【原创】《伤寒玩家攻关秘籍手册》·雪山来客学习伤寒论的体会与临床经验

雪山来客

       十枣汤方

芫花（熬） 甘遂 大戟大枣（擘）十枚

○右三味，等分，各别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。

【方解】

仲景治水之方，种种不同，此其最峻者也。凡水气为患，或喘、或咳、或悸、或噎、或吐、或利，病在一处而止。此则水邪留于中，心腹下痞满痛，三焦升降之气阻隔难通。此时表邪已罢，非汗散之法所宜，里饮实盛，又非淡渗之品所能胜，非选逐水至峻之品，以直折之，则中气不支，束手待毙矣。甘遂、芫花、大戟三味，皆辛苦气寒而禀性最毒，并举而用之，气味相济相须，故可直攻水邪之巢穴，决其渎而大下之，一举而患可平也。然邪之所凑，其气必虚，以毒药攻邪，必伤及脾胃，使无冲和甘缓之品为主宰，则邪气尽而大命亦随之矣。然此药最毒至峻，参术所不能君，甘草又与之反，故选十枣之大而肥者以君之。一以顾其脾胃，一以缓其峻毒，得快利后，糜粥自养，一以使谷气内充；一以使邪不复作，此仲景用毒攻病之法，尽美又尽善也。昧者惑于甘能中满之说而不敢用，岂知承制之理乎！

○太阳病，外证未解不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。

【注】

太阳病外证未解者，谓桂枝汤之表证未解也。凡表证未解，无论已汗未汗，虽有可下之证，而非在急下之例者，均不可下。下之为逆也。欲解外者，仍宜桂枝汤主之。

【集注】

王肯堂曰：但有一毫头痛恶寒，即为表证未解，不可下也。

程应旄曰：若下后外证未解者，仍当解外，有的证用是药，不可以既下而遂谓桂枝汤不中与也。

汪琥曰：下之为逆；逆者，为病在外而反攻其内，于治法为不顺也。

○太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故知在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。

【注】

太阳病，先发汗表未解，仍宜汗之，而复下之，治失其宜矣。脉浮者不愈，盖以脉浮，邪在外而反下之，故令不愈也。今误下未成逆，脉仍浮，故知邪尚在外，仍宜桂枝汤解外则愈也。

【集注】

程应旄曰：愈不愈辨之于脉。其愈者，必其脉不浮而离于表也。若脉浮者，知尚在表，则前此之下，自是误下，故令不愈。从前之误，不必计较，只据目前。目前之证，不必计较，只据其脉。脉若浮，知尚在外，虽日久尚须解外则愈。有是脉，用是药，亦不以既下，而遂以桂枝汤为不中与也。

○本发汗而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。

【注】

立治逆之法，不外乎表里；而表里之治，不外乎汗下。病有表里证者，当审其汗、下何先，先后得宜为顺，失宜为逆。若表急于里，本应先汗而反下之，此为逆也；若先汗而后下，治不为逆也。若里急于表，本应先下，而反汗之，此为逆也；若先下而后汗，治不为逆也。

【集注】

程知曰：言汗下有先后缓急，不得倒行逆施。汪琥曰：治伤寒之法，表证急者即宜汗，里证急者即宜下，不可拘拘于先汗而后下也。汗下得宜，治不为逆。

○太阳病，下之，其脉促不结胸者，此为欲解也。脉浮者必结胸，脉紧者必咽痛，脉弦者必两拘急，脉细数者头痛未止，脉沈紧者必呕，脉沉滑者协热利，脉浮滑者，必下血。

【按】

脉促当是「脉浮」，始与不结胸为欲解之文义相属。脉浮当是「脉促」，始与论中结胸、胸满同义。脉紧当是「脉细数」，脉细数当是「脉紧」，始合论中二经本脉。脉浮滑当是「脉数滑」，浮滑是论中白虎汤证之脉，数滑是论中下脓血之脉。细玩诸篇自知。

【注】

病在太阳，误下，为变不同者，皆因人之藏气不一，各从所入而化，故不同也。误下邪陷，当作结胸，反不结胸，其脉浮，此里和而不受邪，邪仍在表为欲解也。若脉促者，为阳结实邪之脉，故必结胸也。脉细数，少阴邪热之脉，咽痛，少阴邪热之证；误下邪陷少阴，法当从少阴治也。脉弦少阳之脉，两拘急，少阳之证；误下邪陷少阳，法当从少阳治也。脉紧太阳脉，头痛太阳证；误下邪仍在表，法当从太阳治也。

脉沉紧，寒邪入里之脉，欲呕，胃阳格拒之证；有表误下，邪陷在胃，法当从阳明治也。脉沉滑，宿食脉，有表误下，协热入里下利，法当从协热下利治也。脉数滑，积热脉，有表误下邪陷入阴，伤荣下血，法当从下脓血治也。

【按】

脉促固阳脉也，若促而有力为实，则为结胸实邪之证；若促而无力为虚，则为胸满虚邪之证。故论中有脉促结胸，头汗小潮热者，用陷胸汤攻之；脉促胸满，汗出微恶寒者，用桂枝去芍药加附子汤温之。观此促脉虚实治法，则可以类推矣。

【按】

咽痛，少阴寒热俱有之证也。咽干肿痛者为热，不干不肿而痛者为寒，故少阴论中有甘桔汤、通脉四逆汤二治法也。

【集注】

方有执曰：凡在太阳皆表证也。误下则变证杂出，而不可以一途拘之。

程知曰：不宜下而下之，诸变不可胜数，此之谓也。今咽痛急欲呕，是寒邪入里之变。头痛热利下血，是风邪入里之变。所以然者，脉浮滑数为阳，沉弦紧细为阴也。

程应旄曰：据脉见证，各着一必字，见势所必然。考其源头，总在太阳病下之而来，故虽有已成坏病、未成坏病之分，但宜以活法治之，不得据脉治脉、据证治证也。

雪山来客

○太阳病，二、三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也，反下之，若利止，必作结胸，未止者，四日复下之，此作协热利也。

【按】

四日复下之「之」字，当是「利」字。上文利未止，岂有复下之理乎！细玩自知，是必传写之误。

【注】

太阳病，谓头项强痛而恶寒也。二、二日见不得卧但欲起之证，谓已传阳明也。心下，胃之分也；必结，谓胃分必有结也。若脉实大乃胃分有热而结也，则当下之。今脉微弱，是胃分有寒而结也，法不当下，不当下而下之，谓之反下。二、三日，正常解太阳、阳明之表，反下之，表热乘虚入里，必自利。设利自止，是其人胃实而同燥化，必作结胸矣。今利未止，四日仍复下利，是其人胃虚而同湿化，故必作协热利也。

【集注】

程知曰：此表证误下，有结胸热利之变，不可不慎也。脉既微弱，则是寒结心下，法当温散。医见心下结，而下之使利，是治之反也。

汪琥曰：太阳病，二、三日，不卧欲起，心下热结，似乎可下；然脉微弱，其人本有寒分，岂可下乎？

○太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利；利下不止，心下痞，表里不解者，桂枝人参汤主之。

【注】

此承上条脉微弱，协热利，互详其证，以明其治也。外证未除，谓太阳病未除，而数下之，是下非一次也。里因数下而虚，遂协表热而利，利下不止，里虚不固也。心下痞，里虚而邪结也，外证既未除，是表不解也，故用桂枝以解表。利下痞，里因下虚而从寒化也，其脉必如上文之微弱，故用参、术、姜、草以温里，此温补中两解表里法也。若其脉有力者，又当从甘草泻心汤之法矣。

【集注】

喻昌曰：误下而致里虚，外热乘之，变而为利不止者，里虚不守也，痞者，正虚邪实，中成滞碍，痞寒而不通也。以表未除，故用桂枝以解之。以里适虚，故用理中以和之。此方即理中加桂枝而易其名，乃治虚痞下利之法也。

李中梓曰：经云：桂枝证医反下之，利遂不止，与葛根黄芩黄连汤。此则又与桂枝人参汤。何用药有温凉之异邪？盖彼证但曰「下之」，此则曰「数下之」；彼证但曰「利下」，此则曰「利不止」。合两论味之，自有虚实之分矣。

程知曰：表证误下，下利不止，喘而汗出者，治以葛根芩连。心下痞者，治以桂枝、参、术。一救其表邪入里之实热，一救其表邪入里之虚寒，皆表里两解法也。

程应旄曰：协热而利，向来俱作阳邪陷于下焦，果尔，安得用理中耶？盖不知利有寒热二证也。

       桂枝人参汤方

桂枝四两
甘草（炙）四两
白术三两
人参三两
干姜三两

○右五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂更煮，取三升，去滓，温服一升，日再服，夜一服。

○太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。

【注】

此承上条、又言协热利之脉促者，以别其治也。太阳病桂枝证，宜以桂枝解肌，而医反下之，利遂不止者，是误下，遂协表热陷入而利不止也。若表未解，而脉缓无力，即有下利而喘之里证，法当从桂枝人参汤以治利，或从桂枝加杏子厚朴汤，以治喘矣。今下利不止，脉促有力，汗出而喘，表虽未解，而不恶寒，是热已陷阳明，即有桂枝之美，亦当从葛根黄芩黄连汤主治也。方中四倍葛根以为君，芩连甘草为之佐，其意专解阳明之肌表，兼清胃中之里热，此清解中兼解表里法也。若脉沉迟，或脉微弱，则为里寒且虚，又当用理中汤加桂枝矣。于此可见上条之协热利，利不止，心下痞，表里不解者，脉不微弱，必沉迟也。

【按】

协热利二证，以脉之阴、阳分虚、实，主治固当矣。然不可不辨其下利之粘秽、鸭溏，小便或白或赤，脉之有力无力也。

【集注】

成无己曰：病有汗出而喘者，谓自汗出而喘也，是邪气外甚所致。若喘而汗出者，谓因喘而汗出也，是里热气逆所致，故与葛根黄芩黄连汤，散表邪除里热也。

方有执曰：利与上条同。而上条用理中者，以痞，脉弱属寒也。此用芩、连者，以喘汗、脉促属热也。

喻昌曰：太阳病，原无下法，当用桂枝解外，医反下之，则邪热之在太阳者，未传阳明之表，已入阳明之里。所以其脉促急，其汗外越，其热上奔则喘，下奔则泄。故舍桂枝而用葛根，以专主阳明之表，加芩、连以清里热，则不治喘而喘止，不治利而利止。此又太阳、阳明两解表里之变法也。

汪琥曰：误下虚其肠胃，为热所乘，遂利不止，此非肠胃真虚证，乃胃有邪热，下通于肠而作泄也。脉促者，脉来数时一止复来也，此为阳独盛之脉也。脉促见阳，知表未解，此表乃阳明经病，非犹太阳桂枝之表证也。喘而汗出者，亦阳明胃府里热气逆所致，非太阳风邪气壅之喘，亦非桂枝汤汗出之证也。故当解阳明表邪，清胃府里热也。

       葛根黄芩黄连汤方

葛根半斤
黄芩三两
黄连三两
甘草（炙）二两

○右四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。

【集解】

柯琴曰：外热不除，是表不解；下利不止，是里未和。误下致利，病因则同。一则脉微弱，心下痞，是脉不足而证有余也；一则脉促而喘反汗自出，是脉有余而证不足也。表里、虚实，当从脉辨，况弱脉见于数下后，则痞为虚，更可知也。故用理中之辛甘温补，止下利化痞，，又加桂枝以解表。先煮四味，后内桂枝，和中之力饶，而解肌之气锐，是于两解中寓权宜法也。桂枝证本脉缓，误下后而反促，阳气内盛，邪蒸于外，故汗出也；热暴于内，火逆上冲，故为喘也；暴注下迫，故为利也。故君清轻升发之葛根，以解肌而止利；佐苦寒清肃之芩连，以止汗而定喘；又加甘草以和中。先煮葛根，后内诸药，解肌之力纯，而清中之气锐，又与补中逐邪者殊法矣。

○太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者，去芍药方中，加附子汤主之。

【按】

若微恶寒者，当是汗出微恶寒方合。若无「汗出」二字，乃表未解，无取乎加附子也。

【注】

太阳病，表未解而下之，胸实邪陷，则为胸满，气上冲咽喉不得，息瓜蒂散证也。胸虚邪陷，则为气上冲，桂枝汤证也。今下之后，邪陷胸中，胸满脉促，似乎胸实而无冲喉不得息之证，似乎胸虚又见胸满之证，故不用瓜蒂散以治实，亦不用桂枝汤以治虚，惟用桂枝之甘辛，以和太阳之表，去芍药之酸收，以避胸中之满。若汗出微恶寒，去芍药方中加附子主之者，以防亡阳之变也。

【按】

上条脉促，喘而汗出不恶寒，下利不止，云属实热。此条脉促胸满，汗出微恶寒，不喘不下利，反属虚寒者何也？上条是里热蒸越之汗，故汗出不恶寒，阳实也，喘而下利，皆为热也。此条乃表阳不固之汗，故汗出微恶寒，阳虚也，即不喘利亦为寒也。

要知仲景立法，每在极微处设辨，恐人微处易忽也。今以微恶寒发其义，却不在汗出上辨寒热，而在汗出恶寒、不恶寒上辨寒热；不在脉促上辨寒热，而在脉促之有力、无力辨寒热。于此又可知不惟在胸满上辨虚实，而当在胸满之时满、时不满、常常满而不减上辨虚实矣。

【集注】

喻昌曰：此条之微恶寒，合上条观之，则脉促、胸满、喘而汗出之内，原伏有虚阳欲脱之机。故仲景于此条，特以「微恶寒」三字发其义，可见阳虚则恶寒矣。又可见汗不出之恶寒，即非阳虚矣。

程应旄曰：有阳盛而见促脉，亦有阳虚而见促脉者，当辨之于有力无力，仍须辨之于外证也。

沈明宗曰：误下扰乱阴阳之气则脉促，邪入胸膈几成结胸，但结满而未痛耳！故以桂枝汤单提胸膈之邪，使从表解。去芍药者，恶其酸收，引邪内入故也。若脉促胸满、而微恶寒，乃虚而局踖，阳气欲脱，又非阳实之比，所以加附子固护真阳也。然伤风下后之恶寒，与未下之恶寒，回然有别。而汗后之恶寒，与未汗之恶寒亦殊。

天津何氏

雪山来客 发表于 2009/9/19 09:25

                               
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笑煞人！

不知这位仁君是不是卫生主管部门派来的“卧底”啊！

痛快！

雪山来客

       桂枝去芍药汤方

○于桂枝汤内去芍药，余依前法。

       桂枝去芍药加附子汤方

○于桂枝汤方内去芍药，加附子一枚，炮去皮，破八片，余依前法。

○太阳病下之，微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。喘家作桂枝汤加厚朴杏子佳。

【注】

太阳病，当汗而反下之，下利脉促，喘而汗出不恶寒者，乃邪陷于里，热在阳明，葛根黄芩黄连汤证也。今太阳病当汗而反下之，不下利而微喘，是邪陷于胸，未入于胃，表仍未解也。故仍用桂枝汤以解肌表，加厚朴、杏子以降逆定喘也。喘家，谓素有喘病之人，遇中风而喘者，桂枝汤皆宜用之，加厚朴杏子为佳也。

【集注】

方有执曰：喘者，气逆于上，故呼吸不顺而声息不利也。微者，声息缓，不似大喘之气急也。以表尚在，不解其表，则喘不可定，故用桂枝解表，加厚朴利气，杏仁下气，所以为定喘之要药。

喻昌曰：此风邪误下作喘治法之大要。其寒邪误下作喘，当用麻黄、杏仁、石膏、甘草，即此可推。又曰：微喘表未解，则是表邪因误下上逆，与虚证不同。

程应旌曰：喘之一证，有表有里，不可不辨。下后汗出而喘，其喘必盛，属里热壅逆火炎故也。下后微喘，汗必不大出，属表邪闭遏气逆故也；仍用桂枝汤解表，内加朴杏以下逆气。

魏荔彤曰：凡病人素有喘证，每感外邪，势必作喘，故谓之喘家。

       桂枝加厚朴杏仁汤方

○于桂枝汤方内，加厚朴二两，杏仁五十个，余依桂枝汤方。

【按】

戴原礼曰：太阳病有喘咳，无汗喘者，宜麻杏石甘汤；有汗喘者，宜桂枝加厚朴杏仁汤；无汗咳者，宜小青龙汤。少阳病无喘有咳，咳者，宜小柴胡汤加五味干姜。阳明病无咳有喘，内实喘者，宜大承气汤；下利者，宜葛根黄芩黄连汤。三阴惟少阴有喘咳，喘者宜四逆汤加五味干姜；咳者阴邪下利，宜真武汤加五味干姜。阳邪下利，宜猪苓汤，然喘皆危候也。

○太阳病，下之，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不可与之。

【注】

太阳病，表未解而下之。里实者，邪陷则为结胸，大陷胸汤证也；里虚者，邪陷则为下利，桂枝人参汤证也。胸实者，邪陷则为胸中痞，气上冲咽喉，不得息，瓜蒂散

证也。今胸虚邪陷于胸，故但为气上冲，是表尚未罢，然无壅满不得息痞之证，故不可吐下，仍当解表，可与桂枝汤，如法汗之。使陷胸之邪，不受外束，胸中之气，得以四达，自不致内壅而上冲矣。若不上冲者不可与也。

【集注】

方有执曰：气上冲者，阳主气而上升，风属阳邪，下后入里乘虚而上冲也。若不上冲，则非阳邪可知，故不可与。

○病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞，气上冲咽喉不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。

【注】

病如桂枝证，乃头项强痛，发热汗出，恶风脉浮缓也。今头不痛，项不强，是桂枝证不悉具也。寸脉微浮，是邪去表未远，已离其表也。胸中痞，气上冲喉不得息，是邪入里未深而在胸中，必胸中素有寒饮之所致也。寒饮在胸，不在肌腠，解肌之法，无可用也。痞在胸，而不在心下，攻里之法，亦无所施，惟有高者越之一法，使胸中寒饮，一涌而出，故宜吐之以瓜蒂散也。

【集注】

程应旄曰：痞一证，因吐下者为虚，不因吐下者为实。实邪痰饮填塞心胸，中、下二焦为之阻绝，自不得不从上焦为出路。所谓在上者因而越之是也。

汪琥曰：伤寒一病，吐法不可不讲，所以仲景以此条特出之太阳上篇者，以吐不宜迟，与太阳汗证之法相等，当于二三日间，审其证而用此法也。

沈明宗曰：素有痰饮内积，稍涉风寒，引动其痰，即外如桂枝汤证，但无头痛项强，知非风邪中表矣。

张锡驹曰：气上冲咽喉不得息者，邪挟寒饮从太阳之气而上越也。

       瓜蒂散方

瓜蒂（熬黄）一分
赤小豆一分

○右二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕，以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加服，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。

【方解】

胸中者，清阳之府。诸邪入胸府，阻遏阳气，不得宣达，以致胸满痞，热气上冲，燥渴心烦，嗢嗢欲吐。脉数促者，此热郁结也；胸满痞，气上冲咽喉不得息，手足寒冷，欲吐不能吐，脉迟紧者，此寒郁结也。凡胸中寒热与气与饮郁结为病，谅非汗下之法所能治，必得酸苦涌泄之品，因而越之，上焦得通，阳气得复，痞可消，胸中可和也。瓜蒂极苦，赤豆味酸，相须相益，能疏胸中实邪，为吐剂中第一品也。而佐香豉汁合服者，借谷气以保胃气也。服之不吐，少少加服，得快吐即止者，恐伤胸中元气也。此方奏功之捷，胜于汗下，所谓汗、吐、下三大法也。今人不知仲景、子和之精义，置之不用，可胜惜哉！然诸亡血虚家，胸中气液已亏，不可轻与，特为申禁。

雪山来客

○病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞。所以成结胸者，以下之太早故也。

【注】

此总释结胸与痞之因也。中风阳邪，故曰病发于阳也。不汗而反下之，热邪乘虚陷入，因作结胸。伤寒阴邪，故曰病发于阴也。不汗而反下之，热邪乘虚陷入，因作痞。所以成结胸与痞者，以表未解而下之太早故也。病发于阴，不言热入者，省文耳。然病发于阳而误下者，未尝无痞；病发于阴、而误下之，亦时成结胸。良由人之气体不同，或从实化，或从虚化也。

【集注】

张兼善曰：风邪入里则结胸，寒邪入里则为痞。然此皆太阳病之所由来，非别阴证阳证也。

○太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者、表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊□(忄农)，阳气内陷，心下因，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，跻颈而还，小便不利，身必发黄。

【按】

「数则为虚句」，疑是衍文。

【注】

太阳病，脉浮而动数，浮则为风邪脉也，数则为热邪脉也，动则为诸痛脉也。头痛发热，太阳证也。热蒸于阳，阳虚则自汗出，热蒸于阴，阴虚则盗汗出，阴虚当恶热，今反恶寒，故知此非阴虚之盗汗，乃表未解之盗汗，微微而出也。表未解当解表，医反下之，遂使动数之热脉变为寒迟，盖动数乃表邪欲传，因下而逆于膈中，故不传而脉亦变也。表客阳邪，乘胃空虚，陷入胸膈而拒痛，短气不能布息，烦躁，心中懊□(忄农)，心下因，迳从实化而为结胸矣。法当以大陷胸汤主之。若不从实化，不成结胸，但头汗出至颈，余处无汗，则热不得越也。小便不利，则湿不得泻也，热湿合化，故身必发黄也。

【集注】

成无己日：动数变迟，而浮脉独不变者，以邪结胸中，上焦阳分，脉不得而沉也。

朱震亨曰：太阳病、表未解而攻里，里已虚矣。虽见浮而动数之阳脉，一经误下，则必变为迟阴之脉矣。胃中空虚，短气躁烦，虚之甚矣。借曰：阳气内陷，心中因而可迅攻之乎？大陷胸之力，不缓于承气，下而又下，宁不畏其重虚耶！即阳病实邪下后，若胃中空虚，客气动膈，心中懊者，亦以栀子豉汤吐胸中之邪可也。况太阳误下后，明有虚证乎？

【按】震亨所论治，以栀子豉汤吐之，亦是未成结胸，从胸虚有热而化者宜也。若从胸虚有寒而化者，不论已成未成结胸，则又当从活人书温补法矣，不可混施也。

方有执曰：太阳之脉本浮，动数者亦传也。太阳本自汗，而言微盗汗，本恶寒，而言反恶寒者，稽久而然也。膈，心胸之间也。拒，格拒也。言膈气与邪气相格拒而为痛也。客气，邪气也。短气，促气不能布息也。懊，心为邪乱而不宁也。阳气，客气之别名也，以本外邪，故曰客气。以邪本风，故曰阳气。以里虚因而陷入，故曰内陷。自若不结胸句至末，以变之轻者而言也。

       大陷胸汤方

大黄（去皮）六两
芒硝一升
甘遂（另碾）一钱

○右三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升，得快利，止后服。

【集解】

方有执曰：上焦有高邪，必陷下以平之，故曰陷胸汤。平邪荡寇，将军之职也，以大黄为君；咸能软坚，以芒硝为臣；彻上彻下，破结逐水，以甘遂为佐；惟大实者，乃为合法。如挟虚或脉浮，不可轻试。

○太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所，小有潮热，从心下至少腹，硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。

【注】

此承上条互发其义，以详其证治也。太阳病，重发汗而复下之，津液伤矣。不大便五六日，胃府燥矣。舌上燥渴，胃中干也。日晡潮热，胃热盛也。从心下至少腹，满而痛不可近者，谓胸腹之中上、下俱满结实大痛，手不可近，故以大陷胸汤主之无疑也。

【集注】

『内台方议』曰：「日晡所」作「日晡所发」。

方有执曰：此明结胸有阳明内实疑似之辨。晡，日加申时也。小有，微觉有也。盖不大便，燥渴，日晡潮热，从心下至少腹满而痛，皆似阳明内热。惟小有潮热，不似阳明大热之甚。所以阳明必以胃家实为主，而凡有一毫太阳证在，皆不得入阳明例者，亦以此也。

程知曰：太阳结胸兼阳明内实，故用大陷胸汤，由胸以及肠胃，皆可荡涤无余。若但下肠胃结热，而遗胸上痰饮，则非法矣。

吴人驹曰：一腹之中，上、下邪气皆盛，证之全实者，其脉常沉伏，不可生疑畏，惟下之，而脉自渐出也。

雪山来客

○小结胸，病正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

【注】

大结胸，邪重热深，病从心下至少腹，满痛不可近，脉沉实，故宜大陷胸汤，以攻其结，泻其热也。小结胸，邪浅热轻，病正在心下满，按之则痛，不按不痛，脉浮滑，故用小陷胸汤以开其结，涤其热也。

【集注】

程应旄曰：按陷胸条曰：心下痛按之石。又曰：心下满而痛。此曰：病正在心下。则知结胸不拘在心下与胸上，只在痛不痛上分别，故痞证亦有心下者，但不痛耳。

张锡驹曰：汤有大小之别，证有轻重之殊。今人多以小陷胸汤治大结胸证，皆致不救，遂诿结胸为不可治之证。不知结胸之不可治。只一二节，余皆可治者，苟不体认经旨，必致临时推诿，误人性命也。

魏荔彤曰：小结胸无实热之邪，但微热而挟痰饮为患。故虽结胸而不能高踞胸巅，但正在心下而已；不能实力作痛，惟按之痛而已；诊之不沉而深，惟浮而轻浅而已；不能作石，惟虚而结阻而已，所以大陷胸汤不应用，而另设小陷胸汤，高下、坚软、轻重、沉浮之间，病机治法昭然已。又云：痞阴邪，结胸阳邪，然于阳邪中又有大小之分，学者审之，于凡寒热杂合之证，无大实大热。俱宜斟酌下法，勿孟浪也。

小陷胸汤方

黄连一两
半夏（洗）半斤
栝蒌实（大者）一枚

○右三味，以水六升，先煮栝蒌，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。

【方解】

黄连涤热，半夏导饮，栝蒌润燥下行，合之以涤胸膈痰热，开胸膈气结；攻虽不峻，亦能突围而入，故名小陷胸汤。分服三服，乃缓以治上之法也。

○伤寒六、七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之

【注】

伤寒表不解，误下成痞，此其常也。伤寒或有因误下而成结胸者，乃其变也。今伤寒六七日，结胸不因误下而成此热实之证，若脉沉紧，里实脉也。心下痛，按之右，里实证也。此为脉病皆实，故以大陷胸汤主之也。

【集注】

喻昌曰：「热实」二字，形容结胸之状甚明，见邪热填实于胸而不散漫也。浮紧主伤寒无汗，沉紧主伤寒结胸，此与中风之阳邪结胸回别，所以不言浮也。又曰：阳邪误下成结胸，阴邪误下成痞。然中风间有痞证，伤寒间有结胸证，又不可不知。

程应旄曰：虽曰阳邪内陷，然「阴阳」二字从虚实寒热上区别，非从中风伤寒上区别。表热盛实转入胃府，则为阳明证；表热盛实不转入胃府，而陷入于膈，则为结胸证。故不必误下始成也。不因下而成结胸者，必其人胸有燥邪，以失汗而表邪合之，遂成里实。观此条曰：伤寒六、七日，又曰：脉沉而紧，则可知矣。

汪琥曰：或问脉沉紧，焉知非寒实结胸？答曰：胸中者，阳气之所聚也。邪热当胸而结直至心下，石且痛，则脉不但沉紧，甚至有伏而不见者，乌可以脉沉紧为非热耶？大抵辨结胸之法，但当证书最为有准。

○寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。

【按】

无热证之下，与三物小陷胸汤，当是「三物白散」，「小陷胸汤」四字，必是传写之误。桔梗、贝母、巴豆三物，其色皆白，有三物白散之义，温而能攻，与寒实之理相属；小陷胸汤，乃栝蒌、黄连，皆性寒之品，岂可以治寒实结胸之证乎？「亦可服」三字，亦衍文也。

【注】

结胸证，身无大热，口不燥渴，则为无热实证，乃寒实也，与三物白散。然此证脉必当沉紧。若脉沉迟或证见三阴，则又非寒实结胸可比，当以枳实理中汤治之矣。

【集注】

王肯堂曰：热实结胸，及寒实结胸，『活人书』不拘寒热，但用陷胸汤，不差者用枳实理中丸，即应手而愈。

方有执曰：寒以饮言，饮本寒也，又得水寒，两寒搏结而实于胸中，故谓无热证也。

程知曰：结胸有大小之别，寒热之异，不得概用硝黄也。

郑重光曰：水寒结实在胸，则心阳被据，自非细故，用三物白散下寒而破结，皆不得已之兵也。

       三物白散方

桔梗（三分）
巴豆（去皮心，熬黑，研如脂）一分
贝母三分

○右件二味为末，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服，强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利，进热粥一杯；利过不止，进冷粥一杯。

【方解】

是方也，治寒实水结胸证，极峻之药也。君以巴豆，极辛极烈，攻寒逐水，斩关夺门，所到之处，无不破也；佐以贝母，开胸之结；使以桔梗，为之舟楫，载巴豆搜逐胸邪，悉尽无余。膈上者必吐，膈下者必利。然惟知任毒以攻邪，不量强羸，鲜能善其后也。故羸者减之，不利进热粥，利过进冷粥；盖巴豆性热，得热则行，得冷则止。不用水而用粥者，藉谷气以保胃也。

雪山来客

○伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸无大热者，此为水结在胸也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。

【注】

伤寒十余日，热结在里，若胸满者，此结胸也。今不满，复往来寒热者，乃少阳表里病，非结胸也，当与大柴胡汤两解之。但结胸证，亦有水结者，水结胸不但表无大热，里亦无大热也。有结胸状，头微汗出者，此水停于胸，为热气上蒸使然也。

故曰水结在胸也。亦以大陷胸汤主之，饮热并攻也。

【集注】

方有执曰：水即饮也，以不实，故曰水结。胸亦里也，以热结不高，故曰在里。

程知曰：此言热结于里兼少阳者，则不宜陷胸；水结于胸者，虽无大热，犹宜大陷胸也。

程应旄曰：大柴胡与大陷胸，皆能破结。大柴胡之破结，使表分无留邪；大陷胸之破结，使里分无留邪。

林澜曰：此言水结胸之与热结在里不同也。十余日，邪深入府之时，然热结在里，而犹有半表半里之邪，作往来寒热者，必以大柴胡两解之。若但胸结满，初无大热，收敛入内者，此亦不得为大柴胡证，必水结胸也。何以知之？水结胸者，头汗出，今但头微汗，为水结胸明矣。与大陷胸汤。

○结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。

【注】

结胸从心上至少腹，满痛不可近，则其势甚于下者，治下宜急攻之，以大陷胸汤。

结胸从胸上，满项强，如柔痉状，则其热甚于上者，治上宜缓攻之，以大陷胸丸直攻胸肺之邪。煮服倍蜜，峻治缓行，下而和之，以其病势缓急之形既殊，汤丸之制亦异也。故知此项强乃结胸之项强，下之则和，非柔痉之项强也。

【集注】

成为己曰：项强者、为邪结胸中，胸膈结满，但能仰而不能俯，是项强也。

程知曰：项强如柔痉者，胸中邪气紧实，项势常昂，有似柔痉之状；然痉病身手俱张，此但项强原非痉也，借此以验胸邪十分紧逼耳。

汪琥曰：下之则和者，言邪实去，胸中和而项自舒之意。若不云如柔痉，恐医人认以为太阳经风寒之邪未解，反疑其当用发汗之药。殊不知项虽强，表证已解，里证甚急，治法宜下也。

       大陷胸丸方

大黄半斤
葶苈子（熬）半升
芒硝半升
杏仁（去皮、尖，熬黑）半升

○右四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散。取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下。如不下，更服，取下为效。禁如药法。

○结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。

【注】

结胸证，若脉大，是为胃实，知结热已实乃可下，下之则愈。今其脉浮大，是尚在表，知热结未实，故不可下。若误下之，未尽之表邪复乘虚入里，误而又误，结而又结，病热弥深，正气愈虚，则死矣。

【集注】

张兼善曰：结胸为可下之证，若脉浮大，心下虽结，表邪尚多，下之重虚其里，外邪复聚则死矣。

程知曰：结胸亦有不可下者，宜审其脉以施治也。结胸为邪结上焦之分，得寸脉浮，关脉沉或沉紧，则为在里可下也。若脉浮大，则邪犹在表，下之是令其结而又结也，故死。

○结胸证悉具，烦躁者亦死。

【注】

结胸证悉具，谓满而痛，结在膈之上下也。悉具者，谓胸之下，少腹之上，左右两，无不满而有痛也。较之大结胸为尤甚，此时宜急下之，或有生者；若复迁延，必至邪胜正负，形气相离，烦躁不宁，下亦死，不下亦死矣。

【集注】

方有执曰：结胸证全具，已主死矣。而更加以烦躁，即不再下，亦主死也。

程应旄曰：结胸证，妄下不可，失下亦不可。总在适当其宜，则去邪即所以安正也。

魏荔彤曰：此条乃承上条脉见浮大而言。必结胸证具，脉兼见浮大，而加以烦躁，方可卜其死。不然，烦躁亦结胸证中之一也，何遽云死耶！

雪山来客

○问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也，何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结。舌上白胎滑者，难治。

【注】

邪结三阳，名曰结胸；邪结三阴，名曰藏结。二者皆下后邪气乘虚入里所致，而其脉与证之状则不同。其满而按之痛，结胸证也。寸脉浮、关脉沉，结胸脉也。寸浮主胸主表，关沉主胃主里，是知其邪由胸表陷入胃里而结也。如结胸状，饮食如故，时时下利，藏结证也。寸脉浮、关脉细小沉紧，藏结脉也。细小沉紧主藏结寒痛，是知其邪由胸表陷入藏里而结也。藏结虽满而痛，如结胸状，然结胸病，属里壅塞，必不能饮食；藏结病，属里空虚，故饮食如故。结胸属实热，故痛不大便而脉沉石；藏结属虚寒，故痛下利而脉细紧也。舌上白胎滑者，胸中无热可知：藏结阴邪，得之为顺，尚可以理中辈温之。结胸阳邪，得之为逆，不堪攻下，故难治也。

【集注】

成无己曰：气宜通也，以塞故痛。邪结阳分，则阴气不得下通；邪结阴分，则阳气不得上通，故知二者，皆按之痛也。

方有执曰：此设问答以明结胸、藏结之同异。藏结之时时下利者，阴邪结于阴藏，而寒甚也。以寒甚，故脉小细紧，此其所以不同也。盖结胸以阳邪结于阳，藏结以阴邪结于阴故也。

汪琥曰：结胸证，其人本胃中有饮食，下之太早，则食去不尽，外邪反入，结于胸中，以故按之则痛，不能饮食。藏结证，其人胃中本无饮食，下之太过，则藏虚，邪入与寒结于阴分，所以状如结胸，按之不痛，能饮食，时下利也。

魏荔彤曰：人知此条为辨结胸，非指藏结而论，不知正谓藏结与痞有相类，而与结胸实有不同。盖结胸阳邪也，痞与藏结阴邪也。痞则尚有阳浮于上，藏结则上下俱无阳，是皆误下、误吐之过也。

【按】

此条「舌上白胎滑者难治」句，前人旧注皆单指藏结而言，未见明晰，误人不少。盖舌胎白滑，即结胸证具，亦是假实；舌胎干黄，虽藏结证具，每伏真热。藏结阴邪，白滑为顺，尚可温散；结胸阳邪，见此为逆，不堪攻下，故为难治。由此可知，着书立论，必须躬亲体验，真知灼见，方有济于用。若徒就纸上陈言，牵强附会，又何异按图索骥耶？

○病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者，此名藏结，死。

【注】

病藏结之人，若下素有痞连在脐旁，新旧病合，痛引少腹，入阴筋者，其邪又进厥阴，乃属藏结之死证也。

【集注】

程知曰：宿结之邪，与新结之邪交结而不解，痞连脐旁，脾藏结也；痛引少腹，肾藏结也。自入阴筋，肝藏结也；三阴之藏俱结矣，故主死。

○藏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。

【注】

藏结无三阳证。不发热，无太阳也；不往来寒热，无少阳也；其人反静，无阳明也。

舌胎滑白，胸中有寒，故可温不可攻也。

【集注】

方有执曰：胎滑本丹田有热、胸中有寒而成。然丹田阴也。胸中阳也。热反在阴而寒反在阳，所以为不可攻也。

程知曰：经于藏结白胎滑者，只言难治，未尝言不可治也。只言藏结无热舌胎滑者，不可攻，未尝言藏结有热舌胎不滑者，亦不可攻也。意者丹田有热，胸中有寒之证，必有和解其热，温散其寒之法。俾内邪潜消，外邪渐解者，斯则良工之苦心乎！

○病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被却不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。身热皮粟不解，欲引衣自覆者；若水以潠之洗之，益令热被却不得出，当汗而不汗则烦。假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法。

【注】

病在阳，谓病发于阳而身热也。此应以汗解之，而反以冷水选之灌之，则身热虽被劫而暂却，然终不得去，故热烦益甚也。水寒外束，肤热乍凝，故肉生肤粟，热入不深，故意欲饮水反不甚渴也，故以文蛤散内疏肤热。若不差，与五苓散外解水寒；则皮粟、身热当解矣。若不解且恶寒，引衣自覆，是尚有表也。当以桂枝汤汗解之。假令服桂枝汤，汗已出，热粟俱解，而腹中增痛，又为表已和里未调也，宜与桂枝汤倍加芍药，调里以和其表。若渴欲饮水而不腹痛，则不须调太阴里，而仍当调太阳府矣，宜仍取乎五苓也。

       文蛤散方

文蛤五两

○右一味，为散，沸汤和一钱匕服，汤用五合。

【按】

文蛤即五倍子也。

【音切】

强群养切 恶污去声 中音众 啬音色 淅音锡 翕音吸 音父 咀音苴 去上声

滓音第 歠与啜同 覆芳救切 音蛰差与差同 谐音鞋 噤渠饮切 剧音屐 传

音啭 为去声 识与志同 干音干 散上声 和去声 悸音季 灌音贯 更去声 痞

音否 音硬 颈音景 羸音雷 养上声 糜音迷 咽音咽 数音朔 懊影考切

音农 燥音扫 晡布胡切痉音泾 潠心艮切

      【医宗金鉴·卷一·终】

laowan78

先生怎么无法下载？！

雪山来客

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原拟在伤寒板块开一个新帖，一面把医宗金鉴的主要篇章贴出来，然后将我整理的WORD版本上传供下载。但是目前无法开新帖，故拟在在资源发布的板块上传，供下载用。若找不到这个板块，用“医宗金鉴·订正仲景全书伤寒论注”搜索也可找到。
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同时还有《类经》、《景岳全书》可以下载。
奇怪的是，前些天曾在站内搜索过，居然没有搜索到。