《至真要大论》及辨证论治

益民老人

    二、少阴在泉热淫所胜
    【原文】
    岁少阴在泉，热淫所胜，则焰浮川泽，阴处反明。
    民病腹中常呜，气上冲胸,喘不能久立，寒热皮肤痛。目瞑齿痛，（出页）肿，恶寒发热如疟。少腹中痛，腹大，蛰虫不藏。
    热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之。
    【串讲】
    卯酉之岁，阳明司天则少阴在泉，称“岁少阴在泉”。其淫胜的气候物候是“热淫所胜，则焰浮川泽，阴处反明”。因为少阴在泉，热气加在主气太阳寒水之上，故河流湖泊有热气上腾如焰浮，背阴处也热得如火明。提示该岁多有阴火内郁的病证。而根据所述病候分析，归属的病机有三：
    1、表寒里热证：“民病腹中肠鸣，气上冲胸，喘不能久立，寒热皮肤痛。”大肠在腹内，肺在胸内，二者皆属阳明金气，火胜金，寒复胜火，热寒胜复同为邪气，故有此表寒里热证。
    2、半表半里证：“目瞑，齿痛，（出页）肿，恶寒发热如疟。”少阴君火引动少阳相火，循少阳经上炎，则有是证，恶寒发热如疟状是少阳病的主症，如再诊得口苦咽干脉弦，则为小柴胡汤证。
    3、湿热下郁证：“少腹中痛，腹大，蛰虫不藏。”少阴君火引动少阳相火而不归藏于肾水中，生湿热蕴于下焦，少腹胀大而痛，乃“阴处反明”之实证。由于叙述太简，需要四诊合参。
    治疗药法：“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之。”热淫于内，是因为水不制火，故治以属水的咸寒为君药，以苦甘化阴气而清火为臣药，以酸味收敛气阴为佐药。火郁于内，则主治以苦温发散。

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    三、太阴在泉湿淫所胜
    【原文】
    岁太阴在泉，草乃早荣，湿淫所胜，则埃昏岩谷，黄反见黑，至阴之交。
    民病饮积，心痛。耳聋浑浑焞焞，嗌肿喉痹。阴病血见，少腹痛肿，不得小便。病冲头痛，目似脱，项似拔，腰似折，髀不可以回，腘如结，腨如别。
    湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。
    【串讲】
    辰戌之岁，太阳司天则太阴在泉，称“岁太阴在泉”。由于辰戌属太过阳年，气化运行先天，初之气是主客风火相交，开春早，故“草乃早荣”。但是湿气流行在泉，其气下合冥冥，故“湿淫所胜，则埃昏岩谷，黄反见黑，至阴之交”。太阴和太阳的寒湿相遘，是为“至阴之交”，气化现象是山岩深谷有黄黑色的云彩笼罩，提示下半年多湿寒病证。而根据所述病候分析，归属的病机有三：
    1、湿伤脾胃：“民病饮积，心痛。”湿淫伤害同化属土的脾胃，不能运化水湿，故水饮积聚，大腹胀满而胃脘疼痛。当四诊合参，辨别是属湿热还是属湿寒。
    2、湿热上扰：“耳聋浑浑淳淳，嗌肿喉痹。”湿热犯上焦，化为痰火堵塞清窍则耳聋。隔水蒸物为“淳”，“浑浑”为不清明的意思。“浑浑淳淳”，是形容耳鸣如水沸腾，声响浑浊。“嗌肿”即咽喉肿痛,“喉痹”是不但咽喉肿痛，而且堵塞水浆不得下咽。凡此病候当四诊合参，如切脉弦滑，舌苔黄腻，为湿热痰火无疑，也可能还兼有寒热表证。
    3、湿热内蕴：“阴病血见，少腹痛肿，不得小便。”下焦属阴，湿热内蕴于下焦，故有是证。
    4、湿寒伤太阳经：“病冲头痛，目似脱，项似拔，腰似折，髀不可以回，腘如结，腨如别。”“髀”即大腿，“腘”即膝窝，“腨”即小腿肚，“别”是“裂”的假借字。头、目、项、腰、髀、腘、腨，皆是太阳经循行部位，湿寒阻滞太阳经，气血不通故有是证。如《素问·举痛论》说：“寒气入经而稽迟，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”
    治疗药法：“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡。以苦燥之，以淡泄之。”湿淫于内，从主气太阳寒变，故治以苦热为君药。湿土侮木，故以属木的酸温疏泄湿邪为臣药，以甘淡利尿泄湿为佐药。“以苦燥之，以淡泄之”是解释主治药和佐助药的功效。

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    四、少阳在泉火淫所胜
    【原文】
    岁少阳在泉，火淫所胜，则焰明郊野，寒热更至。
    民病注泄赤白，少腹痛，溺赤，甚则血便。少阴同候。
    火淫于内，治以咸冷，佐以苦辛，以酸收之，以苦发之。
    【串讲】
    巳亥之岁，厥阴司天则少阳在泉，称“岁少阳在泉”。少阳相火在泉加临主气太阳寒水之上，水火相争，火从地化，虽然郊野空旷也热得如火焰，热胜则寒气来复，故寒热更替而至。提示该岁多有少阳寒热往来病候。更有相火湿热蕴于下焦，“民病注泄赤白，少腹痛，溺赤，甚则血便”。即暴泻如注，或下利赤白冻，伴小腹疼，尿色赤，如果大便下血，为赤利重症。相火与君火同气，故下焦火热病证相同。
    治疗药法：“火淫于内，治以咸冷，佐以苦辛，以酸收之，以苦发之。”治疗药法也基本上与少阴相同，只不过少阴君火伤阴之象严重，故“佐以甘苦”即甘寒与苦寒合用，少阳相火湿热重，故“佐以苦辛”即苦寒与芳香化湿合用。

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    五、阳明在泉燥淫所胜
    【原文】
    岁阳明在泉，燥淫所胜，则霿雾清瞑。
    民病喜呕，呕有苦，善太息，心胁痛不能反侧。甚则嗌干面尘，身无膏泽，足外反热。
    燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛，以苦下之。
    【串讲】
    子午之岁，少阴司天则阳明在泉，称“岁阳明在泉”。其气候物候是“燥淫所胜，则霿雾清瞑”。燥金沉降，相火湿热也随之下降，在低空形成浓重的清凉雾气，使人们视物不清楚。提示该岁多有燥金淫胜肝木的病变。而根据所述病候，归属的病机有二：
    1、少阳半表半里证：“民病喜呕，呕有苦，善太息，心胁痛不能反侧。”金胜木，肝胆起反应而少阳病，故心烦喜呕，口苦，叹息，胸胁痛不能随意反侧。证候与病机与《伤寒论》小柴胡汤证相仿。
    2、燥邪伤津液：“甚则嗌干面尘，身无膏泽，足外反热。”咽喉干燥，面如蒙尘，身体枯瘦色暗，皆属燥邪伤津液的证候。相火不归藏则足外反热，亦阴虚则热之象。
    治疗药法：“燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛，以苦下之。”凉燥伤肺，主治以苦温宣肃肺气为君药，以辛甘润肺燥为臣佐药。“以苦下之”，是说苦味具有肃降肺气的作用。另外，若是阳明腑实，则用苦寒如大黄攻下燥屎而存津液。

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    六、太阳在泉寒淫所胜
    【原文】
     岁太阳在泉，寒淫所胜，则凝肃惨栗。
     民病少腹控睪，引腰脊。上冲心痛，血见，嗌痛颔肿。帝曰：善。
     寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛，以咸写之，以辛润之，以苦坚之。帝曰：善。
    【串讲】
    丑未之岁，太阴司天则太阳在泉，称“岁太阳在泉”。其气候物候是“寒淫所胜，则凝肃惨栗。”因在泉客主为太阳寒水叠加，气候特别寒冷，大地一片凝冰肃杀景象，万物凄惨寒栗，没有生气。提示该岁多有伤寒病。而根据所述病候，归属的病机有二：
    1、寒伤肝肾：“民病少腹控睾，引腰脊。”肝经过阴器抵达小腹，肾经贯腰脊。寒伤肝肾，故少腹疼痛，控引睾丸和腰脊疼痛。四诊合参，除了问诊得知外，望得面色青黑，脉弦紧，为里实寒疝无疑。
    2、寒包火证：“上冲心痛，血见，嗌痛颔肿。”心火在上，寒伤心火，寒邪从下往上冲逆心胸而疼痛，咯血，兼见咽喉痛，耳下颔肿，乃寒火交争于上焦，寒包火之证。
    治疗药法：“寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛，以咸写之，以辛润之，以苦坚之。”因为太阳在泉，寒气专胜，脾土受邪，脾阳虚弱，主治以甘热补脾阳而制寒邪，佐以苦辛热药祛寒湿。寒淫直接伤肾阳，阳虚便秘，以咸温泻之。“以辛润之，以苦坚之”是诠释臣药苦辛的功效，因苦辛既能祛寒湿，则阳气流通而津液生，就能滋养肾阴而坚固肾气。

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    第五节  六气司天辨证论治
    本节内容论述了六气司天淫胜所导致的病证，必须运用四诊八钢加以辨证分析，才能确诊具体的病机而施治。
    一、厥阴司天风淫所胜
    【原文】
    天气之变何如？
    岐伯曰：厥阴司天，风淫所胜，则太虚埃昏，云物以扰，寒生春气，流水不冰,蛰虫不去。
    民病胃脘当心而痛，上支两胁，鬲咽不通，饮食不下，舌本强，食则呕。冷泄腹胀，溏泄瘕水闭，病本于脾。冲阳绝，死不治。
    治之奈何？岐伯曰：司天之气，风淫所胜，平以辛凉，佐以苦甘，以甘缓之，以酸写之。
    【串讲】
    天气之异常变化是怎样的呢？总的来讲，天气明，发病在上半年，病位多在上部，或由上而下，病性属阳的多，有发病急暴的危证。
    巳亥之岁，厥阴司天则少阳在泉，风火相值之岁气。上半年风气淫胜，上合昭昭，发生风尘暴，遮天蔽日而昏暗，天地间云物扰动不宁。提示该岁多有风淫伤脾土的病证。由于初之气为阳明加临厥阴，二之气为太阳加临少阴，春天里气候也偏寒凉，但风火岁气流行，寒潮只是暂时的，阻挡不住春气的步伐，故说“寒生春气，流水不冰，蛰虫不去”。说明当年多风热寒夹杂的病变。而根据所述病候分析，归属的病机有三：
    1、肝气犯胃：“民病胃脘当心而痛，上支两胁，鬲咽不通，饮食不下，舌本强，食则呕。”风气通于肝，肝气犯胃的证候与厥阴在泉基本相同，但病情更严重。在此增加“舌本强”当注意，当心风火上扰有中风的可能。
    2、肝气犯脾：“冷泄腹胀，溏泄瘕水闭。”寒潮来了，风从寒变，肝寒乘脾土，脾寒不能运化水湿，发生澄澈清冷的泄泻，同时浊气不降而腹胀，或“溏泄瘕”即寒性痢疾。甚至水不化气，小便不通，病变的根本在脾。
    3、胃气绝：“冲阳绝，死不治。”肝病犯脾胃，若失治或治疗不当，胃病水浆不入，绝粒不进，脾病泄泻无度，小便不通，乃“关格”危证。诊足阳明胃经的足背冲阳脉绝，乃胃气绝则死。
    治疗药法：“风淫所胜，平以辛凉，佐以苦甘，以甘缓之，以酸写之。”厥阴司天在泉，本质皆是风气，治疗药法基本相同，皆平治以辛凉而佐以苦甘。只是，在泉多风从寒变，故“以辛散之”即也有以辛温发散风寒者，司天多风火，故“以酸写之”即也有以酸凉泻风火者。

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    二、少阴司天热淫所胜
    【原文】
    少阴司天，热淫所胜，怫热至，火行其政，大雨且至。
    民病胸中烦热，嗌干，右胠满，皮肤痛，寒热咳喘，唾血血泄，鼽衄嚏呕，溺色变。甚则疮疡胕肿，肩背臂臑及缺盆中痛，心痛肺（月真），腹大满，膨膨而喘咳，病本于肺。尺泽绝，死不治。
    热淫所胜，平以咸寒，佐以苦甘，以酸收之。
    【串讲】
    子午之岁，少阴司天则阳明在泉，燥热相临之岁气。热气淫胜加临与主气相火，上合昭昭，则君相火热行其政令，并且火生湿，大雨随至，火热郁怫的气候到来。提示该岁多有火热内郁的病候。而根据所述病候分析，归属的病机有三：
    1、表寒里热证：“民病胸中烦热，嗌干，右胠满，皮肤痛，寒热咳喘，唾血血泄，鼽衄嚏呕，溺色变。”因气候炎热，贪凉感寒，则为外寒里热之证。寒伤肺卫则恶寒发热，咳嗽气喘，皮肤痛，右胠胁满胀，鼻塞衄血，喷嚏呕吐，尿色变赤。心肺内热则胸中烦热，咽喉干燥，口唾血，大小便下血。
    2、实热肺胀：“甚则疮疡胕肿，肩背臂臑及缺盆中痛，心痛肺（月真），腹大满，膨膨而喘咳。”心主血脉，肺主水源，心肺热郁，血水壅滞，外发疮疡，身体浮肿，平素没有肺部疾患，属水肿病范畴。而平素患有肺心病的人，因寒热邪气淫胜，引起心痛肺胀，牵引肩背臂臑及缺盆中痛，腹大足肿。肺胀的特征是桶状胸，咳喘不宁，所谓“腹大满，膨膨而喘咳”，病变的根本在肺。
    3、肺气绝：“尺泽绝，死不治。”慢性肺心病反复急性发作，日趋恶化，察手太阴肺经尺泽脉绝，则肺气绝必死。
    治疗药法：“热淫所胜，平以咸寒，佐以苦甘，以酸收之。”少阴司天在泉，本质皆是热气，治疗药法基本相同。只是司天热气怫郁，血溢急迫在上，禁用“以苦发之”。

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    三、太阴司天湿淫所胜
    【原文】
    太阴司天，湿淫所胜，则沉阴且布，雨变枯槁。
    胕肿骨痛阴痹。阴痹者按之不得，腰脊头项痛。时眩，大便难，阴气不用，饥不欲食，咳唾则有血，心如悬，病本于肾。太溪绝，死不治。
    湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。湿上甚而热，治以苦温，佐以甘辛，以汗为故而止。
    【串讲】
    丑未之岁，太阴司天则太阳在泉，湿寒相遘之岁气。湿气淫胜，与寒气合德，则天气阴沉，乌云密布，大雨滂沱，雨多成灾，生物枯槁。提示该岁多湿寒伤脾肾的病候。而根据所述病候分析，归属的病机有四：
    1、湿寒阴痹：“胕肿骨痛阴痹。”湿从寒化，深入骨，着于肌肤，闭阻阳气，阻碍津液流通，故基本证候是浮肿骨痛，病名为“阴痹”。接下来是对阴痹病的证候补充，隐含着发生阴痹的内在病因。
    2、肾虚阴痹：阴痹是全身性疾病。肾主骨，肾精亏损，不能营养骨髓，加之湿寒外因，则骨痛广泛，不是固定于某一处，即“阴痹者按之不可得”。但肾经通于太阳经和督脉，故骨痛广布于腰脊头项区域。
    3、脾病而心肾阴气不用：“时眩、大便难，阴气不用，饥不欲食，咳唾则有血，心如悬，病本于肾。”肾主全身津液，心主全身血脉，津血来源于脾胃。首先是湿寒直接伤脾阳，脾病而导致心肾“阴气不用”即津血不起正常作用，症见饥不欲食，大便困难，如水津不能正常化气则浮肿，水气上逆则头目眩晕，水湿凌心则咳唾带血，心悸动如悬挂等。
    4、肾气绝：“太溪绝，死不治。”湿土淫胜，危及肾脏的根本气化，津血阴气不用，肾经足跗的太溪脉绝，必死。
    治疗药法：“湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。湿上甚而热，治以苦温，佐以甘辛，以汗为故而止。”太阴司天在泉，本质皆是湿气，治疗药法基本相同。但司天湿气加在主气相火上，多从湿热气化，所谓“湿上盛而热”故治以苦温而不治以苦热。这与单纯的湿热偏重者采用苦寒清热燥湿也不同法。因湿为阴邪，如湿多热少，平素脾阳不振者，就必须主治以苦温，佐辛甘之品运脾化湿，适当佐以苦寒。当然，寒湿相遘，无论司天在泉，仍当主治以苦热燥湿祛寒，而湿土反侮风木，则佐以酸辛调理肝木而泄湿。甘辛之品不但可以运脾化湿，而且可以发汗泄湿，但发汗也当适可而止，故说“以汗为故而止”。

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    四、少阳司天火淫所胜
    【原文】
    少阳司天，火淫所胜，则温气流行，金政不平。
    民病头痛发热恶寒而疟，热上皮肤痛。色变黄赤，传而为水，身面胕肿，腹满仰息，泄注赤白，疮疡。
    咳唾血，烦心，胸中热，甚则鼽衄，病本于肺。天府绝，死不治。
    火淫所胜，平以酸冷，佐以苦甘，以酸收之，以苦发之，以酸复之。热淫同。
    【串讲】
    寅申之岁，少阳司天则厥阴在泉，风火相值之岁气。少阳司天，客主相火叠加，理应火气流行，为何反说温气流行？这是说风火之年，全年的气温都很高，即使到了秋季也温暖如春，秋金不能司掌政令，即“金政不平”。提示该岁多有温热犯肺的病证。而根据所述病候分析，归属的病机有四：
    1、少阳半表半里证：“民病头痛发热恶寒而疟，热上皮肤痛。”寒热往来如疟状，是少阳病的主症，但不是发作有定时的疟疾病。四诊合参如再诊得有口苦咽干目眩，或胸胁苦满脉弦等，则是少阳病无疑。而这里并提的头痛发热恶寒而疟，热上皮肤痛，则是太阳少阳合病。
    2、湿热病证：“色变黄赤，传而为水，身面胕肿，腹满仰息，泄注赤白，疮疡。”可归纳为三种病，总的病机皆属于少阳相火湿热。⑴肝胆湿热，为黄疸病。身黄，目黄，尿黄即是“色变黄赤”，甚至湿热阻碍三焦水道的气化，传化为水气泛滥，身面皆浮肿，大腹胀满，仰面喘息气粗，即是黄疸病的危候。⑵湿热犯大肠，暴泻如注，或为赤白痢疾。⑶湿热犯三焦腠理，则生疮疡。
    3、火刑肺金：“咳唾血，烦心，胸中热，甚则鼽衄,病本于肺。”相火刑伤肺金，心胸烦热，咳血吐血，甚者鼻衄血不止，病变的根本在肺。
    4、肺气绝：“天府绝，死不治。”火气淫胜，危及肺气根本，察得手太阴经胸膺部位的天府穴位的肺气脉绝，必死。
    治疗药法：“火淫所胜，平以酸冷，佐以苦甘，以酸收之，以苦发之，以酸复之。”少阳司天在泉，本质皆是火气，治法皆以寒冷，但病位不同，主治药味有区别。少阳在泉加于主气太阳，相火反侮肾水，所以要用咸寒滋阴降火，佐以苦味入心，辛味入肺，酸味入肝等调治。唯有甘味助湿热相火，故不宜甘味。而少阳司天，相火叠加，暑热高温，直接伤害心之气阴，大汗口渴，酸梅汤之类是常用的药食，所以“平以酸冷”，特别强调“以酸收之”“以酸复之”是说“酸冷”有收敛暑气所逼的汗液，恢复心脏气阴之功效。也正因为暑气伤气阴，所以还要佐以甘味，酸梅汤里加点白糖最妙。暑季生产的苦瓜甘苦而凉，为甘苦合化阴气之最良者。暑气挟湿热泄泻，宜葛根芩连汤表里双解，即是“以苦发之”。

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    五、阳明司天燥淫所胜
    【原文】
    阳明司天，燥淫所胜，则木乃晚荣，草乃晚生，筋骨内变。大凉革候，名木敛生，菀于下，草焦上首，蛰虫来见。
    民病左胠胁痛，寒清于中感而疟，咳。腹中呜，注泄鹜溏，心胁暴痛，不可反侧，嗌干面尘。腰痛，丈夫（颓）疝，妇人少腹痛。目昧眦疡，疮痤痈，病本于肝。太冲绝，死不治。
    燥淫所胜，平以苦湿，佐以酸辛，以苦下之。
    【串讲】
    卯酉之岁，阳明司天则少阴在泉，燥热相临之岁气。燥气淫胜，金胜木，春木推迟繁荣，芳草推迟发生，人应之肝肾筋骨发生病变。这是因为大凉的气候使物候发生变革，树木的生气被凉气收敛，芳草得不到生气的营养而焦枯，虫类也不出来活动。提示是岁多有燥邪伤肝木的病证。而根据所述病候分析，归属的病机有四：
    1、太阳少阳合病：“ 民病左胠胁痛，寒清于中感而疟，咳。”大凉近于寒，外感寒凉邪气由表入里，病在太阳肺卫则咳嗽，合于少阳则左胠胁痛，寒热往来如疟状。   
    2、大肠里寒证：“腹中呜，注泄鹜溏，心胁暴痛，不可反侧，嗌干，面尘。”寒凉直中大肠金气而及于肝木，腹中肠鸣，泄泻如注，或如鸭子的稀溏粪便,以及肝胃所辖的心胁暴痛而不可转侧。由于暴泻暴痛，脱水伤气，津不上承则咽喉干燥，气不华色则面如蒙尘。
    3、肝肾里寒证：“腰痛，丈夫（颓）疝，妇人少腹痛。”腰为肾之府，肝经络阴器而抵少腹，寒凉入肝肾经脉，故有是证。
    4、肝经郁火上扰：“目昧眦疡，疮痤痈。”肝经上入于目。大凉伤肝，肝气郁火上扰于目，则目糊而眼角生疮疡。泛指眼睑目胞生椒疮，眼丹之类，或者肌肤生痤疮痈肿。病变的根本在肝。
    5、肝气绝：“太冲绝，死不治。”燥气淫胜肝木，危及肝气根本，察得足厥阴肝经足背的太冲脉绝，为肝气绝必死。
    治疗药法：“燥淫所胜，平以苦湿，佐以酸辛，以苦下之。”“平以苦湿”应更正为“平以苦温”。司天在泉，燥淫的本质不变，用药基本相同。皆以苦温主治凉燥邪气，苦味肃降肺气，或苦寒攻下燥屎以救津液。稍有不同者，司天佐以酸辛调理肝肺而润燥；在泉佐以甘辛调理脾肺而润燥。