘侮居右的肺脾，甚者为非位的阴阳易位的危重病脉。
    北政申七月医案
    海某，男，65岁，2013年8月18日，农历七月十二初诊。两手脉滑大，均上鱼际，右强左弱，舌苔黄干。主证口渴多饮，胃脘胀，大便秘结，四肢乏力，心烦少寐。申七月厥阴在泉当右寸不应，今反之，乃阴阳易位，肝木乘脾，脾弱湿痰盛，阻碍气机，津不上承而口干神烦。宜益气健脾，化痰清肝，温胆汤加味：黄芪90g, 白术15g, 旱法夏12g, 陈皮10g, 茯苓10g, 枳壳10g, 竹茹6g, 炙甘草6g, 钩藤10g, 天麻12g, 杜仲12g, 火麻仁30g。3剂。8月21日 ，农历七月十五二诊。口干便秘，脘胀倦怠等证均好转，舌苔仍黄略干，脉缓滑大，右强左弱。守前方4剂，未再来诊。  

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    3、太阴在泉，则左不应：北政戌九月，太阴在泉，少阴居右。右脉气盛为应，左脉尤其是左寸较弱为不应。是右尺之脾肾阳气充足之象。若病人见此脉象，可能是右尺之脾肾寒湿，或湿热相火下郁，或左寸之心肝气血虚之象。若反见左强右弱，为右尺之脾肾阳气虚弱。若太阴缓脉独见于左，为右之脾湿侮肝，甚者为非位的阴阳易位的危重病脉。
北政戌九月医案
张某，女，37岁，10月10日，农历九月初六初诊。右脉浮缓，寸弱；左浮缓比右有力，浮缓乃九月太阴在泉之脉。但左强右弱，淡红舌，薄白腻苔。乃居右的脾气虚弱而不统血，经行八天仍旧量多，色黑有块，小腹下坠感。宜益气温经和血：黄芪30g，党参30g，当归12g，白芍12g，川芎10g，熟地15g，香附12g，炙甘草6g，玄胡10g，艾叶6g。4剂。初十复诊，月经干净。脉浮缓，寸较弱；舌苔薄白，质稍红。头昏神倦，咽喉干痛，夜甚。中气不足，九窍为之不利。益气聪明汤加减：黄芪30g，党参15g，白芍12g, 黄柏10g, 蔓荆子10g, 葛根12克, 射干10g, 炙甘草6g, 菊花10g。4剂。未再来诊。